Les inséminations intra-utérines

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1 Document destiné aux patients Les inséminations intra-utérines FRA04PUR023 Novembre 2004 BSIP/Manfred Kage, Digitalvision

2 Les inséminations intra-utérines l e désir d enfant est un motif de consultation qui va concerner 15 % des couples dans les pays occidentaux. En France, la fécondabilité dans la population générale est estimée autour d une moyenne de 25 % par cycle. À partir d enquêtes réalisées, on peut montrer qu environ 10 % des couples ont une fécondabilité réduite inférieure à 10 %. Après un an, la moitié de ces couples n aura toujours pas conçu. Mais si on leur laisse du temps, on constate qu à la fin de la seconde année, trois sur quatre de ces couples auront conçu. La fécondité d un couple est souvent une affaire de patience. On voit donc qu une absence de conception après un an de désir de grossesse ne devrait pas être considérée comme un indicateur de stérilité, mais plutôt d hypofertilité. Ce qui peut justifier la mise en route d un bilan mais pas la mise en œuvre d un traitement, sauf pathologie clairement identifiée. L âge reste le deuxième élément essentiel dans l approche de l infertilité. La fécondité semble diminuer dès 30 ans et l infertilité augmenter au-delà de 35 ans. Il faudra tenir compte de la conjonction de ces 2 facteurs, âge et durée de l infertilité, pour au moins déterminer la rapidité du bilan. Nous remercions le Docteur Karima Bettahar-Lebugle pour sa collaboration à la rédaction de cette brochure. 1

3 Les conditions naturelles l a fécondation résulte de la rencontre dans la trompe de deux cellules ou gamètes* : l une issue de la femme, l ovocyte* mûr ou ovule ; l autre issue de l homme, le spermatozoïde*. De la fusion de ces 2 cellules résulte un œuf ou embryon. Celui-ci se nidera dans la paroi de la cavité utérine une semaine plus tard. Fécondation et nidation* nécessitent certaines conditions : Chez l homme Les testicules* doivent produire une quantité suffisante de spermatozoïdes* normaux. Les spermatozoïdes* doivent passer dans les voies génitales masculines où ils achèvent leur maturation et acquièrent leur mobilité. Cette mobilité est nécessaire pour leur permettre une migration de la glaire cervicale* jusqu à la trompe. Chez la femme Les sécrétions du col de l utérus (la glaire) doivent être favorables à la survie des spermatozoïdes*. L appareil génital féminin doit permettre l ascension des spermatozoïdes* vers la trompe d une part, la capture et la descente de l ovocyte* dans la trompe d autre part. La croissance et la maturation du follicule* ovulatoire dépendent du bon fonctionnement de l ovaire* et de l hypophyse, source de la sécrétion des hormones FSH* et LH*. La rupture de ce follicule* ovarien* et l expulsion d un ovocyte* mûr (ovule) constituent l ovulation qui survient habituellement vers le 14 e jour du cycle génital. La cavité utérine doit être anatomiquement normale et sa muqueuse capable d accueillir l embryon. La fertilité naturelle dans l espèce humaine n est pas de 100 %. Chaque couple n a en moyenne à chaque cycle que 25 % de chances d obtenir une grossesse. 2 * cf. glossaire page 11.

4 Les inséminations intra-utérines T r o m p e Cavité utérine Endomètre Col de l utérus Glaire cervicale* Ovaire* Fécondation Pavillon de la trompe Ponte ovulaire Cavité vaginale Morula (16-32 cellules) : Passage dans la cavité utérine entre J3 et J4 Deuxième segmentation* Embryon au stade 4 cellules, observé à J2 Première segmentation* Embryon au stade 2 cellules, observé entre J1 et J2 Blastocyste* (J5) Fusion Zygote* ou stade 2 pronuclei, observé à J1 : ce stade signe la fécondation Début d implantation (J7) Follicule* primaire Follicule* cavitaire Muqueuse utérine* Ovocyte* Corps jaune Ovaire* Ponte ovulaire Fécondation Ovocyte* II bloqué en métaphase + spermatozoïde* (J0) 3

5 Les conditions naturelles Bilan du couple Afin de tenter d expliquer cette infécondité, un bilan complet s impose, comprenant : Pour la femme une courbe de température un bilan hormonal une hystérosalpingographie* une exploration de la glaire* parfois une cœlioscopie* Pour l homme un spermogramme* une spermoculture* Des recherches infectieuses et un test de Hühner*, c est-à-dire l étude au microscope de la survie des spermatozoïdes* dans la glaire de la femme, complètent ce bilan de base qui est généralement réalisé par le gynécologue traitant. En cas d anomalie du sperme le bilan masculin peut être complété par une échographie de l appareil génital et des dosages hormonaux. Un premier diagnostic peut alors être posé. Il permet de distinguer différents types de stérilité : les trompes sont obturées : stérilité tubaire le bilan hormonal est anormal : stérilité endocrinienne la glaire est de mauvaise qualité : stérilité cervicale le sperme est anormal : stérilité masculine 4 * cf. glossaire page 11. Ces différentes causes d infertilité sont souvent intriquées.

