Définition. Voies et centres de la douleur 18/12/2014. Sensation anormale et pénible: résultant

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1 Définition Voies et centres de la douleur Sensation anormale et pénible: résultant d un dun stimulus nerveux direct ou indirect. Un stimulus nociceptif n est pas forcément perçu comme douloureux. Variabilité: Il y a autant de douleurs que de sujets, trés variable d un individu à l autre, modulée par la conscience. Respect de la douleur :en tant que signal d alarme, attention au traitement Notion de seuil: Intensité du stimulus au-delà duquel apparaît la douleur: seuil douloureux Intensité au-delà de laquelle ll on observe une réaction de rejet: seuil de tolérance. C est ce dernier qui varie le plus suivant les individus. L acupuncture agit plus facilement sur le seuil de tolérance. Intégrité du système nerveux: nécéssaire à la réussite thérapeutique en acupuncture Notion de contexte: Si en M.O la cause est un élément déterminant du traitement, en M.T.C c est l analyse du contexte tout autant que les caractéristiques de la douleur qui guideront le traitement 1

2 Différents types de douleur clinique Douleur aïgue: «épicritique» discriminative, localisatrice de la douleur, à début et fin brusque plutot de type Yang Véhiculée par les fibres nerveuses de type A delta, à conduction rapide. Douleurs chroniques: «protopathique», peu localisatrice, sourde à début et fin progressif avec souvent un retentissement psychologique, plutôt de type Yin Véhiculée par les fibres C, à conduction lente Attention une douleur ancienne peut présenter des paroxysmes qui devront être traités comme Yang Différents types physiopathologiques Douleurs somatiques: Spontanées: cutanées, musculaires, articulaires, osseuses, vasculaires Rapportées à la peau: sans intervention d un centre primaire. Exemple HD compression douleur sur territoire cutanée S1 Douleurs viscérales: Spontanées: du viscère Référées à la peau: avec intervention d un centre primaire, lié à la convergence d un dun influx infra liminaire viscéral avec celui provoqué sur la peau (principe des dermalgies réflexes, palper rouler) Douleurs neurologiques: SNP: névralgie, algie du membre fantôme SNC: cornuale, cordonale, thalamique 2

3 Origine du message douloureux 1. Stimulus algogène: *direct : agissant directement t sur le récepteur agent physique: forte pression, chaleur, piqûre agent chimique: corrosif, acide agent pathologique: compression, tumeur, hématome *indirect: agit en libérant une substance algogène active sur le récepteur (histamine, prostaglandine, sérotonine.) 2. Les récepteurs Pas de structure spécifique histologiquement individualisée. Transduction nociceptive: transforment le stimulus douloureux en influx nerveux Terminaisons libres des fibres nerveuses: -arborisations plexiformes situés dans les tissus cutanés, musculaires, articulaires, parois des viscères terminaisons libres au cm² -répartition homogène au niveau cutané Les nocicepteurs: -unimodaux, mécanorécepteurs: activés par des stimulations mécaniques réparties au niveau de la peau -polymodaux: activés non seulement par des stimulations mécaniques mais aussi thermique et chimique dans la peau,les viscères et les articulations -silencieux en condition normale -activés en condition pathologique: stimulation forte ou répétitive (sommation temporelle), inflammatoire Voies et centres de la douleur 1. Généralités: Comme toute les voies sensitives,on retrouve trois neurones reliant le récepteur au cortex 1 neurone ou protoneurone: du récepteur au centre primaire (corne dorsale de la moelle) 2 neurone ou deutoneurone: unique ou multiple, du centre primaire médullaire au thalamus, système spino thalamique 3 neurone ou thalamo cortical: du thalamus au cortex 3

4 2. Les voies périphériques: Les fibres véhiculant l influx nociceptif à partir des récepteurs, ne sont pas uniformes : 2 types Vitesse de conduction de l influx différentes proportionnelles à leur diamètres et leur degré de myélinisation: -fibres A : conduction rapide,faiblement myélinisées,douleur le aigue -fibres C: conduction lente, amyéliniques, les plus nombreuses,douleur tardive sourde mal localisée Ces fibres circulent dans le nerf spinal Le corps cellulaire de ces protoneurones se situent dans le ganglion spinal de la racine dorsale (quelques fibres passeraient par la racine ventrale) Le protoneurone se termine dans la corne dorsale de la moelle: au niveau des lames I, II, et V de Rexed, relai avec un interneurone destiné au filtre spinal 4

5 Bifurcation des fibres au niveau de la zone marginale de Lissawer, vers d autres métamères, vont rejoindre plusieurs segments spinaux sus et sous jacents (12 en tout au niveau des renflements médullaire) Responsable de la diffusion de l information Explique l éfficacité des points des extrémités (SHU antiques) 3. Les voies spinales ascendantes Après avoir décussé,l axone du deutoneurone forme le faisceau spinothalamique situé dans le cordon ventro latéral de la moelle On distingue 2 types de voies: -la voie néospinothalamique -la voie paléospinoréticulothalamique éti l th l i 5

