ASSURANCE INVALIDITE-DECES ET VIEILLESSE DES PROFESSIONS LIBERALES

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1 ASSURANCE INVALIDITE-DECES ET VIEILLESSE DES PROFESSIONS LIBERALES avril 01

2 Informations pratiques Informations pratiques Informations pratiques Vous trouverez dans ce dossier ce dont vous avez besoin pour faire votre Vous trouverez dans ce dossier ce dont vous avez besoin pour faire votre demande Vous demande trouverez d allocation d allocation dans ce supplémentaire supplémentaire dossier ce dont d invalidité d invalidité vous avez (ASI) (ASI) besoin pour faire votre demande d allocation supplémentaire d invalidité (ASI) une demande d allocation supplémentaire d invalidité (ASI) à compléter, une demande d allocation supplémentaire d invalidité (ASI) à compléter, des une précisions demande d allocation concernant supplémentaire les conditions d invalidité d attribution (ASI) de à votre compléter, allocation, les modalités de votre des précisions concernant les conditions d attribution de votre allocation, les modalités de votre déclaration des précisions de ressources concernant et du les paiement conditions de d attribution votre allocation, de votre allocation, les modalités de votre déclaration de ressources et du paiement de votre allocation, les déclaration justificatifs de à ressources joindre, et du paiement de votre allocation, les justificatifs à joindre, comment les justificatifs nous à contacter. joindre, comment nous contacter. comment nous contacter. Vous ouvrez droit à l allocation supplémentaire d invalidité Vous ouvrez droit l allocation supplémentaire d invalidité Vous ouvrez droit à l allocation supplémentaire d invalidité auprès de notre caisse de retraite du régime général aux conditions suivantes : auprès d une de notre caisse caisse de de retraite retraite de du professions régime général libérales aux aux conditions suivantes : : auprès avoir de moins notre caisse de 60 ans, de retraite du régime général aux conditions suivantes : selon avoir votre moins date de de 60 naissance, ans, avoir moins de 60 ans et 4 mois (ou 60 ans et 9 mois, ou 61 ans et mois, être ou avoir 61 atteint(e) ans moins et 7 de mois, d une 60 ans, ou invalidité 6 ans), qui réduit d au moins des /3 la capacité de travail ou de gain, être atteint(e) d une invalidité qui réduit d au moins des /3 la capacité de travail ou de gain, être atteint(e) titulaire : d une invalidité qui qui réduit réduit d au d au moins moins /3 la des capacité /3 la capacité de travail de ou travail de gain, ou de gain, être titulaire : -être d une titulaire retraite : de réversion ou d une pension vieillesse de veuf (ou veuve), - d une retraite de réversion ou d une pension vieillesse de veuf (ou veuve), -- de d une la retraite avant de réversion 60 ans des ou d une assurés pension handicapés vieillesse ou ayant de veuf effectué (ou veuve), une carrière longue, de la retraite avant 60 ans des assurés handicapés ou ayant effectué une carrière longue, résider - la retraite en France anticipée avant ou 60 dans des assurés un des département assurés handicapés handicapés d outre-mer, ayant effectué ayant effectué une carrière une longue, carrière longue, résider en France ou dans un département d outre-mer, avoir résider des en ressources France inférieures dans un département à un plafond d outre-mer, : avoir des ressources inférieures à un plafond : A avoir titre indicatif, des ressources en 010, inférieures ce plafond à est un fixé plafond à : : A titre indicatif, en 010, ce plafond est fixé à : A titre - indicatif, 7 99,81 en en 01, 010, par ce an ce plafond pour une est est personne fixé fixé à : à : seule, ,81 par an pour une personne seule, ,6 99,81 par par an an pour un une couple personne (marié, seule, concubin, partenaire PACS) ,6 66,35 par an pour une couple personne (marié, seule, concubin, partenaire PACS) ,6 par an pour un couple (marié, concubin, partenaire PACS) ,10 par an pour un couple (marié, concubin, partenaire PACS). Votre déclaration de ressources Votre déclaration de ressources Votre déclaration de ressources - Si vous vivez seul(e) : vous devez déclarer vos ressources perçues en France et/ou à l étranger, - Si vous vivez seul(e) : vous devez déclarer vos ressources perçues en