Prise en charge du risque CardioVasculaire dans une approche globale centrée sur le patient. MOP prévention cardiovasculaire F Delahaye, A Moreau

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1 Prise en charge du risque CardioVasculaire dans une approche globale centrée sur le patient MOP prévention cardiovasculaire F Delahaye, A Moreau

2 L approche centrée sur le patient 1. Données actuelles de la science (EBM) 2. Contexte clinique biomédical (évaluation globale du RCV) 3. Contexte psychosocial et perspectives du patient VRAI ( Vécu, Représentations, Attentes,Important) 4. Compétence clinique du médecin : - Savoir, savoir faire, savoir être (Compétence cognitive, gestuelle, communicative) - Expérience «réflexive»

3 Contexte clinique biomédical Compétence clinique Contexte psychosocial et perspective du patient DAS - EBM

4 Etude INTERHEART (Yusuf) Enquête cas -témoins international : Mesure d impact en santé publique de - 6 facteurs de risque d infarctus du myocarde (hyperlipidémie, tabac, diabète, HTA, Obésité abdominale, facteurs psychosociaux : stress, dépression) - 3 facteurs protecteurs ( consommation de fruit et légumes, activité physique, consommation d alcool) - Fraction de risque attribuable = 90 % ( en grande partie lié au mode vie)

5 Impact de la prévention primaire et secondaire dans la diminution de la mortalité coronarienne L arrêt du tabac= le plus efficace en termes de santé publique pour diminuer la mortalité coronarienne. Impact de la prévention primaire en Angleterre et Pays de Galles (Unal): - arrêt tabac :29715 décès évités / interventions diététiques et non médicamenteuses : décès évités/ médicaments et chirurgie coronarienne = 42 % mais surtout en prévention secondaire

6 Action préventive en population générale : réduction très modeste des Facteurs de risques = impact considérable en termes de morbimortalité coronarienne En France, objectif du PNNS : réduire la cholestérol de 5 % = baisse de 10 % de la mortalité coronarienne ; Réduire de 10 mm de Hg = 40 % d'avc en moins Perte de pds de 8 % = 0,7 % de baisse d'hba1c Efficacité de l'intervention brève tabac : 3-5% = arrêt tabac /an possible

7 Comment évaluer le RCV? Sommation de facteurs de RCV : manque de précisions et variations selon les recommandations Modélisation du risque basée sur des études épidémiologiques de type suivi de cohorte: probabilité de survenue d un événement cardiovasculaire Framingham (Amérique du nord): risque de morbidité coronarienne ou vasculaire cérébrale à 10 ans supérieure à 20 % Systematic COronary Risk Evaluation SCORE (Europe): risque mortalité CV supérieure à 5%

8 Tenir compte de la prévalence de la maladie (gradient Nord Sud)- risque Framingham divisé par 2 pour l Europe du sud Risque x 2 en cas de diabétique pour SCORE

9 Risque cardio-vasculaire global Facteurs de risques non modifiables Âge (> 50 ans chez l homme et > 60 ans chez la femme) Antécédents familiaux d accident cardio-vasculaire précoce : Infarctus du myocarde ou mort subite avant l âge de 55 ans chez le père ou chez un parent du premier degré de sexe masculin Infarctus du myocarde ou mort subite avant l âge de 65 ans chez la mère ou chez un parent du premier degré de sexe féminin AVC précoce (< 45 ans)

10 Risque cardio-vasculaire global Facteurs de risque modifiables HTA >140/90 mm Hg Tabagisme (tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans) Dyslipidémie LDL-cholestérol >1,60 g/l (4,1 mmol/l) HDL-cholestérol <0,40 g/l (1 mmol/l) quel que soit le sexe (protecteur si > 0.6)

11 Obésité abdominale (périmètre abdominal > 102 cm chez l homme et 88 cm chez la femme) ou obésité (IMC > 30) Sédentarité = absence d activité physique régulière ( soit environ 30 min, 3 fois/sem) Consommation excessive d alcool (plus de 3 verres de vin 10 g standard/j chez l homme et 2 verres/j chez la femme)

12 Risque cardio-vasculaire global Le diabète Atteinte des Organes Cibles Hypertrophie ventriculaire gauche (dépistage écho si symptômes cardiaques) Microalbuminurie : 30 à 300 mg/j ou 20 à 200 mg/l(systématique chez diabétique )

13 Maladies cardio-vasculaires et rénales Insuffisance rénale (DFG < 60 ml/min) ou protéinurie > 500 mg/j. Accident ischémique transitoire (AIT) et accident vasculaire cérébral (AVC) Insuffisance coronarienne Artériopathie des membres inférieurs et aorto-iliaque

14 Risque cardio-vasculaire global Risque élevé si > 3FR et /ou AOC et/ou Diabète Risque élevé si PA > 180/110, Cholestérol LDL > 2.2 g/l ( 5.7 mmol) (+ âge ) SCORE >5 % Framingham >20 %

