INSTITUT DE FORMATION EN MASSO KINESITHERAPIE CHU DE BORDEAUX. Jérémy Bodinier

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1 INSTITUT DE FORMATION EN MASSO KINESITHERAPIE CHU DE BORDEAUX Jérémy Bodinier Etude de faisabilité sur l utilisation d une table de verticalisation pour évaluer la verticale subjective chez des patients souffrant d un syndrome de désadaptation psychomotrice. Année

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3 SOMMAIRE Résumé :... 1 I) Introduction :... 2 II) Revue de littérature en rapport avec la problématique :... 5 a) Historique :... 5 b) Lien entre SDPM et perturbation de la posture :... 5 c) Origine des atteintes sous corticales :... 8 d) Facteurs d apparition et manifestations cliniques :... 9 e) Diagnostic différentiel : f) Le SDPM et ses conséquences : g) Evaluation du SDPM : III) Matériel et Méthode : a) Objectifs : b) Population : c) Critères d inclusion / exclusion : d) Evaluation de la rétropulsion : e) Mesure de la verticale posturale dans le plan sagittal : IV) Résultats : a) Reproductibilité de la mesure : b) Position assise et position allongée : c) Influence du sexe? d) Groupe contrôle jeune et groupe contrôle âgé : e) Groupe pathologique et groupe contrôle (jeune et âgé) : f) Corrélation entre BDS et déviation postérieure : V) Discussion : VI) Conclusion :... 30

4 Etude de faisabilité sur l utilisation d une table de verticalisation pour évaluer la verticale subjective chez des patients souffrant d un syndrome de désadaptation psychomotrice. Jérémy Bodinier Mots clefs : Gériatrie, syndrome de désadaptation psychomotrice, rétropulsion, évaluation, verticale subjective. Résumé : Nous nous sommes intéressés à la mesure de la rétropulsion chez des personnes âgées souffrant d un syndrome de désadaptation psychomotrice (SDPM). A l heure actuelle il n existe aucun moyen permettant une telle mesure. Nous savons cependant qu il existe un lien entre la perturbation de la perception de la verticale subjective mesurée en position assise et la rétropulsion. Nous avons voulu étudier la possibilité d utiliser une table de verticalisation dans le but d objectiver la perturbation de la représentation de la verticale posturale chez ces sujets. Dans cet objectif nous avons mesuré l inclinaison postérieure par rapport à la verticale pour trois groupes (sujet jeunes, sujets âgés sains, sujets souffrant d un SDPM) grâce à une table de verticalisation. Les sujets jeunes ont été testés en condition assise et allongée sur la table de verticalisation alors que les deux groupes âgés n ont été testés que dans la condition allongée. Pour le groupe souffrant de SDPM nous avons utilisé une échelle ad-hoc semi quantitative (Backward Disequilibrium Scale) afin d avoir une objectivation du degré de sévérité de la rétropulsion. L analyse des résultats montre qu il n y a pas de différence significative entre les mesures en position assise et en position allongée chez les sujets jeunes. On peut donc penser que la mesure en position allongée induite par la table de verticalisation est utilisable. Par ailleurs, il n existe pas de différence significative entre les sujets jeunes et les sujets âgés sains alors qu il apparaît une différence significative avec les sujets souffrant de SDPM. La mesure de la perception de la verticale sur une table de verticalisation semble donc appropriée pour évaluer la rétropulsion. Ceci est confirmé par la corrélation entre la sévérité de la rétropulsion (estimée grâce à l échelle ad-hoc) et l importance de la perturbation de la perception de la verticale. 1

5 I) Introduction : Aujourd hui, la France compte plus de 62 millions d habitants. Parmi ceux-ci, on dénombre 18 millions de personnes âgées de plus de 60 ans. La catégorie représentant les français âgés de plus de 75 ans comporte 4,8 millions de personnes. A l horizon 2030, la population âgée de plus de 60 ans représentera plus de 40 % des Français. Parmi eux on dénombrera plus de 8 millions de personnes âgées de plus de 75 ans ; pour ainsi dire, leur nombre va approximativement doubler d ici vingt ans [19]. Il faut distinguer trois «types» de personnes âgées que l on différenciera selon la notion de statut fonctionnel [9]. En effet, bien que des personnes aient le même âge, leurs capacités fonctionnelles et intellectuelles sont infiniment variables d un individu à l autre. On parle de sujets indépendants, ils représentent 65 à 70 % de la population et ont les mêmes besoins sanitaires que la population active. A contrario, on retrouve des sujets dépendants, ils ont un poids économique élevé pour la société et font souvent l objet d un rejet social. Ils ne représentent que 5 % de la population âgée et l intervention d un masseur kinésithérapeute se fera majoritairement en institution du fait de leur grande dépendance [9]. Enfin, entre ces deux états, on distingue une troisième catégorie qui est celle des sujets fragiles, représentant 15 à 20 % de la population âgée en France. Ils vivent à leur domicile mais présentent des risques de décompensation pouvant les mener à la perte d autonomie. Le masseur kinésithérapeute aura un rôle prépondérant dans la prise en charge à domicile de ces patients, notamment en ce qui concerne la prévention des chutes [18]. Que ce soit en institution ou au domicile, la chute est un événement grave qu il faut particulièrement chercher à prévenir. En institution, l incidence est de 1,5 chute par lit et par an alors que les chutes représentent 80 % des accidents domestiques nécessitant un soin chez les plus de 65 ans [18]. Plus de la moitié des personnes chuteuses récidivent dans l année. Ces chutes sont souvent multifactorielles, mais avant tout elles sont la conséquence d un affaiblissement général, inhérent à la personne âgée fragile ou dépendante [2] [18]. 2

6 Le concept de personne âgée fragile fait appel à la notion de fragilité. Il existe de nombreuses définitions à ce sujet. Après une revue systématique de la littérature, Hamerman définit la fragilité comme étant la conjonction d un ensemble de conditions [18]. Ainsi, les personnes âgées développent progressivement plusieurs types d invalidités qui interagissent et contribuent à la fragilité. Hamerman a adapté un continuum gériatrique (fig 1). Fig 1 : Continuum gériatrique selon Hamerman La fragilisation est un processus lent qui se traduit par une perte progressive de réserves et de ressources, pouvant être mis en exergue par un événement perturbateur ou stressant (chute, hospitalisation, alitement ). De plus, la non utilisation vient encore réduire les réserves fonctionnelles, déjà altérées par l effet du vieillissement et donc augmenter la fragilité [2] [18]. La fragilité se trouve donc à une limite abstraite entre indépendance et dépendance. Pour nous aider, deux échelles permettent d évaluer la fragilité ou l indépendance des personnes âgées. Le premier est l IADL (Instrumental Activities of Daily Living) de Lawton. Cet index explore les capacités de la personne à réaliser 8 actes de la vie courante ce qui permet de déterminer si l individu est en mesure de rester à son domicile. L autre index est l ADL de KATZ qui évalue quant à lui 6 activités quotidiennes et cote chacune d elles jusqu à 3 (autonome, aide, dépendant) [9]. Une personne fragile est plus sujette à la chute qu une personne âgée qui reste indépendante, non fragile. Les conséquences d une chute sont multiples, et le retentissement fonctionnel est variable. Outre les troubles orthopédiques et leurs conséquences directes, on observe une réduction de la mobilité de ces personnes en rapport avec le nombre de chutes. En effet, les sujets chuteurs manifestent pour bon nombre leur peur de chuter par une restriction volontaire des activités, menant elle-même à un déclin des capacités physiques et à plus long terme à une nouvelle chute. C est le propre du syndrome post chute [2] [18]. 3

