TEST DE PROVOCATION NASAL TPN. Dr François Saint-Martin

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Noël Blanchard
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1 TEST DE PROVOCATION NASAL TPN Dr François Saint-Martin

2 Contexte Le TPN est un outil de diagnostic : Pour la recherche médicale dans la rhinite allergique et non allergique. Pour la pratique quotidienne au cabinet de l allergologue. C est une «aide» au diagnostic des maladies respiratoires basses et de l asthme en particulier.

3 Mais. Il n existe pas de comparaison entre les différentes techniques. Il est indispensable d utiliser des allergènes standardisés.

4 Indications Confirmer la pertinence clinique d un allergène chez un patient polysensibilisé. Evaluer le rôle d un allergène quand l histoire clinique évocatrice n est pas confirmée par le tests cutanés ou les IgE spécifiques. Confirmer la réactivité nasale à l allergène avant le début d une immunothérapie. Evaluer l impact de la provocation nasale sur les yeux, les sinus, les oreilles et les bronches.

5 Indications Confirmer la composante allergique d un asthme. Confirmer le rôle d un allergène professionnel. Confirmer le rôle d un nouvel allergène.

6 TPN dans la recherche médicale Evaluer la présence et l évolution des différentes populations cellulaires et des médiateurs. Eventuellement associé au lavage nasal. Evaluer l efficacité des différentes thérapeutiques (antih1, corticoïdes, ITSL )

7 Contre indications Infections. Allergie en phase aigue. Antécédents d anaphylaxie à l allergène en cause. Asthme non stabilisé et autres pathologies obstructives. Maladies générales sévères en évolution. Femme enceinte.

8 Contre indications relatives Episode infectieux ou allergique 2 à 4 semaines avant. Chirurgie nasale 6 à 8 semaines avant. Pathologie nasale: polypes, déviation de cloison. Médicaments: Anti H1. Corticoïdes nasal. Corticoïdes oraux.

9 Rhinite allergique le diagnostic Histoire clinique. Examen (déviation, polype ) Tests cutanées. IgE spécifiques. TPN pour confirmation (10%).

10 En pratique Plutôt le matin pour éviter l impact de l exercice, du tabac, des épices Attendre 30 minutes pour une bonne adaptation à la température de la pièce. Examen nasal à la recherche: polypes, déviation de la cloison, sinusite

11 Méthodes d évaluation Score clinique, échelle visuelle. Mesure de l obstruction nasale. Frottis nasal. Augmentation de la température, ou du Ph.

12 Score clinique Eternuements: 0 à 2 = 0 point. 3 à 4 = 1 point. 5 ou plus = 3 points. Prurit: Nez, palais, oreilles = 1 point chacun. Symptômes oculaires = 1 point. Ecoulement = 0 à 3 points. Obstruction = 0 à 3 points. Le total du test est de 13points.

13 Mesure de l obstruction de base. Techniques Peak flow nasal Rhinomanométrie antérieur, postérieur. Méthode acoustique. Méthode thermique. Faire 3 mesures et garder la meilleur, la variabilité doit être inférieur à 15%.

14 Peak Flow nasal

15 Frottis nasal Recherche de l éosinophilie, ECP, Leucotriènes. Laboratoire compétent nécessaire.

16 Déroulement du test Première pulvérisation avec le diluant(sérum physiologique sans conservateur). Pas d allergène dans les voies aériennes basses, attention au bronchospasme. Personnel entrainé et moyens de réanimation ( supplement ALLERGY N 35 volume ) Pince nez 10 puis attente 10 supplémentaire.

17 Sérum physiologique

18 Pulvérisation Ééééééééééé ééééééééééé ééééééééé

19 Déroulement du test Première pulvérisation avec le diluant(sérum physiologique sans conservateur). Pas d allergène dans les voies aériennes basses, attention au bronchospasme. Personnel entrainé et moyens de réanimation ( supplément ALLERGY N 35 volume ) Pince nez 10 puis attente 10 supplémentaire.

20 Pince

21 Evaluation après 20 minutes: Première hypothèse avec sérum phy. Eternuements. Ecoulement nasal. Prurit. Obstruction. Hyper réactivité nasale non spécifique. Arrêt du TPN.