6 Les inséminations intra-utérines Des explorations complémentaires peuvent être nécessaires avant de proposer un traitement au couple. Dans certains cas, une cœlioscopie* permet de faire un traitement chirurgical pour libérer les trompes ou pour traiter une endométriose*. Dans d autres cas une hystéroscopie* permet l ablation d un polype ou d un fibrome situés dans la cavité utérine. Des études plus approfondies du sperme sont parfois nécessaires. Au terme de ce bilan un traitement adapté peut-être proposé au couple. Lorsque le bilan du couple est quasi normal ou ne comporte que des petites perturbations, les médecins proposent des mesures et des traitements simples pour améliorer la fertilité du couple. Les mesures vont consister en l éviction de certains toxiques comme le tabac ou l alcool chez les deux partenaires du couple, ou le traitement d une infection voire un régime en cas de surcharge pondérale. Chez la femme l optimisation de l ovulation se fait par des inducteurs de l ovulation sous forme de comprimés ou d injections d hormones intervenant dans la croissance des follicules* et dans la maturation des ovocytes*. Le choix de l un ou l autre traitement médical appartient au gynécologue selon la ou les causes de l infertilité du couple. Les résultats de ces traitements sont de l ordre de 12 à 15 % de grossesses par cycle. 5

7 L insémination artificielle l insémination est une technique simple et indolore d Aide Médicale à la Procréation. Elle est réservée aux couples dont la femme a des trompes perméables, lorsque les traitements d induction de l ovulation sont restés inefficaces ou lorsqu il existe une baisse de la qualité du sperme. La première publication scientifique concernant l insémination artificielle avec sperme du conjoint est écrite en 1790 quand John Hunter injecte, à l aide d une plume, dans la cavité vaginale d une femme le sperme de son mari souffrant d un hypospadias*. Une grossesse normale en résultera. Cet exemple montre combien l insémination est loin d être une technique nouvelle. Plusieurs types d insémination sont possibles : insémination intravaginale et intracervicale, qui sont actuellement abandonnées en raison du faible taux de grossesses obtenues insémination intra-utérine (IIU) insémination intrapéritonéale (FIP) réservée aux cas où le passage du col est difficile voire impossible (comme parfois après un traitement chirurgical sur le col) Trompe Trompe Cavité utérine Ovaire Ovocyte Cavité utérine Ovaire Ovocyte Vagin Corps jaune Vagin Corps jaune Cathéter d'insémination Cathéter d'insémination Insémination intra-cervicale Insémination intra-utérine 6 * cf. glossaire page 11.

8 Les inséminations intra-utérines Le principe de l insémination intra-utérine est simple, il consiste à déposer à l aide d un petit cathéter* souple, les spermatozoïdes* dans la cavité utérine. Ceci répond à deux objectifs fondamentaux : le premier est de faire passer aux spermatozoïdes* la barrière représentée par la glaire cervicale* parfois hostile ; le deuxième objectif est de rapprocher les spermatozoïdes* du lieu de fécondation (trompes), ce qui peut avoir une grande importance notamment dans les asthénospermies*. Au cours de ces dernières décennies, l insémination intra-utérine a vu ses indications se multiplier. C est la technique d aide à la procréation proposée en premier chez les femmes infertiles, à trompes saines. Les indications d insémination les plus rencontrées 1 - Facteur cervical insuffisance qualitative insuffisance quantitative tests post-coïtaux* négatifs 2 - Facteur masculin oligo/asthéno/tératospermie* éjaculation rétrograde* infection chronique du sperme 3 - Insémination artificielle avec sperme de donneur 4 - Stérilités immunologiques* 5 - Stérilités inexpliquées après échec de 6 cycles de stimulation Comment procède-t-on? Grâce aux progrès de la biologie de la reproduction il a été possible de connaître exactement les caractéristiques des ovocytes* et des spermatozoïdes*, de la fécondation et de la survie des gamètes*. De plus, l évolution en FIV* a permis de mieux maîtriser les protocoles de stimulation ovarienne. Il y a possibilité de fécondation si des spermatozoïdes* fécondants sont présents dans la trompe entre 0 et 16 heures après l ovulation, soit 38 à 54 heures après la montée du taux de LH* ou après l injection d hcg*. 7