7 Plus globalement, on parle en gériatrie de syndrome de désadaptation psychomotrice (SDPM) [16]. Ce dernier regroupe non seulement les sujets chuteurs ayant des troubles posturaux, mais aussi les sujets ayant ces mêmes troubles suite à un alitement prolongé ou un autre évènement déclencheur. La principale manifestation de la désadaptation psychomotrice est posturale avec l apparition d une rétropulsion chez ces sujets. On peut observer qualitativement cette rétropulsion qui s exprime par un déjettement du tronc en arrière. Elle s accompagne souvent de difficultés voir d une impossibilité à réaliser les transferts seuls ainsi qu une altération de la marche. Malheureusement, il n existe pas d échelle validée ou d outil d évaluation permettant d objectiver la rétropulsion. Cependant les plateformes de force permettent de visualiser la projection du centre de masse pour les personnes capables de tenir la position debout 30 sec. Néanmoins, il semble que la reproductibilité de ces évaluations soit mauvaise [12]. Une étude a montré qu il existe une relation entre la perception de la verticale subjective et la rétropulsion [7]. Pour celle-ci, une échelle ad hoc, Backward Disequilibrium Scale (BDS), a été utilisée pour donner une évaluation semi quantitative de la rétropulsion puis la perception de la verticale subjective a été évaluée via la mesure de la verticale posturale. Il existe une corrélation entre la rétropulsion et la perturbation de la verticale subjective. En effet, plus le score de rétropulsion était élevé, plus la déviation postérieure de la verticale subjective était importante. Des outils complexes et coûteux ont été utilisés pour mettre ce lien en évidence. Il pourrait être intéressant, pour un masseur kinésithérapeute exerçant en libéral ou en centre de soin, de pouvoir évaluer objectivement la rétropulsion de ses patients afin d observer leur évolution et adapter sa prise en charge. Le problème est qu un tel outil n existe pas. Celui utilisé par les auteurs [7] est rare (2 en Europe), très coûteux, et surtout très spécifique donc un investissement trop lourd et peu rentable pour un masseur kinésithérapeute libéral ou un centre de rééducation. Existe-t-il un outil pouvant remplacer celui-ci? Est-il possible d utiliser une table de verticalisation dans le but d objectiver une perturbation de la perception de la verticale subjective? Ceci dans le but d évaluer quantitativement une attitude en rétropulsion, manifestation du syndrome de désadaptation psychomotrice. 4

8 II) Revue de littérature en rapport avec la problématique : a) Historique : Pour la première fois, le syndrome de désadaptation psychomotrice (SDPM) a été décrit par l équipe du professeur Gaudet en A l époque, on parlait plutôt de syndrome de régression psychomotrice. Le changement d appellation pour ce syndrome vient du fait qu il a été mis en évidence des dysfonctionnements sous corticaux frontaux qui, associés aux différents éléments de fragilité de la personne âgée, sont responsables de ce syndrome. Ainsi cela sous entend qu il s agit d une décompensation de la fonction posturale et des automatismes psychomoteurs [16]. Il existe un lien très étroit entre les éléments de fragilité de la personne âgée et ces dysfonctionnements sous corticaux frontaux. Les données physiopathologiques récentes permettent d expliquer la manifestation de ce syndrome par une insuffisance des fonctions motrices, notamment la programmation du mouvement (donc de la posture). b) Lien entre SDPM et perturbation de la posture : De nombreux éléments interviennent dans la motricité. Le premier concerne les afférences sensorielles qui renseignent l individu sur son environnement, sur son tonus, sa posture Ensuite, on retrouve les différents niveaux d intégration de l information (moelle épinière, tronc cérébral et cortex sensitif). Une fois l information intégrée, elle est traitée via des connexions neuronales. Au niveau du cerveau, les aires associatives seront utilisées afin de conjuguer toutes les afférences et permettre ainsi à l individu d appréhender toutes les données environnementales (extéroceptives et intéroceptives). Ces données sont prises en compte par le cortex moteur primaire qui envoie un programme moteur au cervelet via la voie cortico ponto cérébelleuse (fig 2) afin qu il affine la programmation du mouvement, notamment l action des muscles antagonistes et l anticipation des mouvements (par exemple, lorsqu un individu tend les bras vers l avant, ses muscles gastrocnémiens 5

9 seront activés en avance pour contrer le déplacement du centre de gravité vers l avant). Fig 2 : Vue antérieure des quatre principales décussations dans le tronc cérébral dans l ordre d activation lors de la réalisation d un mouvement volontaire. 1 voie cortico-ponto cérébelleuse, 2- voie dento thalamo corticale, 3 voie cortico spinale, 4 voie olivo cérébelleuse. On voit ainsi les informations envoyées au cervelet avant qu elles ne soient renvoyées au cortex moteur. Pour affiner la programmation du mouvement, le cervelet se sert des données proprioceptives inconscientes (apportées par le faisceau spino cérébelleux postérieur mais aussi par le faisceau spino olivaire) qui le renseignent sur l organisation du corps dans l espace. Le cervelet enverra alors le programme moteur «corrigé» à l aire motrice secondaire (fig 3) qui va ensuite donner l ordre aux effecteurs de réaliser le mouvement dans l ordre voulu. 6

10 Fig 3 : Principaux efférents cérébelleux. Les flèches indiquent le sens de la conduction des impulsions. On voit ainsi le retour au cortex moteur d un programme moteur affiné. Ce programme moteur sera entretenu par des boucles motrices automatiques (sous corticales). Elles resteront cependant sous le contrôle du cervelet qui pourra modifier le mouvement au cours de la réalisation du geste si il perçoit une inadéquation entre le mouvement programmé et le mouvement réalisé (fig 4) [3]. Fig 4 : On voit sur cette illustration une partie des informations sensitives qui remontent au cervelet. Il s agit là de la proprioception non consciente. Par ailleurs, la voie spino olivaire permet aussi au cervelet de recevoir des informations tactiles mais elle n est pas figurée ici. 7

11 Dans le cadre du SDPM, une relation a été établie par des scanners cérébraux qui ont mis en évidence des lésions sous corticales telles que la leucoaraïose (il s agit d'une démyélinisation de la substance blanche autour des ventricules et sous le cortex due à une ischémie chronique) et l élargissement ventriculaire chez des patients souffrant de ce syndrome [17]. Cette corrélation entre le SDPM et une atteinte des structures sous corticales s explique notamment par le fait que la substance blanche (sous corticale) est une zone de relais entre les informations sensorielles et leur centre de traitement. La qualité des messages est donc altérée et la réponse posturale ou motrice au stimulus ne sera pas adéquate puisque fondée sur une information neurosensorielle erronée [5]. c) Origine des atteintes sous corticales : Cette atteinte des structures sous cortico frontales peut avoir plusieurs origines : _ Pour commencer, avec la vieillesse, on observe une plus grande fréquence des lésions de type leucoaraïose grâce à l Imagerie par Résonance Magnétique (90% des cas au-delà de 80 ans) [16]. _ Par ailleurs, des affections chroniques peuvent aussi entraîner des lésions des voies sous corticales, telles la maladie de Parkinson ou encore des atteintes vasculaires. Parmi ces atteintes vasculaires, l hypertension artérielle (HTA), la fibrillation auriculaire ou le diabète vont favoriser les lésions ischémiques de la substance blanche à l origine de l altération des structures sous corticales [16]. _ Enfin, des facteurs aigus de stress tels que la chute, la non utilisation ou l alitement prolongé survenant chez des personnes fragiles vont favoriser une décompensation brutale des fonctions motrices, donc l apparition d un SDPM. Il faut souligner que les patients atteints d un SDPM souffrent souvent d une hypotension orthostatique dont la cause pourrait être un bas débit cérébral lié à une circulation sanguine fragilisée par une artériosclérose [17]. 8

