FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION

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1 AIDE à l ACHAT DE DEUX-ROUES ELECTRIQUES (Cyclomoteur électrique ou vélo à assistance électrique à deux ou trois roues) FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION Pour favoriser l usage de véhicules adaptés à la circulation en milieu urbain, la Ville de Paris a instauré un dispositif d aide à l achat de deux-roues électriques. Il s agit d une subvention fixée à 33 % du prix d achat TTC d un cyclomoteur électrique ou d un vélo à assistance électrique, dans la limite de 400 TTC par véhicule neuf acheté. Cette offre s adresse aux Parisiens, ainsi qu aux commerçants, artisans, réparateurs, coursiers, livreurs figurant sur la liste des codes de la nomenclature des activités françaises (NAF), révision 2, mise en service par l INSEE à compter du 1er janvier 2008 ainsi qu aux professionnels de soins à domicile, dont l établissement d activité est à Paris. LE DEMANDEUR Direction de la Voirie et des Déplacements Nom :... Prénom :... Particulier Commerçant, artisan, réparateur Raison Sociale :... ADRESSE : n... avenue / boulevard / rue :... code postal :... Téléphone :... DATE :. SIGNATURE... Afin de mieux vous connaître et éventuellement nous permettre d ajuster notre offre à vos besoins, merci de bien vouloir répondre aux questions suivantes : Vous êtes : un homme une femme Vous avez entre : ans ans ans 65 ans et plus Vous utilisez le plus souvent : les transports en commun une voiture un deux-roues Vous disposez déjà : d une voiture d un deux-roues à essence d un vélo Vous utiliserez votre deux-roues électrique pour des trajets : domicile-travail loisir Ce deux-roues électrique va-t-il remplacer un autre véhicule? oui non lequel :... Vous allez garer votre deux-roues électrique dans : la rue un parking une cour LISTE DES PIÈCES À FOURNIR Attention : Tout dossier incomplet vous sera retourné

