H M Matri Sce gynéco-obst M Mourali

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1 H M Matri Sce gynéco-obst M Mourali

2 HTA: 5% des grossesses Préeclampsie: 10% des HTA et grossesse 18% des morts maternelles 23% des RCIU 20% des prématurités

3 PAS 140 mm Hg et/ou PAD 90 mm Hg, obtenus à 2 reprises HTA modérée: PAS entre 140 et 159 mm Hg et PAD entre 90 et 109 mm Hg HTA sévére: PAS> 160 mmhg et/ou PAD>110 mmhg Si association albuminurie (>0.5 g/24h ou >0.3 g/l): prééclampsie ou TG

4 Type I: HTA + proteinurie. Apparaît fin 2ème trimestre chez la primipare sans atcds Type II: HTA chronique ou avant 20SA. Recidivante. 80% sont essentielles Type III: HTAC+ pééclampsie surajoutée Type IV: HTA transitoire apparaît à chaque grossesse et disparaît entre elles

5 PA Protéinurie - Protéinurie + Nle avant γ Hypertension Prééclampsie gravidique Anormale avant γ Hypertension Prééclampsie chronique surajoutée

6 HTAG: HTA isolée à partir de 20SA PE: HTA+ protéinurie (0.3 g/j) ou HTA de novo + complications ( cytolyse, hyperuricémie, thrombopénie, RCIU, œdème brutal et important) PE sévére: HTAS ou HTA + complication (proteinurie>3.5g/j, ASAt 3*nl, créat>100μmol/l, diurèse<20ml/h )

7 Vous suivez Madame T. pour sa première grossesse. Cette patiente de 38 ans, sans antécédent particulier, est à 32 semaines d aménorrhée d une grossesse sans souci jusqu à ce jour. Lors de cette consultation ce jour, Madame T. à pris 3 kg depuis un mois (prise de poids totale de 11 kg depuis le début de la grossesse), sa tension artérielle est de 150/95 mm Hg aux deux bras à deux reprises. La bandelette urinaire montre une protéinurie à +++. La patiente se dit fatiguée depuis quelques jours et son mari, présent lors à cette consultation, vous dit qu elle est plus bouffie qu avant.

8 Question 1 Sur les éléments dont vous disposez, quelle est la complication de la grossesse que fait Madame T.? Question 2 Justifier. Question 3 Compléter votre examen clinique réponse

9 Question 4 Vous réalisez la troisième échographie le même jour. Le fœtus est en présentation céphalique, dos à droite, avec un placenta postéro-fundique. La grande citerne est à 15 mm, l estimation de poids fœtal est au 10ème percentile. Les Doppler fœtaux sont normaux. Quelles sont les anomalies relevées dans ce CR? réponse

10 Question 5 Vous réalisez un Doppler des artères utérines Que montre-t-il et comment l intégrez-vous dans le contexte? réponse

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12 Question 6 Comment allez vous la prendre en charge et quels seront les critères d évacuation dans ce contexte? réponse

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14 Quels sont les antihypertenseurs que l on peut utiliser dans le traitement de la pré-éclampsie? A : Les ß-bloquants B : Les inhibiteurs calciques C : Les inhibiteurs de l enzyme de conversion D : Les α et ß-bloquants (labétolol) E : L α -méthyl-dopa réponse

15 A propos des liens entre grossesse et pression artérielle, Quelle est la proposition fausse? A. le volume plasmatique s'accroît au cours de la grossesse normale B. la pression artérielle s'élève au cours de la grossesse normale C. les résistances périphériques s'abaissent au cours de la grossesse normale D. il y a un lien statistique entre hypertension artérielle au cours de la grossesse et trouble de la croissance fœtale E. le régime sans sel n'est pas indiqué dans l'hypertension artérielle gravidique réponse

16 je suis de garde et je reçois une patiente enceinte de 34SA. Primigeste elle saigne dans un contexte de douleur aigue, en barre épigastrique. L'examen trouve - une HTA à 17/10, - une albuminurie massive, - un utérus dur, et - des Bruit du cœur fœtaux inexistants.

17 Quel est votre diagnostic? Avez-vous besoin d un pour le confirmer? Quelle est votre CAT? examen complémentaire

18 Mme X., âgée de 22 ans, est actuellement enceinte (30 SA). Il s'agit d'une femme primipare, sans aucun antécédent. La grossesse s'est déroulée de façon normale jusqu'à présent et le fœtus se développe bien. Lors de la dernière consultation, la tension artérielle est à 170/110 mm Hg (après repos). La patiente se plaint de céphalées depuis 3 jours. Elle a noté que ses pieds " enflent " depuis 8 jours. Le reste de l'examen montre une protéinurie massive au labstix.

