Elie Oussoultzoglou, Masato Narita, Edoardo Rosso, Patrick Pessaux, Daniel Jaeck, Philippe Bachellier

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1 Les tests dynamiques Elie Oussoultzoglou, Masato Narita, Edoardo Rosso, Patrick Pessaux, Daniel Jaeck, Philippe Bachellier Centre de Chirurgie Viscérale et de Transplantation Hôpital de Hautepierre Strasbourg Ateliers de printemps ACHBT Hôpital Paul Brousse 6 mai 2011 Ville-juif

2 Définition Évaluer la fonction métabolique et la capacité d élimination par le parenchyme hépatique des substances injectées ou ingérées (+ perfusion hépatique) Quantifie la réserve fonctionnelle hépatique au moment de l évaluation Sakka, SG Curr Opin Crit Care 2007; 13:

3 3 catégories de tests dynamiques 1. Capacité de clairance Bromosulfophtaléine Vert d indocyanine (ICG-R15) 2. Capacité d élimination Test au galactose (GEC) 3. Métabolisme hépatique Métabolites sériques Test à la Caféine Test à la lidocaïne (MEGX) Paraxanthine Théobromine Théophylline (Mono-Ethyl-Glycin-Xylidide) Tests respiratoires ( 13 CO 2 expiré) Test au 13 C-Methacetin (LiMAx) Test à l 13 C-Aminopyrine (ABT)

4 Pourquoi réaliser un test dynamique? Un test dynamique peut-il prédire : 1- en préopératoire la morbi-mortalité après résection ou Tx hépatique? 2- la survie à long-terme après chirurgie hépatique? 3- le devenir des patients sur liste d attente pour Tx?

5 1- Prédire la morbi-mortalité postopératoire après résection ou Tx hépatique 67/258 cx; GEC indépendamment 2 groupes (avec ou sans cirrhose) Ann Surg 2002;235: /85 IHC; MEGX>50ng/ml moins de cx (P<0.05) Surgery 2000;127: Peu ou plus utilisés MEGX (ng/ml) < P Complication (+) <0.05 Complication (-) Total

6 n=64 patients opérés par hépatectomie (majeure 92%) LiMAx et test au vert pré- et postopératoire (J1, 2, 3, 5, et 10) Mortalité 10/64 (15.6%) Morbidité ( 3 Dindo) 30/64 (46.9%) Insuffisance hépatique postopératoire 9/64 (14.1%) Décès par insuffisance hépatique 5/64 (7.8%) Morbidité majeure Ann Surg 2009;250: P analyse univariée IHC Décès par IHC LiMAx J1 (>74µg/kg/h) ICG-R15 J1 (?) LiMAx préopératoire n est pas associé à la survenue d une cx postopératoire

7 Cependant, LiMAx n est pas disponible partout Ann Surg 2009; 250:

8 Résection hépatique et hépatopathie chronique Candidats sélectionnés par 3 paramètres (18-25µmol/l) (26-32 µmol/l) (>33 µmol/l) Makuuchi M et al. Semin Surg Oncol 1993 ; 9 :

9 En appliquant ces critères aux patients avec ou sans cirrhose Mortalité nulle Arch Surg. 2003;138:

10 Test au vert et cancer du hile (60µmol/l) ICG-R15 altéré = Attitude d épargne de parenchyme (100µmol/l) (40µmol/l) Seyama Y, Kubota K et al. Ann Surg 2003 ; 238 : 73-83

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12 Janvier Décembre 2007 Résection hépatique n=361 n = 294 < 4 segments contigus n = 67 4 segments contigus Oussoultzoglou E et al. Arch Surg. 2010;145:

13 Analyse univariée de facteurs prédictifs de mortalité post-op après résection hépatique Avec mortalité postopératoire (n=5) Sans mortalité postopératoire (n=62) P ALAT préop 40 UI/l (n=35) > 40 UI/l (n=32) Taux de prothrombine préop 70 % (n=59) < 70 % (n=8) ICG-R15 préop 15 % (n=41) > 15 % (n=6) Résection VBP Yes (n=37) No (n=30) Drainage biliaire préop Yes (n=13) No (n=54)