2 Vous êtes un particulier parisien : 1 : le bénéficiaire et l acquéreur constituent la même personne Le bénéficiaire, devra remettre : le formulaire de la demande dûment complété, les deux exemplaires originaux de la convention signée portant la mention manuscrite «lu et approuvé», une copie du certificat d homologation pour un vélo à assistance électrique ou de la carte grise du cyclomoteur électrique immatriculé à son nom propre et à l adresse de son domicile parisien, la copie de la facture d achat du deux-roues électrique, à son nom propre, et qui doit être postérieure à la mise en place de l'ensemble du dispositif, le dernier avertissement de la taxe d habitation, complet (deux volets-pas d échéancier) ou une quittance de loyer ou une facture de consommation d'électricité du domicile à votre nom propre, au même nom et adresse que ceux figurant sur la carte grise du cyclomoteur ou de la facture du vélo, l engagement par une attestation sur l honneur, pour la durée de la convention, à ne percevoir qu une seule subvention, à ce que l acquéreur ne revende pas le véhicule aidé sous peine de restituer la subvention à la Ville de Paris, et à apporter la preuve aux services de la Ville de Paris qui en feront la demande, que l usager est bien en possession du deux-roues électrique aidé, son Relevé d Identité Bancaire. 2 : le bénéficiaire est le représentant légal de l acquéreur mineur Le bénéficiaire de la subvention peut être une personne distincte de l acquéreur, si ce dernier est mineur, dans ce cas, il doit justifier qu il est le représentant légal. Le bénéficiaire, devra remettre : le formulaire de la demande dûment complété, les deux exemplaires originaux de la convention signée portant la mention manuscrite «lu et approuvé», une copie du certificat d homologation du vélo à assistance électrique ou de la carte grise du cyclomoteur électrique immatriculé au nom de l acquéreur à l adresse du domicile parisien de l acquéreur, la copie de la facture d achat du véhicule, au nom de l acquéreur, et qui doit être postérieure à la mise en place de l'ensemble du dispositif, une attestation d hébergement justifiant le domicile parisien de l acquéreur et un justificatif du domicile de l'hébergeant, au même nom et adresse que ceux figurant sur la facture du vélo à assistance électrique ou la carte grise du cyclomoteur électrique, l engagement par une attestation sur l honneur, pour la durée de la convention, à ne percevoir qu une seule subvention, à ce que l acquéreur ne revende pas le véhicule aidé sous peine de restituer la subvention à la Ville de Paris, et à apporter la preuve aux services de la Ville de Paris qui en feront la demande, que l usager est bien en possession du deux-roues électrique aidé, son Relevé d Identité Bancaire. Vous êtes un professionnel : A) Commerçant, artisan, réparateur, coursier ou livreur (10 véhicules maximum par établissement) le formulaire de la demande dûment complété, les deux exemplaires originaux de la convention signée portant la mention manuscrite «lu et approuvé», une copie de la carte grise pour l achat d un cyclomoteur électrique et le certificat d homologation pour l achat d un VAE, établi soit au nom du chef d entreprise individuelle ou du représentant légal de la société, soit au nom de la société, la copie de la ou des factures d achat du ou des deux-roues électrique(s) qui doit être postérieure à la mise en place de l'ensemble du dispositif, et seulement à partir du 1 février 2012 pour les coursiers et les livreurs, une copie d une pièce d identité du chef d entreprise ou du représentant légal de la société, l extrait du registre du commerce et des sociétés (formulaire Kbis) de moins de trois mois, délivré par le greffe du Tribunal de Commerce de Paris ou l extrait d inscription au répertoire des métiers de moins de 3 mois, délivré par la Chambre de Métiers et de l Artisanat de Paris, l avis d identification du répertoire national des entreprises délivré par l INSEE, l attestation du bail commercial ou artisanal ou l attestation de propriété du fond de commerce l engagement par une attestation sur l honneur, pour la durée de la convention, à ne percevoir qu une seule subvention,à ce que l acquéreur ne revende pas le véhicule aidé sous peine de restituer la subvention à la Ville de Paris, et à apporter la preuve aux services de la Ville de Paris qui en feront la demande, que l usager est bien en possession du deux-roues électrique aidé, une attestation sur l honneur relative au montant éventuellement perçu au cours des deux derniers exercices fiscaux ainsi que celui en cours, dans le cadre du règlement communautaire (CE) N 1998 / 2006 de la Commission du 15 décembre 2006 portant sur le régime «de minimis», un Relevé d Identité Bancaire au nom du chef d entreprise ou de la société.

3 B) Professionnel de soins à domicile doit satisfaire aux obligations suivantes : Etre professionnel de santé : infirmiers ou masseurs kinésithérapeutes, domiciliés à Paris, Dispenser des soins privés à domicile ou des soins intégrés au dispositif de l hospitalisation à domicile en Intervenant régulièrement sur Paris, Exercer cette activité dans un cadre juridique libéral (code NAF Révision D ou 86.90E), en société, en association, en structure hospitalière ou médico-sociale (code NAF Révision Z), S engager par une attestation sur l honneur, pour la durée de la convention, à ne percevoir qu une seule subvention, à ne pas revendre le deux-roues électrique aidé sous peine de restituer la subvention à la Ville de Paris, à apporter la preuve aux services de la Ville de Paris, qui en feront la demande, qu il est bien en possession du deux-roues électrique aidé. doit fournir : le formulaire de la demande dûment complété, les deux exemplaires originaux de la convention signée portant la mention manuscrite «lu et approuvé», une copie du certificat d homologation du vélo à assistance électrique ou de la carte grise du cyclomoteur électrique établie soit à son nom propre ou au nom du chef d entreprise individuelle ou du représentant légal de la société, soit au nom de la société, de l association ou de la structure hospitalière, la copie de la facture d achat du deux-roues électrique qui doit être postérieure à la mise en place de cette mesure : 1 février 2012, une attestation sur l honneur relative au montant éventuellement perçu au cours des deux derniers exercices fiscaux ainsi que celui en cours, dans le cadre du règlement communautaire (CE) N 1998 / 2006 de la Commission du 15 décembre 2006 portant sur le régime «de minimis», son Relevé d Identité Bancaire, ainsi que les justificatifs de l activité professionnelle, à savoir : o Pour le cas d un exercice libéral individuel : l avis d imposition à la taxe professionnelle de moins d un an justifiant de l activité professionnelle, ou en cas d installation récente, le numéro d inscription au tableau de l Ordre ou une feuille de soin portant mention du «pavé d indentification» du professionnel de santé, o Pour le cas d un remplaçant : l autorisation de remplacement délivré par la D.D.A.S.S. o Pour le cas d un exercice en société, au sein d une association, en structure hospitalière ou médico-sociale : l avis d imposition à la taxe professionnelle de moins d un an justifiant de l activité professionnelle, ou l extrait du registre du commerce et des sociétés (formulaire Kbis) de moins de trois mois, délivré par le greffe du Tribunal de Commerce de Paris auprès duquel la société a été immatriculée ou la déclaration d existence de l association délivrée par la Préfecture portant mention de son activité ou un justificatif URSSAF justifiant l activité professionnelle ci-dessus désignée. Information : procédure de paiement selon les règles de la comptabilité publique : le délai de versement de la subvention est estimé à 3 mois DOSSIER COMPLET À ADRESSER : Ville de Paris - Direction de la Voirie et des Déplacements Section du Stationnement sur Voie Publique - Subdivision Usagers 15, boulevard Carnot PARIS Cedex 12