France et/ou à l étranger, - Si vous vivez en couple (suite à mariage, PACS, ou concubinage) : vous devez déclarer vos ressources et - Si vous vivez seul(e) en couple : vous (suite devez à mariage, déclarer PACS, vos ressources concubinage) perçues : vous en France devez et/ou déclarer à l étranger, vos ressources et celles de votre conjoint(e), concubin(e), partenaire PACS perçues en France et/ou à l étranger car nous - Si celles vous de vivez votre en conjoint(e), couple (suite concubin(e), à mariage, PACS, partenaire ou concubinage) PACS perçues : vous en devez France déclarer et/ou à vos l étranger ressources car nous et retenons les ressources du ménage. celles retenons de les votre ressources conjoint(e), du ménage. concubin(e), partenaire PACS perçues en France et/ou à l étranger car nous retenons les ressources du ménage. Vous devez nous faire connaître les ressources dont votre ménage dispose mois par mois, Vous devez nous faire connaître les ressources dont votre ménage dispose mois par mois, pour Vous les devez 3 derniers nous faire mois connaître précédant les ressources votre demande. dont votre ménage dispose mois par mois, pour les 3 derniers mois précédant votre demande. Par exemple, si vous déposez votre demande en avril 010, vous devez indiquer les ressources de votre ménage des mois pour Par exemple, les 3 derniers si vous déposez mois précédant votre demande votre en demande. avril 010, vous devez indiquer les ressources de votre ménage des mois de janvier, février et mars 010. Par de janvier, exemple, février si vous et mars déposez 010. votre demande en avril 010, 01, vous devez indiquer les ressources de votre ménage des mois En règle générale, vos ressources seront examinées pour les 3 mois que vous déclarez. de En janvier, règle générale, février et mars vos ressources seront examinées pour les 3 mois que vous déclarez. Toutefois, En Toutefois, règle générale, si cet examen si cet examen vos ressources aboutit au aboutit au seront rejet de rejet de examinées votre demande, votre demande, pour les nous nous 3 mois apprécierons apprécierons que vous vos déclarez. ressources sur une période vos ressources sur une période de Toutefois, 1 mois. de 1 mois. si cet examen aboutit au rejet de votre demande, nous apprécierons vos ressources sur une période de 1 mois. II II Réf /010

3 Les informations ci-dessous vous sont données pour vous aider à compléter les pages, 3 et 4 de votre demande. Les informations La numérotation ci-dessous renvoie vous sont aux différentes données pour rubriques vous aider selon à compléter la nature de les vos pages ressources., 3 et 4 de votre Sont demande. à déclarer La les numérotation : renvoie aux différentes rubriques selon la nature de vos ressources. 1 Sont à déclarer salaires les et gains : assimilés (tels que commissions, rémunérations, vacations, gratifications) revenus salaires professionnels et gains assimilés non (tels salariaux que commissions, retenus par l administration rémunérations, fiscale vacations, gratifications) indemnités revenus professionnels journalières payées non salariaux par la caisse retenus d assurance par l administration maladie fiscale allocations indemnités de journalières chômage et payées préretraite par la caisse d assurance maladie et 6 pensions, allocations retraites, de chômage rentes, et tous préretraite régimes de base et complémentaires, personnelles et de réversion 5 et 6 pensions, retraites, rentes, tous régimes de base et complémentaires, personnelles et de réversion Vous devez déclarer pour vous et/ou votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire PACS, les prestations dont vous êtes titulaire(s) ou Vous avez devez fait la déclarer demande pour auprès vous : et/ou votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire PACS, les prestations dont vous êtes titulaire(s) ou avez - fait du la régime demande général auprès de : sécurité sociale, - - des du régimes général de retraite de sécurité de non salariés sociale, (artisans, et des régimes commerçants, complémentaires industriels, associés, professions libérales), - - du des régime régimes de retraite de retraite agricole de non (salariés salariés et (artisans, exploitants), commerçants, industriels, professions libérales), - - des