Prise en charge des accidents d exposition au risque viral

Transcription

1 Prise en charge des accidents d exposition au risque viral Evaluation et amélioration des pratiques professionnelles au service d urgences du CHU de Nancy Dr. S MORINEAUX urgences/samu/smur CHRU Nancy

2 GENERALITES Incidence AES nationale (2005): 8,8/100 lits En 2007: 14 séroconversions documentées dont 6 malgré TPE C-CLIN Est 2007: 7,9 AES/100 lits 72% piqures; 9% coupures; 16% projections Informations sur patient source non documentées dans 1/3 à 1/4 des cas

3 Risque de transmission AES: VIH: 0,32% après exposition per-cutanée; 10X moins après exposition cutanéo-muqueuse HBV: 6-45% après piqûre chez un sujet non protégé (vaccin) HCV: 0,5% Exposition sexuelle: 0,04% à 0,82% selon le type de rapport Autre: partage de matériel toxico= 0,67%; aucune contamination publiée après piqûre par seringue abandonnée

4 Dispositif de prise en charge Circulaire n DGS/R12/DHOS/DGT/DS/2008/91 du 13 mar s 2008: recommandations de prise en charge des personnes exposées au risque de transmission du VIH Rapport d expert 2008 YENI: prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH Les acteurs: réseau RAISIN, COREVIH, infectiologues, urgentistes, médecins du travail, médecins généralistes, médecins des établissements pénitentiaires Les points forts: Accès 24H/24 à une structure de prise en charge des expositions au risque viral Renforcement de l information aux soignants relative à la transmission du VIH et des hépatites, à la mise en place du TPE, aux besoins de confidentialité Evaluation standardisée simple du dispositif

5 Quelques nouveautés Suivi des AES des professionnels de santé= 3 mois pour le VIH (4 mois en cas de traitement), par le médecin du travail Mise en route du TPE optimale dans les 4H après exposition Traitement recommandé: Truvada +Kaletra Combivir +Kaletra (enfant, femme enceinte++) Prise en charge spécifique de l enfant: Exposition accidentelle par du matériel abandonné: aucun cas de contamination MAIS évaluation individuelle du risque Prophylaxie HBV, tétanos Si nécessaire prescription TPE: COMBIVIR /KALETRA, doses poids Consultation spécialisée à 48H pour réévaluation du risque et début suivi sérologique. Bilan initial++

6 EPP aux urgences adultes Objectif: évaluer et améliorer la prise en charge des personnes exposées au risque de transmission viral (VIH/VHB/VHC) Référentiel d évaluation: référentiel EPP AES de la SFLS Audit clinique ciblé Première analyse: 01/07/ /12/2008 Requête «resurgence»: diagnostic principal et secondaire=aes Analyse des résultats et propositions d amélioration Deuxième analyse: à venir

7 Critères d évaluation Critères principaux 1. La décision thérapeutique est évaluable (selon les critères secondaires) 2. La décision médicale de traiter ou non est conforme aux recommandations 3. Le bilan biologique sérologique et complémentaire est prescrit dans le dossier 4. Le TPE est prescrit dans le dossier, le cas échéant 5. Une information sur le TPE et les mesures de prévention est notée dans le dossier Critères secondaires 1. Mention du type d accident 6. Conformité du bilan sérologique 2. Mention de l horaire 7. Conformité du bilan complémentaire 3. Mention du statut du patient source 8. Conformité du TPE 4. Rech. des FR de contamination 9. Vaccination HBV 5. Consultation spécialisée (MT, mal inf) 10. Prise de contraception orale

8 Résultats 97 dossiers «AES» 91 dossiers évalués

9 Résultats Critères principaux 75%

10 Analyse des résultats

11 Analyse des résultats 53/91 dossiers insuffisamment renseignés 2 prescriptions non conformes 23 dossiers ne comprennent pas de prescription sérologique et 44 pas de prescription de bilan complémentaire adapté 86/91 dossiers sans trace écrite de l information patient

12 Causes des écarts Recommandations 2008 sur la prise en charge des AES mal connues des médecins des urgences Procédure interne n a pas été réactualisée et n est pas connue de la totalité de l équipe médicale et paramédicale des urgences Pas de document d information claire à la disposition des patients Méconnaissance des conditions précises du suivi des patients selon le cas d exposition

13 Demandes du personnel des urgences Médical: Redéfinir les indications de TPE selon le cas d exposition Préciser le bilan biologiques complémentaire à prescrire en cas de traitement ou non Préciser les modalités de suivi (AT++) Paramédical: Préciser et simplifier la procédure d envoi des tubes au laboratoire Revoir la procédure de récupération des résultats Préciser l information à donner aux patients Cas particulier des professionnels de santé hors CHU

14 Plan d amélioration Mise à jour de la procédure interne: Rédaction d une nouvelle POS médicale et paramédicale Classeur «aide mémoire» à la disposition du personnel soignant (documents à joindre aux demandes d examens, types de tube à prélever, exemplaires POS, bilans à prescrire selon le cas, TPE à prescrire selon le cas, exemple d AT ) Dossier AES spécifique à compléter par le médecin (exhaustivité, épidémiologie) Document d aide à la décision médicale Documents d information patients