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5 Annexe III Modèle de convention ayant pour objet l attribution d une subvention aux professionnels de soins à domicile exerçant à Paris pour les aider à acquérir un cyclomoteur électrique ou un vélo à assistance électrique à deux ou trois roues Entre La Ville de Paris, représentée par le Directeur de la Voirie et des Déplacements, dans le cadre des délégations de signatures attribuées par le Maire de Paris, D une première part Et NOM, prénom : Domicilié : Ci-après désigné «le bénéficiaire» D autre part Préambule Afin d inciter les professionnels de soins à domicile exerçant à Paris qui souhaitent se déplacer en deux-roues électriques, véhicule contribuant à l effort de réduction de la pollution atmosphérique et sonore, la Ville de Paris a institué un dispositif de subventionnement pour les aider à acquérir un cyclomoteur électrique ou un vélo à assistance électrique neuf. Le Maire de Paris, en vertu de la délibération du Conseil de Paris, référencée 2013 DVD 240 des 16, 17 et 18 décembre 2013, est autorisé à signer les conventions portant sur l attribution d une subvention destinée à l acquisition d un deux-roues électrique. Le terme générique «deux-roues électrique» doit s entendre y compris les cyclomoteurs électriques et vélos à assistance électriques à deux roues ou trois roues. Article 1 - Objet de la convention La présente convention a pour objet de définir les droits et obligations de la Ville de Paris et du bénéficiaire liés à l attribution d une subvention ainsi que ses conditions d octroi pour l acquisition d un et d un seul deux-roues électrique neuf à usage professionnel.

6 Ce modèle de convention, joint à la présente délibération, constitue le texte de référence pour chacune des conventions individualisées qui ne feront pas l objet d une présentation au Conseil de Paris. Article 2 modèles de deux-roues électrique Les véhicules concernés par cette mesure sont les cyclomoteurs électriques et les vélos à assistance électrique. Le terme «cyclomoteur électrique» s entend selon la règlementation en vigueur, au sens de sa définition dans le code de la route (article R 311-1) : vitesse maximale par construction limitée à 45 Km/h et puissance du moteur n excédant pas les 4 kilowatts. Le terme «vélo à assistance électrique» s entend selon la réglementation en vigueur, au sens de la définition de la directive européenne N 2002/24/CE du 18 mars 2002 : «cycle à pédalage assisté, équipé d un moteur auxiliaire électrique d une puissance nominale continue maximale de 0,25 Kilowatt dont l alimentation est réduite progressivement et finalement interrompue lorsque le véhicule atteint une vitesse de 25 Km/h, ou plus tôt, si le cycliste arrête de pédaler». Compte tenu de la diversité des modèles présents sur le marché, le certificat d homologation correspondant sera exigé pour les vélos à assistance électrique. Et seuls les cyclomoteurs électriques réceptionnés conformément à la directive européenne N 2002/24/CE du 18 mars 2002, seront éligibles. Article 3 Engagement de la Ville de Paris La Ville de Paris, en vertu de la délibération du Conseil de Paris référencée 2013 DVD 240 des 16, 17 et 18 décembre 2013, après respect par le demandeur des obligations fixées à l article 5, verse au bénéficiaire une subvention fixée à 33 % du prix d achat TTC du deux-roues électrique neuf, dans la limite de 400 par matériel. Article 4 Condition de versement de la subvention La Ville de Paris versera au bénéficiaire le montant de la subvention après présentation par celui-ci du dossier complet mentionné ci-après, sous réserve que l acquisition du deux-roues électrique neuf soit postérieure à la date de mise en place du présent dispositif. Article 5 Obligations du bénéficiaire Le bénéficiaire de la subvention remettra le formulaire de la demande dûment complété, ainsi que les deux exemplaires originaux de la convention signée portant la mention manuscrite «lu et approuvé», et devra satisfaire aux obligations suivantes :