9 L insémination artificielle L IIU doit être pratiquée au moment optimal pour espérer une fécondation. Ceci sous-entend de connaître le plus précisément possible le moment de l ovulation et ne peut donc s envisager que si le cycle a été soigneusement monitoré grâce à des dosages hormonaux (œstradiol*, LH*) et à des échographies. Afin d être sûr de la réalité de l ovulation, une ampoule d hcg* est administrée à la patiente. Le principe de ce traitement est simple. L ovulation de la femme est optimisée grâce à un traitement de stimulation ovarienne. Un monitorage folliculaire est réalisé par des dosages hormonaux et des échographies pour surveiller la croissance des follicules* (il faut compter une moyenne de 2 à 3 contrôles). Lorsque la taille de 1 ou 2 follicules* est jugée optimale l ovulation est déclenchée par une injection intramusculaire d hcg*. L ovulation a lieu 36 heures après cette injection et c est le moment idéal pour pratiquer l insémination après préparation du sperme au laboratoire. Préparation du sperme Le sperme est recueilli le plus fréquemment par masturbation. Dans certains cas les spermatozoïdes* peuvent être recueillis dans les urines en cas d éjaculation rétrograde*. Une abstinence sexuelle est recommandée pendant les 3 jours précédant l insémination, il est souhaitable qu elle ne dépasse pas 5 jours. Parfois on a recours à des paillettes de sperme de donneur dans les cas où le partenaire du couple souffre d une azoospermie* ou d une altération très importante de la qualité du sperme et où l ICSI* n a pas permis d obtenir de fécondation. Le traitement in vitro (au laboratoire) du sperme éjaculé a plusieurs objectifs : éliminer le liquide séminal et ses facteurs inhibiteurs du pouvoir fécondant des spermatozoïdes* sélectionner les spermatozoïdes* les plus mobiles Spermatozoïdes améliorer la mobilité des spermatozoïdes* 8 * cf. glossaire page 11. La préparation des spermatozoïdes* se fait par une série de lavages et de centrifugations.

10 Les inséminations intra-utérines Étapes d un cycle d insémination 1 - Traitement inducteur pour favoriser le développement de 1 ou de 2 follicules* ce traitement consiste en injections sous-cutanées surveillance échographique et hormonale déclenchement de l ovulation quand le follicule* dominant atteint un diamètre de 18 mm 2 - Déclenchement de l ovulation par une injection d hcg* 3 - Jour de l insémination 38 heures après l injection déclenchante préparation, au laboratoire, du sperme éjaculé le matin même ou décongélation de paillettes en cas de sperme congelé (par exemple : sperme de donneur) insémination (geste indolore) à l aide d un petit cathéter* souple qui permet de déposer les spermatozoïdes* préparés dans la cavité utérine. Si le col de l utérus est infranchissable, le sperme est injecté à l aide d une petite aiguille dans la cavité pelvienne où baignent les trompes (FIP) 4 - Test de grossesse, en moyenne 20 jours après l insémination en cas d absence de règles Risques du traitement Les risques inhérents à l insémination sont faibles. Dans le cas où la stimulation ovarienne a provoqué la croissance de plusieurs follicules* de plus de 14 mm, il y a un risque de grossesse multiple qui doit faire interrompre le traitement. En effet, les grossesses multiples sont associées à un risque d avortement plus ou moins tardif et à un risque de prématurité importants. Dans ces conditions, il est nécessaire d arrêter le traitement et de recommencer un autre traitement avec des doses plus faibles. Le risque de réponse excessive explique la nécessité de surveiller ce genre de traitements par échographie. En cas de réponse trop importante, la femme peut présenter des douleurs pelviennes (dues au volume des ovaires*). Toutefois, malgré toutes les précautions et tous les contrôles, le taux de grossesses géméllaires reste aux alentours de 20 %. Les résultats de l insémination artificielle Les chances d obtention d une grossesse sont de l ordre de 15 à 20 % en fonction de la qualité du sperme et de la fertilité de la femme. 9

