Allergies croisées: Diagnostic et prise en charge. Kamila Sedkaoui-Oumerzouk et Alain Didier Pneumologie Hôpital Larrey CHU de Toulouse

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1 Allergies croisées: Diagnostic et prise en charge. Kamila Sedkaoui-Oumerzouk et Alain Didier Pneumologie Hôpital Larrey CHU de Toulouse SMAIC 2009

2 Allergies croisées Les outils diagnostiques Connaissance des grands syndromes cliniques Tests cutanés et IGE spécifiques. Profil de sensibilisation Polysensibilisation. DOSAGE DES IGE SPECIFIQUES(natifs ou recombinants).

3 Allergies croisées pollens-aliments Les outils diagnostiques Clinique : type de réaction, aliments en cause Tests cutanés : profil de sensibilisation Dosage des IgE spécifiques d allergènes recombinants ou natifs PR 10 (rbet v 1, rapi g 1, ncor a 1, rpru p1) Profiline (rbet v 2, rphl p12, rhev b 8, rpru p 4) LTP (rpar j 2, rara h 9, ncor a 8, rpru p 3) Chitinase (rhev b11) CCD (MUXF3 de la bromeline) Intérêt Détermination des allergènes impliqués Prédiction du risque

4 Les Allergènes recombinants - Les extraits allergéniques utilisés pour le DC et le TRT des maladies allergiques sont d origine naturelle. - Les techniques de génie génétique appliquées aux allergènes ont permis de produire des allergènes recombinants(r). - Les AR ont permis d améliorer les extraits utilises pour les tests cutanés et les réactifs utilises pour les tests biologiques. - Les AR sont disponibles dans les banques de données sous forme de protéines recombinantes ou de séquences nucléotidiques d allergènes.

5 Production des allergènes recombinants mrna extraction poly-(a) poly-(a) poly-(a) poly-(a) poly-(a) poly-(a) Allergy-eliciting biological material cdna synthesis, cloning and selection of cdna clones encoding individual allergenic proteins Extraction, Immobilization on solid phase Production of recombinant allergens, Immobilization on solid phase Standard Allergen ImmunoCAP Recombinant Allergen ImmunoCAP Standardization and research reagents

6 Quelques allergènes recombinants. PR 10 (pollens/fruits) : rbet v1. Syndrome oral. Thermosensible Profillines (pollens/fruits) : rbet v2 Procalcines (pollen sarbres/graminées): rbet v4 LTP (pollens/aliments) : rpru p3 Marqueur de sévérité dans l allergie au fruits. Stable à la chaleur et digestion.

7 Quelques allergènes recombinants. Chitinases (latex/fruits) :rhevb11 rhevb6 Syndrome latex/fruits. Tropomyosine: rpen a1. Allergène majeur des AA crustacés. CCD :déterminants antigénique composé de sucres. IGE anti broméline Pas de pertinence clinique Tests cutanés négatifs Graminées,arbres,latex,aliments,abeille,blatte,chat chien,acariens.

8 AR et allergies croisées L utilisation des AR permet d aborder les bases moléculaires des réactions croisées. Possibilité de réaction allergique à un allergène inconnu par sensibilisation indirecte à un autre allergène.

9 AR et allergies croisées Bases des réactions croisées. - Existence de protéines communes quelle que soit la cellule d origine(végétale,animale). * fonctions enzymatiques * protéines de transport - homologies structurales et/ou conformationnelles * profilines *LTP (lipid transfer proteins) * tropomyosines

10 Intérêts dans la compréhension des réactions croisées Réactions croisées car protéines partageant : * des séquences d acides aminés identiques * des structures tridimensionnelles identiques Bet v 1 * allergène majeur du bouleau * à l origine du syndrome oral avec certains fruits et/ou légumes. Pen a 1 * tropomyosine de la crevette. * allergène majeur des AA aux crustacés.

11 Place de la désensibilisation spécifique dans la prise en charge d une allergie croisée Deux situations cliniques : Allergies croisées pollens / aliments Situation fréquente Manifestations d AA habituellement peu sévères Allergènes impliqués : Bet v1 like et profilines, LTP et CDD? Allergies croisées acariens / crustacés ou autres invertébrés Situation plus rare Manifestations d AA plus sévères (systémiques) Tropomyosine

12 ALLERGIE CROISEE POLLEN/ALIMENTS. CAS CLINIQUES.

13 Mlle V. Ma 16 ans Allergie pollen/aliments. Consultation en février 2009 Pour allergie aux pollens (graminées, armoise, peuplier, oléacées, chêne, platane) et allergies alimentaires multiples (kiwi, avocat, melon, pêche, mandarines) Est sensibilisée au latex J ai déjà prescrit l Anapen PAI envisagé Je sollicite votre avis concernant la CAT pour l allergie alimentaire et la sensibilisation au latex.