7 - Etre professionnel de santé : infirmiers ou masseurs kinésithérapeutes, domiciliés à Paris, - Dispenser des soins privés à domicile ou des soins intégrés au dispositif de l hospitalisation à domicile en Intervenant régulièrement sur Paris, - Exercer cette activité dans un cadre juridique libéral (code NAF Révision D ou 86.90E), en société, en association, en structure hospitalière ou médico-sociale (code NAF Révision Z), - S engager par une attestation sur l honneur, pour la durée de la convention, à ne percevoir qu une seule subvention, à ne pas revendre le deux-roues électrique aidé sous peine de restituer la subvention à la Ville de Paris, à apporter la preuve aux services de la Ville de Paris, qui en feront la demande, qu il est bien en possession du deux-roues électrique aidé. Il devra fournir : - une copie du certificat d homologation du vélo à assistance électrique ou de la carte grise du cyclomoteur électrique établie soit à son nom propre ou au nom du chef d entreprise individuelle ou du représentant légal de la société, soit au nom de la société, de l association ou de la structure hospitalière, - la copie de la facture d achat du deux-roues électrique qui doit être postérieure à la mise en place de cette mesure, - une attestation sur l honneur relative au montant éventuellement perçu au cours des deux derniers exercices fiscaux ainsi que celui en cours, dans le cadre du règlement communautaire (CE) N 1998 / 2006 de la Commission du 15 décembre 2006 portant sur le régime «de minimis», - son Relevé d Identité Bancaire, - ainsi que les justificatifs de l activité professionnelle, à savoir : Pour le cas d un exercice libéral individuel : - l avis d imposition à la taxe professionnelle de moins d un an justifiant de l activité professionnelle, ou en cas d installation récente, le numéro d inscription au tableau de l Ordre ou une feuille de soin portant mention du «pavé d indentification» du professionnel de santé, Pour le cas d un remplaçant : - l autorisation de remplacement délivré par la D.D.A.S.S. Pour le cas d un exercice en société, au sein d une association, en structure hospitalière ou médico-sociale : - l avis d imposition à la taxe professionnelle de moins d un an justifiant de l activité professionnelle, ou l extrait du registre du commerce et des sociétés (formulaire Kbis) de moins de trois mois, délivré par le greffe du Tribunal de Commerce de Paris auprès duquel la société a été immatriculée ou la déclaration d existence de l association délivrée par la Préfecture portant mention de son activité ou un justificatif URSSAF justifiant l activité professionnelle ci-dessus désignée. Article 6 Restitution de la subvention Dans l hypothèse où le deux-roues électrique concerné par la dite subvention viendrait à être revendu, avant l expiration d un délai de trois années suivant la signature de la convention, le bénéficiaire devra restituer ladite subvention à la Ville de Paris.