12 d) Facteurs d apparition et manifestations cliniques : Il semblerait que le vieillissement et les affections chroniques soient des facteurs prédisposant à l apparition d un SDPM. Lorsqu il se produit une situation de stress, cela va alors précipiter la décompensation du patient et se manifester par la symptomatologie du SDPM. Pour que ce syndrome se manifeste il faut donc un terrain fragile et un facteur aigu de décompensation. Ces derniers seront à l origine d une inactivité et d une désafférentation entraînant une perte des repères puis une incapacité à coordonner les actions indispensables à l acquisition et au maintient de la station bipodale notamment. [5] La manifestation clinique de ces symptômes est diverse [5] [6] [15] [16] : _ Les troubles posturaux sont un élément dominant. Ils sont essentiellement représentés par une rétropulsion. Il s agit d un déjettement du tronc en arrière en position assise avec une tendance du patient à «glisser» de son fauteuil. Lors du passage assis debout, on observe une absence ou une faible projection antérieure du tronc associée à un positionnement trop antérieur des pieds, ce qui rend difficile voir impossible ce transfert. En position debout, les patients ont une projection de leur centre de gravité en arrière de leur polygone de sustentation ce qui se traduit par une tendance à la chute vers l arrière. Certains sujets mettent alors en place un mécanisme de compensation consistant en une flexion des genoux et une antéflexion du tronc afin de rendre possible la station bipodale. Lorsque ces personnes se rassoient, on observe une «chute» dans leur fauteuil. Les patients ne sont pas capables de retenir leur descente vers l arrière car du fait de la non antéposition du tronc, leur centre de gravité est beaucoup trop en arrière de leur polygone de sustentation. _ Une altération de la marche en relation avec l instabilité posturale des sujets. Le transfert d appui indispensable à l appui unipodal n étant plus réalisable, la marche sans aide technique est impossible. Les sujets parviennent à marcher en se tractant sur des barres parallèles. La perturbation de la marche n est pas spécifique du SDPM mais caractéristiquement on observe non seulement chez ces patients une 9

13 marche talonnante associée à une rétropulsion mais aussi une marche à petits pas sans déroulement du pied au sol et une augmentation du temps d appui bipodal. Cela aboutit donc à une forte baisse de la vitesse de marche. _ Les signes neurologiques sont de l ordre de l atteinte sous corticale, et de l altération des automatismes posturaux. Les premiers, relatifs aux structures sous corticales, sont une akinésie et une hypertonie oppositionnelle qui se différencie de l hypertonie de la maladie de Parkinson par le fait qu elle est variable selon la force de traction exercée sur le membre et le temps. Les seconds, concernant la perturbation des automatismes posturaux, se traduisent par une diminution et parfois même une disparition des réactions d adaptation posturale ainsi que des réactions parachutes. _ Les signes psycho comportementaux quant à eux varient selon la rapidité d installation du SDPM. En effet, on peut distinguer une forme aiguë d une forme chronique. La première, d apparition brutale, souvent suite à une situation de stress important, se manifeste par une forte anxiété et une phobie de la station debout ainsi que de la marche. La seconde, s installe progressivement et s accompagne de troubles exécutifs. On retrouve, associés une bradyphrénie, une indifférence par rapport à la situation, une apathie, une aboulie et une démotivation du sujet. Toutefois, les patients ne manifestent pas de souffrance morale contrairement aux personnes victimes de dépression. e) Diagnostic différentiel : Etant donné la diversité des troubles observés chez un patient souffrant d un SDPM, il est nécessaire de le différencier d autres pathologies s en rapprochant. Dans la maladie de Parkinson, on observe un tremblement de repos absent dans le SDPM, à moins qu il ne soit favorisé par un syndrome parkinsonien. Par ailleurs, il n existe pas de phases «on» ou «off» dans le SDPM ni d hypertonie en «tuyau de plomb». Dans le cas des démences sous corticales, le diagnostic différentiel réside dans le fait que les sujets souffrant d un SDPM ne sont généralement pas déments (sauf si la démence sous corticale est un facteur prédisposant chez le sujet). Par conséquent 10

14 ils ne présentent pas de troubles cognitifs, ni confusionnels. Lorsqu il s agit de différencier un SDPM d une hydrocéphalie à pression normale, se manifestant elle aussi par des troubles de la marche, un ralentissement psychomoteur et une indifférence vis-à-vis de la situation ; il faut souligner dans celle-ci des troubles sphinctériens et un élargissement du polygone de sustentation [5] [16] [20]. f) Le SDPM et ses conséquences : En gériatrie, le SDPM est une urgence de réadaptation [2] [5] [8] [18] [20]. En effet, dans cette population, le risque de chute est nettement plus important que chez des sujets du même âge ne souffrant pas de SDPM. Les conséquences de la chute peuvent être très graves. Environ 9000 personnes âgées de plus de 65 ans en France sont décédées d un facteur associé à une chute en 1999 [18]. Par ailleurs, après une chute, les patients peuvent souffrir de fractures. Dans la majorité des cas, il s agit de fractures de l extrémité proximale du fémur. Dans le cas de chutes n ayant pas de conséquences directes (décès ou fracture), il faut être particulièrement attentif à l apparition d un SDPM ou sa majoration lorsqu il était déjà présent. Le risque de rentrer dans une spirale d inactivité chez ces patients est très important et doit être pris en compte [18]. Dans le cas d une prise en charge précoce, on observe une amélioration du pronostic mais en n aucun cas cela ne garantit une récupération totale du patient. Cela vient du fait qu il peut y avoir plusieurs pathologies chroniques qui font le lit du SDPM et, par ailleurs, les facteurs aigus de décompensation sont nombreux chez la personne âgée [5] [8]. g) Evaluation du SDPM : Dans le domaine de la prise en charge d un patient souffrant de SDPM, il faut se poser une question primordiale. Quelle évaluation allons nous mettre en place afin d objectiver les troubles liés au SDPM. Comme décrit plus haut, la manifestation de ce syndrome se fait surtout au travers de troubles posturaux et de la marche. 11

15 Ainsi, plusieurs auteurs proposent d utiliser le test moteur minimum [5] [11] [20]. En effet, ce test permet de tester la position assise, la position debout ainsi que la marche. Ces trois situations étant très perturbées dans le cadre d un SDPM il est donc intéressant de le réaliser afin d avoir une représentation globale des capacités du patient. Il s agit donc d une évaluation qualitative bien qu un score soit tiré de ce test. En effet, cela ne permet pas de quantifier directement une déficience, notamment la rétropulsion du sujet. Parallèlement, certains auteurs proposent de mesurer la vitesse de marche et de réaliser le walking and talking test ce qui est intéressant dans la mesure où la marche est altérée dans le SDPM. Les patients ont une insuffisance motrice, par l atteinte des structures sous corticales, liées à la motricité automatique. La marche étant une activité très automatisée à l âge adulte, ces tests pourront mettre précocement en évidence une perturbation de cette motricité automatique par la diminution de la vitesse de marche ou un arrêt en situation de double tâche. Malheureusement, la diminution de la vitesse de marche ne permet pas non plus d objectiver une déficience mais une incapacité et elle n est pas spécifique à la manifestation de la rétropulsion. Il est possible d affiner l évaluation en s attachant à l étude de l équilibre des patients puisqu ils souffrent de troubles posturaux. Ainsi, des tests tels que l appui unipodal tenu plus de 5 secondes, le time up and go test, le test de Tinetti, la posturographie peuvent être réalisés [12]. Le test de Tinetti et le time up and go test semblent être les outils les mieux appropriés dans l évaluation de l équilibre de la personne âgée mais ils ne permettent pas de prédire efficacement le risque de chute. Encore une fois, ces tests sont le reflet d une capacité ou incapacité du sujet mais ils ne permettent pas d objectiver une déficience telle que la rétropulsion. Néanmoins, cette étude [12] aborde la possibilité de mesurer la perception de la verticalité chez les patients souffrant de troubles posturaux tels que la rétropulsion ou la latéropulsion [13] [14]. Cette idée est très intéressante car le contrôle postural est en relation directe avec la représentation interne du corps dans l espace. Chez un adulte normal, la perception de la verticale est précise et sans erreur alors que pour certains patients, cette perception est erronée [4] [10]. Ainsi, la mesure de la 12