14 Mlle V Ma (suite 1) Interrogatoire Atopie familiale Rhinite printannière (Mai à fin juin) depuis 5 ans, persistante légère (ARIA) Pas de symptomatologie asthmatique Syndrome oral sans signe de gravité avec agrumes, kiwi, avocat, melon, pêche et abricot depuis 2 à 3 ans Pomme bien tolérée Pas de symptomatologie au contact du latex Examen Clinique normal y compris rhinoscopie BDV normale NO exhalé normal.

15 Mlle V Ma (suite 2) Résultats antérieurs disponibles Ig E spécifiques: avocat 0,47 UI Kiwi 2,86 Melon 1,4 Banane 3,3 Pêche 6,8 Latex 3,4 Tests cutanés Positifs : Bouleau, plantain, armoise, frêne et olivier, platane, graminées Négatifs: pariétaire, cyprès Pneumallergènes domestiques Latex Aliments (extraits commerciaux) positifs: Blé, soja, avocat

16 Mlle V Ma (suite 3) Quelle conduite à tenir Allergie alimentaire Eviction? Trousse d urgence? Avec ou sans adrénaline? Latex Éviction? Protocole sans latex si chirurgie? ITS?

17 Mlle V Ma Quel est le niveau de risque? Pour les aliments Pour le latex Quels sont le ou les allergènes en cause?

18 Allergies croisées pollens-aliments Historique : les grands syndromes cliniques Syndrome bouleau-fruit Syndrome bouleau-fruit-noisette Syndrome céleri-armoise-carotte-épices Syndrome ambroisie-melon-banane Syndrome graminées-tomate-pomme de terre

19 Panallergènes Profilines (exemple Bet v2, Phlp12, latex Hev b8, Ara h5) Pathogenesis-related protein family Chitinase (PR-3) (exemple Hev b11) syndrome latex/fruit PR-10 (exemple Bet V1, Mal d1, Pru av1,ara h8,cor a1) Proteines de transfert des lipides (LTP) :Pru p3,mal d3 Pru av3,par j2,ole e7, cor a8 ). Protéines liant le calcium (Polcalcines) ( Bet v4,phl p7 ) CDD(carbohydrates cros-reactive determinants) déterminant anti-génique glucidique (graminées,arbres,latex,aliments:ananas, arachide, soja) TC négatifs pas de pertinence clinique IgE anti bromeline+ A faire quand polysensib biologique(tests multiallergéniques)

20 Mlle V Ma (suite 4) Examens complémentaires rbet v1 < 0,1 UI rbet v2 = 9,82 UI rpru p3 = 0,11 UI (négatif) rhev b6 < 0,10 rhev b 11 < 0,10

21 Mlle V Ma Quel est l allergène en cause?

22 Allergènes impliqués dans les réactions croisées pollens aliments Profilins regulatory actin - Pollen and vegetable binding protein homologous to Bet v 2 - Tomato ; Petersen, JACI Peanut, Ara h 5, Bet v 2 Kleber-Jancke, Int Arch Soybean, rgly m 3 Rihs, JACI Celery, Api g 4 ; Scheurer, Clin Exp Pear, Pyr c 4, Cherry, Pru av 4 Scheurer, J Chromato Banana, pineapple Reindl, Int Arch 2002

23 Mlle V Ma.. Quel est le niveau de risque?.pour les aliments: faible (symptômes sans gravité), aliments cuits ou traités (jus) bien tolérés.pour le latex: sensibilisation biologique pure( Hev b8) Quelle conduite à tenir. Allergie alimentaire : pas d éviction systématique pas d adrénaline (pas de trousse d urgence?). Latex: pas d éviction (tests à recontroler si chirurgie prévue?). ITS? Sensibilisation peu symptomatique ne constitue pas une indication à une ITS.

24 Mr B..TH.30 ans. Allergie pollen/aliments - Consultation octobre Allergie aux pollens (bouleau,aulne, chêne) et allergies alimentaires multiples(noisettes,pomme,cerise, pêche,arachide,soja,céleri). - Avis pour la CAT concernant les AA et les symptômes de rhinite.

25 Mr B.TH..(suite 1).Anamnèse: *Pas d Atopie familiale *rhino conjonctivite (février à mai) depuis 3ans,persistante M.(ARIA). *Syndrome oral avec pêche,cerise pomme,noisette,céleri,carotte).. Examen clinique et EFR normaux.