du régimes de spéciaux retraite de agricole retraite (salariés (fonction et publique, exploitants), agents des collectivités ), - - des des régimes étrangers spéciaux même de retraite si la (fonction prestation publique, qui vous agents est due des ne collectivités ), vous est pas versée, - - des des organisations régimes étrangers internationales, même si la prestation qui vous est due ne vous est pas versée, ainsi - des que organisations les pensions internationales, d invalidité, les rentes d accident du travail, les pensions de veuves de guerre, etc. Pour les demandes ainsi que encore les pensions à l étude, d invalidité, inscrivez les en rentes cours d accident dans la colonne du travail, montant. les pensions de veuves de guerre, etc. Pour les demandes encore à l étude, inscrivez dans la colonne montant. 7 7 allocations diverses : l allocation spéciale ou d aide sociale, l allocation amiante, le revenu minimum d insertion ou allocations le revenu de diverses solidarité : l allocation active, l allocation spéciale aux ou d aide adultes sociale, handicapés, l allocation etc. amiante, le revenu minimum d insertion ou le revenu de solidarité active, l allocation aux adultes handicapés, etc. 8 8 autres revenus tels que : prestations compensatoires suite à divorce, rentes viagères issues d un contrat d assurance vie autres ou d une revenus vente tels que en viager, : prestations revenus compensatoires de la mise suite en à gérance divorce, rentes d un commerce viagères issues ou d un contrat fonds d assurance artisanal, avantages vie ou d une en nature vente (si en ces viager, avantages revenus en nature de la vous mise sont en versés gérance sous d un la forme commerce d une indemnité ou d un compensatrice, fonds artisanal, précisez avantages son en montant), nature (si etc. ces avantages en nature vous sont versés sous la forme d une indemnité compensatrice, Ne précisez déclarez son pas montant), les loyers etc. que vous percevez : ils seront estimés forfaitairement à partir de vos biens immobiliers. Il Ne en déclarez est de même pas les des loyers revenus que des vous biens percevez mobiliers. : ils seront estimés forfaitairement à partir de vos biens immobiliers. Il en est de même des revenus des biens mobiliers. 9 et11 biens immobiliers : ce sont notamment les maisons, appartements, immeubles et terrains (y compris ceux 9 et11 mis biens location) immobiliers dont vous : ce et/ou sont votre notamment conjoint(e), les concubin(e) maisons, appartements, ou partenaire PACS, immeubles êtes propriétaire(s) et terrains ou (y avez compris l usufruit ceux ou mis avez en location) fait donation, dont vous à et/ou l exclusion votre conjoint(e), de votre concubin(e) habitation principale ou partenaire et PACS, des bâtiments êtes propriétaire(s) d exploitation ou avez agricole. l usufruit - ou Si avez les biens fait donation, sont indivis, à l exclusion en copropriété, de votre en habitation nue-propriété principale ou en et usufruit, des bâtiments indiquez d exploitation la valeur totale agricole. du -bien, Si les votre biens part sont et/ou indivis, celle de en votre copropriété, conjoint(e), en concubin(e) nue-propriété ou partenaire ou PACS. usufruit, indiquez la valeur totale du - Si bien, vous votre et/ou part votre et/ou conjoint(e), celle de concubin(e) votre conjoint(e), ou partenaire concubin(e) PACSou êtes partenaire commerçant(s) PACS. ou artisan(s) ou exploitant(s) -agricole(s) Si vous et/ou en votre activité conjoint(e), ou si le commerce/l entreprise concubin(e) ou partenaire est PACS en gérance, êtes commerçant(s) précisez la ou valeur artisan(s) du fonds ou exploitant(s) et, le cas échéant, agricole(s) la valeur en activité des murs. ou si le commerce/l entreprise est en gérance, précisez la valeur du fonds et, le cas échéant, la valeur des murs. 10 et11 biens mobiliers : dont vous et/ou votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire PACS, êtes propriétaire(s) ou avez 10 et11l usufruit biens mobiliers ou avez fait : dont donation. vous et/ou Ce sont votre principalement conjoint(e), concubin(e) des placements ou partenaire d argent, PACS, d actions êtes propriétaire(s) ou d avoirs tels ou que avez les l usufruit SICAV, ou bons avez du fait trésor, donation. comptes Ce sont rémunérés, principalement titres, actions, des placements obligations, d argent, indemnités d actions de départ ou d avoirs attribuées tels que à certains les SICAV, artisans, bons commerçants du trésor, comptes et exploitants rémunérés, agricoles, titres, le actions, capital non obligations, réinvesti indemnités la vente de d un départ bien, etc. attribuées à certains artisans, commerçants et exploitants agricoles, le capital non réinvesti de la vente d un bien, etc. III III