16 perception de la verticale nous permettrait de savoir si les troubles posturaux sont liés à une perception erronée de la verticale, et par conséquent nous pourrions adapter notre prise en charge. Il existe trois mesures de la verticale subjective [12] : _ La verticale visuelle est évaluée en demandant au sujet, dans le noir absolu, de repositionner une ligne lumineuse à la verticale. _ La verticale tactile ou haptique est évaluée dans le noir absolu. Le sujet doit orienter verticalement une baguette fixée autour d un axe. _ La verticale posturale est également évaluée dans le noir absolu. Cela consiste à demander au sujet à quel moment il se perçoit vertical en position assise. Ces trois mesures de la perception de la verticale doivent être dissociées car elles n ont pas les mêmes propriétés et ne testent pas les mêmes organes. L intérêt de la mesure de la verticale subjective réside dans le fait que cela permettrait de mettre en évidence une déficience. Ainsi, le rééducateur se concentrerait sur la correction de cette déficience afin d améliorer les capacités du patient atteint de SDPM. Une étude s est intéressée spécifiquement à la rétropulsion du sujet âgé [6]. Les auteurs soulignent que si les gériatres sont parfaitement capables de reconnaître des troubles posturaux tels que la rétropulsion, ils ne peuvent cependant pas l évaluer. A l heure actuelle, il n existe aucune échelle spécifique permettant de quantifier la rétropulsion. Plusieurs hypothèses permettent d avancer l origine de ce phénomène de rétropulsion [6] : _ L altération de la verticale subjective dans le plan frontal a été mise en évidence lors du comportement de latéropulsion chez certains hémiplégiques. Il est probable que l on puisse observer les mêmes troubles de la perception de la verticale, dans un plan sagittal cette fois, chez un patient rétropulseur. Ainsi, ces patients aligneraient leur posture sur une verticale subjective erronée, avec une 13

17 déviation postérieure. Cette hypothèse a été confirmée par l étude de Manckoundia et al [7]. _ L hypertonie des muscles fléchisseurs plantaires de la cheville, ou une attitude en équin du pied favoriseraient aussi ce comportement de rétropulsion. _ La peur du vide antérieur aurait également un rôle à jouer dans cette attitude, mais il est plus spécifique d un SDPM se déclarant suite à une chute. Il est important pour le rééducateur de savoir quelle est l origine de cette rétropulsion afin de centrer son action sur le trouble et permettre au patient de retrouver des capacités et son autonomie. Par ailleurs, il est utile de savoir quelle est la sévérité réelle de cette rétropulsion afin d adapter notre prise en charge par la mise en place d exercices à la portée du patient. Une étude a développé une échelle ad hoc semi quantitative nommée Backward Disequilibrium Scale (annexe 3), basée sur l observation du patient dans cinq situations que sont la position assise, le passage assis debout, la position bipodale les yeux ouverts et fermés puis le passage debout assis [6]. Pour chacune des situations, un score est donné au patient. Il est basé sur l analyse de la rétropulsion et ses conséquences directes sur la tâche ; il se situe entre 0 (posture normale) et 3 (rétropulsion sévère). Le score total est compris entre 0 et 15. Plus le score total est élevé, plus la rétropulsion est sévère. Ces mêmes auteurs ont utilisé cette échelle dans une autre étude basée sur la mesure de la verticale subjective et sa corrélation avec la rétropulsion [7]. La perception de la verticale met en jeu les récepteurs vestibulaires et somesthésiques. Dans des études antérieures, des auteurs ont mis en évidence un lien entre la latéropulsion et la déviation latérale de la verticale visuelle [1]. Une autre étude a souligné une perturbation de la perception de la verticale visuelle chez des patients chuteurs [21]. Cependant, du fait de la mesure de la verticale visuelle, seul le plan frontal a été exploré alors que la rétropulsion devrait être étudiée dans le plan sagittal. C est ce 14

18 qui a été fait par la mesure de la verticale posturale grâce à un système de chaise fixée au centre d une roue d un diamètre de 180 cm [7]. Les patients étaient solidarisés à la chaise et devaient, dans le noir absolu, indiquer à l expérimentateur lorsqu ils pensaient être verticaux. Parallèlement, les auteurs se sont attachés à mesurer la rétropulsion à l aide de l échelle ad hoc semi quantitative décrite cidessus, Backward Disequilibrium Scale (BDS). Les résultats de l étude sont qu il existe un lien étroit entre la rétropulsion et la déviation postérieure de la verticale posturale. Par ailleurs, les auteurs soulignent que lors de la mesure de la verticale posturale, les résultats s étalent sur un continuum allant de la verticale gravitaire à une valeur extrême de déviation postérieure (15 ) même pour des sujets ne présentant pas de rétropulsion. Les auteurs avancent l hypothèse. qu il puisse s agir d une conséquence du vieillissement et que cela devra être étudié dans une autre étude. Pour le moment, c est la seule étude réalisée à ce sujet [7]. On retrouve peu de littérature s intéressant à objectiver la rétropulsion chez les personnes âgées, en dehors du syndrome parkinsonien. En revanche, il a été démontré que la perception de la verticale pouvait être perturbée dans plusieurs pathologies [4] [13]. Il nous paraît donc intéressant, dans le but d une pratique raisonnée, de s appuyer sur l utilisation du BDS et la mesure de la verticale subjective (via la verticale posturale) afin de construire une rééducation adaptée aux besoins du patient. Cependant, un problème se pose dès que l on veut transposer ceci sur le terrain. L échelle ad hoc du BDS est facilement utilisable alors que la mesure de la verticale posturale s avère être un casse tête pour n importe quel rééducateur. En effet, le matériel utilisé dans l étude est rare, coûteux et son utilisation est très spécifique. Il n est donc pas judicieux pour un centre de rééducation ou un cabinet libéral de s en équiper. Alors quelles sont les possibilités qui s ouvrent aux thérapeutes? Dans les services de kinésithérapie on retrouve fréquemment des outils de rééducation tels que les tables de verticalisation. Est-il possible de transposer l utilisation de ce matériel à la mesure de la verticale subjective chez les personnes âgées souffrant d un syndrome de désadaptation psychomotrice? 15

19 III) Matériel et Méthode : a) Objectifs : Nos objectifs ont été d essayer de reproduire les conditions de passation de l étude de Manckoundia et al [7] sur une table de verticalisation et de comparer ces mesures avec celle en position allongée sur la table, adaptée à l usage d une table de verticalisation en centre. b) Population : La population étudiée est uniquement jeune et saine pour le groupe «contrôle jeune», composée de personnes âgées saines pour le groupe «contrôle âgé» et constituée de personnes âgées hospitalisées pour le groupe «pathologique» (fig 5) Les sujets du groupe contrôle jeune sont 30 élèves de l école de kinésithérapie ou employés de l hôpital. Leur consentement a été demandé avant les tests. La population est âgée de 25,63 ± 7,86 ans, dont 12 hommes âgés de 24,67 ± 7,24 ans pour 18 femmes âgées de 26,28 ± 8,39 ans. Les sujets du groupe contrôle âgé sont 6. Il s agit soit des membres de la famille des sujets hospitalisés, soit des patients de l hôpital. La population est âgée de 79,33 ± 3,83 ans, dont 2 hommes âgés de 79 ± 2,83 ans pour 4 femmes âgées de 79,5 ± 4,65 ans. Leur consentement libre et éclairé a été demandé avant leur participation aux tests. Le groupe pathologique concerné par cette étude a été étudié en trop petite proportion pour pouvoir avancer des résultats exploitables. La population est âgée de 85,75 ± 2,06 ans, dont 3 hommes âgés de 86,67 ± 1,15 ans pour 1 femme âgée de 83 ans. Leur capacité à donner un consentement éclairé a été validée par le médecin du service. 16