15 POS

16 Dossier patient «AES» UNIQUE

17 Tableau d aide à la décision médicale

18 NOTE D INFORMATION AU PATIENT (avec TPE) Madame, monsieur, Vous venez de consulter un médecin à la suite d une situation à risque de transmission des virus VIH, hépatite B et/ou hépatite C. Après analyse de cette situation à risque, le médecin vous a prescrit une association de plusieurs médicaments. Ce traitement a pour but d éviter une contamination par le VIH. Il n est pas possible de vous garantir son efficacité, mais des études ont pu démontrer que la prescription d un seul de ces médicaments (zidovudine) lors des accidents chez les professionnels de la santé a permis de réduire de 80% le risque de transmission du VIH. La durée de traitement est de 28 jours, mais son indication devra être réévaluée par un spécialiste dans les 48 prochaines heures. Pour cela, il est donc NECESSAIRE que vous contactiez rapidement le service de maladies infectieuses du CHU (Tour Drouet) au afin de prendre un rendez-vous de consultation urgente dans les 48 à 72H qui suivent la prescription de ce traitement. Temps qu on ne dispose pas des premiers éléments biologiques permettant de conclure que vous n avez pas été infecté, il est INDISPENSABLE de respecter certaines précautions : - Rapports sexuels strictement protégés (préservatifs) - Exclusion des dons du sang Enfin, vous devez effectuer un suivi biologique que vous pouvez réaliser grâce à l ordonnance que le médecin vous a remis. Vous pouvez au choix vous présenter dans un laboratoire de ville ou réaliser ce suivi dans le service de maladies infectieuses du CHU. NOTE D INFORMATION AU PATIENT (sans TPE) Madame, monsieur, Vous venez de consulter un médecin à la suite d une situation à risque de transmission des virus VIH, hépatite B et/ou hépatite C. Après analyse de cette situation à risque, il a été considéré qu un traitement immédiat ne présente pas d intérêt. Il est cependant important de consulter un médecin afin d organiser un suivi biologique réglementaire. Dans le cadre d un accident du travail vous devez vous adresser à votre médecin du travail. Hors cadre d un accident du travail le suivi biologique peut être effectué par votre médecin traitant. Avec l ordonnance des examens biologiques de contrôle que le médecin vous a remis, vous pouvez au choix vous présenter dans le service de maladies infectieuses du CHU (Tour Drouet) en prenant rendez-vous au , ou vous présenter dans un laboratoire de ville. Pour les agents du CHU vous devez contacter le service de médecine du travail au poste pour prendre un rendez-vous au plus tard dans les 8 jours, afin d organiser le suivi biologique. Temps qu on ne dispose pas des éléments biologiques permettant de confirmer que vous n avez pas été infecté, il est conseillé de respecter certaines précautions : - Rapports sexuels protégés (préservatifs) - Exclusion des dons du sang

19 Prélèvements sanguins à réaliser dans le cadre du suivi post AES (avec traitement) J 14 :../../. NFS plaquettes, transaminases, glycémie, triglycérides, cholestérol, clearance de la créatinine, phosphorémie, lipasémie J 28 :../../. NFS plaquettes, transaminases, glycémie, triglycérides, cholestérol, clearance de la créatinine, phosphorémie, lipasémie TPHA-VDRL (si exposition sexuelle) βhcg (si femme en âge de procréer) PCR VHC si ALAT augmentées à J14 et risque de transmission VHC (source virémique pour le VHC ou sérologie inconnue) M 2 :../../. Ag p24 sérologie VHB si vaccination à J0 : Ac anti HBs Si Ac anti HBs< 10UI/mL : Ag HBs et Ac anti HBc sérologie VHC, ALAT PCR VHC si ALAT augmentées à J28 et risque de transmission VHC ou sérologie VHC+ M4 :../../. sérologie VIH sérologie VHC, ALAT PCR VHC si ALAT augmentées à M2 et risque de transmission VHC ou sérologie VHC+ Prélèvements sanguins à réaliser dans le cadre du suivi post AES (avec traitement) J 14 :../../. ALAT si risque de transmission VHC (source virémique pour le VHC ou sérologie inconnue) J 28 :../../. Ag p24 ALAT si risque de transmission VHC (source virémique pour le VHC ou sérologie inconnue) PCR VHC si ALAT augmentées à J14 et risque de transmission VHC (source virémique pour le VHC ou sérologie inconnue) M 3 :../../. sérologie VIH sérologie VHB si vaccination à J0 : Ac anti HBs Si Ac anti HBs< 10UI/mL : Ag HBs et Ac anti HBc sérologie VHC ALAT, PCR VHC si ALAT augmentées à J28 et risque de transmission VHC ou sérologie VHC+ M6 :../../. (seulement si accident de travail) ALAT si risque VHB ou VHC identifié sérologie VHC ALAT, PCR VHC si ALAT augmentées à J28 et risque de transmission VHC ou sérologie VHC+ M6 :../../. (seulement si accident de travail) sérologie VHC, ALAT PCR VHC si ALAT augmentées à M2 et risque de transmission VHC ou sérologie VHC+

20 L avenir Diffusion de la nouvelle procédure en cours 2 analyse prévue: 01/07/ /12/2009 Objectif: Dossiers mieux renseignés (75%) Décision TPE conforme aux recommandations (100%) Biologie conforme aux recommandations (100%) Meilleur suivi des patients Favoriser la collaboration entre les différents intervenants (urgentiste/infectiologue/médecin du travail/médecin traitant): dossier unique, information patient, consultation dans les 48H