4 Nous fixerons le point de départ de votre allocation à la la même même date date que que votre votre rente retraite d invalidité si vous que déposez votre retraite votre demande si vous déposez en même votre temps demande que en votre même demande temps que votre Nous demande fixerons le point de départ de votre allocation à la retraite de er même ou rente date dans ou que les de votre 3 retraite mois ou retraite qui dans suivent les 3 si le mois premier qui suivent vous déposez paiement le premier votre de votre paiement demande retraite, de votre rente ou de votre retraite, en même temps que votre au 1 er er jour du mois qui suit la date de réception de votre demande d allocation dans les autres cas. demande de retraite ou dans les 3 mois qui suivent le premier paiement de votre retraite, Cette date au ne peut 1 er jour être antérieure du mois qui suit à la la date date d effet de réception du dernier de des votre avantages de vieillesse auxquels vous et, le cas échéant, votre conjoint, concubin ou partenaire PACS, pouvez prétendre. demande d allocation dans les autres cas. Cette date ne peut être antérieure à la date d effet du dernier des avantages de vieillesse auxquels vous et, le cas Nous échéant, vous votre conjoint, paierons concubin votre ou partenaire allocation PACS, en pouvez même prétendre. temps que votre retraite Son montant sera fonction de vos ressources. Nous vous paierons votre allocation en même temps que votre retraite Son Vous montant êtes tenu sera de fonction nous signaler de vos tout ressources. changement de résidence ou, survenu dans vos ressources ou dans votre situation familiale. Vous êtes tenu de nous signaler tout changement de résidence ou, survenu dans vos ressources ou dans votre Sachez situation familiale. que l allocation supplémentaire d invalidité ne peut vous être servie Sachez que l allocation supplémentaire d invalidité ne peut vous être servie que jusqu à vos 60 ans Sachez que l allocation et supplémentaire 4 mois (progressivement d invalidité porté ne peut à 6 vous ans être selon servie la date C est de que naissance) pourquoi nous vous invitons à formuler une demande d allocation de solidarité aux personnes agées 3 mois jusqu à ème vos 60 ans avant votre 60 ème C est pourquoi ème anniversaire. nous vous invitons à formuler une demande d allocation de solidarité aux personnes agées 3 mois âgées dès avant votre Important 60 votre 60 ème anniversaire. ème anniversaire. : l allocation supplémentaire d invalidité est une prestation non contributive, c est-à-dire sans rapport avec les cotisations versées par l assuré à son régime de retraite. Il Il s agit d une aide. Important : l allocation supplémentaire d invalidité est une prestation non contributive, c est-à-dire sans rapport A ce titre, nous récupérons les sommes payées sur la partie des successions dépassant C est pourquoi, avec les cotisations versées par l assuré à son régime de retraite. Il s agit d une aide. nous demanderons en garantie l inscription d une hypothèque si la valeur de vos biens immobiliers excède ce A ce titre, nous récupérons les sommes payées sur la partie des successions dépassant C est pourquoi, montant au moment de l attribution de votre allocation. nous demanderons en garantie l inscription d une hypothèque si la valeur de vos biens immobiliers excède ce montant au moment de l attribution de votre allocation. Vous devez présenter l original ou fournir une photocopie lisible de : Vous Votre devez dernier avis présenter fournir d impôt une sur l original photocopie le revenu et, ou fournir lisible vous vivez une de : en concubinage, du dernier avis d impôt sur le revenu photocopie lisible de : de votre concubin. Votre dernier avis d impôt sur le revenu et, si vous vivez en concubinage, du