15 Risque moyen : 1 à 3 FR associés selon les chiffres : H 50 ans; F 60 ans; non fumeur; 160 systolique ; + chol T 2.7 : 3 à 5 % DC (SCORE) ou % (Framingham) Risque faible : H 40 ans F 50 ans non fumeur 160 de systolique chol T 2.7 (1 à 2% SCORE) (10 % Framingham)

16 Bibliographie Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. La compétence du clinicien à l ère de la médecine fondée sur les preuves. EBM journal 2003;34:5-8. Mead N, Bower P. Patient-centredness: a conceptual framework and review of the empirical literature. Social Science Medicine 2000; 51 : HAS. Méthode d évaluation du risque cardio-vasculaire globale juin 2004 Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries ( Inter heart study): case control study. Lancet 2004;634: Unal B, Critchley JA, Capewell S. Modelling the decline in coronary heart disease deaths in England and Wales, : comparing contributions from primary prevention and secondary prevention. BMJ 2005;331:614-9

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18 Corrections cas cliniques MOP prévention cardio vasculaire

19 Objectifs Pour chaque cas :. Faire une analyse de la problématique globale du patient sur le plan biomédical (Eva cardio vasculaire), psychosocial et la perspective du patient ( PAR).. Lister les questions que vous aimeriez poser au patient en complément.. Lister les objectifs de prise en charge tant sur le plan éducatif que thérapeutique..

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22 Cas n 1 Monsieur P 45 ans cadre commercial vous consulte pour la deuxième fois car vous lui avez trouvé une HTA à 180/100 il y a 2 mois : il était surmené et stressé. Antécédents : père décédé à 54 ans d'un infarctus du myocarde ; mère 75 ans Diabète de type 2 «bonne cuisinière» ; un frère de 50 ans hypertendu. Marié, deux enfants de 18 et 15 ans en bonne santé. Habitudes de vie : fait des déplacements sur plusieurs jours, fume un paquet par jour «mais des lights». Il vous dit ne boire que 2 verres de vin par jour en moyenne «mais souvent, vous savez, je suis obligé pour les affaires». Poids 85 kg Taille 175cm. Il vous rapporte le bilan prescrit : Iono créat = nl ; pas de protéinurie. Glycémie: 1,05 g/l Cholestérol total 2, 55 g/l Ldl Chol : 1.5 Hdl cholestérol : 0,40 g/l ; Triglycérides: 1, 50g/l GGT < nl Il est beaucoup moins stressé, n a pas perdu de poids malgré vos conseils diététiques et n arrive pas à trouver la demi heure d activités physiques que vous lui avez conseillé de faire. Il préférerait prendre un médicament mais a peur de ne pas le supporter ( son père lui disait qu il ne supportait pas ses médicaments pour le cœur ). Vous retrouvez une TA à 165/95.

23 Cas N 1 Analyse biomédicale : FRCV : HTA, Tabac, Cholestérol, IMC : 28 EVA risque CV moyen : entre 10 et 20 % à 10 ans (fram) ; SCORE 1,3 % Contexte psychosocial :stress, surmenage au travail Représentation : peur de ne pas supporter + ambivalence possible/médicament ; Préférence : la «facilité» du cp, médicament miracle? ; difficultés à suivre les conseils Les objectifs du travail éducatif du médecin : Motiver, expliquer l intérêt de l abord diététique négocier des changements progressifs ; expliquer les effets secondaires ; travailler sur histoire familiale, aménagement mode de vie ; Conseil arrêt tabac Obj médicaux trt secondaire : introduire progressivement anti HTA, statine.

24 Cas n 2 Madame T 37 ans consulte souvent pour des lombalgies. Elle travaille comme employée de bureau à 1km de chez elle et va en voiture au travail. Mariée, 2 enfants de 10 ans et 12 ans ; elle fume un paquet par jour. ATCD : Mère artérite des MI à 55 ans, père décédé d'un AVC à 60 ans. Une grand mère pat diabétique de type 2.Elle a très mal vécu le DC de son père «qui me chouchoutait» et elle vous en parle les larmes au yeux. Fille unique. Elle n aime pas prendre de cp : elle a tellement vu son père en prendre sans résultats. Poids : 75 kg pour une Taille de 165 cm. A l examen vous retrouvez une TA à 140/90. Vous lui avez prescrit le bilan suivant : Glycémie : 1,30g/l Cholestérol total : 2,60 G/L ; HDL 0,45g/l Ldl 1.65Triglycérides ; 2 g /l Iono créat = nl

25 Cas N 2 Analyse biomédical : FRCV : Tabac, cholestérol, diabète à confirmer, TA limite, IMC 27 ; EVA risque CV modéré : % à 10 ans Score : 0.5% DC Contexte psychosocial : Histoire familial et Vécu émotionnel fort ( anxio dépression?) Contexte : sédentarité Perspective du patient : Préférence = pas de cp Obj Travail éducatif : écouter le vécu émotionnel et les croyances ; explication sur les risques et valoriser les trt non médicamenteux (diététique, activité physique, sevrage tabagique). Préparer le terrain à la nécessité d un traitement à négocier progressivement

