QUELQUES ASPECTS STATISTIQUES DE LA FISTULE VESICO-VAGINALE EN REPUBLIQUE DU MALI

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1 VESICO-VAGINALE EN REPUBLIQUE DU MALI A PROPOS DE 134 CAS K. OUATTARA*, M.L. TRAORE*, C. CISSE* RESUME En matière de F. V. seul l aspect chirurgical est habituellement étudié. Les études épidémiologiques pour déterminer la vraie prévalence et les réalités sociales de cette infirmité font défaut. Notre étude tend à combler en partie cette lacune. Nous avons procédé à l interrogatoire de 134 femmes souffrant de F.V.V. venues en consultation au service d urologie de l Hôpital National du Point G de Janvier 1982 à d é c e m b re Dix sept critères socio-épidémiologiques ont été examinés. Le constat est le suivant : la F. V. V. est liée à l absence ou la médiocrité de l aide obstétricale en zone rurale : la primipare est essentiellement concernée, avec une mortalité infantile dramatique (plus de 95 %) ; le diagnostic précoce est négligé. Ainsi au Mali la F.V.V. est l un des principaux indices de médiocrité de la santé rurale. Le salut viendra sans doute pas de la chirurgie, mais d une amélioration de l aide obstétricale, répartition équitable des sagesfemmes, initiation des jeunes médecins des zones rurale à l accouchement et à une exploration postp a rtum correcte et consciente des voies génito-urinaires. Mots clés : (F.V.V., Epidémiologie). INTRODUCTION Témoin de la médiocrité ou même de l absence totale d aide obstétricale qualifiée en milieu rural, le F. V. V. au Mali est une principale cause d infirmité de la jeune femme. Rendant indésirable celle-ci dans la collectivité, elle la prive le plus souvent de ce qu il y a de plus cher : la vie sexuelle et la possibilité de procréer. Notre travail a pour but de faire un constat social de cette * Service d Urologie Hôpital du Point G - BAMAKO (MALI) infirmité devenue un problème de santé publique au Mali. MATERIEL ET METHODE Notre étude est une enquête basée sur les résultats de l interrogatoire de 134 femmes souffrant de fistule vésicovaginale et consultées dans le service d urologie de l hôpital du Point G. à BAMAKO, de Janvier 1982 à Décembre 1986, soit une période de 5 ans. Nous avons étudié 17 critères et chaque dossier comportait des informations sur : 1 ) - Le domicile de la patiente 2 ) - L âge de la patiente 3 ) - L année de la consultation 4 ) - L étiologie de la fistule vésico-vaginale 5 ) - La parité de la grossesse responsable 6 ) - La durée de travail 7 ) - L issue de l accouchement : a) spontané b) extraction chirurgicale du foetus - (césarienne) c) extraction instrumentale ou manuelle. 8 ) - Patiente hystérectomisée 9 ) - Accouchement (à domicile, au Centre de Santé Régional, à BAMAKO). 10 ) - L état de l enfant à la naissance : a) vivant b) mort-né 11 ) - Le délai de diagnostic de la fistule vésico-vaginale a) durant l hospitalisation b) après sortie de l hôpital ou départ du lieu d accouchement 12 ) - Qui a soupçonné la fistule vésico-vaginale en premier lieu : a) la patiente même b) le médecin-traitant (ou autre agent de la santé) 13 ) - Fistule vésico-vaginale + fistule recto-vaginale 14 ) - Rapport sexuel sur la fistule vésico-vaginale 15 ) - Grossesse + fistule vésico-vaginale 16 ) - Tentative de traitement : a) traditionnel