dernier avis d impôt sur le revenu de justificatifs votre concubin. prouvant que vous résidez en France (métropole ou département d outre mer) tels que : quittances de loyer, factures d eau, de gaz, d électricité, de téléphone, attestation du Maire, etc. justificatifs prouvant que vous résidez en France (métropole ou département d outre mer) Sachez que nous serons amenés à contrôler régulièrement la réalité de votre résidence en tels France. que : quittances de loyer, factures d eau, de gaz, d électricité, de téléphone, attestation du Maire, etc. Votre Sachez titre que de nous séjour serons et/ou amenés celui de à votre contrôler conjoint(e), régulièrement si vous résidez la réalité en France de votre et résidence si vous êtes en ou France. votre conjoint de nationalité étrangère sauf si vous êtes ressortissant de l Union européenne*, de l Islande, du Liechtenstein, de la Votre v titre séjour Norvège ou de la Suisse. et/ou celui de votre conjoint(e), si vous résidez en France et si vous êtes ou votre conjoint de nationalité étrangère sauf si vous êtes ressortissant de l Union européenne*, de l Islande, du Liechtenstein, de la *Liste Norvège des pays ou de de la l Union Suisse. européenne Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Irlande, *Liste Italie, Lettonie, des pays Lituanie, de l Union Luxembourg, européenne Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, Roumanie, Royaume-Uni, Slovaquie, Allemagne, Slovénie, Autriche, Suède. Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Irlande, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, Roumanie, Royaume-Uni, Slovaquie, Slovénie, Suède. Justificatifs à joindre Justificatifs à joindre Pour nous contacter Pour nous contacter Appelez-nous au prix d un appel local depuis un poste fixe Pour Appelez-nous appeler de au l étranger, prix d une d un box appel ou local d un depuis mobile, un composez poste fixe le Pour appeler de l étranger, d une box ou d un mobile, composez le Aides diverses vous pouvez bénéficier sous certaines conditions : Aides diverses vous d'une pouvez aide pour bénéficier financer une complémentaire sous certaines santé. conditions A titre indicatif : : PARIS cedex IV - en métropole vos ressources ne doivent pas dépasser, en 010 : d'une 75,08 aide pour pour une financer personne une complémentaire seule, 118,17 santé. pour un A foyer titre indicatif de personnes : er - pour en métropole les contrats vos prenant ressources effet ne ou doivent reconduits pas à dépasser, la date du en 1 er 010 : 75,08 pour une personne seule, 118,17 pour un foyer er janvier 010, l'aide est fixée à : de personnes 350 par an pour une personne âgée de 50 à 59 ans. Pour plus d'informations renseignez-vous auprès de - pour les contrats prenant effet ou reconduits à la date du 1 er votre caisse primaire d'assurance maladie ou sur le site janvier 010, l'aide est fixée à : 350 par an pour une personne âgée de 50 à 59 ans. Pour plus d'informations renseignez-vous auprès de du votre complément caisse primaire de ressources d'assurance ou de la maladie majoration ou pour sur la site vie autonome des personnes handicapées. Pour plus de précisions, adressez-vous à la Maison Départementale de Personnes Handicapées (MDPH) de votre lieu du complément de ressources de la majoration pour la de résidence dont vous trouverez l adresse sur le site vie autonome des personnes handicapées. Pour plus de précisions, adressez-vous à la Maison Départementale de Personnes Handicapées (MDPH) de votre lieu de résidence dont vous trouverez l adresse sur le site PARIS cedex 19

5 (article L et suivants du code de la Sécurité Sociale) (articles L L et et suivants du du code de de la la Sécurité sécurité Sociale) sociale) Important : merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents. Important : merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents. Vous-même Vous-même Madame Mademoiselle Monsieur Madame Mademoiselle Monsieur Votre nom (de naissance) :... Votre nom (de naissance) :... Votre nom d épouse (s il y a lieu) :... Votre nom d épouse (s il y a lieu) :... Si vous portez un autre nom, indiquez-le :... Si vous portez un autre nom, indiquez-le :... Vos prénoms (soulignez votre prénom courant) :... Vos prénoms (soulignez votre prénom