LES MOUVEMENTS DES OS DU POIGNET AU COURS DE LA FLEXION-EXTENSION ET DE L ADDUCTION-ABDUCTION

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1 1 LES MOUVEMENTS DES OS DU POIGNET AU COURS DE LA FLEXION-EXTENSION ET DE L ADDUCTION-ABDUCTION Vidéo : «LES MOUVEMENTS DES OS DU POIGNET» 1 Introduction Les articulations radio-carpienne et médio-carpiennes permettent au poignet de réaliser deux types de mouvements : la flexion-extension et l abduction-adduction. La rangée supérieure du carpe est située entre le radius et la rangée inférieure considérée comme un bloc osseux rigide. Les os qui la constituent sont mobiles. Par conséquent, au cours des mouvements du poignet, la rangée supérieure s adapte en permanence à l évolution des surfaces articulaires de ces deux articulations et chacun de ses os est le siège de mouvements associés dans les 3 directions de l espace. Il s agit de micro-mouvements ne pouvant être «mis en évidence que par l interprétation très attentive de radiographies prises en position extrème» (Kapandji). Les mouvements des os sont déterminés en fonction de : - leurs formes et l orientation de leurs surfaces articulaires - la situation, la direction et la longueur des ligaments - les actions musculaires. Au cours des mouvements des os, les ligaments : - se tendent, stabilisent/verrouillent les articulations en plaquant fortement leurs surfaces articulaires - ou se détendent, rendant le poignet ou certaines zones du poignet moins stables donc plus fragiles lorsque de fortes contraintes s exercent. Le carpe se présente donc comme un ensemble osseux à géométrie variable en fonction des mouvements, la disposition relative des os dépendant d un équilibre dynamique. La stabilité du poignet La stabilité est la fonction majeure du poignet. Les contraintes exercées sur la main se transmettant au poignet, un poignet instable ne permet pas à la main d assurer ses fonctions sachant que certains déficits du poignet peuvent être compensés par des mouvements du coude et de l épaule. La stabilité du poignet varie en fonction des mouvements sachant que d un point de vue osseux : - la radio-ulnaire inférieure n est pas stable - la stabilité de la radio-carpienne est limitée à un simple contact carpe-radius - l emboîtement de la rangée inférieure au sein de la rangée supérieure est un facteur de stabilité. En statique, la stabilité est optimale avec un poignet en position intermédiaire de pronation-supination, en légère extension et en légère adduction. Les 3 degrés de liberté du poignet Le poignet peut orienter la main dans les trois directions de l espace : - les articulations radio-carpienne et médio-carpienne permettent deux degrés de liberté - le 3 ème degré de liberté additionnel au poignet est apporté par la prono-supination. Définitions La flexion rapproche la paume de la main de la face antérieure de la main ; un mouvement d adduction lui est associé (observable sur votre main). L extension correspond aux mouvements inverses. 1 Ce lien est provisoire, le scénario de la vidéo devant subir quelques modifications.

2 2 Schématiquement, l axe de la flexion extension passe par les processus styloïdes de l ulna et du radius mais cette schématisation ne tient pas compte des mouvements associés à la flexion-extension : L adduction - ou inclinaison ulnaire - amène l axe de la main vers le corps. L abduction - ou inclinaison radiale - correspond au mouvement inverse. Ces mouvements ne se réalisent pas dans un plan parfaitement frontal. Si l on schématise, on peut considérer que l axe du mouvement est antéro-postérieur. La pronation porte le pouce en dehors et la supination porte le pouce en dedans, le sujet étant en position conventionnelle. La flexion-extension et l adduction-abduction mettent en jeu deux articulations : la radio-carpienne et la médio-carpienne. La prono-supination met en jeu deux articulations : la radio-ulnaire supérieure et la radio-ulnaire inférieure. Dynamique des articulations radio-carpienne et médio-carpienne Le fonctionnement des deux articulations : - est interdépendant dans tous les mouvements du poignet - dépend du type de mouvement. Les auteurs ne s accordent pas sur le type de l articulation médio-carpienne. On peut considérer qu il s agit d un emboîtement réciproque facteur de stabilité (Dufour). Schématiquement, cet emboîtement se présente comme une portion de pas de vis (cf vidéo «Le complexe articulaire du poignet»). En effet, les deux plans de glissement sont orientés en sens contraire tandis que le capitatum peut être considéré comme l axe de vissage-dévissage (trait vertical rouge) : Le plan de glissement de l interligne latéral regarde en arrière tandis que le plan de glissement médial regarde en avant ; cette surface est vrillée, conditionnant ainsi les mouvements des os dont le triquetrum :

3 3 1/ Mouvements de flexion-extension, 1er degré de liberté du poignet Lors de la flexion-extension, les deux rangées supérieure et inférieure du carpe réalisent : - des mouvements de flexion ou d extension qui d additionnent - des micro-mouvements contraires de pronation-supination - des micro-mouvements contraires d abduction-adduction Les mouvements associés s annulent. La flexion Lors de la flexion, au niveau des rangées : - le carpe bascule vers l avant (75 environ) - la radio-carpienne et la médio-carpienne réalisent des mouvements de flexion qui s additionnent ; l amplitude est deux fois plus importante au niveau de la radio-carpienne (50 vs 25 ): Cette différence d amplitude est liée aux rayons de courbure différents des surfaces articulaires impliquées dans la flexion : pour un angle donné, le scaphoïde, avec son plus petit rayon, bascule plus rapidement : - le lunatum bascule plus vite que le scaphoïde ; les ligaments qui les relient se vrillent : le serrage des os est plus fort et la stabilité est meilleure. - la rangée supérieure réalise une pronation (flèche bleue) et une abduction (flèche noire) de très faible amplitude lorsque le scaphoïde se couche et s incline vers le radius :