19 Question 1 Quel(s) syndrome(s) suspectez-vous? (CM) A. œdème physiologique de fin de grossesse B. Hypertension artérielle labile, habituelle en fin de grossesse C. Syndrome néphrotique D. Hypertension artérielle gravidique E. Préclampsie (Toxémie Gravidique) réponse

20 Question 2 Parmi les cinq propositions suivantes, quelles seraient celles évocatrices de gravité, à rechercher chez cette patiente? (CM) A) Acouphènes B) Phosphènes C) Céphalées D) Prurit généralisé E) Douleurs épigastriques réponse

21 Question 3 Quels examens biologiques demandez-vous? (CM) A) protéinurie des 24 heures B) uricémie C) enzymes hépatiques D) créatininémie E) plaquettes réponse

22 Question 4 Quels seraient parmi ces paramètres les signes de gravité chez cette patiente? (CM) A) hyper uricémie B) oligo-anurie C) protéinurie supérieure à 5 g/24 h D) hyperplaquettose E) hypocalcémie réponse

23 Question 5 Que décidez-vous si cette HTA reste élevée lors du contrôle de la TA à 2 reprises au repos? (CM) A) une hospitalisation pour surveillance maternelle et fœtale B) Bilan de contrôle à la consultation externe C) une mise en route d'un traitement antihypertenseur D) Expectative armée E) Évacuation dans les plus brefs délais réponse

24 Une femme Primigeste, âgée de 35 ans, sans antécédent particulier, a eu une grossesse normale jusqu'à 37 SA. Elle consulte alors pour des céphalées pulsatiles. Elle a des antécédents d'infection urinaire avant la grossesse (cystites à répétition). Elle se plaint depuis 24 heures de douleurs épigastriques violentes, et quelques troubles visuels l'ont empêchée de regarder la télévision. Elle a une HU à 31 cm, les bruits du cœur du fœtus sont bien perçus, la présentation est céphalique. Le col est ramolli, court, perméable au doigt. Elle présente des œdèmes récents, mais la prise de poids est normale (t + 8kg). La TA est à 150/90 cm Hg et il existe une protéinurie à 2 g/l.

25 Question 1 Cette femme présente : (CS) A) une hypertension artérielle gravidique B) une pré éclampsie C) une pré éclampsie sévère D) une néphropathie interstitielle E) une crise de migraine réponse

26 Question 2 Quelle conduite à tenir adoptez-vous? (CS) A) hospitalisation immédiate B) prescription d'examens biologiques et nouvelle consultation dans 48h à la réception des résultats C) arrêt de travail, traitement sédatif léger, nouvelle consultation 12 à 24 heures après D) prescription d'hypotenseurs, par exemple Trandate*, 2 cp/j E) prescription d'aspirine (Aspégic* 500) et nouvelle consultation quelques heures après pour voir l'effet du traitement réponse

27 Question 3 Quel(s) examen(s) allez-vous faire en première intention? (CM) A) un bilan ophtalmologique B) une échographie obstétricale C) Un enregistrement du rythme cardiaque fœtal D) une créatininémie et une uricémie E) une électrophorèse des protides sanguins et urinaires réponse

28 Question 4 Quel(s) risque(s) court cette patiente? (CM) A) éclampsie B) hématome rétro placentaire C) hypertension artérielle chronique D) placenta prævia E) accouchement prématuré réponse

29 Question 5 Vous envisagez : (CS) A. une mise en observation B. le déclenchement de l'accouchement C. une césarienne, rapidement D. une étude des catécholamines E. une ponction-biopsie rénale réponse

30 L éclampsie : A. Est une complication fréquente de la pré éclampsie B. Évolue en 4 phases C. Implique l évacuation immédiate de la grossesse D. Entraine des dommages cérébraux irréversibles E. S accompagne de fuites urinaires réponse

31 Le HELLP syndrome peut s accompagner : A : D ischémie hépatique B : D insuffisance pancréatique C : D hématome intra-hépatique D : De lithiase vésiculaire E : De lésions pétéchiales réponse