courant) :... Votre date de naissance Votre nationalité :... Votre date de naissance Votre nationalité :... Commune de naissance :... Département :... Pays :... (indiquez Commune l arrondissement de naissance pour :... Paris, Lyon, Marseille) Département :... Pays :... (indiquez l arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille) :i Téléphone (pour nous permettre de vous contacter en cas de nécessité) Téléphone (pour nous permettre de vous contacter en cas de nécessité) Votre adresse :... Votre adresse :... Code Postal :ecommune :... Pays :... Code postal Postal ::ecommune :0 :... Pays :... Votre n de Sécurité Sociale Votre n de Sécurité Sociale Votre situation de famille Votre situation de famille Célibataire Marié(e) Divorcé(e), Séparé(e), Veuf(ve) Célibataire Marié(e) Divorcé(e), Séparé(e), Veuf(ve) Depuis le Depuis le Depuis le Depuis le Vous vivez en concubinage Vous avez conclu un PACS Vous vivez en concubinage Vous avez conclu un PACS Depuis le Depuis le Depuis le Depuis le Votre conjoint(e) ou partenaire PACS ou concubin(e) Votre conjoint(e) ou partenaire PACS ou concubin(e) Son nom (de naissance) :... Son nom d épouse :... Son nom (de naissance) :... Son nom d épouse :... Ses prénoms (soulignez le prénom courant) :... Ses prénoms (soulignez le prénom courant) :... Sa date de naissance Sa nationalité :... Sa date de naissance Sa nationalité :... Commune de naissance :... Département :... Pays :... (indiquez Commune l arrondissement de naissance pour :... Paris, Lyon, Marseille) Département :... Pays :... (indiquez l arrondissement pour :0 Paris, Lyon, Marseille) Son n de Sécurité Sociale Son n de Sécurité Sociale Partie réservée à votre caisse de retraite Partie réservée à votre caisse de retraite 1 ère intervention le demande délivrée le réception le 1 ère intervention le demande délivrée le réception le 1 1

6 (article Demande L et d allocation suivants du code de supplémentaire la Sécurité Sociale) d invalidité (articles L L et et suivants du du code code de de la la Sécurité sécurité Sociale) sociale) Avant de compléter votre déclaration, lisez attentivement les informations pages ll et III de la notice jointe. Vos Avant ressources de compléter perçues votre en déclaration, France et/ou lisez à attentivement l étranger des les 3 derniers informations moispages ll et III de la notice jointe. (y Vos compris ressources ceux versés perçues en par France une organisation en France et/ou à internationale). et/ou l étranger à l étranger des 3 des derniers 3 derniers mois mois (y compris celles ceux versées versés par une organisation internationnale) internationale). Inscrivez, ci-dessous, le montant brut de vos ressources. Inscrivez, ci-dessous, le montant brut de vos ressources. Mois de Mois de Mois de Précisez les 3 derniers mois concernés : Mois de Mois de Mois de Salaires et/ou gains Précisez assimilés les 3 derniers mois concernés : Salaires et/ou gains assimilés Revenus professionnels non salariaux retenus par l administration fiscale Revenus professionnels non salariaux retenus par Indemnités l administration journalières fiscale payées par votre caisse d assurance maladie Indemnités journalières payées par votre caisse d assurance maladie Allocations chômage, préretraite Allocations chômage, préretraite Pensions, retraites, rentes personnelles* et de réversion Indiquez les noms et adresses des organismes, vos références et la date d attribution. Pensions, retraites, rentes personnelles* et de réversion (y compris la majoration de pension de réversion) Indiquez les noms et adresses des organismes, vos références et la date d attribution. 6 6 Retraites complémentaires personnelles* et de réversion* Indiquez les noms et adresses des organismes, vos références et la date d attribution. Retraites complémentaires personnelles* et de réversion* Indiquez les noms et adresses des organismes, vos références et la date d attribution. 7 7 Allocations* Indiquez le type d allocation, les noms et adresses des organismes, vos références. Allocations* Indiquez le type d allocation, les noms et adresses des organismes, vos références. 8 8 Autres revenus, précisez : Autres revenus, précisez : *dont vous êtes titulaire ou avez fait la demande. *dont vous êtes titulaire ou avez fait la demande.