2 VESICO-VAGNIALE EN REPUBLIQUE DU MALI 857 b) chirurgical 17 ) - Abandon du conjoint RESULTAT DE L ENQUETE 1. Fréquence de la F. V. V. chez les consultants de sexe féminin du service d Urologie : Deux femmes sur trois ont consultés pour F. V. V. dans le service d urologie de l hôpital du Point G. 2. Ethiologie de la F.V.V. Toutes les F.V.V. sont d origine obstétricale. 3. Répartition des patientes selon le domicile (tableau 1) Régions KAYES KOULIKORO SIKASSO SEGOU MOPTI GAO TOMBOUCTOU District TOTAL et I II III IV V VI VII de District Région Région Région Région Région Région Région BAMAKO NOMBRE DE CAS % 15,6 27,6 19,4 14,9 12,6 2,9 5,9 0,7 100 % Le faible nombre de fistule vésico-vaginales enregistrées en VI et VII région, traduit tout simplement un éloignement de notre service, bien plus que la rareté peu probable de cette pathologie dans ces contrées. Par contre la F.V.V. est presque équitablement répartie si on compare les autres régions. un cas de F.V.V. après accouchement dans le district de BAMAKO montre que même les Centres où l aide obstétricale se porte assez bien, ne sont pas épargnés d une telle éventualité, car certaines femmes continuent à accoucher à domicile et non à la maternité. 4. Répartition des patientes selon l année de notre hospitalisation : (tableau 2) ANNEE TOTAL NOMBRE DE CAS POURCENTAGE 10,4 15,6 24,8 27,6 22,3 100 % L augmentation régulière chaque année du nombre de F. V. V. hospitalisées, s explique par le fait que nous avons fait de cette pathologie une priorité. Ces chiffres reflètent nos possibilités, et il est à signaler que la pénurie de matériel adéquat de suture (aiguille, fil...etc...) a souvent freiné le rythme des hospitalisations. 5. Répartition selon l âge : (tableau 3). Age en années Nombre de cas % , , ,9 88,8 % , , , , ,5 12,1 % TOTAL % Les données du tableau 3 montrent que dans la majorité des cas, (88,8 %) il s agit de femmes âgées de 16 à 36 ans, l âge de 17 à 21 ans étant l âge cible. Parmi les malades âgés de 37 à 50 ans, 15 au total la fistule vésico-vaginale est survenue chez 9 avant 21 ans. 6. Le délai de la pre m i è re consultation à partir de l année d installation de la F. V. V. Traitement traditionnel - (tableau 4) Délai en années < ans et + Total Nombre de cas Pourcentage 61,1 35,8 0,7 2,2 0,7 100 % Traitement traditionnel /134 (nombre de cas) (41 %) Pourcentage 23,1 14,1 0,7 2,2 0,7 41 % De l analyse des données du tableau 4, il ressort quand

3 858 K. OUATTARA, M.L. TRAORE, C. CISSE même une certaine précocité de la première consultation en milieu spécialisé. En effet, 61,1 % des patientes ont été consultées en urologie au cours de la première année d installation de la fistule vésico-vaginale. Les patientes qui ont consulté après trois ans, étaient porteuses de petites fistules de la cloison sur vagin souple, et la pathologie ne les empêchait pas de vivre la vie sexuelle. Le délai d organisation de la fistule et son opérabilité étant de trois mois environ après son installation, délai pendant lequel les urines et l infection chez certaines patientes arrivent à provoquer une sclérose vaginale accentuée, rendant presque impossible l abord de la fistule, et compromettant alors sérieusement le résultat du traitement c h i r u rgical ; on peut dire que les patientes sont admises tardivement dans les services spécialisés d Urologie. Ce retard s explique chez certaines fistuleuses par la tentative de traitement traditionnel auquel a été soumis 41 % des malades (55 sur 134). 7. Répartition des malades selon la parité responsable- (Tableau 5) (Survivance des nouveaux-nés) Parité responsable I II III IV V et > Total Nombre de cas Pourcentage 76,8 13,4 5,2 0,7 3,7 100 % Enfants vivants Pourcentage 10,6 33,3 28, ,6 Enfants mort-nés Pourcentage 89,3 66,6 71, ,3 % Les données du tableau 5 montrent que la F. V. V. survient principalement pendant l accouchement de la primipare (76,8 %) des cas avec le taux le plus élevé de mortalité infantile à l accouchement (89,3 %). D après ces données également, chaque fois que survient une F.V.V., l accouchement finit généralement par un mortné, 84,3 % des cas et cela indépendamment de la parité de la grossesse, car le taux des enfants survivants n a jamais excédé 50 %. 