20 21 ans; 9 22 ans; 5 20 ans; 4 23 ans; 1 24 ans; 2 88 ans; 1 86 ans; 2 84 ans; 1 83 ans; 2 81 ans; 1 77 ans; 1 76 ans; 1 75 ans; 1 51 ans; 1 42 ans; 1 40 ans; 1 37 ans; 1 34 ans; 1 33 ans; 1 30 ans; 1 27 ans; 1 25 ans; 1 Figure 5 : Répartition de la population selon l âge c) Critères d inclusion / exclusion : Le recrutement des personnes saines (jeunes et âgées) était basé sur le fait qu ils pouvaient marcher sans aide technique, que leur Test Moteur Minimum (TMM) était maximal, que leur Mini Mental Scale (MMS) était au moins de 24, qu ils pouvaient tenir l appui bipodal plus de 60 secondes et que l appui unipodal était tenu plus de 5 secondes. Pour le groupe contrôle âgé, un autre critère d inclusion était que les sujets devaient avoir plus de 75 ans. Le recrutement des personnes âgées du groupe pathologique était basé sur le fait qu ils ne pouvaient pas marcher sans aide technique, que leur Test Moteur Minimum (TMM) était inférieur à 15, que leur Mini Mental Scale (MMS) était au moins de 24, que leur âge dépassait 75 ans, qu ils ne pouvaient pas tenir l appui bipodal plus de 20 secondes et que l appui unipodal n était pas possible plus de 5 secondes. Enfin, il fallait que les patients présentent un SDPM, donc une rétropulsion ou des troubles de la posture. Certaines personnes qui correspondaient aux critères d inclusion n ont pas pu être étudiées car elles présentaient soit : _ Troubles de la sensibilité _ Troubles orthopédiques trop importants _ Une comorbidité telle que des troubles neurologiques ou des troubles vestibulaires. 17

21 d) Evaluation de la rétropulsion : Seul le groupe pathologique a été évalué car la population saine ne présentait pas de sujet rétropulseur. La rétropulsion a été évaluée semi quantitativement grâce au BDS (Backward Disequilibrium Scale) développée par Manckoundia et coll [6]. L objectif était de déterminer si le patient souffrait réellement de rétropulsion ou si il s agissait plutôt d une instabilité posturale dans tous les plans de l espace sans rétropulsion. Cette échelle ad hoc contient 5 situations pour lesquelles un score est donné en fonction de la rétropulsion et de la difficulté à réaliser la tâche afin d obtenir un score final allant de 0 à 15 (rétropulsion maximale). Les situations sont : _ Maintien de la position assise _ Passage assis à debout _ Maintien de la position debout pieds joints les yeux ouverts _ Maintien de la position debout pieds joints les yeux fermés _ Retour en position assise L observation de la rétropulsion se base sur la qualité de la réalisation : _ En position assise, il s agit d un déjettement du tronc en arrière. _ Pour le passage assis debout, c est une avancée insuffisante du tronc dont la projection au sol est située en arrière du polygone de sustentation, rendant la poussé inefficace. _ En station bipodale les yeux ouverts et fermés, la rétropulsion est marquée par une tendance à la chute en arrière (parfois compensée par une flexion de genou associée à une antéflexion du tronc) [7]. _ Enfin, lorsque le patient se rassoit, on observe une absence de bascule antérieure du tronc et une projection du centre de gravité au sol en arrière du polygone de sustentation. Pour chaque situation, le score allait de 0 à 3 selon les critères suivants : _ 0 en cas de posture normale ou d exécution normale de la tâche. _ 1 lorsqu il apparaît une instabilité sans rétropulsion et sans compromission de la tâche. 18

22 _ 2 si on observe une rétropulsion modérée ou intermittente sans compromission de la tâche, ou lorsqu on observe un risque de chute lors de la réalisation de la tâche. _ 3 lorsqu une rétropulsion sévère rend la tâche impossible. Chaque situation était répétée trois fois afin d avoir une meilleure sensibilité ; le score corrélé à chaque situation était noté à la fin des trois essais. Un score total 2 signifie que les sujets ont une légère instabilité dans une ou deux tâches et sont considérés comme non rétropulseurs. Un score 3 signifie que les sujets ont une rétropulsion légère dans une ou plusieurs situations et/ou une rétropulsion modérée dans une ou plusieurs situations. Ces sujets sont considérés comme rétropulseurs. Néanmoins, un gradient a été établi par les auteurs. Entre 3 et 7, la rétropulsion est dite modérée, au-delà de 7 la rétropulsion est dite sévère [6]. e) Mesure de la verticale posturale dans le plan sagittal : La verticale posturale a été mesurée dans le plan sagittal selon deux conditions (assise et allongée) pour le groupe contrôle jeune et selon une seule condition pour les groupes pathologique et contrôle âgé (allongée). En effet, le système mis en place pour la réalisation des mesures en position assise n étant pas homologué, seuls les sujets du groupe contrôle jeune nous ont donné leur consentement pour participer à ce test. Pour cette étude, les tests ont été réalisés dans un endroit au calme et sombre. Les patients portaient par ailleurs un masque de nuit afin de s assurer de l obscurité la plus totale. Dans les deux cas, l inclinaison de la table de verticalisation était mesurée grâce à un plurimètre de Rippstein solidarisé à celle ci afin d avoir une mesure avec une précision au degré près. La table de verticalisation utilisée dans les deux conditions est de type hydraulique, non débrayable avec un moteur électrique (marque Wesseling BV de type Aristo). Pour chacune des situations, la position de départ était représentée par une angulation de la table de verticalisation de -45 (0 étant la verticale, le correspondant à l inclinaison postérieure). Cette position était maintenue 1 minute afin de limiter les troubles de la tension dans la condition 19

23 allongée (notamment chez les sujets atteints de SDPM, souvent victimes d hypotension orthostatique) mais aussi pour qu ils «perdent» leurs repères autant que possible. Au bout de cette minute, la table était verticalisée à la vitesse de 3 degrés par seconde. La consigne était «dites-moi stop dès que vous pensez que vous êtes à la verticale» (si besoin, pour le groupe pathologique, nous reprécisions la verticale par «debout» ou «perpendiculaire au sol», ou «droit» afin de nous assurer que la consigne était bien comprise). Lorsque le stop était donné, nous mesurions l inclinaison puis nous repositionnions la table dans la position de départ (- 45 ) et attendions 1 minute avant de renouveler le test. Pour chaque situation (allongée et assis), 3 mesures ont été réalisées et aucun feedback n était donné au sujet. En ce qui concerne la mesure en position assise, nous avons utilisé un dispositif que nous avons fabriqué afin de solidariser une chaise à la table de verticalisation. Le système était solidarisé grâce à des sangles, puis lorsque les sujets étaient assis, nous les avons immobilisés grâce à une sangle thoracique solidaire de la table (annexe 1). Une fois les sujets installés, nous les mettions à la position de départ puis nous leur bandions les yeux. Les jambes étaient libres pendant le test mais la consigne était donnée de garder autant que faire ce peu les pieds posés à plat sur la planche afin d éviter que le balancement des jambes ne donne un indice au sujet. Les bras devaient être posés sur les accoudoirs et aucune consigne n était donnée quant au portage de la tête. Pour la position allongée (annexe 2), les sujets prenaient place lorsque la table était à l horizontale, puis nous sanglions les jambes et le bassin. Ensuite, nous les placions à la position de départ puis nous leur bandions les yeux. Les mains étaient placées sur des barres, réglées de manière à ce que les bras du sujet soient tendus. Aucune consigne n était donnée quant au port de tête. 20

24 IV) Résultats : Nos résultats ont été traités via l utilisation d un tableur informatique et un site internet de l université de Jussieu permettant de réaliser le test de student : (auparavant, nous nous sommes assurés que les valeurs données par le site étaient conformes). Le test de Student est utilisé pour comparer deux échantillons indépendants et/ou appariés. Il permet de comparer deux groupes aux caractéristiques différentes ayant subi une même mesure ou un même groupe ayant subit deux mesures différentes. Lorsque le test est réalisé, nous obtenons une valeur p. En dessous de 0,05, il y a 5% de chance de se tromper dans l hypothèse que l on a émise. Par exemple, dans le cas de nos mesures, on avance l hypothèse que la position (assise ou allongée) dans laquelle est mesurée la verticale posturale n a aucune importance. Si nous obtenons un p<0,05 alors il faut rejeter l hypothèse car il y a moins de 5% de chances que celle-ci soit vraie. A contrario, si p>0,05 alors on peut accepter l hypothèse. a) Reproductibilité de la mesure : Pour chaque position (assise vs allongée) trois mesures ont été réalisées. Il n existe pas de différence significative entre chacune des mesures pour la position assise ni allongée dans les 3 groupes (nous ne traiterons ici en détail que le groupe contrôle jeune car les autres groupes sont trop peu nombreux). Nous avons comparé la mesure 1 et 2, la mesure 2 et 3, puis la mesure 1 et 3 par un test de Student ; dans tous les cas, la valeur de p est nettement supérieure à 0,05. Que ce soit pour la position assise (fig 6) ou allongée (fig 7). On observe, en position assise, quelques amplitudes de variation importante pour cinq sujets. Ce qu il est possible de voir par ailleurs, c est que 18 sujets ont une majoration de la déviation postérieure après la première mesure alors que seulement 6 sujets la diminuent. 21

