S. Zaltni Belhadj Service de Rhumatologie Hôpital Mongi Slim La Marsa

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1 Les talalgies de l adulte S. Zaltni Belhadj Service de Rhumatologie Hôpital Mongi Slim La Marsa Decembre 2012

2 Qu est ce que cest? c est? Talalgies= douleurs au talon Douleur plantaire Latérale interne ou externe Globale ou en couronne Superficielle ou profonde.

3 Rappel anatomique triceps sural Système suro achilléoplantaire

4 Quelles sont les causes de talalgies? Affection enthèses et tendon: Atteinte aponévrose plantaire+++ Tendinopathies achille Affection tissu mou bourses Coussinet graisseux Lésion cutanée

5 Quelles sont les causes de talalgies? Affections osseuses ou articulaires Fracture de stress du calcanéum Tumeur osseuse du calcanéum Kyste intraosseux du calcanéum Ostéome ostéoïde du calcanéum Ostéite calcanéenne Arthropathie subtalaire Affections rhumatismales Spondylarthropathies Polyarthrite rhumatoïde Affections neurologiques Syndrome du canal tarsien Radiculopathie S1

6 Aponévrosite plantaire Première cause de douleur au talon Touche surtout l hommes de 40 à 70 ans Unilatérale, mais peut être bilatérale

7 Aponévrosite plantaire: causes Troubles statiques du pied Rétraction du triceps sural: limitation i i dorsiflexion i cheville < 0 vieillissement Surpoids: IMC > 30 kg/m2 Mise en charge prolongée: W debout, avec aecport de charges Stress répétitif (athlètes, course à pied, sauts..) Inégalité de MI Atrophies coussinet adipeux plantaire Technique optimale pour mesurer dorsiflexion : porter l avant pied en inversion puis pousser en dorsiflexion.

8 Aponévrosite plantaire: conséquences Douleur intense sous talon(«clou», brûlure ou tension) Lors des premiers pas le matin ou après une période de repos Lors montée d escaliers ou si station débout prolongé ou après le sport Douleur soulagée dès arrêt de mise en charge

9 Aponévrosite plantaire ex clinique Zone douloureuse sous le tubercule médial du calcanéum (portion antérieure et médiale, en plantaire) D l lifié d ifl i d Douleur amplifiée par dorsiflexion de la cheville et l extension des orteils.

10 Aponévrosite plantaire conduite à tenir Examens complémentaires utiles Radiographie de l arrière arrière pied de profil en charge Eh Echographie hi spécialisée éilié

11 Fasciite plantaire superficielle calcifiante.a Dépôts calciques (flèches blanches) dessinant le trajet du fascia ; noter la présence d un enthésophyte calcanéen inférieur («épine» calcanéenne) (tête de flèche noire).b L IRM correspondante montre un important œdème (flèches courtes) adossé au fascia, contemporain d une crise aiguë micro cristalline et confirme qu une «épine» calcanéenne (flèche longue) ne suffit pas à expliquer une talalgie.

12 La fameuse épine, qu en est il? Chez 50 % de l aponevrosite plantaire et 15 % de la population Asymptomatique, conséquence aponevrosite non cause ( ne «pique» pas)

13 Conduite à tenir: traitements médical Repos,,glace AINS par voie générale ou locale Physiothérapie Perte de poids si surpoids Auto étirements Kinésithérapie (stretching système suro achilléo plantaire, massages transverses profonds) Infiltrations(cas refractaires) Ondes de choc

14 Palpation Marquage Application i du gel conducteur Traitement par ondes de choc

15 Conduite à tenir: traitements podologique Traitement par orthèses plantaires Symptomatique : repos voute plantaire, stabilisation médio pied et amortissement talonnier l bl Etiologique : correction troubles statiques

16 Traitement par injection de concentré plaquettaire autologue:prp(platelet rich Plasma) Intérêt éê : apport de facteurs de croissance directement dans la lésion pour permettre une cicatrisation. i i Taux de réussite: 70 à 80%. Inconvénients: cout, risque infectieux

17 Aponevrosite plantaire: traitement médical Utilisés de manière isolée: Traitements ont un faible taux de succès En combinaison: Traitements permettent la résolution des symptômes chez 90 % des patients en 6 à 10 mois.