7 (articles L L et et et suivants du du code de de la la Sécurité sécurité Sécurité Sociale) sociale) Sociale) en cours Les Les revenus de de votre conjoint(e) ou ou ou partenaire PACS PACS ou ou ou concubin(e) perçus en en France et/ou à l étranger des des 3 3 derniers mois mois mois (y (y compris compris ceux ceux versés versés par par une une organisation internationale). Inscrivez, ci-dessous, le le montant brut brut de de ses ses ressources. Mois Mois de de Mois Mois de de Mois Mois de de Précisez les les 3 3 derniers mois mois concernés : : Salaires Salaires et/ou et/ou gains gains assimilés Revenus professionnels non non salariaux retenus retenus par par l administration fiscale fiscale Indemnités journalières payées payées par par sa sa caisse caisse d assurance maladie maladie Allocations chômage, préretraite 55 Pensions, retraites, rentes rentes personnelles* et et de de réversion* (y (y compris compris la la majoration de pension de de de réversion) Indiquez les les noms noms et et adresses des des organismes, ses ses références et et la la date date d attribution. (y compris la majoration de pension de réversion) 66 Retraites complémentaires personnelles* et et de de réversion* Indiquez les les noms noms et et adresses des des organismes, ses ses références et et la la date date d attribution. 77 Allocations* Indiquez le le type type d allocation, les les noms noms et et adresses des des organismes, ses ses références. 88 Autres Autres revenus, revenus, précisez précisez : : * dont * dont votre votre conjoint(e) ou ou partenaire PACS PACS ou ou concubin(e) est est titulaire titulaire ou ou a a fait fait la la demande. 33 Réf. Réf. S S /010

8 (articles L L et et suivants du du code code de de la la Sécurité sécurité Sociale) sociale) 9 Vos biens et, si vous vivez en couple, les biens de votre conjoint(e) (ou partenaire PACS ou concubin(e) en France et/ou à l étranger Avez-vous et/ou votre conjoint, concubin, partenaire PACS, des biens mobiliers et/ou immobiliers en France et/ou à l étranger? oui complétez ci-après, non passez directement au point 11. Biens immobiliers (précisez s il y a lieu indivis, nue-propriété ou usufruit) : maisons, appartements, terrains, commerces, etc... Précisez la nature du bien déclaré : Personnels Communs au ménage De votre conjoint, concubin, partenaire PACS Adresse de chaque bien déclaré e e e Habitez-vous la maison dont vous et/ou votre conjoint, concubin, partenaire PACS êtes propriétaire? oui non En louez-vous une partie? oui non Si oui, valeur actuelle de la partie louée Valeur actuelle Biens mobiliers : titres, actions, obligations, capitaux d assurance vie/décès, etc... Précisez la nature du bien déclaré : Personnels... Communs au ménage... De votre conjoint, concubin, partenaire PACS... Valeur actuelle 11 Biens immobiliers ou mobiliers dont il a été fait donation depuis moins de 10 ans (autres que votre maison d habitation) Qui est le donateur? vous-même Propriété votre conjoint, concubin, partenaire PACS vous et votre conjoint (...) Adresse du bien déclaré e Valeur actuelle Date de l acte de donationé Lien de parenté avec le bénéficiaire de la donation... Titres, actions, obligations,... (précisez la nature du bien)... Date de l acte de donationé Lien de parenté avec le bénéficiaire de la donation... J atteste sur l honneur que les renseignements portés sur cette demande sont exacts. Je m engage : Signature : à vous faire connaître toute modification de mes ressources et de celles de mon conjoint ou partenaire PACS ou concubin ainsi que tout changement familial et de résidence, à faciliter toute enquête. Je reconnais être informé(e) qu'une vérification de l'exactitude des déclarations et de l authenticité des documents produits à l appui de ma demande, peut être effectuée dans le cadre de l exercice du droit de communication prévu par les articles L à L du code de la Sécurité Sociale. Fait à :... Leé La loi n du 6 janvier modifiée vous garantit un droit d accès et de rectification pour les données que nous enregistrons à partir de vos réponses. La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d'obtenir ou de tenter d'obtenir des avantages indus (art. L du code de la Sécurité Sociale, arts 313-1, 313-3, , et du code pénal). En outre, l'inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l'absence de déclaration d'un changement de situation ayant abouti au versement de prestations indues, peut faire l'objet d'une pénalité financière en application de l'article L du code de la Sécurité Sociale. IMPORTANT : Les sommes payées au titre de l allocation supplémentaire d invalidité sont récupérées sur la succession de l allocataire lorsque l actif net de celle-ci est au moins égal à ; en garantie, nous demandons l inscription d une hypothèque. Vous venez de remplir votre demande. N oubliez pas de joindre les justificatifs demandés en page IV de la notice. 4