8 Article 7 Sanction en cas de détournement de la subvention Le détournement de la subvention notamment en cas d'achat pour revente, est susceptible d'être qualifié d'abus de confiance et rend son auteur passible des sanctions prévues par l'article du code pénal. (Article : "L'abus de confiance est le fait par une personne de détourner, au préjudice d'autrui, des fonds, des valeurs ou un bien quelconque qui lui ont été remis et qu'elle a acceptés à charge de les rendre, de les représenter ou d'en faire un usage déterminé. L'abus de confiance est puni de trois ans d'emprisonnement et de euros d'amende".) Article 8 Durée de la convention La convention entre en vigueur à compter de la signature par les deux parties de la présente pour une durée de 3 ans. Fait en 2 exemplaires originaux, A Paris, le Pour la Ville de Paris Le bénéficiaire, «Rajouter la mention manuscrite lu et approuvé» Le Directeur de la Voirie et des Déplacements Nom, Prénom

9 Annexe III Modèle de convention ayant pour objet l attribution d une subvention aux professionnels de soins à domicile exerçant à Paris pour les aider à acquérir un cyclomoteur électrique ou un vélo à assistance électrique à deux ou trois roues Entre La Ville de Paris, représentée par le Directeur de la Voirie et des Déplacements, dans le cadre des délégations de signatures attribuées par le Maire de Paris, D une première part Et NOM, prénom : Domicilié : Ci-après désigné «le bénéficiaire» D autre part Préambule Afin d inciter les professionnels de soins à domicile exerçant à Paris qui souhaitent se déplacer en deux-roues électriques, véhicule contribuant à l effort de réduction de la pollution atmosphérique et sonore, la Ville de Paris a institué un dispositif de subventionnement pour les aider à acquérir un cyclomoteur électrique ou un vélo à assistance électrique neuf. Le Maire de Paris, en vertu de la délibération du Conseil de Paris, référencée 2013 DVD 240 des 16, 17 et 18 décembre 2013, est autorisé à signer les conventions portant sur l attribution d une subvention destinée à l acquisition d un deux-roues électrique. Le terme générique «deux-roues électrique» doit s entendre y compris les cyclomoteurs électriques et vélos à assistance électriques à deux roues ou trois roues. Article 1 - Objet de la convention La présente convention a pour objet de définir les droits et obligations de la Ville de Paris et du bénéficiaire liés à l attribution d une subvention ainsi que ses conditions d octroi pour l acquisition d un et d un seul deux-roues électrique neuf à usage professionnel.

10 Ce modèle de convention, joint à la présente délibération, constitue le texte de référence pour chacune des conventions individualisées qui ne feront pas l objet d une présentation au Conseil de Paris. Article 2 modèles de deux-roues électrique Les véhicules concernés par cette mesure sont les cyclomoteurs électriques et les vélos à assistance électrique. Le terme «cyclomoteur électrique» s entend selon la règlementation en vigueur, au sens de sa définition dans le code de la route (article R 311-1) : vitesse maximale par construction limitée à 45 Km/h et puissance du moteur n excédant pas les 4 kilowatts. Le terme «vélo à assistance électrique» s entend selon la réglementation en vigueur, au sens de la définition de la directive européenne N 2002/24/CE du 18 mars 2002 : «cycle à pédalage assisté, équipé d un moteur auxiliaire électrique d une puissance nominale continue maximale de 0,25 Kilowatt dont l alimentation est réduite progressivement et finalement interrompue lorsque le véhicule atteint une vitesse de 25 Km/h, ou plus tôt, si le cycliste arrête de pédaler». Compte tenu de la diversité des modèles présents sur le marché, le certificat d homologation correspondant sera exigé pour les vélos à assistance électrique. Et seuls les cyclomoteurs électriques réceptionnés conformément à la directive européenne N 2002/24/CE du 18 mars 2002, seront éligibles. Article 3 Engagement de la Ville de Paris La Ville de Paris, en vertu de la délibération du Conseil de Paris référencée 2013 DVD 240 des 16, 17 et 18 décembre 2013, après respect par le demandeur des obligations fixées à l article 5, verse au bénéficiaire une subvention fixée à 33 % du prix d achat TTC du deux-roues électrique neuf, dans la limite de 400 par matériel. Article 4 Condition de versement de la subvention La Ville de Paris versera au bénéficiaire le montant de la subvention après présentation par celui-ci du dossier complet mentionné ci-après, sous réserve que l acquisition du deux-roues électrique neuf soit postérieure à la date de mise en place du présent dispositif. Article 5 Obligations du bénéficiaire Le bénéficiaire de la subvention remettra le formulaire de la demande dûment complété, ainsi que les deux exemplaires originaux de la convention signée portant la mention manuscrite «lu et approuvé», et devra satisfaire aux obligations suivantes :