18 Aponévrosite plantaire: traitement chirurgical Rare : 10% des patients (moins depuis les PRP) Désinsertion chirurgicale 1/3 int insertion proximale aponévrose plantaire( chirurgie ouverte, percutanée ou sous endoscopie) pour supprimer la tension de l aponévrose. ± désinsertion des muscles jumeaux pour détendre le système suro achilléo plantaire

19 Rupture de l aponevrose plantaire Complication de l aponévrosite plantaire favorisée par nombreuses infiltrations Secondaire à un traumatisme en dorsiflexion de la cheville avec extension des orteils Douleur invalidante, plantaire, stt au talon Exacerbée par la mise en charge Cède au repos et décharger Clinique: ecchymose+tuméfaction

20 Rupture de l aponevrose plantaire traitement Traitement tpar strapping et décharge pendant 10 jours Reprise progressive de la marche puis du sport

21 Tendinopathies d achille Tendinopathies corporéales Tendinopathie d insertion

22 Tendinopathies corporéales Age: sujet de 30 à 40 ans Surcharge pondérale Troubles statiques Surmenage sportif microtraumatique (course à pied) Douleurs du tendon, talalgies post Mi i di Micro ruptures intratendineuses: Lésions dégénératives avec épaississement tendineux global ou nodulaire Inflammation: péri tendinite

23 . Tendinosecalcanéenne calcanéenne. Épaississement fusiforme et homogène (têtes de flèches) du tendon

24 Micro-ruptures ruptures intratendineuses Épaississement tendineux Nodules

25 Traitement de la tendinopathie corporéale Repos relatif 4 6 semaines Pas de course ni sauts Sports en décharge rapidement autorisés Rééducation 2 à 3 mois Étirements Musculation excentrique AINS, corticothérapie Per os Pas d'infiltration de Corticoïdes

26 Tendinopathies d insertion Sujets + âgés (40 60 ans) Surcharge pondérale Troubles statiques: Pied creux Sport: moindre rôle favorisant Enthésopathie d insertion Calcifications intra tendineuses Désinsertion partielle

27 Tendinopathies d insertion Homme 45 ans Femme Femme 35 ans 59 ans

28 Tendinopathies d insertion: dinsertion: traitement Traitement conservateur * talonnette orthèse plantaire * rééducation étirements +++ CHIRURGIE * Ostéotomie du Calcanéum * Résection des ostéophytes ( Bone «spur» ) * Ablation des calcifications * Traitement des lésions tendineuses (réinsertion / renfort)

29 Talalgies associée aux rhumatismes inflammatoires Enthèsite++++ Enthèse= insertion intra osseuse d 1 tendon, du ligament ou de l aponevrose L enthèsite périphérique est caractéristique de la SPA Peut être le 1 er signe d une SPA si bilatérale chez sujet jeune Recherche signes axiaux: Rx bassin, SI, rachis

30 Enthésite rhumatismale proximale du fascia plantaire superficiel, avec érosions osseuses calcanéennes (tête de flèche).

31 Enthésite du tendon calcanéen par spondylarthrite ankylosante. Le tendon est épaissi à sa terminaison (astérisque), le bord postérieur de la grosse tubérosité calcanéenne abrite une érosion (flèche) cernée par une ostéocondensation à limites floues (têtes de flèche

32 Talalgies associées à une atteinte du tissu mou Bourses séreuses: retro et pré achilléenne et sous calcanéenne Graisse de recouvrement

33 Les bursites Causes multiples: Post traumatique Infection RIC, particulièrement PR Rhumatisme métabolique: microcristaux Origine mécanique+++: conflit avec chaussure( contrefort) Relief ou particularité anatomique:haglund Échographie+++++

34 Maladie de Haglund "calcanéum bossu " Angle postéro supérieur du calcanéum trop saillant Sujets jeunes Prédominance féminine Conflit entre le contrefort de la chaussure et la zone d'insertion du tendon d'achille Lésions dégénératives du tendon et bursites retro et pré achilléenne=ténobursite Douleurs et épaississement i tdiffus du tendon Crépitations

35 Angle de Foller

36 Tendino bursopathie calcanéenne.a b Bursopathie rétro tendineuse (a, têtes de flèches) ou pré tendineuse (b, flèches).cc L IRM LIRM du cas B montre la tendinopathie (têtes de flèche) associée à la bursopathie (flèche). Noter la déformation de Haglund du calcanéus.

