DEMANDE d ENTRAIDE. Dossier confidentiel. Nom :... Prénom :... Adresse : CP :... Ville :... Téléphone :... Portable :...

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1 DEMANDE d ENTRAIDE CE : A l initiative de l Agence Dossier confidentiel A l initiative du demandeur Nom : Prénom : Adresse : CP : Ville : Téléphone : Portable : Adresse mail Date de naissance : / / N de Sécurite Sociale : Profession : Intérimaire Ancienneté depuis l entrée chez Manpower : Ancienneté sur 6 mois : mois : mois : Permanent CDD Permanent CDI Date d entrée chez Manpower : / / Situation de famille : Célibataire Marié Concubin Pacsé Veuf Profession du conjoint(e) ou concubin(e) : Nombre d enfants à charge : Age : Autres personnes à charge : Age : Agence Manpower : Téléphone : Responsable du dossier : Je soussigné(e) , certifie l exactitude des renseignements et documents fournis. Signature du demandeur : Cadre réservé au CE Reçu le : / / 201 Cochez toute case utile (plusieurs choix possibles) Accident (travail, trajet,vie civile) Maladie Maladie professionnelle Décès Prothèse Catastrophe naturelle Autres... 1

2 Charges fixes Charges locatives ou de copropriété. (loyer) Montant Mensuel* Annuel* Impayés à ce jour Remarques EDF-GDF Eau Téléphone fixe et/ou portable Assurance véhicule Assurance habitation Mutuelle Frais de scolarité Impôts fonciers Taxe d habitation Impôts sur le revenu Pension Alimentaire versée Frais de garde d enfant(s) Autres (à préciser) Crédits en cours Montant Mensuel* Annuel* Impayés à ce jour Remarques Prêt accès à la propriété Crédit auto/moto Crédit à la consommation Emprunt (à préciser) Autres (à préciser) AUTRES DETTES Montant Remarques à préciser Ressources Mensuelles du foyer Salaire/pension de retraite Allocation chômage, RSA, préretraite Indemnités journalières SS Allocations Familiales Allocation congé parental Allocation Logement (APL,AL,ALS...) Allocation adulte handicapé Autre allocation (à préciser) Pension d invalidité Rente Accident Travail/Maladie Prof. Compléments de salaire Employeur, Mutuelle, Prévoyance Pension alimentaire perçue Bourse d études Rentes viagères Revenus personnels (fonciers, mobiliers) Autres revenus (à préciser) Vous Conjoint Personnes rattachées au foyer *Indiquer «mensuel» ou «annuel» selon le cas. Tous les montants indiqués doivent obligatoirement être accompagnés des justificatifs correspondants. Remarques 2

3 Avez-vous contacté?... Dispositifs Sollicité Réponses Manpower FASTT Assitante Sociale de Secteur IREPS BAYARD REUNICA Sécurité Sociale Caisse d Allocations Familliales Hébergement Temporaire Autres à préciser (Mairie, Conseil Général...)

4 Pièces justificatives à fournir Copie des 3 derniers bulletins de salaires, complets, de toutes les personnes rattachées au foyer. Reconstitution de carrière (pour les intérimaires). Copie de l attestation de la carte vitale (Sécurité Sociale). Copie de la carte d identité ou du livret de famille. Copie des factures détaillées des dépenses. (Quittance de loyer, charges locatives ou de copropriété, EDF, GDF, Eau, téléphone fixe ou portable,assurance, mutuelle, frais de scolarité, frais médicaux, frais d obsèques...) Copie des justificatifs des crédits et des emprunts en cours. Copie des deux derniers avis d imposition complets. Copie des ressources complémentaires. (Pole Emploi, APL, allocations familiales, allocation adulte handicapé, pension d invalidité, pension alimentaire...) Copie des indemnités journalières de la Sécurité Sociale et des organismes de mutuelle ou de prévoyance qui versent les compléments de salaire. Copie des décomptes de remboursement des organismes concernés (Sécurité Sociale, mutuelle...) justifiant de la prise en charge ou non des frais médicaux engagés. Copie des arrêts de travail et prolongation(s) éventuelle(s). Copie du justificatif du taux d invalidité ou d incapacité. Copie de l acte de décès. Autre (à préciser) :

5 Compte rendu détaillé des faits : Quelles sont vos attentes : Aide du Comité d Etablissement Manpower Décision de la Commission : Réunion du : / / 201 Signature des membres du Bureau Date de transmission au CCE : / / 201 Pour info Pour action complémentaire Aide du Comité Central d Entreprise Manpower Décision de la Commission : Réunion du : / / 201 Signature du Président de la Commission CCE Manpower 03/2012 5

6 Commission Entraide Quelques contacts utiles Annexe ORGANISMES CHAMP D'APPLICATION FASTT (coût d un appel local depuis un fixe) FASTT AT Services (coût d un appel local depuis un fixe) REUNICA REUNICA - Action Sociale Le FASTT (Fond d'action Social du Travail Temporaire) propose des conseils, des outils et des services pour faciliter votre recherche de logement : garantie pour rassurer votre futur propriétaire, avance pour payer le dépôt de garantie, coup de pouce pour régler les frais d'agence des conseils vous facilitant l'accès au crédit pour réaliser vos projets, une mutuelle santé à prix réduit, dès la 1 ère heure de mission, des solutions de transport à prix réduit pour vous rendre plus facilement sur votre lieu de travail, des solutions d'hébergement provisoire pour vos déplacements professionnels, une aide de 500 pour financer votre permis de conduire, des aides aux vacances et à la scolarité pour vos enfants (sous conditions de ressources). un accompagnement en cas d accident de travail, trajet. Connaître vos garanties en cas de congé maternité ou d'adoption, Connaître vos garanties en cas de maladie ou d'accident du trajet, d'accident de travail ou de maladie professionnelle, aider vos enfants dans leur scolarité, prêts au logement, aides aux personnes handicapées, Prévoir une pension de réversion (la pension de réversion est une allocation perçue sous conditions en cas de décès de l assuré actif ou retraité.). un accompagnement dans une période difficile (allocation obsèques ) "Vivre son Deuil" (Association loi 1901) GIC CIL-PASS ASSISTANCE ASTRIA CIL-PASS ASSISTANCE Banque de France (du lundi au vendredi de 8h à 18h prix d'un appel local depuis un fixe) AGEFIPH Ecoute téléphonique : Ce service s'adresse à tout salarié rencontrant des difficultés au regard du logement lié à : La perte d'emploi, alternance entre période de chômage/emplois précaires, Une séparation, un divorce, Une expulsion pour dette locative, maladie, décès, etc. Ce service s'adresse à tout salarié rencontrant des difficultés au regard du logement lié à : La perte d'emploi, alternance entre période de chômage/emplois précaires, Une séparation, un divorce, Une expulsion pour dette locative, maladie, décès, etc. Surendettement, fichiers d'incidents de paiement, réglementation bancaire, crédit, Si vous n'y comprenez rien, contactez la Banque de France. Informations légales et pratiques pour les personnes handicapées Egalement, n'hésitez pas à vous rapprocher de votre Mairie, de votre Conseil Général et/ou Régional, des Associations locales, etc. Mise à jour le