Aide aux radios associatives non commerciales de Poitou-Charentes

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1 Dossier de demande Aide aux radios associatives non commerciales de Poitou-Charentes Nom de l'association : Aide(s) demandée(s) : Fonctionnement Investissement Dossier à envoyer de préférence par mail (daté et signé) à l'adresse suivante, au plus tard le 30 mars 2015 à 18h : Région Poitou-Charentes à l'attention de Monsieur le Président Direction Territoires Vivre Ensemble, service Lien social 15 rue de l ancienne comédie CS POITIERS cedex Pièces obligatoires à joindre au présent dossier : Un courrier de demande adressé au Président du Conseil Régional, La composition actuelle du bureau, Une copie des statuts de l association, Le budget prévisionnel de l'année en cours, joint en annexe Le budget prévisionnel d'investissement le cas échéant, joint en annexe, Une copie du récépissé de déclaration de l'association en Préfecture, en cas de première demande, Une copie certifiée du compte de résultats du dernier exercice clos, Une copie certifiée du bilan (Actif / Passif) du dernier exercice clos, Le tableau d'amortissement des acquisitions pour les demandes d'aide en investissement, Un Relevé d'identité Bancaire au nom de l'association. Pour toute information : Tél. :

2 1- Le porteur de projet L'association Nom de votre association : Sigle : Attention : le nom de l'association et celui mentionné sur le RIB doivent être identiques Adresse : Code postal : Ville : Téléphone : Courriel : Site Internet : Identification du représentant légal de l'association Nom et prénom : Qualité : Identification de la personne chargée du dossier Nom et prénom : Qualité : Téléphone : Courriel : Renseignements d'ordre administratif et juridique N SIRET : N NAF APE : Date de déclaration à la préfecture : Date d'autorisation d'émettre (CSA) : Objet social de votre association :

3 Fédération à laquelle vous adhérez : Le fonctionnement de votre association Nombre d'adhérents : Nombre de bénévoles réguliers : Nombre total de salariés permanents : - Dont nombre de salariés en CDI : soit équivalent temps plein, - Dont nombre de salariés en CDD : soit équivalent temps plein. Autres informations pertinentes concernant les moyens humains que vous souhaitez indiquer : Les ressources de votre association : Budget annuel de l'association Année n-2 Année n-1 Année en cours (n) Dont subventions Dont subventions Dont subventions Dont ressources liées aux publicités Dont ressources liées aux publicités Dont ressources liées aux publicités

4 2- Description du projet partie fonctionnement Parmi les priorités régionales suivantes, quelles sont celles intégrées dans le projet associatif de votre radio? (Indiquez les principales, 3 maximum) Croissance verte, Éconcomie, Économie Sociale et Solidaire Agriculture Éducation formation Environnement Vivre ensemble Transports, infrastructures Santé, handicap Culture Sport ² Date de début du projet : Date de fin du projet : Sur quel territoire se déroule votre projet? Quels sont vos partenaires (associatifs, publics, privés...)? Quels sont les projets communs?

5 Votre projet de fonctionnement : Mettez-vous en place de nouvelles actions / nouveaux programme pour 2015?

6 3- Description du projet partie investissement Les projets d'investissement pris en compte par la Région sont les moyens d'émission et de liaison, les moyens de traitement du son, les équipements informatiques et de studio. Votre projet d'investissement est-il mutualisé? oui Si oui, merci d'indiquer les autres radios concernées : non Radio Siège Détails concernant la mutualisation Votre projet d'investissement : (devis à joindre au dossier)

7 4- Attestation sur l'honneur Ce dossier doit obligatoirement être complété, daté et signé, quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n'est pas le Président, merci de joindre le pouvoir lui permettant d'engager celle-ci. Je soussigné(e) représentant(e) légal(e) de la structure, certifie que la structure est régulièrement déclarée, certifie que la structure est en règle au regard de l'ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants, certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l'ensemble des demandes de subventions introduites auprès d'autres financeurs publics, certifie avoir pris connaissance du règlement et s'engage à respecter ses modalités, certifie être en règle avec sa déclaration FSER, s'engage à fournir les pièces nécessaires au paiement du versement de l'aide de la Région, atteste que l'aide régionale est indispensable pour le fonctionnement de l'association, atteste être à jour de son adhésion à la fédération de radio. Demande une subvention fonctionnement de : Demande une subvention d'investissement de : Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée sur le compte bancaire dont le RIB est joint en annexe. Fait, le à Signature :

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