8. Répartition des patientes selon la durée du travail (tableau 6) Durée du travail 24 H 2 jours 3 jours 3 jours Total Nombre de cas Pourcentage 2,7 63,4 20,1 6,7 100 F.V.V. + F.R.V /134 Pourcentage 23 9,4 7,4 12,1 10,4 % D après les données du tableau 6, la F. V. V. survient généralement après 24 heures de travail. Dans notre série, 63,4 % des F.V.V. sont survenues au second jour de travail et 20,2 % au troisième. Le tableau 6 montre également qu au-dessous de 24 heures l association F. V. V. et F. R. V. est fréquente - 23 % contre 9,4 % au deuxième jour de travail. On peut sous-entendre que probablement le mécanisme de la F.V.V. et de la F.R.V. dans les cas où le travail n excède pas 24 heures est d ordre traumatique (déchirure des voies génitales et urinaires ainsi que du rectum), tandis qu il est d ordre ischémique en cas de travail prolongé. 9. Issue de l accouchement. (tableau 7) Issue de l accouchement Nombre de cas Pourcentage Accouchement spontané 72 53,7 % Extraction chirurgicale 9 (dont hystérectomie 7) 6,7 (hystérectomie 5,2) Extraction instrumentale 53 39,5 ou manuelle L accouchement s est terminé par une expulsion spontanée du foetus dans 53,7 %. La survenue de la F.V.V. dans ces cas est sans doute due à une mauvaise conduite de l accouchement et non à une dystocie foeto-maternelle. La survenue de la F.V.V. chez les patientes césarisées, 6,7 % (avec hystérectomies dans 5,2 % des cas) est sans doute due à une blessure de la vessie lors de l acte chirurgical. Dans 53 cas, 39,5 % le foetus est extrait manuellement ou à l aide de forceps. Il s agit de foetus mort in-utéro, extraits sans ou avec craniotomie préalable. Là, à part l ichémie de la cloison vésico-vaginale, le facteur

4 VESICO-VAGINALE EN REPUBLIQUE DU MALI 859 traumatique (déchirure, perforation etc...) a dû jouer un grand rôle dans la naissance de la fistule vésico-vaginale. 10. A propos du lieu de l accouchement. (Tableau 8) Lieu de Début du Travail Extraction du foetus l accouchement Nombre de cas % Nombre de cas % A domicile , ,3 Centre de Santé 29 21, ,6 Total % % Selon les données du tableau 8, 78,3 % des patientes ont été gardées à domicile, le travail déclenché, et seulement 21,6 % ont d emblée été dirigées sur le Centre de Santé. Par contre seul dans 34,3 % des cas l accouchement a pu s achever à domicile, tandis que 65,6 % des femmes ont dû être en fin de compte dirigées vers le Centre de Santé pour une aide plus qualifiée. Ces données confirment un rôle certain du manque, ou de la non-disponibilité de l aide obstétricale qualifiée comme facteur prépondérant, favorisant la F. V. V. lors d un accouchement, sans doute, même en l absence de dystocie foeto-maternelle. 11. Du délai et des conditions du diagnostic de la F.V.V. (Tableau 9) Délai du Cas % Soupçonnée et diagnostiquée par : diagnostic le médecin la malade Cas % Critères Cas % Critères Avant la 38 28, , ,5 sortie du - Pas d émission d uri- - Miction conservée et centre nes par la sonde perte des urines de santé vésicale. 5 cas (21,7 %) - Perte de la miction - Miction disparue et spontanée. perte totale des urines 18 cas (78,2 %) Après la 96 71, sortie du malade - Miction conservée et perte partielle des urines. 45 cas (46,8 %) - Miction disparue avec le temps et perte totale des urines. 