26 Mr B TH.(suite 2).. Tests cutanés Positifs: Bouleau,chêne,aulne, Négatifs: graminées, pneumallergènes domestiques. IGE spécifiques: rbet v1=15.6 UI/ml rbet v2=0.23 UI/ml rpru p3=0.16 UI/ml

27 Mr B.TH (suite 3). Quel est l allergène en cause?

28 Mr B TH..(suite 4).. Protéines PR-10 ou protéine Betv 1 like Chef de file :Bet v 1 allergène majeur du bouleau et allergènes alimentaires(mal d1, Pru av1, Pru p1, Ara h8,cor a1,api g1). Protéine de défense ou PR-proteines (pathogenesis related).. Pollinose+ syndrome oral(rosacées).

29 95% des fagalées (bouleau, noisetier, hêtre, chêne ) Pomme Cerise RNase Céleri Carotte

30 Allergènes impliqués dans les réactions croisées pollens aliments - Birch, Bet v 1 Bet v 1 -, PR10 Bet v 1- like hormone Breiteneder, Emb J 1989 transporter - Cherry, Pru av 1 Scheurer, Mol Immunol 1999 Neudecker, J Biol Chem Apple, Mal d 1 Vaneck-Krebitz, Biophysic Celery, Api g 1 Breiteneder, Eur J Bioch Carrot, Dau c 1, Hofman-Sommergruber Clin Exp Allergy 1999 Pru av 1 - Hazelnut, Cor a 1, Luttkopf, Mol Immunol BTV 1E09

31 Mr B TH.(suite 5). Allergie croisée pollen/aliment. Quelle conduite à tenir?. Allergie alimentaire: pas d éviction systématique.. Traitement symptomatique si signes cliniques gênants(syndrome oral).. PR-10:protéine thermosensible s élimine avec la cuisson des aliments. ITS?

32 Allergies croisées pollens-aliments Quelle place pour l ITS? Efficacité de l ITS sur la symptomatologie pollinique? Rôle de l ITS sur les symptômes d allergie alimentaire?

33 Critères prédictifs de réponse à l ITS dans l allergie au pollen de bouleau ou de graminées D après R. Valenta

34 Rôle de l ITS sur les symptômes d allergie alimentaire (Allergie croisée bouleau/aliment) Études méthodologiquement critiquables Petits effectifs, pas de vrai placebo Hermman 1995: 20 patients, ITS bouleau, 45% de diminution de l AA à la pomme mais 3 AA apparues en cours d ITS Asero 1998: 49 patients ITS versus 36 contrôles. 80% de disparition du syndrome oral. (TPO ouvert) Hansen ITS bouleau versus ITSL pas d efficacité sur l AA Bucher patients ITS versus 12 contrôles. Amélioration AA 87% versus 8% (TPO ouvert) Bolhaar 2004: 13 patients ITS versus 12 contrôles. Amélioration AA 9/13 versus 0. Kinaciyan 2007:15 patients ITS bouleau amélioration TPN 9/15 0% de disparition du syndrome oral (9/15).

35 Allergies croisées pollens aliments Conclusion Connaissance indispensable des panallergènes pour : Utiliser les nouveaux outils diagnostiques Interpréter les sensibilisations multiples Différentier sensibilisation et allergie en lien avec la clinique ++++ Évaluer un risque clinique Proposer des mesures d éviction appropriée Pas de contre indication à l ITS mais efficacité inconstante sur les symptômes d AA.

36 Allergies croisées acariens/crustacés..protéine allergisante impliquée: TROPOMYOSINE - Panallergène des invertébrés: (crustacés,mollusques,acariens araignée,blatte,moustique abeille). - Rôle essentiel dans la contraction musculaire. - Allergène majeur des allergies alimentaires aux crustacés.

37 Allergies croisées acariens/crustacés -Van Ree 1996 :ITS inj acariens,iges escargot crevette, signes cliniques Peroni 2000 :choc anaphylactique au bulot sous ITS acariens. - Pajno 2002 :4cas AA escargot+asthme aux acariens,its inj acariens=choc anaphylactique après ingestion accidentelle d escargot (8 à 25 mois post ITS). - Asero 2005 : 31 sujets non sensibilisés à la crevette(tc-) ITS acariens 3 ans =pas de sensibilisation à la crevette. - Résultats contradictoires: Qualité des extraits utilisés(contenu en allergène du groupe 10 des acariens). Existence ou pas d une sensibilisation à la crevette.

38 Place de la désensibilisation spécifique dans la prise en charge d une allergie croisée Conclusion Allergie croisée Pollens / aliments L ITS reste indiquée par l allergie pollinique(signes ORL et respiratoires). Pas de contre indication à l ITS mais efficacité inconstante sur les symptômes d AA. Allergie croisée acariens / aliments ITS indiquée par l allergie respiratoire Prudence (contre indication?) si antécédent d allergie aux crustacés ou autres invertébrés Intérêt de la détermination systématique préalable d une sensibilisation aux allergènes du groupe 10 des acariens(tropomyosine) (TC et/ou IgE S tropomyosine)?