25 Inclinaison postérieure par rapport à la verticale verticale assis 1 verticale assis 2 verticale assis 3 Fig 6 : Comparaison entre les trois mesures en position assise chez le groupe contrôle jeune En position allongée, nous observons une tendance inverse, c'est-à-dire que les sujets semblent minorer leur déviation postérieure après la première mesure. Inclinaison postérieure par rapport à la verticale 5,00 0, ,00-10,00-15,00-20,00-25,00 verticale allongé 1 verticale allongé 2 verticale allongé 3 Fig 7 : Comparaison entre les trois mesures en position allongée chez le groupe contrôle jeune 22

26 b) Position assise et position allongée : Seul le groupe contrôle jeune a été testé en condition assise. Nous avons comparé la moyenne des 3 mesures en position assise avec la moyenne des 3 mesures en position allongée grâce au test de Student. Il n y a pas de différence significative, néanmoins il faut nuancer ce résultat (fig 8). Inclinaison postérieure par rapport à la verticale 0, ,00-10,00-15,00-20,00-25,00 moyenne assis moyenne allongé Fig 8 : Comparaison entre les moyennes assis et allongée chez le groupe contrôle jeune En effet, la valeur de p obtenue est de 0,05912 ce qui est très proche de 0,05 (valeur à partir de laquelle il y a une différence significative). Nous voyons bien sur le graphique ci-dessus qu il existe des différences importantes entre la moyenne en position assise et la moyenne en position allongée pour une même personne. Parmi les sujets, 18 ont majoré la déviation postérieure en position allongée, 8 ont amélioré leur résultat et 4 ont quasiment réalisé un score identique. c) Influence du sexe? Nous avons comparé les résultats en fonction du sexe en position assise et allongée pour le groupe contrôle jeune grâce au test de Student. Il s avère qu en position allongée (fig 9), aucune différence significative n apparaît (p = 0,3534). Sur le 23

27 graphique, nous voyons qu il n y a pas de différence visible entre les performances des femmes et des hommes. Inclinaison postérieure par rapport à la verticale 0,00-5,00-10,00-15,00-20,00-25,00 Femmes Hommes Fig 9 : Comparaison hommes et femmes du groupe contrôle jeune en position allongée En revanche, en position assise (fig 10), les femmes ont une déviation postérieure significativement moins importante que les hommes (p = 0, ). Sur le graphique, nous voyons clairement que les hommes ont des performances globalement moins bonnes que les femmes. Seulement 5 femmes ont une déviation postérieure supérieure à -10 alors qu un seul homme a une déviation postérieure inférieure à -10! Inclinaison postérieure par rapport à la verticale 0,00-5,00-10,00-15,00-20,00-25,00 Femmes Hommes Fig 10 : Comparaison hommes et femmes du groupe contrôle jeune en position assise 24

28 d) Groupe contrôle jeune et groupe contrôle âgé : Nous avons comparé les performances des sujets de ces deux groupes en position allongée par le test de Student. Aucune différence significative n a été mise en évidence (p = 0,7584). Sur le graphique (fig 11) on voit que les sujets du groupe contrôle âgé ont des performances similaires au groupe contrôle sain. Inclinaison postérieure par rapport à la verticale 0, ,00-10,00-15,00-20,00-25,00 contrôle jeune contrôle âgé Fig 11 : Comparaison des mesures en position allongée des groupes contrôles jeune et âgé e) Groupe pathologique et groupe contrôle (jeune et âgé) : Nous avons comparé les performances entre ces groupes grâce au test de Student. Les sujets du groupe pathologique ont une déviation postérieure significativement plus importante que les sujets des groupes sains (p = 0,0434). Sur le graphique (fig 12) il apparaît clairement que les sujets pathologiques ont une déviation plus importante que les sujets sains. 25

29 Inclinaison postérieure par rapport à la verticale 0,00-5, ,00-15,00-20,00-25,00-30,00-35,00-40,00 moyenne allongé sain moyenne allongé patho Fig 12 : Comparaison en position allongée des groupes contrôles et pathologique f) Corrélation entre BDS et déviation postérieure : Nous avons cherché à savoir si le lien mis en évidence par Manckoundia et al [7] entre la sévérité de la rétropulsion et le score au BDS était aussi présent chez nos sujets pathologiques. Il existe une corrélation entre le score réalisé par nos sujets au BDS et la sévérité de leur déviation postérieure par rapport à la verticale (coefficient de corrélation = 0,9452). Ce résultat doit être nuancé par le très faible nombre de sujets dans ce groupe. 26

30 V) Discussion : Pour ce travail, nous avons été confrontés à plusieurs difficultés. La première est que les critères d inclusion et d exclusion que nous avions définis sont trop restrictifs ce qui a fortement contraint le recrutement de sujets pour le groupe pathologique. En effet, la population âgée que l on rencontre en centre de rééducation au en milieu hospitalier est très souvent porteuse de polypathologies [2]. En ce sens, le fait d exclure de cette étude toute personne ayant un trouble de la sensibilité, un trouble neurologique, vestibulaire ou orthopédique réduit fortement l échantillon disponible. Outre les critères d exclusion trop stricts, l inclusion des sujets était basée sur des tests précis dont la valeur seuil était relativement basse. Ceci a également contribué à diminuer la taille de l échantillon disponible rentrant dans nos critères. Nous avons cherché à limiter les comorbidités afin de diminuer les biais dans l étude mais cela a eu pour conséquence de contraindre la population du groupe pathologique à 4 personnes. Le temps dont nous disposions pour faire l étude (2,5 mois) était trop court pour nous permettre de recruter suffisamment de sujets correspondants aux critères d inclusion. Peut être faudrait-il assouplir nos critères d inclusion / exclusion ou bénéficier d un laps de temps nettement plus important voir un accès à plusieurs structures gériatriques afin d augmenter de manière conséquente la taille de notre échantillon. Etant donné que nos critères d inclusion et d exclusion étaient déjà très discriminatifs, nous avons pris le parti de ne pas évaluer l angulation des chevilles ni l hypertonie oppositionnelle afin de ne pas réduire encore plus l échantillon disponible bien que cela nous aurait permis d avoir une plus grande finesse dans l analyse des résultats. Lors de la réalisation de notre étude, nous avons relevé plusieurs biais qu il faut souligner afin de nuancer les résultats : _ Le premier est lié au port de la tête. Dans l étude de Manckoundia et al [7], les patients étaient sanglés au niveau de la tête. Cette condition aurait pu être réalisée pour le groupe contrôle jeune mais pas pour les deux groupes âgés. En effet, certaines personnes avaient une extension rachidienne, notamment cervicale, insuffisante ce qui ne permettait pas de placer leur tête dans une position identique à 27