32 Concernant le hellp syndrome A. Survient uniquement au 3è trimestre B. Comporte une anémie C. S accompagne d une augmentation des LDH D. Le diagnostic de certitude est fourni par la mise en évidence de schizocytes E. S accompagne d une myolyse réponse

33 génétique: PE chez mère ou sœur 3 à 5* immunologique: primiparité, IAD Physiologique: âge maternel élevé Environnemental: stress, altitude Pathologie maternelle: atcd dysgravidie, obésité, diabète, thrombophilie, nephropathie chronique Lié à la γ: multiple, anasarque, infection urinaire, anomalie chromosomique, intervalle long entre 2 γ

34 Mesure au repos, à distance de l examen, en DLG ou semi-assise, répétée Pics tensionnels nocturnes et perte du rythme nycthéméral: facteur pronostic

35 PA par résistances périphériques liées à la sécrétion de prostaglandines, NO État réfractaire aux hormones vasopressives de la créatininémie et de l uricémie par de la filtration glomérulaire puis durant les 2 derniers mois retour à des valeurs normales

36 disparition des cellules musculaires lisses des artères spiralées à cause de la colonisation par les cellules trophoblastiques: 2ème invasion trophoblastique à la 16ème SA

37 Résultat de l ischémie placentaire à cause de la non disparition des cellules musculaires lisses des artères spiralées 3 Conséquences: Productions des radicaux libres d oxygène et peroxydes toxiques pour l endothélium Production de facteurs: VEGF responsable de l altération de la perméabilité capillaire Apoptose avec libération de fragments de syncitiotrophoblaste

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39 La triade responsable des complications systémiques: vasospasme CIVD vascularite

40 Convulsions et/ou troubles de la conscience ne pouvant être rapportés à un autre cause neurologique que la PE Signes prodromiques: ROT vifs, épigastralgies, BO, FV, céphalées 30% de survenue en post-partum À la phase aigue: diazépam ou clonazépam Anti-hypertenseurs: TA<16/10

41 Prévention: sulfate de magnésie (surveillance: diurèse, ROT, FR) Traitement principal: extraction fœtale en urgence TDM ou IRM cérébrale après l accouchement

42 Hémolyse (schizocytes, LDH>600 UI/L, Bili T>1.2mg/dl), cytolyse hépatique (ASAT>2*Nl) et thrombopénie (< ) Complication: hématome sous capsulaire du foie et risque de rupture hépatique Traitement: extraction fœtale Corticoïdes discutés si prématurité importante

43 3 à 5% des PE sévères Début brutal en coup de poignard Contracture utérine avec TG Evacuation en urgence+++

44 Activation pathologique compensée de l hémostase dans 25 à 50%: de la fibronectine, du facteur VII, la thrombopénie. du complexe thrombineantithrombine TAT (marqueur de PE) L activation peut se décompenser dans le mode thrombotique: CIVD chronique avec retentissement materno-fœtal. PDF (20mg/l) et D-dimères (1200ng/ml)

45 La CIVD thrombotique peut devenir une CIVD hémorragique à l occasion d un déséquilibre (HRP, éclampsie ): facteurs de coagulation, fibrinogène, plaquettes, antithrombine ainsi que l apparition de complexes solubles (avec TAT, PDF et Ddimères) Ces phénomènes sont évolutifs et rapides

46 RCIU SFC MFIU Prématurité Retard staturo-pondéral DID et HTA à l âge adulte

47 Bilan initial maternel (clinique et biologique) et fœtal (Echographie+doppler et RCF) Suivi: évolution vers la sévérité dans 30%

48 Au delà de 15/10 Alpha méthyldopa: efficacité moyenne mais sécurité (1ère intention) Clonidine: variation rapide de PA Inhibiteurs calciques+++ Aténolol (β bloquant) DRNN, bradycardie.. Labétolol (αβ bloquant) si Sulfate de Mg

49 SI SEVERE: accouchement dans les blus brefs délais LEGERE A MODEREE: accouchement à la 38ème SA. Surveillance +++

50 40ème SA Surveillance+++: risque d évolution vers une pré éclampsie surajoutée

51 Contraception: micro progestatifs Bilan rénal et protéinurie (écho rénale) Bilan immunologique (ACL, APL, AAN) et recherche thrombophilie (protéine C et S, ATIII, résistance C activée, mutation FV Leiden et FII) si complications

52 Aspirine à faible dose+++ dés 12/14 SA Calcium Plusieurs tentatives d individualiser une population cible: TAM, PAPPA, HCG, doppler utérin

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