37 Ténobursite, traitement chirurgical Suppression du conflit/chaussure Étirements Talonnette de surélévation AINS généraux et locaux, glace Pas d infiltration Tttmédical difficile, chirurgical aussi!

38 Ténobursite, traitement chirurgical * Résection du coin postéro supérieur éi Bons résultats : 38 % (Nesse) 81 % (Sella)

39 Syndrome du canal tarsien

40 Syndrome du canal tarsien Compression du nerf tibial post ou de ses branches derrière et sous la malléole interne Étiologies : épaississement post traumatique ligt. annulaire pied plat valgus téno synovite fléchisseurs orteils, jambier post. Douleurs et paresthésies dans le territoire du nerf 40

41 Syndrome du canal tarsien traitement Repos relatif(mise en tractionrépétée répétée sur lenerf au moment de l appui) Orthèse plantaire (soutien de l arche ) Antalgiques neurogènes: gabapentine Infiltration canal tarsien: peut être efficace, souvent répétée Neurolyse chirurgicale dans rares cas persistants

42 Infiltration du canal tarsien

43 Talalgies d origineosseuse dorigine osseuse Fracture de fatigue Tumeurs calcanéennes (kyste, lipome

44 Fracture de stress du calcanéum Concequence d une rupture d équilibre la resistance de la pièce osseuse et la sollicitation mécanique à supporter Sport avec course et impact Ostéoporose Douleur mécanique, diffuse de part et d autre du calcanéum Apparition rapide et croissante suite à activité ité inhabituelle et intense Calmée par repos et décharge Manoeuvre de compression latérale du calcanéum à la recherche d 1 fracture de stress

45 Fracture de contrainte de la grosse tubérosité calcanéenne. La ligne de condensation apparente est sinueuse et grossièrement perpendiculaire aux travées spongieuses (flèches).

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47 Traitement fracture de stress du calcanéum Mise en décharge à l aide de béquilles Orthèse de décharge réduit++ mise en charge sur talon et permet d éviter béquilles Talonnette absorbante à la reprise de la marche

48 Ostéite du calcanéum Localisation fréquente d ostéomyélite chez l enfant Chez l adulte, contamination par Contiguité: mal perforant, escarre Traumatisme: fracture ouverte

49 Ostéite septique du calcanéus.a Géode (flèches) à limites floues de la partie postérieure de la grosse tubérosité. Importante ostéo condensation inflammatoire périphérique (têtes de flèches).b Excellente correspondance de la sémiologie IRM, qui associe une image de collection liquidienne hétérogène (flèches) et un intense œdème osseux périphérique (têtes de flèches).

50 kyste osseux essentiel du calcanéum Dystrophie de croissance bénigne Rare 2,5% des localisations La douleur, qui représente le Talalgie peut évoluer depuis plusieurs moisvoire années fracture pathologique possible mais exceptionnelle Image lytique sans réaction périostée ni effraction de la corticale

51 Talalgies associées à une pathologie de la graisse de recouvrement Coussinet adipeux, fonction unique=absorption choc Patient âgé+surpoids: altération septa fibreux pannicule adipeux plantaire sous contraintes mécaniques répétés source de talalgies plantaires en station debout+++ Imagerie: amincissementcoussinet coussinet, fibrose Peut être siège de nodules rhumatoïdes(pr ancienne): clinique, echo, IRM

52 Conclusion Talalgies = reflet de pathologies diverses Atteinte aponévrose et tendons la plus incriminée Origine mécanique prédomine+++ Une approche clinique adéquate permet souvent de poser le bon diagnostic Imagerie parfois nécessaire pour préciser la g p p p cause

53 Conclusion Recherche systématique des facteurs favorisants: troubles statiques, surpoids, anomalies morphologiques, surmenage Traitement basé sur orthèses plantaires, physiothérapeute, hé kiné et repos ou réduction activité physique Evolution favorable dans la plupart des cas

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