11 - Etre professionnel de santé : infirmiers ou masseurs kinésithérapeutes, domiciliés à Paris, - Dispenser des soins privés à domicile ou des soins intégrés au dispositif de l hospitalisation à domicile en Intervenant régulièrement sur Paris, - Exercer cette activité dans un cadre juridique libéral (code NAF Révision D ou 86.90E), en société, en association, en structure hospitalière ou médico-sociale (code NAF Révision Z), - S engager par une attestation sur l honneur, pour la durée de la convention, à ne percevoir qu une seule subvention, à ne pas revendre le deux-roues électrique aidé sous peine de restituer la subvention à la Ville de Paris, à apporter la preuve aux services de la Ville de Paris, qui en feront la demande, qu il est bien en possession du deux-roues électrique aidé. Il devra fournir : - une copie du certificat d homologation du vélo à assistance électrique ou de la carte grise du cyclomoteur électrique établie soit à son nom propre ou au nom du chef d entreprise individuelle ou du représentant légal de la société, soit au nom de la société, de l association ou de la structure hospitalière, - la copie de la facture d achat du deux-roues électrique qui doit être postérieure à la mise en place de cette mesure, - une attestation sur l honneur relative au montant éventuellement perçu au cours des deux derniers exercices fiscaux ainsi que celui en cours, dans le cadre du règlement communautaire (CE) N 1998 / 2006 de la Commission du 15 décembre 2006 portant sur le régime «de minimis», - son Relevé d Identité Bancaire, - ainsi que les justificatifs de l activité professionnelle, à savoir : Pour le cas d un exercice libéral individuel : - l avis d imposition à la taxe professionnelle de moins d un an justifiant de l activité professionnelle, ou en cas d installation récente, le numéro d inscription au tableau de l Ordre ou une feuille de soin portant mention du «pavé d indentification» du professionnel de santé, Pour le cas d un remplaçant : - l autorisation de remplacement délivré par la D.D.A.S.S. Pour le cas d un exercice en société, au sein d une association, en structure hospitalière ou médico-sociale : - l avis d imposition à la taxe professionnelle de moins d un an justifiant de l activité professionnelle, ou l extrait du registre du commerce et des sociétés (formulaire Kbis) de moins de trois mois, délivré par le greffe du Tribunal de Commerce de Paris auprès duquel la société a été immatriculée ou la déclaration d existence de l association délivrée par la Préfecture portant mention de son activité ou un justificatif URSSAF justifiant l activité professionnelle ci-dessus désignée. Article 6 Restitution de la subvention Dans l hypothèse où le deux-roues électrique concerné par la dite subvention viendrait à être revendu, avant l expiration d un délai de trois années suivant la signature de la convention, le bénéficiaire devra restituer ladite subvention à la Ville de Paris.

12 Article 7 Sanction en cas de détournement de la subvention Le détournement de la subvention notamment en cas d'achat pour revente, est susceptible d'être qualifié d'abus de confiance et rend son auteur passible des sanctions prévues par l'article du code pénal. (Article : "L'abus de confiance est le fait par une personne de détourner, au préjudice d'autrui, des fonds, des valeurs ou un bien quelconque qui lui ont été remis et qu'elle a acceptés à charge de les rendre, de les représenter ou d'en faire un usage déterminé. L'abus de confiance est puni de trois ans d'emprisonnement et de euros d'amende".) Article 8 Durée de la convention La convention entre en vigueur à compter de la signature par les deux parties de la présente pour une durée de 3 ans. Fait en 2 exemplaires originaux, A Paris, le Pour la Ville de Paris Le bénéficiaire, «Rajouter la mention manuscrite lu et approuvé» Le Directeur de la Voirie et des Déplacements Nom, Prénom

13 POUR L ATTRIBUTION D UNE SUBVENTION AUX COMMERCANTS, ARTISANS, REPARATEURS, COURSIERS ET LIVREURS AINSI QU AUX PROFESSIONS DE SOINS A DOMICILE POUR L ACHAT D UN DEUX-ROUES ELECTRIQUES (Cyclomoteur électrique ou vélo à assistance électrique à deux ou trois roues transport de personnes exclu)