Que faire en cas de récidive de prolapsus après une. première chirurgie?

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1 Que faire en cas de récidive de prolapsus après une première chirurgie? Jean-Luc Brun 1, Elsa Lutringer 1, Xavier Deffieux 2 1. Service de Gynécologie Obstétrique, Hôpital Pellegrin, Bordeaux 2. Service de Gynécologie Obstétrique, Hôpital Antoine Béclère, Clamart

2 Définition - Récidive anatomique (exigence de l apex en place) - Récidive fonctionnelle (plainte réelle de la patiente) - Succès chirurgie : 58% à 94% Ostergard DC, Urology Réinterventions pour quoi? Prise en charge d une récidive de prolapsus - Prévalence - Facteurs de risque - Exploration - Traitement

3 Prévalence Prévalence réinterventions (récidive) après chirurgie vaginale autologue - Récidive anatomique : 40 50% - Réinterventions : 9% Michel, Urogynecol 2008 Pas toujours si élevées Colporraphie +/- autres étages traités (n=207) Taux de récidive anatomique à 3 mois 12% Taux de réintervention pour récidive de cystocèle à 4 ans 3% Taux de récidive (tous compartiments) à 4 ans 9% Kapoor, IUJ, 2010 Deffieux, Fernandez, Manuel pratique d urogynécologie, Interventions Taux de récidive PMF laparo 6% (10 ans) PMF coelio 3 5% Voie vaginale SANS prothèse 15 30% Voie vaginale AVEC prothèse 5 15%

4 Prévalence Prévalence réinterventions après chirurgie prothétique vaginale Auteurs Total (PP) Réinterventions Total hors BSU Sans vs avec prothèse 27/759 (3.5%) vs 66/780 (8.4%) (p<0.001) Réinterventions BSU Sans vs avec prothèse 23/549 (4%) vs 25/700 (3.6%) (p=0.57) Réinterventions Récidive Sans vs avec prothèse 14/679 (2.1%) vs 17/700 (2.4%) (p=0.64) Réinterventions Complication prothétique 46/780 (5.9%) Prévalence des réinterventions après promontofixation Taux de Taux de Taux de réintervention Auteur, réintervention réintervention pour complication année global pour récidive prothétique Total 127/2538 (5%) 49/2474 (2%) 75/2689 (2.8%)

5 Facteurs de risque - Cystocèle récidivée = principal facteur de risque démontré de récidive Clark et al, Am J Obstet Gynecol, 2003 Nam et al, Int J Gynaecol Obstet Réparation prothétique Une interposition de prothèse inter-vésico-vaginale est associée à : - moindre risque de récidive de cystocèle à 1 an - meilleur taux de succès (pas de récidive > stade 1 et disparition symptôme) Witthagen, 2011 Altman, N Eng J Med, 2011

6 Facteurs de risque Les autres facteurs de risque de récidive ne sont pas établis de façon certaine (pas d étude spécifique) - Contraintes mécaniques (toux, constipation, dyschésie) - Hyperlaxité (syndrome d Ehlers Danlos) - Tabagisme - Stade de cystocèle III ou IV - Histoire familiale de prolapsus urogénital Weemhof, IUJ, 2012

7 Facteurs de risque Avulsion du levator ani et élargissement du hiatus musculaire urogénital = facteurs de risque de récidive après chirurgie vaginale sans prothèse Weemhof, IUJ 2012 Dietz, 2010 Vakili, 2005 mais il n a pas été montré que l interposition d une prothèse synthétique limitait le risque de récidive dans ces sous-populations particulières. Au contraire, une étude a montré que l existence d une avulsion du levator ani était aussi un facteur de risque de récidive après chirurgie prothétique de la cystocèle. Etude incluant 209 patientes (suivi 2 ans) Taux significativement plus important de récidive chez les femmes ayant une avulsion du levator ani (35% versus 26%, OR 2.24 (CI ). Rane, Ultrasound, 2013

8 Facteurs de risque - Obésité (ou indice de masse corporelle) n est pas un facteur de risque démontré de récidive Weemhof, IUJ, 2012 Clark et al, Am J Obstet Gynecol, 2003 Nam et al, Int J Gynaecol Obstet 2010 et c est en revanche un facteur de risque démontré d exposition prothétique vaginale [Chen, 2007] [Araco, 2009]. Pas de différence significative dans les résultats anatomiques et fonctionnels de la cure de cystocèle avec et sans prothèse synthétique chez les obèses [Altman, 2011].

9 Exploration IRM pelvienne dynamique L absence d épreuve des valves peut expliquer certaines discordances entre l IRM dynamique et l examen clinique. IRM en position allongée, jambes jointes IRM accroupie / assise (anneau ouvert). Intérêt limité pour évaluer la cystocèle ou la descente du col utérin. En revanche, explore mieux l étage moyen postérieur (entérocèle, rectocèle) que ne le fait l examen clinique.

10 Exploration IRM pelvienne dynamique Les séquences dynamiques comportent des séquences au repos, en poussée d effort maximum, et en retenue. Elles s obtiennent à partir d une coupe sagittale en pondération T2 passant par le col vésical et le col utérin qui doivent être visibles sur les trois clichés. Elles permettent des acquisitions séquentielles rapides, de l ordre de la seconde, pendant que la patiente effectue un effort de retenue ou de poussée.

11 Exploration Echographie pelvi-périnéale (voie vaginale/introïtale) En cas de récidive après chirurgie prothétique, l échographie permet de voir si la récidive est survenue en dehors de la zone d interposition prothétique ou dans cette zone, ce qui peut aider à la discussion concernant la voie d abord et la technique à utiliser pour la réintervention.

12 Stratégies thérapeutiques Cure de prolapsus initiale Vraie récidive Prolapsus de novo Cystocèle Apex Etage post. Apex - Prothèse - Changer la voie d abord - Spino / promontofixation - Ttt rectocèle/elythrocèle Abstention? Pessaire? Colpocleisis?

13 Stratégies thérapeutiques Point technique : les colpoclesis (Lefort et Rouhier) Résection vaginale complète / quasi complète = fermeture vaginale Uniquement pour femmes très âgées Ne souhaitant plus de sexualité vaginale Ayant une contre-indication aux autres techniques (ulcérations vaginales) Avantages : très peu de récidives (2-3%), pas de matériel prothétique Conservation utérine: si contre-indication à l hystérectomie (difficulté à diagnostiquer, explorer et traiter un cancer de l endomètre )

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