51 cas (53,2 %) Comme on peut le constater à partir des données du tableau 9, la plupart des fistules vésico-vaginales, 71,6 % sont reconnues après la sortie des patientes de l établissement de santé, et cela par elles-mêmes. Dans 46,8 % des cas, elles ont constaté la perte continue des urines au moment et en dehors de la miction. Dans 53,1 % la miction spontanée a progressivement disparu au profit d une perte totale plus abondante et continue des urines. Avant la sortie, le personnel médical, en l occurence le médecin, a diagnostiqué la F. V. V. seulement dans 39,4 % des cas, alors que la patiente, qui en subit les conséquences, a alerté la première, de la fuite d urines, dans 60,5 % des cas, car la miction spontané après l accouchement a disparu au profit de la perte continue des urines (78,2 % des cas). Ces données montrant que la F. V. V. est généralement diagnostiquée par la patiente elle-même et que rarement, c est après une révision médicale consciente des voies

5 860 K. OUATTARA, M.L. TRAORE, C. CISSE génitales et urinaires, que cette complication est retrouvée. 12. A propos de la vie sexuelle et génitale des porteuses de F.V.V. (Tableau 10) Critères Nombre de cas Pourcentage Rapports sexuels sur F.V.V ,3 Grossesses sur F.V.V ,9 Abandon du conjoint 77 57,4 Les données du tableau 10 montrent qu un faible nombre de femmes souffrant de Fistule Vésico-vaginale vivent la vie sexuelle (28,3 %) ; que la grossesse sur F.V.V. survient rarement 21,9 % de cas dans notre série, et que dans la plupart des cas (57,4 %) le conjoint n est pas intéressé par le sort de sa conjointe. COMMENTAIRE Cette étude vient en complément de différentes études sur la F.V.V. au Mali (1) et ailleurs (2, 3, 4) et qui ont tendance à privilégier en général, l aspect chirurgical de cette a ffection aux dépens de données épidémiologiques qui jusqu ici n ont pu situer la vraie prévalence de la F. V. V. dans notre sous-région. Quelques éléments de notre étude sont retrouvées chez J. Zoung-Kanyi et Coll (4) qui signalent également une prédominence des F. V. V. obstétricales 80,1 %, et plus de primipares 86,51 % dans leur série. Contrairement à eux, nous n avons pas constaté de diminution des cas de F.V.V. suivant les années d études, et il semblerait que les patientes souffrant de F. V. V. sont plus jeunes dans leur contexte qu au Mali. 1 ) Les femmes hospitalisées dans le service d Urologie de l hôpital du Pt G. souffrent essentiellement de Fistule Vésico-Vaginales, qui sont toutes d origine obstétricale. 2 ) Cette pathologie est régulièrement répartie sur le territoire de la République du Mali. 3 ) La plupart des victimes sont des primipares âgées de 16 à 21 ans. 4 ) Le manque ou la non-disponibilité de l aide obstétriclae qualifiée est le facteur essentiel, favorisant la survenue de la F.V.V. lors des accouchements, qui continuent, en milieu rural, à se faire à domicile. 5 ) C est la patiente qui dans 90 % des cas, constate sa pathologie et non le personnel médical. Recommandations pratiques : 1) Il faut procéder à une répartition juste, équitable des sages femmes sur tout le territoire du pays, (50 % sont dans la capitale), et mieux initier les jeunes médecins de l intérieur du pays, à l accouchement. 2) Après tout accouchement une révision précoce des voies génitales et urinaires, est nécessaire afin de mettre en évidence la fistule-vésico-vaginale, pour ainsi prendre les dispositions nécessaires en ce qui concerne le délai et la préparation du malades au traitement chirurgical. Nos remerciements au Prof. Henri TOSSOU Professeur d Urologie, Faculté de Médecine de DAKAR (Sénégal) BIBLIOGRAPHIE 1 A.C. KOITA : Quelques aspects des fistules vésico-vaginales observées à l Hôpital du Point G. Thèse Médecine BAMAKO, SYLLA. S., MENSAH A BITHO, M.S. BOUKARI, I. TOURE, AKPO C., TOSSOU H. - La place de la dystocie osseuse dans les fistules vésicovaginales, Méd. Afr. Noire, 1975, 22, Le GUYADER A., LEBE. M., BONDURAUD A. - Les fistules vésicovaginales - Méd. d Afr. Noire, 1973, XX Le point sur les fistules vésico-vaginales à l Hôpital Central de YAOUNDE à propos de 111 cas ; J. Zoung - Kanyi, M. SOW.