4 4 - la rangée inférieure réalise une supination (flèche rouge) une adduction (flèche noire) de très faible amplitude : En résumé : «Dans la flexion, la rangée supérieure tourne en pronation, ce qui produit un mouvement composite de flexion/abduction/pronation alors que l inférieure tourne en supination déterminant un mouvement composite de flexion/adduction/supination. Les composantes de flexion s additionnent tandis que les composantes d adduction/abduction et de pronation/supination s annulent (Kapandji)». Ces mouvements sont associés à un creusement du carpe qui entraîne un effet de serrage : le lunatum subit la pression du scaphoïde et de l hamatum. La flexion : les facteurs limitants La flexion est limitée par : - la tension des muscles extenseurs (trait noir), des tissus fibreux (capsules, ligaments) :

5 5 - en flexion maximale par le lunatum qui vient buter contre le tubercule lunarien 2 : L extension Lors de l extension, au niveau des rangées : - le carpe bascule vers l arrière (75 environ) - les mouvements de la radio-carpienne et la médio-carpienne s additionnent, l amplitude de l extension étant deux fois plus importante au niveau de la médio-carpienne : - la rangée supérieure réalise une supination (flèche rouge) associée à un mouvement d adduction de très faible amplitude (flèche noire) : - la rangée inférieure réalise une pronation associée à une abduction de très faible amplitude : 2 Ce tubercule n est pas suffisamment marqué sur nos vidéos 3D.

6 6 En résumé : «Dans l extension, la rangée supérieure tourne en supination, ce qui produit un mouvement composite de d extension/adduction/supination alors que l inférieure tourne en pronation déterminant un mouvement composite d extension/abduction/pronation. Les composantes de flexion s additionnent tandis que les composantes d adduction/abduction et de pronation/supination s annulent (Kapandji)». Ces mouvements sont associés à un aplatissement du carpe et à un écartement de ses berges. Les facteurs limitant l extension : - la tension des tissus fibreux (capsule, ligaments) et des tendons des muscles fléchisseurs (trait noir) - en fin de mouvement : la butée de la rangée supérieure contre le bord postérieur de l extrémité inférieure du radius (flèche) : 2/ Mouvements d adduction-abduction, 2 ème degré de liberté du poignet La modification des rapports des os et de la forme du poignet lors des mouvements d abduction-adduction est plus visible qu en flexion-extension.

7 7 L abduction L abduction est associée fonctionnellement à l extension. Lors de l abduction, le capitatum s incline de 15 : L articulation radio-carpienne réalise une flexion et la médio-carpienne réalise une extension : Lors de l abduction, au niveau des rangées : Les deux rangées se vissent : - la rangée supérieure réalise une pronation associée à une flexion: - la rangée inférieure réalise une supination associée à une extension :

8 8 L étendue du cartilage de la tête du capitatum en vue antérieure met bien en évidence les mouvements de flexion-extension : En résumé : Lors de l abduction du poignet, la rangée supérieure tourne en pronation-flexion tandis que la rangée inférieure subit un déplacement inverse de supination-extension. Les mouvements de prono-supination et de flexion-extension s annulent donc. Au niveau des os : Le trapèze et le trapèzoïde s élèvent et se rapprochent du radius, ce qui conduit le scaphoïde à se coucher (cf également images ci-dessus) : Le mouvement de la rangée supérieure fait légèrement avancer le scaphoïde, ce qui lui permet de retarder son contact avec la styloïde radiale et d augmenter l amplitude de l abduction (Kapandji).

9 9 En abduction maximale, le lunatum n est plus totalement en contact avec le radius : il se trouve en partie sous l ulna (flèche noire) : Les facteurs limitant l abduction : L abduction est limitée par la tension des muscles adducteurs et des ligaments et, en fin de mouvement, par la butée du tubercule du scaphoïde contre le radius (cf image ci-dessus, à droite). L adduction L adduction est associée fonctionnellement à la flexion du poignet. Lors de l adduction, le capitatum s incline de 45 : L articulation radio-carpienne réalise une extension et la médio-carpienne réalise une flexion:

10 10 Lors de l adduction, au niveau des rangées : Les deux rangées se dévissent : - la rangée supérieure réalise une supination associée à une extension : - la rangée inférieure réalise une pronation associée à une flexion : L étendue du cartilage de la tête du capitatum en vue antérieure met en évidence les mouvements de flexion-extension : En résumé :

11 11 Lors de l adduction du poignet, la rangée supérieure tourne en supination-extension tandis que la rangée inférieure tourne en pronation-flexion. Les mouvements de prono-supination et de flexion-extension s annulent. Les facteurs limitant l adduction : L abduction est limitée par la tension des muscles adducteurs et des ligaments. 3/ La prono-supination, 3 ème degré de liberté du poignet Le poignet ne peut réaliser que deux types de mouvements : abduction-adduction et flexion-extension. Il présente deux degrés de liberté. La prono-supination apporte un 3 ème degré de liberté additionnel au poignet. La pronation porte le pouce en dehors et la supination porte le pouce en dedans 3 : C est un mouvement de rotation de l avant-bras autour d un axe longitudinal passant par le centre des têtes ulnaires et radiales : La prono-supination met en jeu deux articulations qui ont le même axe et qui sont mécaniquement liées : - la radio-ulnaire supérieure ( cf vidéo la RU supérieure) - la radio-ulnaire inférieure (cf vidéo la RU inférieure). Référence Anatomie fonctionnelle. Membre supérieur. KAPANDJI. Ed. Maloine (2008) 3 Ou bien respectivement : mouvement orientant la paume de la main vers le bas/vers le haut, le coude étant fléchi à 90