DOSSIER UNIQUE DE DEMANDE D AIDE entreprises, artisans, commerçants

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1 PREFECTURE DE LA CHARENTE-MARITIME Aide exceptionnelle Tempête XYNTHIA 28 février 2010 FONDS D URGENCE TEMPETE 2010 REGION / DEPARTEMENT FONDS D INTERVENTION POUR LA SAUVEGARDE DE L ARTISANAT ET DU COMMERCE (FISAC) DOSSIER UNIQUE DE DEMANDE D AIDE entreprises, artisans, commerçants CE DOSSIER EST A RENVOYER DUMENT COMPLETE AVANT LE 15 MAI 2010 AU «DISPOSITIF TEMPETE REGION/DEPARTEMENT» 85, BD DE LA REPUBLIQUE LA ROCHELLE CEDEX 9 Vous pouvez solliciter l appui de votre organisme professionnel (coordonnées en fin de document) pour remplir ce dossier. Je soussigné,, agissant en qualité de, sollicite une aide exceptionnelle, à la suite de la catastrophe du 28 février 2010, et je déclare sur l honneur l exactitude des renseignements ci-dessous. Signature : I RENSEIGNEMENTS CONCERNANT VOTRE ENTREPRISE : NOM et prénom du dirigeant ou des dirigeants : Dénomination de l entreprise : Activité : Statut juridique de l entreprise (y compris auto-entrepreneur) : Montant et répartition du capital : N SIREN ou N SIRET : Code APE : Nombre de salariés sur le site sinistré / au total : Nombre d UTH : Nombre d apprentis : L entreprise fait-elle l objet d un chômage partiel? Si oui, nombre de personnes concernées : Nombre d heures demandées : Montant du dernier chiffre d affaires annuel (année) : Adresse du site sinistré : N téléphone : N télécopie : Adresse mel

2 Adresse du siège si différent : Compagnie(s) d assurances : Biens immobiliers Pertes d exploitation (préciser) Nom et adresse de vos banques : II BILAN ET COMPTE D EXPLOITATION (à remplir avec votre expert comptable) ACTIF PASSIF Immobilisations nettes Fonds propres Stocks et encours Subventions et reports à Créances d exploitation Disponible éléments d actif nouveau Dettes à long et moyen terme Dettes d exploitation éléments Dettes fiscales et sociales à la date de dépôt du dossier : Nature Montant Observations Comptes de résultat résumés Postes Estimation 2009 Chiffres d affaires Production Achats consommés MARGE BRUTE Valeur ajoutée E.B.E. Dotation Amort.Provis Résultat Net Capacité d autofinancement

3 III MONTANT DES DÉPENSES D INVESTISSEMENT LIÉES A LA RESTAURATION DES LOCAUX ET DE L OUTIL DE TRAVAIL ET PERTES D EXPLOITATION POUR LESQUELLES L AIDE EST SOLLICITÉE Nature des dégâts professionnels LOCAUX Montant des dégâts et des pertes estimés par l entreprise Montant des dégâts et des pertes estimés par les assurances Montant des dépenses engagées pour la poursuite de l activité Montant de l indemnisation de l assurance interventions financières : organisme auprès duquel a été déposé une demande interventions financières : montant de la demande Locaux professionnels propriété de l entreprise Locaux professionnels loués par l entreprise INSTALLATIONS ET AMENAGEMENTS Equipements, matériel et outillage Equipement informatique Véhicules de l entreprise Matériel en crédit-bail IMMOBILISATIONS STOCK PERTES D EXPLOITATION GENERAL

4 Commentaires particuliers complémentaires que le demandeur juge nécessaire de porter à la connaissance des financeurs : Ma demande concernant l utilisation de fonds publics, j autorise mes banques et mes assurances à fournir toutes les informations nécessaires à l instruction de ma demande d aide au Département, à la Région et à l Etat. Je joins à ma demande l ensemble des pièces précisées en annexe. Je m engage à poursuivre mon activité? Je déclare sur l honneur l exactitude des mentions de ce dossier. Fait à : Le : Signature : IV Liste des pièces à fournir Pour les entreprises assurées : - Attestation sur l honneur de l entreprise d être en situation régulière et à jour dans le dépôt de ses déclarations et le paiement de ses cotisations fiscales et sociales. A défaut, engagement sur l honneur de régulariser sa situation fiscale rapidement : au plus tard avant le 30 novembre 2010 pour les déclarations et en sollicitant dans le même délai un moratoire pour les paiements, - Copie de la déclaration et de la liasse fiscale (compte de résultat et bilan simplifiés) 2008 et prévisions 2009, - Déclaration du dirigeant de l entreprise précisant s il est propriétaire ou locataire du ou des locaux sinistrés, - Copie de la déclaration de sinistre faite à la compagnie d assurance, - Copie de la réponse de la compagnie d assurance indiquant le montant retenu comme base éligible et le montant du remboursement effectif, - Copie de la déclaration de perte d exploitation à la compagnie d assurance, - Copie de la réponse de la compagnie d assurance sur la prise en charge ou non du remboursement de la perte d exploitation de l entreprise. Si prise en charge du remboursement, décision sur le montant,

5 - Copie des pièces justificatives de dépenses liées au sinistre et à la reprise ou continuité de l activité (les factures éligibles prises en compte iront de la période du 28 février au 15 novembre 2010), - Relevé d identité bancaire de l entreprise sinistrée. Pour les entreprises non assurées depuis moins de 2 ans (entreprises de moins de 1M de chiffre d affaires, éligibles uniquement au FISAC) : - Attestation sur l honneur de l entreprise d être en situation régulière et à jour dans le dépôt de ses déclarations et le paiement de ses cotisations fiscales et sociales. A défaut, engagement sur l honneur de régulariser sa situation fiscale rapidement : au plus tard avant le 30 novembre 2010 pour les déclarations et en sollicitant dans le même délai un moratoire pour les paiements, - Copie de la déclaration et de la liasse fiscale (compte de résultat et bilan simplifiés) 2008 et prévisions 2009, - Déclaration du dirigeant de l entreprise précisant s il est propriétaire ou locataire de son local commercial, - Déclaration de la date de création de l entreprise, - Copie des factures de réparation ou d achat de matériels à l identique (les factures éligibles prises en compte iront de la période du 28 février au 15 novembre 2010) - Déclaration du montant de la perte d exploitation de l entreprise, - Numéro SIRET ou SIREN de l entreprise sinistrée, - Relevé d identité bancaire de l entreprise sinistrée. POUR TOUT RENSEIGNEMENT COMPLÉMENTAIRE, CONTACTER : Chambre de Commerce et d Industrie de La Rochelle N VERT : Chambre de Commerce et d Industrie de Rochefort et de Saintonge Tél : tempete@rochefort.cci.fr N VERT : Chambre de Métiers et de l Artisanat de la Charente-Maritime Madame KARIDIAKLIS : m.karidiaklis@cm-larochelle.fr Tél : Conseil Général de la Charente-Maritime Direction de l Emploi, de l Economie et du Tourisme / / economie@cg17.fr Conseil Régional Poitou-Charentes Direction de l Economie / aides.eco@cr-poitou-charentes.fr Délégation régionale au commerce et à l'artisanat Madame Cécile PAILLAT : cecile.paillat@dgfip.finances.gouv.fr N téléphone : ou 89 Préfecture de la Charente-Maritime N de téléphone :