22 Lyophilisat

23 Dosage La concentration de l extrait qui permet d obtenir un prick test de 3mm(papule) peut être utilisé pour le TPN. Concentration 1IR, 1 pulvérisation (0,1ml) dans chaque narine soit 0,2 IR au total.

24 Physiopathologie Stimulation allergénique de la muqueuse nasale entraine vasodilatation, œdème et relargage de médiateurs (histamine, prostaglandines, leucotriènes ). Cela se traduit par éternuements, rhinorrhèe, œdème.

25 Test positif Première évaluation: 5 éternuements. Rhinorrhée. Baisse du débit nasal de 50%.

26 Test positif Autres méthodes d évaluation: Score clinique: supérieur ou égale à 5/13.

27 Réaction retardée Réaction possible 6 à 10 heure après le test. Reprendre le test avec un placebo seul (en général le diluant).

28 Faux positif Conservateurs dans l extrait. Ph < 5ou > 8 Températures extrême. Concentration trop forte de l extrait.

29 Faux négatif Traitement contre indiqué en cours. Chirurgie récente. Polypes. Après immunothérapie.

30 Dosage Concentration 1IR, une pulvérisation dans chaque narine soit 0,2 IR au total. Concentration 5IR, une pulvérisation dans chaque narine soit 1 IR. 1,2 IR en dose cumulée. Concentration 10IR, une pulvérisation dans chaque narine soit 2 IR AU total le patient aura reçu 3,2 IR.

31 Autres systèmes de délivrance Micropipette. Poudre. Grains de pollens. Chambre à pollens. Disque de papier.

32 TPN enfants mono sensibilisé aux acariens 4 groupes enfants: Rhinite. Rhinite et asthme. Atopique asymptomatique. Témoins (non allergique) TPN acariens Mesure: Eosinophile (sang, nez, crachats) ECP (crachats) Cys-LTs (A.Inal Allergy 2008:63:

33 Résultats Le TPN entraîne une augmentation de tous les marqueurs de l inflammation des voies aériennes supérieur et inférieur, chez des enfants mono sensibilisés aux acariens, même avant l apparition des manifestations cliniques respiratoires. A.Inal Allergy 2008:63:

34 TPN avec allergènes recombinants versus allergènes natifs. Outil de comparaison de allergènes natifs et recombinants. Au même titre que le prick test, IDR, TPC. Etape nécessaire dans le développement d un allergène avant de passer aux études cliniques. M. van Hage-Hamsten,G Pauli/Methods 32 (2004)

35 Cas clinique Mme P 30 ans coiffeuse, rhino conjonctivite saisonnière depuis 3 ans de avril à septembre. Bilan positif graminées, alternaria, dermato pteronyssinus, bétulacées, oléacées: ITSL bouleau frêne et 5graminées; mieux après la première saison, mais se plaint surtout de manifestations pendant l été dans la région de Perpignan.

36 Cas clinique (suite) Nouveau bilan. Prick positif pour: Alternaria :6mm, Dermato pterony: 6mm Histamine: 4mm IgE : Alternaria: 0,95 KU/L Dermato Pterony : 19,2 KU/L

37 Cas clinique (suite) TPN alternaria: négatif. Nouvel interrogatoire, pendant ses vacances à Perpignan, elle est logée dans un camping et elle dort sur un vieux matelas. Quand on parle de cela, elle se souvient qu elle est souvent gêné dans la tente plutôt que dehors.

38 Le futur Peut-on savoir rapidement si l allergène est réellement responsable des manifestations cliniques? Méthode simplifié+++ Confirmer la dose d attaque du test suffisamment basse pour ne pas risquer d accident. Confirmer la dose maximum pour éviter une réaction non spécifique. Respecter quelques les règles de base.

39 En résumé Sérum physiologique. 1 pulvérisation à 1IR. 1 pulvérisation à 10IR. (Eventuellement 2 pulvérisations à 10 IR) 10 minutes entre chaque étapes: 5 avec pince+5 sans pince. Ne pas oublier le ééééééééééé. Antih1 et corticoïde pour éviter la réaction tardive.

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