Exploration de l hémostase chez les patients traités par NACO

Transcription

1 CHU GRENOBLE Exploration de l hémostase chez les patients traités par NACO Pr G Pernod Médecine Vasculaire CH Grenoble

2 Nouveaux anticoagulants: CHU GRENOBLE Administration orale Action immédiate Demi-vie longue (1 prise/jour) Pas de variabilité individuelle Pas d interaction médicamenteuse / alimentaire Pas de surveillance biologique Bon Rapport bénéfice /risque en clinique

3 T C A CHU GRENOBLE T Q P Gift from GF

4 Nouveaux anticoagulants: CHU GRENOBLE L impact des NACO sur les tests usuels d hémostase est fonction: - De la molécule - De la concentration - De la sensibilité du réactif - Du sujet lui-même

5 Mme Z. 70 ans, admise aux urgences pour un syndrome méningé fébrile Indication d une ponction lombaire mais notion de traitement «pour le cœur», donné par la patiente confuse. Résultats du bilan d hémostase à l admission (19h00): TP: 60 % (INR: 1,3), TCA ratio: 1,6 TP* TCA* TT anti-xa CC (V, II, VII, X) dabigatran (+) + >>> < 0,1 normaux rivaroxaban + (+) iso >>> normaux AVK ++ + iso < 0,1 II, VII, X <<< N Gift from PS sie.p SFAR 2012

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7 Gift from GF Effet du dabigatran sur le TCA

8 Gift from GF Effet du dabigatran sur le TCA (patient individuel)

9 Gift from GF Effet du dabigatran sur le TCA (patient individuel)

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11 Gift from GF Effet du rivaroxaban sur le TP

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14 Effets sur l INR La conversion en INR accroît la différence suivant les réactifs, car l INR est calculé avec un facteur de correction établi pour les AVK et non pour les autres anticoagulants. Journal of Thrombosis and Haemostasis Volume 9, Issue 1, pages , 7 JAN 2011 DOI: /j x Gift from PS sie.p SFAR 2012

15 INR [none] INR Zones thérapeutiques des AVK: définies par l INR INR cible Les zones thérapeutiques des AVK ne s appliquent pas aux nouveaux anticoagulants oraux INR vs BIBR 953 dabigatran 150 mg bid y = INR <1,5 * x seuil de r 2 sécurité hémostatique = des AVK Cmin Cmax warfarine Plasma Conc. dabigatran BIBR 953 µg/l [ng/ml] sie.p SFAR 2012 Gift from PS

16 CHU GRENOBLE L INR n a aucune valeur avec les NACO!!!!

17 Gift from GF Dabigatran et Fg

18 TT [-ratio] TT ratio Effet du dabigatran sur l allongement du temps de thrombine Dabigatran Thrombin Time vs BIBR 953 y = * x r 2 = Cmax Cmin 12h Gift from PS dabigatran µg/l Plasma Conc. BIBR 953 [ng/ml] Le TT conventionel (plasma non dilué) est extrêmement sensible au dabigatran. Un TT proche de la normale permet d exclure la présence de dabigatran dans le plasma sie.p SFAR 2012

19 Gift from GF Tests usuels: facteurs

20 Gift from GF Tests usuels: facteurs

21 anti-xa U/ml Héparine Effet du rivaroxaban sur l activité anti-xa (unités HNF/BPM) rivaroxaban 2,00 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0, concentration rivaroxaban µg/l Les valeurs usuelles d une activité anti-xa (unités héparines) pour les AOC anti-xa sont très supérieures aux «zones thérapeutiques» de l héparine ou des HBPM. Une anti-xa < 0,1 U/ml permet d exclure la présence de rivaroxaban dans le plasma Gift from PS sie.p SFAR ,4-0,7 HNF 0,6-1,2 HBPM

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24 Gift from GF En conclusion

25 Comment mesurer l activité anticoagulante des nouveaux anti-thrombotiques?

26 Mesure de l activité anticoagulante Quels tests? Tests globaux : TCa, TP, Temps de thrombine Disponibles dans tous les laboratoires, réalisation facile, peu couteux Peu spécifiques, pas toujours corrélés avec les concentrations plasmatiques (concentrations élevées) Tests ciblés : anti-xa, anti-iia Spécifiques, moins de variabilité/tests globaux Bonne corrélation avec concentrations plasmatiques Calibrants disponibles pour rivaroxaban et dabigatran : 50, 250 et 500 ng/ml ou 0, 100, 250, 500 ng/ml Disponibilité dans les laboratoires?? Gift from IG

27 Dabigatran : tests spécifiques-activité anti-iia Temps de thrombine dilué (Hemoclot ) Gift from IG Stangier, Clin Pharmacokinet, 2008 Van Ryn J, Thromb Haemost 2010

28 Mme Z: 67 ng/ml Geste dangereux immédiatement Fonction rénale normale (Cockroft: 100 ml/min) HEMOCLOT (diluted thrombin time) ½ vie moyenne: 12h Geste probablement réalisable dans la matinée suivante ECA (Ecarin chromogenic assay) Un taux < 20 ng/ml, ou un TT normal autorisera la PL Gift from PS sie.p SFAR 2012 Douxfils J et al. Thromb Haemost 2012;107:

29 Log (DO/min) STA -Liquid anti-xa (Stago), Rivaroxaban : tests spécifiques mesure de l activité anti-xa 0,2 Concentration Mesure 0 ng/ml 1,063 DO/mn 0 ng/ml 1,058 DO/mn 0-0,2 95 ng/ml 0,730 DO/mn 95 ng/ml 0,739 DO/mn -0,4 249 ng/ml 0,343 DO/mn 249 ng/ml 0,342 DO/mn -0,6 459 ng/ml 0,117 DO/mn 459 ng/ml 0,119 DO/mn -0, Concentration en ng/m l Gift from IG

30 Cmax (ng/ml) Cmin (ng/ml) Dabigatran 220 mg od (van Ryn TH 2010) 150 mg bd (Stangier Clin Pham 2008) 183 (5-95 perc : ) 37 (5 95 perc : 10 96) (24h) 254 (+/- 70.5) 80.3 (18.7) (12h) Rivaroxaban 10 mg od (Mueck TH 2008)* 125 (5-95 perc : ) 20 mg od 215 (5-95 perc : ) 9 (5 95 perc : 1 38) (24h) 32 (5 95 perc : 6-239) (24h)

31 Femme 84 ans - ACFA 75 mgx2 depuis 4 mois ClCr = 32 ml/min Hémorragie fatale (fécalome) Femme 89 ans ACFA 110 mgx2 depuis 5 mois CrCl = 29 ml/min Epistaxis à répétition Bilan pre-op TCa (M/T) = 6,5 TQ incoagulable Dabigatran = 5600 ng/ml TCa (M/T) = 2,7 TQ (M/T) = 2,4 Dabigatran = 2670 ng/ml Gift from IG

32 Dabigatran : TCA Gift from IG Douxfils J, Semin Thromb Hemost, 2012

33 Dabigatran Douxfils, Thromb Haemost 2012

34 Rivaroxaban Hillarp, J Thromb Haemost 2010

35 CHU GRENOBLE Remerciements: Geneviève Feryburger Isabelle Gouin Pierre Sié