31 celle du groupe contrôle jeune. Il n était donc pas possible d établir une position de référence pour le port de tête. Nous avons donc pris le parti de laisser libre le port de la tête. _ Le second peut expliquer la différence significative observée entre les deux sexes en position assise pour le groupe contrôle jeune. En effet, nous n avons pas mesuré les sujets avant de les soumettre à nos tests. Cependant, l examinateur a remarqué que les sujets de sexe féminin étaient majoritairement plus petits que les sujets masculins. Par conséquent, alors que les hommes avaient leurs pieds posés à plat sur la planche, les femmes avaient les jambes dans le vide. Ainsi, l angulation de leurs genoux variait au fur et à mesure de la verticalisation du dispositif ce qui les renseignait probablement sur la perception de leur verticalité. _ Il est un troisième biais que nous avions repéré avant le déroulement de l étude mais dont nous n avions pas trouvé la solution. Il réside dans les postions d installation des sujets pour les deux conditions (assis et allongée). En effet, pour que les sujets puissent s installer en position assise, il fallait positionner le dispositif à la verticale afin d avoir l assise de la chaise à l horizontale. Pour la condition allongée, les sujets s étendaient sur la table qui était ensuite verticalisée selon le protocole décrit auparavant. Le problème est que pour la condition assise, les sujets avaient un référentiel de la verticale puisque nous étions obligés de les installer avec la table à 90 degrés. Ceci peut expliquer le fait que les mesures en position assise tendent à être légèrement meilleures qu en position allongée et surtout que les mesures tendent à être moins bonnes après la première mesure. Cette hypothèse est confirmée lorsque l on compare les deux conditions en supprimant la première mesure de chaque sujet. En effet, le t de Student passe de lorsque les 3 mesures sont prises en compte à lorsque l on ne considère plus que les deux dernières mesures. Il apparaît donc que la première mesure en position assise doit être supprimée et une quatrième mesure doit être réalisée afin de disposer de trois mesures fiables. _ Un quatrième biais lié au matériel utilisé mérite d être souligné. En effet, la table de verticalisation utilisée pour notre étude est de type hydraulique avec moteur électrique. Le problème de celle-ci est que la vitesse de verticalisation est de 3 par seconde alors que dans l étude de Manckoundia et al [7] elle n est que de 1,5 par seconde. Ainsi, une telle vitesse de mouvement stimule les canaux vestibulaires et peut avoir une incidence dans la perception de la verticale subjective (elle est 28

32 anticipée). De plus, lors de la verticalisation, il y avait un moment auquel une secousse importante se produisait ce qui provoquait une accélération brutale (autour de -10 ). Chez certaines personnes, ceci peut les avoir fait anticiper le moment où ils se sentaient debout. Enfin, il ne nous était pas possible de permettre aux sujets de corriger légèrement la position dans laquelle ils étaient (les verticaliser un peu plus ou un peu moins) dès lors qu ils nous avaient dits «stop». En effet, dès que l examinateur actionnait la commande, une secousse se produisait au démarrage et à l arrêt ce qui rendait totalement impossible l ajustement de la position des sujets autour de celle qu ils avaient choisis. Pour remédier à ces problèmes, il serait nécessaire d utiliser une table débrayable ou à verticalisation manuelle afin de contrôler la vitesse de verticalisation ainsi que les secousses. _ Enfin, pour la mesure en position assise, nous avons utilisé une chaise dont le dossier était incliné de 14 vers l arrière. Ceci constitue un réel biais car le tronc des sujets était lui aussi incliné légèrement vers l arrière. Ceci peut avoir retardé le moment où les sujets se percevaient comme étant verticaux en condition assise. Il faudrait par conséquent utiliser une chaise dont le dossier serait vertical afin que le tronc soit exactement dans la même position dans les deux conditions (assise et allongée). A l énumération de ces biais, on se rend compte que pour nombre d entre eux ils résident dans l utilisation d un matériel inadapté dont nous avons suggéré les améliorations. Cependant, malgré les biais soulevés précédemment, il apparaît à la lecture des résultats plusieurs choses intéressantes. Même si les échantillons des groupes âgés sont trop petits pour avancer des différences significatives, nous pouvons néanmoins dégager plusieurs tendances : _ Il semble ne pas y avoir de différences entre les personnes saines jeunes et âgées lors de la mesure en position allongée. Ceci sous entendrait qu il n y ait pas d effet du vieillissement sur la perception de la verticale subjective. _ A contrario, les personnes victimes de rétropulsion ont une inclinaison postérieure plus marquée que les sujets sains. Cependant, il faudrait pouvoir étudier cela sur un échantillon nettement plus important afin de vérifier si ce test est suffisamment sensible et spécifique. En effet, il est important d être sûr qu une 29

33 inclinaison postérieure importante (au-delà d un seuil qu il faudrait définir) soit la traduction d une rétropulsion, et qu il soit aussi capable de différencier deux sujets dont la rétropulsion est assez proche. _ Enfin, nous n avons pas constaté l existence d une différence significative entre la mesure en position assise et en position allongée, a fortiori lorsque l on supprime la première mesure en condition assise (influencé par la position d installation qui donne une référence au sujet). VI) Conclusion : Il s agit là d une étude assez brève dont les résultats tendent à confirmer l hypothèse selon laquelle il peut être possible d utiliser une table de verticalisation afin de mesurée la perturbation de la perception de la verticale subjective chez une personne âgée souffrant de SDPM. Toutefois, nous ne faisons que dégager des tendances car les échantillons étudiés sont trop faibles pour établir des différences réellement significatives. Par ailleurs, plusieurs biais nous sont apparus et doivent être corrigés afin de vérifier quelle était leur influence sur les résultats et si les tendances observées ici se confirment. De plus, il serait intéressant d établir une valeur seuil permettant de définir une norme au-delà de laquelle nous pourrions dire que l inclinaison postérieure est exagérée, voir pathologique et observer sa corrélation avec la rétropulsion. Ce travail se justifie notamment par la volonté des autorités de santé mais aussi des professionnels d évaluer de manière objective les déficiences des patients. En effet, dans le contexte de l Evidence Based Practice, il est indispensable de développer des outils nous permettant de valider l efficacité des méthodes de rééducation. Par ailleurs, chaque professionnel de santé a pour but d optimiser la prise en charge de ses patients, par la diminution ou la compensation des déficiences et de leur retentissement sur les activités quotidiennes. L outil étudié dans ce travail permettrait aux rééducateurs d observer l évolution des patients, ainsi que l efficacité de leurs méthodes. Ceci va dans le sens d une remise en question permanente du professionnel de santé nécessaire à une amélioration continue de la pratique et à une offre de soins de rééducation la plus performante possible. 30

34 BIBLIOGRAPHIE [1] BONAN IV., GUETTARD E., LEMAN MC., et al. Subjective visual vertical perception relates to balance in acute stroke. Archive of Physical Medecine and Rehabilitation : Les auteurs ont exploré la verticale visuelle ainsi que le PASS (Postural Assessment Scale for Stroke), la MIF (Mesure d Indépendance Fonctionnelle), et la projection du centre de masse sur une plateforme de force chez des patients hémiplégiques. Il s avère que la verticale visuelle est perturbée chez les deux tiers des sujets et que ceci est corrélé à la MIF et au PASS. [2] Evaluation et prise en charge des personnes âgées faisant des chutes répétées. Argumentaire Avril Dernière consultation le 02 Mai Ce travail permet de donner des conseils et consignes de prises en charge et d évaluation pour les personnes âgées faisant des chutes répétées. Il donne le grade de preuve et l utilité des outils à disposition des rééducateurs. [3] FITZGERALD M J T., FOLAN-CURRAN J. Neuro-anatomie clinique et neurosciences connexes. Paris : Maloine Edit., 2003 ; 323 p. Cet ouvrage décrit la neuro-anatomie du corps humain tout en expliquant son fonctionnement. Un passage est notamment dédié au cervelet dans lequel est décrit son rôle dans la posture. Les voies ascendantes et descendantes y sont également abordées avec leur rôle [4] JOASSIN R., BONNIAUD V., BARRA J., et al. Somaesthetic perception of the vertical in spinal cord injured patients : a clinical study. Annals of Physics and Rehabilitation Medicine ; 53 : Cet article montre que la perception somesthésique est indispensable à l individu dans sa représentation de la verticale. On comprend notamment la conséquence d une déafférentation sur la perception de la verticale. [5] MANCKOUNDIA P., MOUREY F., TAVERNIER-VIDAL B., et coll. Syndrome de désadaptation psychomotrice. La Revue de Médecine Interne : Cet article décrit le syndrome de désadaptation psychomotrice en insistant sur les nouvelles avancées en terme de physiopathologie et de thérapeutique. 31