14 Distribution des facteurs biologiques préop Nb de patients Mortalité (%) Nb de facteurs de risques

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16 159 / 667 patients (23.8%) opérés par résection hépatique ont développé des cx postopératoires sévères (Dindo-Clavien III) Insuffisance hépatique (n=24) Mortalité (n=21) Risque de survenue de cx sévères de grade III Breitenstein S et al. Ann Surg 2010;252:

17 Plasma disappearance rate of ICG (%/min) P=0.004 Mais ce n est pas une prédiction pré-opératoire Liver Transplantation 15: , 2009 Sans complication Avec complication post-op précoçe J après Tx

18 Test au vert perturbé Patients avec cirrhose Shunt intrahépatique Capillarisation sinusoïdale Patients avec SOS 1-2 1) Nakano H, et al. Ann Surg 2008;247: ) Narita M, et al. Surg Today Jan;41(1):7-17

19 Facteurs préopératoires prédictifs de la présence de SOS (n=90) RR 95% CI P Femme cycles Oxal AST > 36 IU/L ICG-R15 > 10% Nakano H, Jaeck D. et al. Ann Surg 2008; 247:

20 Mécanismes impliqués dans l altération du test au vert en présence du SOS Capillarisation : altérations des membranes basales avec perte de fenestration entre les cellules endothéliales sinusoïdales Diagnostic : surexpression CD34 Immunohistochimie CD34 F, 70 ans, MHCCR, FOLFOX+Cetuximab (x12) - FOLFIRI+Bevacizumab (x12) ICG-R15; 64.99% F, 73 ans, CHC sur cirrhose, ICG-R15; 25.11%

21 Que faire devant un test au vert perturbé? Un arrêt de la chimiothérapie de 4 à 6 semaines s accompagne d une amélioration de la réserve fonctionnelle hépatique Takamoto T et al. Ann Surg Oncol (2010) 17:

22 2- Prédire la survie à long-terme après chirurgie hépatique Rôle du ICG-R15 sur la survie globale n=172 HVB (75.8%), HVC (2.4%), Pas d hépatite (18.2%) 3- Prédire la survie à long-terme après chirurgie hépatique Kim SH et al. J Gastrointest Surg 2011;15:

23 Rôle du ICG-R15 sur la survie sans récidive n=193 CHC post-virale B Facteurs associés à une récidive précoce (<2 ans) ou tardive (>2 ans) Wu JC et al. J Hepatol. 2009;51:

24 3- Prédire le devenir des patients sur liste d attente pour Tx n=35 patients cirrhose post-virale Evaluation à 6, 12, 18 et 24 mois par : Test au galactose (GEC) Test à la lidocaïne (MEGX) Child-Turcotte-Pugh score MELD score Les critères de jugements étaient le décès du patient ou la Tx hépatique L évaluation (unique ou repetée) par GEC ou MEGX est supérieure aux Child et MELD pour prédire le prognostic des patients European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2006; 18:

25 Could metabolic liver function tests predict mortality on wainting list for liver transplantation? A study on 560 pts MELD - Child - ICG - ABT - GEC Décès sur liste d attente 73 pts (13%) Décès après transplantation 73 pts (16%) ICG-R15 seul est capable de prédire la survie après Tx après stratification selon MELD et Child ABT et ICG-R15 permettent de mieux classer les patients sur la liste d attente en offrant de meilleures informations pronostiques que MELD Ecochard M et al. Clin Transplant 2010 dec

26 Conclusions Un test dynamique : est indispensable avant toute résection hépatique (cirrhotique, CASH, SOS) permet de sélectionner les bons candidats pour la chirurgie et définit l étendue de l exérèse peut prédire la survenue d une complication postopératoire ainsi que la mortalité sur liste d attente de Tx