26 Cas n 3 : Monsieur R. 51 ans fume 1 paquet par jour et boit un whisky par jour. Vous l aviez vu en consultation il y a 6 mois à l occasion de sa vaccination antitétanique. Il est divorcé et ne voit plus ses enfants depuis 1 an. Dans ses ATCD : père mort d un cancer du poumon. Mère : diabétique de type 2. Il travaille comme préparateur de commande. Il a toujours beaucoup apprécié la «bonne chair» et les petits plats de sa mère qui est bonne cuisinière. Il a toujours pensé qu il aurait un jour du diabète : c est une fatalité et une injustice dans la famille. L'examen clinique était normal, sa tension artérielle à 160/90, son poids de 80 kg pour une taille d'lm70. Voici les résultat du bilan qu'il a tardé à faire : Iono créat = nl Glycémie 1,3 g/l Cholestérol total : 2,70 g/l HDL: 0,35 g/l LDL 1.8 Triglycérides 2,80 g/l GGT : 100. L examen clinique n a pas changé.

27 Cas N 3 Analyse biomédicale :FRCV : tabac IMC : 27 HTA cholestérol diabète type 2 EVA CV élevé : % Score 5 % Contexte psychosocial : divorce ; buveur excessif / alcool Perspective patient : préférence ( «la bonne chair» ); représentation de la maladie : fatalisme, punition ; repérer la motivation, l image de soi, le sentiment d efficacité personnel Travail éducatif :Travailler sur son vécu / médicaments, sur les représentations ; négocier des changements culinaires après enquête diététique Conseils hygiéno diététiques arrêt tabac et aborder problématique alcool ; activité physique ; faire attention ; renforcement positif Obj bioméducaux trt anti HTA et chol si pas amélioration

28 Cas n 4 : Mr P 60 ans enseignant, marié et père de deux enfants va partir à la retraite. Il n a jamais eu de problème de santé et n aime pas trop consulter les médecins. Il est très méticuleux, obsessionnel, fan d internet et d informatique. Il vient cependant «pour un bilan complet». Son père est décédé «du cœur» à 74 ans et sa mère (83 ans) vit encore avec une «petite HTA». Il ne fait pas de sport et fume un paquet par jour. Il ne boit pas d alcool. Son poids : 69 kg pour une taille d'1 m 65. Son examen clinique est normal si ce n est une HTA à 165/90. Vous le revoyez au bout de 1 mois avec les résultats suivants : Glycémie : 1, 02G/l; Cholestérol total : 2,90 G/L ; HDL 0,45g/l; LDL 1.55 g/l Triglycérides : 2 Gr /l Iono créat = nl Son examen clinique n a pas changé. Il a besoin que vous lui expliquiez ce qu il a et ce qu il faut faire.

29 Cas N 4 Analyse biomédicale : FRCV : HTA tabac cholestérol EVA CV élevé : % SCORE 7 % Contexte psychosocial : Personnalité obsessionnelle et anxieuse ( sans se l avouer..) Perspective patient : Représentation Préférence ( n aime pas les médecins) Travail éducatif : tenir compte de la personnalité, se servir de ses compétences à valoriser pour s en faire un allié et acteur de santé ; expliquer +++ conseils HD et négociation ; Arrêt tabac Obj biomed Trt à envisager : anti HTA et statine

30 Cas n 5 : Mme G S 45 ans, mariée, mère de 3 enfants de gros poids de naissance, travaille comme caissière en grande surface avec horaire variable. Pds 78 kg /158 cm. Son père a fait un IDM à 52 ans. Sa mère est traitée pour HTA. Elle a eu un frère décédé de mort subite à 6 mois quand elle avait 2 ans et sa mère a beaucoup déprimé à cause de cela. Elle a tendance à se faire du soucis pour les enfants et à mal dormir. Elle imagine tout le temps que ses enfants vont avoir un accident ou être gravement malade. Elle a déjà fait un épisode dépressif. Quand elle n a pas le morale, elle a tendance à grignoter et aime le goût salé. Elle vient souvent consulter pour le moindre problème de santé. Lors de la dernière consultation, elle revient avec son cholestérol total à 3,2 g/l HDL 0.45 Tg 1.5 LDL Elle a mal à la tête et vous lui trouver 150 /90 : «est ce à cause de la tension que j ai mal à la tête, docteur? Il faut me donner quelque chose car je ne veux pas faire une crise cardiaque comme mon père». L examen cardiovasculaire et neurologique est tout à fait normal. Elle ne fume pas. Sa glycémie est normale.

31 Cas N 5 Analyse biomédicale : FRCV : ATCD familiaux Hta, cholestérol IMC 31 EVA CV léger 5-10 % SCORE 0.2% Contexte psychosocial :Conditions de travail difficiles ; Personnalité anxiodépressive liée à histoire familiale douloureuse ; Comportement grignotage ; goût salé Perspective : Préférence : trt médicamenteux Travail éducatif : écoute active ; rassurer ; conseils HD ; psy de soutien. Prise en charge médicamenteuse probable car envie de trt anti hta statine