6 Faisceau néospinothalamique: *superficiel et latéral *système de transmission rapide, voie myélinisée et paucisynaptique *somatotopie des fibres dans le faisceau, les plus caudales sont les plus latérales, organisation permettant la cordotomie antéro-latérale *se termine dans le noyau ventral du thalamus (NVPL) *peu de collatérales à la formation réticulaire *véhicule une douleur discriminative, localisatrice, épicritique, aïgue. Faisceau paléospinoréticulothalamique *profond et médial *système de transmission lente, plurisynaptique, myélinisé et amyélinique *sans organisation somatotopique *décussation dans le tronc cérébral,ou segmentaire *fait relais dans la réticulée du tronc cérébral (bulbaire et mésencéphalique) *se termine dans les noyaux médial et intrafasciculaire du thalamus, collatérale à la formation réticulaire du thalamus * Véhicule des douleurs à caractère non discriminatif, protopathique, sourde, diffuse 6

7 Mais 4 autres voies accessoires ont été décrites: Spinocervicothalamique Cordonale dorsale post-synaptique Spino-parabrachio-amygdalienne Spino-parabrachio-hypothalamique et spinohypothalamique Impliquées dans les réponses végétatives, neuroendocriniennes, émotionnelles et motivationnelles 4. L étage thalamique: C est l étage de l intégration sensitive. T. antérieur: olfactif T. Ventral: discriminatif i i efférences vers le cortex somesthésique T. medial: efférences au cortex limbique et aux centres autonomes hypothalamiques T. dorsal: efférences au cortex associatif Formation réticulaire thalamique: projection corticales diffuses 7

8 5. Les projections corticales A partir du thalamus,un relais se fait avec le 3 neurone des voies de la douleur: le neurone thalamo cortical Point de départ: Thalamus *thalamus ventral pour le faisceau néospinothalamique *thalamus médial, intrafasciculaire,formation réticulaire pour le faisceau paléo-spino-réticulothalamique Vers les aires somesthésiques primaires (gyrus post central aire 3,1,2): Couche IV à sa partie antérieure (aire 3A de Brodman) pour les influx d origine musculaire et articulaire Couche IV à sa partie moyenne (aire 3B et 2 de Brodman) pour les influx d origine cutanée Permettant la localisation de la douleur Vers le cortex frontal: région préfrontale Vers le système limbique Responsable du caractère désagréable et du contexte affectif et social de la douleur La déconnection frontale enlève l aspect social et «souffrance» de la douleur mais sans en enlever la sensation (patient non préoccupé par la douleur) A partir de la formation réticulée Responsable de «l historique» de la douleur, apprentissage et mémorisation, réminiscence Permet de reconnaître un contexte social à risque et d avoir davoir un comportement adapté a des stimulations potentiellement nociceptives 8

9 vers l hypothalamus (principale structure régulatrice végétative) A l origine de réponses neuroendocriniennes neurochimiques, végétatives: expression viscérale de la douleur Projections corticales diffuses Responsables du maintient de l éveil cortical Mémoire, Expérience, Vécu Mémoire, Expérience, Vécu Cortex limbique Mémoire sociale Intégration culturelle Expression affective Cortex limbique Mémoire sociale Intégration culturelle Cortex préfrontal Discriminatif, localisateur Cortex préfrontal Cortex somesthésique Discriminatif, localisateur Corps striés Corps striés Cortex somesthésique Expression motrice hypothalamus hypothalamus Thalamus DOULEUR/Intégration Expression viscérale Thalamus Centre primaire DOULEUR/Intégration NOCICEPTION Centre primaire NOCICEPTION 9

10 Mécanismes de contrôle de la douleur Modulation du message douloureux : *à l étage segmentaire: +++modulation à effet inhibiteur, le mieux connu *à l étage supra-segmentaire: 1/tronc cérébral 2/hypothalamus 3/thalamus 4/cortex cingulaire 5/cortex moteur A l étage segmentaire Théorie du «gate control» de Melzack et Wall (1965) inhibition du passage de l influx nociceptif par les fibres de gros calibres A, grâce à un interneurone inhibiteur. Cette inhibition serait levée par l arrivée d une volée nociceptive d intensité ité suffisante Neurostimulation cutanée A l étage supra segmentaire Leur lieu d action sont aussi la corne dorsale A partir du tronc cérébral: 2 types de systèmes *systèmes descendants cérébro médullaires: inhibant les neurones nociceptifs spinaux *contrôle inhibiteur diffus 10

11 A l étage supra segmentaire A partir de l hypothalamus: boucle de retro-action négative A partir du thalamus: assez mal élucidé chez l homme,action inhibitrice gabaergique A partir du gyrus cingulaire A partir du cortex moteur: rôle inhibiteur direct du tractus cortico-spinal et des voies cortico-thalamiques 11