35 [6] MANCKOUNDIA P., PERENNOU D., PFITZENMEYER P., et coll. La rétropulsion du sujet âgé : mise au point sur un symptôme grave et proposition d une échelle pour une évaluation quantifiée. La Revue de Médecine Interne : Après une description du syndrome de désadaptation psychomotrice, les auteurs proposent une échelle semi quantitative permettant d évaluer le sujet dans 5 positions où se manifestent la rétropulsion. [7] MANCKOUNDIA P., MOUREY F., PFITZENMYER P., et al. Is backward disequilibrium in the elderly caused by an abnormal perception of verticality? A pilot study. Clinical Neurophysiology : Les auteurs ont utilisé une échelle ad-hoc mesurant semi quantitativement la rétropulsion afin de comparé avec les mesures de la verticale haptique et posturale. Il existe une relation étroite entre la rétropulsion et la perturbation de la verticale posturale. [8] MANCKOUNDIA P., MOUREY F., PERENNOU D., et al. Backward disequilibrium in elderly subjects. Clinical Intervention in Aging : Il s agit d une description de la rétropulsion chez le sujet âgé au travers de ses manifestations cliniques. Les auteurs évoquent par ailleurs les causes, les conséquences, les possibiltés d évaluations ainsi que les traitements. [9] Masso-kinésithérapie dans la conservation des capacités motrices de la personne âgée fragile à domicile. Argumentaire Avril Dernière consultation le 02 Mai 2011 Ce travail permet aux rééducateurs de balayer tout le traitement masso-kinésithérapique réalisable chez le patient à son domicile après avoir précisé et décris la population concernée. En annexe se trouvent des outils dévaluation aisément réalisables et validés scientifiquement. [10] MAZIBRADA G., TARIQ S., PERENNOU D., et al. The peripheral nervous system and the perception of verticality. Gait Posture : Cet article confirme l importance des informations somesthésiques du tronc dans la perception de la verticale posturale en position assise. 32

36 [11] MOUREY F., CAMUS A., D ATHIS P., et al. Mini Motor Test : a clinical test for rehabilitation of patients showing psychomotor disadaptation syndrome (PDS). Archives of Gerontology and Geriatrics : Dans cet article; les auteurs ont examiné la faisabilité et la fiabilité du Test Moteur Minimum pour une population souffrant d un syndrome de désadaptation psychomotrice. [12] PERENNOU D., DECAVEL P., MANCKOUNDIA P., et coll. Evaluation de l équilibre en pathologie neurologique et gériatrique. Annales de Réadaptation et de Médecine Physique : Cet article permet de faire un «tour d horizon», avec leurs avantages et inconvénients, des tests permettant d évaluer l équilibre en neurologie ou en gériatrie. [13] PERENNOU D., MAZIBRADA G., CHAUVINEAU V., et al. Lateropulsion, pushing and verticality perception in hemisphere stroke : a causal relationship?. Brain : Les auteurs ont testé 84 patients hémiplégiques dans une roue circulaire dans laquelle ils étaient assis autour de l axe. La roue était penchée à droite et à gauche afin de mesurer la perception de la verticale posturale. Le «pushing» est un comportement postural qui amène le patient à construire sa posture autour d une référence de la verticale erronée. [14] PERENNOU D. Vers une meilleure compréhension et une évaluation quantifiée du «pushing», un comportement postural dû à certains AVC. Annales de Réadaptation et de Médecine Physique : Il s agit d une revue de la littérature concernant le «pushing» et son évaluation. L auteur propose de se centrer sur une évaluation objective, fiable et reproductible qui pourrait être utilisée dans le but de valider des programmes de rééducation du sens de verticalité. [15] PFITZENMEYER P., MOUREY F., TAVERNIER B., et al. Psychomotor desadaptation syndrome. Archives of Gerontology and Geriatrics : Il s agit d une description du syndrome de désadaptation psychomotrice abordant notamment ses causes, ses manifestations ainsi que ses conséquences. Les auteurs évoquent également les possibilités de traitement s offrant aux patients. 33

37 [16] PFITZENMEYER P., MOUREY F., MANCKOUNDIA P., et coll. La désadaptation psychomotrice. La revue de Gériatrie : Les auteurs décrivent le syndrome de désadaptation psychomotrice en insistant sur le lien avec la fragilité du vieillard mais aussi avec les dysfonctionnements sous corticaux frontaux. Ils changent la dénomination du syndrome de régression psychomotrice en syndrome de désadaptation psychomotrice traduisant mieux l importance des décompensations. [17] PFITZENMEYER P., MARTIN-HUNYADI C., MOUREY F., et al. Cardiovascular characteristics and cerebral CT findings in elderly subjects with psychomotor disadaptation syndrome. Aging Clinical and Experimental Research : Les auteurs ont pu identifier grâce au scanner cérébral qu il existe une corrélation entre le syndrome de désadaptation psychomotrice et des lésions sous corticales de type Leukoaraïose et élargissement ventriculaire. L altération des systèmes sous cortico frontaux serait à l origine de la décompensation des fonctions motrices. [18] Prévention des chutes accidentelles chez la personne âgée. Argumentaire Novembre Dernière consultation le 02 Mai Cet argumentaire décris la population âgée chuteuse. Par la suite, il propose divers types d interventions que le kinésithérapeute peut mettre en œuvre afin de limiter et prévenir les chutes accidentelles chez la personne âgée. [19] ROBERT-BOBEE I. Projections de population pour la France métropolitaine à l horizon INSEE Première Ce document réalisé par la division enquêtes et études démographiques de l Insee permet d avoir une idée de l évolution future de la démographie Française pour les cinquante années à venir. Il y est notamment souligné le vieillissement important de la population. [20] TAVERNIER-VIDAL B., MOUREY F. Réadaptation et perte d autonomie chez le sujet âgé : La régression psychomotrice. Paris : Frison-Roche Edit., 1991 ; 107 p. A travers cet ouvrage, les auteurs expliquent les causes, les conséquences et le traitement de la régression psychomotrice après avoir évoqué les conséquences du vieillissement sur la physiologie de la personne âgée. 34

38 [21] TOBIS JS., REINSCH S., SWANSON JM., et al. Visual perception dominance of fallers among community-dwelling older adults. Journal of American Geriatric Society : Dans cet article, les auteurs ont montré que les sujets chuteurs ont une vision significativement plus altérée que des sujets du même âge non chuteurs. Ils en concluent que les sujets chuteurs ont une dépendance visuelle plus importante et qu ils utilisent peu leur système somesthésique qui pourrait pourtant leur donner un meilleur feedback sur leur posture. 35

39 ANNEXE 1 Voici la position d installation pour la condition assise. Seuls les sujets jeunes ont été placés sur ce dispositif que nous avons fabriqué. Celui-ci était solidarisé à la table de verticalisation par des sangles. Le sujet était ensuite solidarisé lui aussi au dispositif via une sangle que nous placions au dessus de l ombilic. Les bras devaient reposer sur les accoudoirs et les pieds devaient être en contact avec la planche. Ici le sujet se trouve à une angulation de 0 (la verticale). 36

40 ANNEXE 2 Voici la position d installation pour la condition allongée. Les poignées étaient réglées afin que les bras soient toujours tendus. Une sangle était positionnée au niveau des genoux et une autre sangle était positionnée sur les épines iliaques antéro supérieures afin de sécuriser le sujet. Ici le sujet est en position de départ, c'est-àdire à une angulation de -45 (en arrière de 45 par rapport à la verticale). 37

41 ANNEXE 3 Backward Disequilibrium Scale Nom : Prénom : Age : Sexe : Pathologie : Date de la pathologie : Antécédents : Motif d hospitalisation : Position assise Passage assis debout Debout pieds joints yeux ouverts Debout pieds joints yeux fermés Passage debout assis Total sur 15 0 : Posture normale ou exécution normale 1 : Instabilité sans rétropulsion et sans compromission de la tâche 2 : Rétropulsion modérée ou intermittente avec difficulté à réaliser la tâche (sans aide mais risque de chute) 3 : Rétropulsion sévère rendant la tâche impossible Rétropulsion = déséquilibre postérieur même sans inclinaison postérieure du tronc. Réaliser la tâche trois fois puis mettre le score. 38

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