Antibioprophylaxie de l endocardite bactérienne

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Marie Villeneuve
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1 Antibioprophylaxie de l endocardite bactérienne Actualisation des recommandations Dr Christelle Diakov DMC de Cardiologie CHU de Poitiers St Jean d Angély 19 janvier 2010

2 Définition Infection microbienne atteignant les structures cardiovasculaires (gros vx intra thoraciques compris) ou le matériel étranger intracardiaque ( KTc exclus) Lésion caractéristique ristique = végétation v = agglomérat de fibrine, plaquettes, cellules inflammatoires et bactéries Dégâts locaux et abcès s +/- prédominant au moment du diagnostic échographique

3 Physiopathologie Résulte d interactions d complexes matrice protéique - dommages endocardiques / pathogène circulant Cardiopathie Flux sanguin turbulent Lésion endocardique Thrombus stérile Bactéri riémie Prolifération ration Localisations septiques secondaires Altération généraleg Adhésion bactérienne Végétation Destruction valvulaire Facteurs de virulence Manifestations dysimmunitaires

4 Données rares Incidence annuelle: Epidémiologie - Olmsted County,, Minnesota: 5-7/ hab./ an - France: 3.1/ hab. (AEPEI Study Group, JAMA, 2002) 2 / 1 1 > 70 ans: 14.5/ hab. Mortalité 10 à 25% Pas d éd évolution ces 30 dernières res années

5 Classification: principes générauxg Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of IE, EHJ, Mode d éd évolution: Active vs latente Récurrente, persistante - Critères res diagnostiques: EI établie EI suspectée EI possible - Terrain: Cardiopathie congénitale nitale Sujet âgé / Enfant Toxicomane - Pathogénèse se: Valve native Prothèse Nosocomiale (< 1 an) Injection drogues IV - Anatomie: Cœur gauche Cœur droit - Microbiologie

6 Diagnostic EI= Infection systémique + atteinte démontrée de l endocardel Critères res de Duke modifiés (1)

7 Critères res de Duke modifiés (2) Li et al., Clin Infect Dis 2000;30:

8 Endocardite aortique et abcès s mitral

9 Abcès s mitral Perforation aortique

10 Endocardite tricuspide et de l infundibulum l pulmonaire (toxicomane)

11 Endocardite sur sonde de DAI

12 Base des recommandations précédentes EI rare mais sévères Cardiopathies à risque accru identifiées es Gestes invasifs source de bactéri riémie ATB prophylaxie efficace sur modèles animaux Efficacité présum sumée e chez l Hommel Etudes cas témoinst Consensus d expertsd Classe IIb C = Niveau de preuve scientifique faible

13 Modifications récentes: r Rationnel (1) Données précédentes valables MAIS: A l él échelon collectif, ne dépassent d pas le manque de données publiées sur l efficacitl efficacité de l ATB l prophylaxie: 1. Bactéri riémies quotidiennes d origine d dentaire (brossage, mastication) > gestes invasifs 2. Nombre d EI d liées aux procédures dentaires faible Population générale: g 1 EI / 14 millions de procédures Prothèse valvulaire: 1 EI / procédures Majorité des EI: pas de geste invasif précédent

14 Modifications récentes: r Rationnel (2) 3. Efficacité de l ATB l prophylaxie non démontrd montrée: Etudes cas témoins t discordantes Pas d éd études randomisées 4. Risques de l ATB l > bénéfice: b - Anaphylaxie - Emergence résistancesr 5. Efficacité hygiène buccodentaire >ATB prophylaxie

15 * Bactéri riémies d origine d dentaire: Extraction: 10 à 100%... Chirurgie parodontale: 36 à 88% Nettoyage dentaire: 40% Brossage des dents: 20 à 68% Mastication: 7 à 51% 1 an de brossage des dents biquotidien expose à un risque cumulé d EI 5,6 millions de fois plus élevé qu 1 1 extraction dentaire

16 Nouvelles recommandations: Indications de l ATB l prophylaxie Prevention of infective endocarditis Guidelines from the AHA, Circulation, 2007 Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis,, EHJ, 2009

17 Recommandations: Rappel

18 Cardiopathies à risque = Risque d EI d et de complications liées à l EI ATB prophylaxie indiquée Classe IIa C Prothèses valvulaires Antécédent d EId Cardiopathies congénitales nitales Greffé + valvulopathie (Recos AHA, 2007) Cyanogène ne non corrigée (ou palliatif) Corrigée + matériel < 6 mois Corrigée e + lésion l résidueller proche du matériel Prolapsus mitral Valvulopathies acquises CMH CC non cyanogènes nes ATB prophylaxie non indiquée Classe III

19 Procédures à risques Procédure dentaire avec manipulation du tissu gingival / péri p apical / perforation muqueuse Classe IIa B Intervention sur les VAS+effraction muqueuse Classe IIa C Interventions cutanées/musculo squelettiques sur tissus infectés Classe IIb C ATB prophylaxie indiquée Injection anesthésique sique (muqueuse saine) Mobilisation de matériel prothétique tique dentaire Procédures digestives Procédures urogénitales ATB prophylaxie non indiquée Classe III

20 Modalités s de l antibioprophylaxiel Procédures dentaires et VAS: Recos SFC 2002: 3 g Recos SFC 2002: Pristinamycine Interventions cutanées: Péni M ou céphalosporinec (Allergie: Vancomycine,, clindamycine)

21 Bases de la prophylaxie Efficacité > ATB prophylaxie: Hygiène buccodentaire +++ (pas d efficacitd efficacité prouvée e de l antisepsie l locale avant les gestes invasifs) Connaissance des gestes à risque à éviter (tatouage, piercing) Connaissance des signes cliniques évocateurs Antibiothérapie curative des foyers infectieux déclarés Choix de molécules couvrant les germes à risque d EId

22 Conclusion Modifications basées sur les principes de la médecine fondée e sur les preuves Après s 50 ans d ATB d prophylaxie.changement radical Doit être «éclairé» ATB prophylaxie dans les situations décrites d considérée e comme raisonnable mais son efficacité n est toujours pas prouvée e (classe IIa LOE B) Recos britanniques (NICE, 2008): : plus d ATB d prophylaxie du tout..

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