Occlusions intestinales

Transcription

1 Occlusions intestinales M Ferron et Y Panis. Service de Chirurgie Colorectale, PMAD, Hôpital Beaujon, Clichy.

2 Signes fonctionnels Douleur abdominale, permanente ou coliques intermittentes et paroxystiques Arrêt du transit (gaz +/- selles) = AMG faux transit, débâcle. Nausées +/- vomissements, alimentaires ou fécaloïdes

3 Signes cliniques Distension abdo Météorisme, tympanisme Douleur provoquée Signes de gravité: Fièvre Défense AEG, déshydratation (soif, pli cutané, perte de poids, hypotension, anurie)

4 Clinique Cicatrices: inspection et palpation Examen des orifices herniaires +++ Toucher Rectal

5 Examens complémentaires Biologie: déshydratation, hypokaliémie ASP +++ +/- TDM abdo, Lavement hydrosoluble

6 Mécanisme: strangulation ou obstruction ou fonctionnelle. Fonctionnelle=diagnostic d élimination, contexte particulier iléus réflexe: infection péritonéale Strangulation: Brutal, très douloureux, silence auscultatoire Météorisme localisé Volvulus Obstruction: plus lent, péristaltisme, syndrome de Koenig Cancer +++

7 Topographie: grèle vs colon Grêle: Vomissements +++ Svt strangulation Cicatrices (bride+++), hernie étranglée Colon: AMG ++ Svt obstruction Météorisme ++ ASP +++

8 Niveaux hydro-aériques

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13 Cas clinique 1 Patient africain de 35 ans, consulte aux urgences pour: Douleur abdominale aiguë Pas de vomissements Pas de fièvre Arrêt brutal des matières et des gaz Distension importante de l abdomen, sans défense

14 Cas clinique 1 Quel examen morphologique demandez vous en première intention? Pour quelles raisons?

15 Quels examens demandez-vous? Abdomen sans préparation

16 Quels examens demandez-vous? Abdomen sans préparation Examen-clé, facile, réalisable en urgence dès l arrivée Face (debout, couché), coupoles Affirme le diagnostic d occlusion et précise le type (grêlique ou colique) grâce au siège et à la morphologie des Niveaux Hydro-Aériques

17 Cas clinique 1 Quels sont les diagnostics les plus probables? Sur quels arguments?

18 Observation 1 Occlusion colique (AMG, pas de vomissement, météorisme important) Causes Organiques : Cancer colique, Volvulus du sigmoïde, Volvulus du caecum, Fécalome Fonctionnelles : Ogilvie

19 Cas clinique 1 Quel examen morphologique demandez vous en deuxième intention? Pour quelles raisons?

20 Quels examens demandez-vous? Pas d indication chirurgicale en urgence, la stratégie se fonde alors sur le résultat de l ASP Occlusion de type colique Lavement aux HS Volvulus du sigmoïde Lavement aux HS

21 Cas clinique 1 Quel traitement proposez vous?

22 Quel est votre traitement? - Réduction du volvulus: tube de Faucher sous contrôle scopique ou endoscopique - Opération (laparotomie et résection sigmoïdienne) A distance: résection à froid sous coelioscopie

23 Observation 1bis

24 Observation 1bis

25 Cas clinique 1bis Quel est le diagnostic le plus probable?

26 Observation 1bis Occlusion colique sur cancer du colon gauche

27 Observation 1bis Quels sont les signes attendus sur l ASP? Occlusion de type colique (NHA périphériques, en cadre, plus hauts que larges, accumulation de matières dans le colon, vide colique au niveau sous lésionnel, élargissement du colon droit et du caecum faisant craindre une perforation diastatique)

28 Cas clinique 1bis Quel traitement proposer?

29 Cas clinique 1bis Intervention en urgence: Soit simple colostomie de proche amont Soit colectomie subtotale: Si côlon d amont préperforatif Anastomose iléo-rectale Soit résection de la tumeur et anastomose colorectale + stomie de protection

30 Cas clinique 2 Patient de 62 ans, consulte aux urgences pour: Douleur abdominale aiguë Vomissements Pas de fièvre Pas d arrêt des matières, mais arrêt des gaz Ventre non météorisé Antécédents: infarctus, colectomie gauche pour cancer il y a 8 ans

31 Cas clinique 2 Quels sont les diagnostics les plus probables? Que rechercher à l examen clinique? Quel(s) examen(s) morphologique(s) à demander en première intention?

32 Observation 2 Occlusion du grêle (vomissements; douleurs abdominales, AMG, pas de météorisme) Mécanisme (bride, antécédents d opérations abdominopelviennes) Quel élément manque à l examen clinique? Cicatrices, orifices herniaires, TR

33 Observation 2 niveaux hydroaériques nombreux, centraux, plus larges que hauts distension gazeuse du grêle, valvules conniventes silhouettées

34 Observation 2 Scanner abdominopelvien

35 Cas clinique 2 Quel est le diagnostic le plus probable? Quel traitement proposer?

36 Observation 2 Occlusion du grêle sur bride Traitement en fonction de: L intensité de la douleur (+++) L évolution sous aspiration gastrique Globalement: Un tiers de patients opérés Deux tiers: évolution favorable sous aspiration

37 Observation 3 Diagnostic? Même tableau clinique que précédemment