11 Législation L insémination artificielle est une technique d assistance médicale à la procréation. " L assistance médicale à la procréation s entend des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, le transfert d embryons et l insémination artificielle, ainsi que toute technique d effet équivalent permettant la procréation en dehors du processus naturel, dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé, après avis de l Agence de la biomédecine ".(art L ) La loi précise les circonstances dans lesquelles l AMP est justifiée : - pour répondre à la demande parentale d un couple en cas " d infertilité médicalement constatée " ; - pour éviter la transmission à un enfant ou à un membre du couple d une maladie particulièrement grave Les formalités administratives préalables à l AMP En France seuls les couples hétérosexuel en âge de procréer peuvent faire une demande d AMP. Les deux membres du couple doivent être vivants au moment de l intervention (le décès de l un d entre eux ou la dissolution du couple arrêtent le processus de l AMP). De plus certaines formalités administratives doivent être remplies et vous devrez : justifier de votre identité (carte d identité, passeport, carte de séjour), justifier votre statut familial : - si vous êtes mariés il faudra d apporter la preuve de votre mariage (livret de famille) - en cas de concubinage vous devrez apporter la preuve d une vie commune depuis deux ans au moins(quittances de loyer au deux noms, certificat de vie commune ), donner, ensemble et conjointement les consentements par écrit à l insémination qui vous est proposée. C est pour cette raison qu un formulaire de consentement ainsi qu un livret d information sur la technique vous seront remis lors de l entretien avec votre gynécologue, ou avec l équipe médicale qui vous suit, au cours duquel les différentes possibilités de traitement vous sont expliqués, y compris celle de l adoption. Les formalités spécifiques de l Insémination avec don de sperme L assistance médicale avec un tiers donneur peut être également justifiée - lorsqu il existe un risque de transmission d une maladie d une particulière gravité à l enfant ou à un membre du couple même si il ne s agit pas d un cas d infertilité - lorsque les techniques d assistance médicale à la procréation au sein du couple ne peuvent aboutir - ou lorsque le couple dûment informé dans les conditions prévues dans la loi (L ) renonce à une assistance au sein de leur couple. Dans le cas ou l assistance médicale proposée implique le recours à un don de sperme la loi impose que le consentement écrit à l AMP soit recueilli devant un notaire ou un juge aux affaires familiales. 10 L anonymat et la gratuité du don sont obligatoires. Le centre d AMP est tenu d assurer l anonymat entre donneur et couple receveur.

12 Les inséminations intra-utérines Glossaire Asthénospermie : diminution de la mobilité des spermatozoïdes. Azoospermie : absence de spermatozoïdes dans le sperme éjaculé. Blastocyste : embryon de 5 à 6 jours constitué d une centaine de cellules. Cathéter : tube fin et souple permettant de déposer les spermatozoïdes dans la cavité utérine. Cœlioscopie : chirurgie endoscopique qui consiste à explorer les organes abdomino-pelviens sans obligation d ouvrir la paroi, grâce à un endoscope introduit à travers une petite incision cutanée. Ejaculation rétrograde : éjaculation dans la vessie de l homme. Endométriose : traduit la présence et le développement de l endomètre en dehors de l utérus. Elle peut s accompagner de douleurs pendant les règles et de la formation dans le bassin de tissu cicatriciel, d adhésions et de kystes pelviens. FIV : fécondation in vitro. Follicule : structure ovarienne qui contient l ovocyte et qui se remplit progressivement de liquide jusqu à l ovulation. FSH : hormone hypophysaire responsable de la maturation folliculaire. Gamète : cellule reproductrice, ovocyte ou spermatozoïde. Glaire cervicale : sécrétion claire et filante produite par les cellules glandulaires du col de l utérus. La glaire permet de filtrer et de préparer les spermatozoïdes éjaculés dans le vagin à rejoindre l ovocyte dans la trompe. hcg : vient du terme anglais human chorionic gonadotrophin. La gonadotrophine chorionique humaine a la même activité et les mêmes effets que la LH. Hypospadias : malformation congénitale de l urètre de l homme, caractérisée par la division de sa partie inférieure, avec un orifice anormal situé à une certaine distance de l extrémité du gland. Hystérosalpingographie : exploration radiologique de l utérus et des trompes. Hystéroscopie : exploration de la cavité utérine à l aide d une fibre optique passée par le col de l utérus. 11

13 L induction de l ovulation Glossaire ICSI : (du terme anglais, intra-cytoplasmic sperm injection) micro-injection d un spermatozoïde dans l ovocyte. LH : hormone hypophysaire qui déclenche l ovulation. Œstradiol : hormone sécrétée par les follicules en première partie de cycle. Son dosage permet de surveiller la réponse ovarienne au traitement inducteur de l ovulation. Oligospermie : diminution du nombre de spermatozoïdes dans l éjaculat. Ovaire : glande génitale de la femme. Il y a 2 ovaires : un droit et un gauche. Ovocyte (ou ovule) : cellule reproductrice féminine. Segmentation : première phase du développement de l embryon aboutissant à la morula et précédant le stade blastocyste. Elle consiste en une série de divisions qui morcellent l œuf en cellules de plus en plus petites qui continueront de se diviser pour former en définitive les milliards de cellules constituant l organisme humain. Spermatozoïde : cellule reproductrice masculine. Spermoculture : recherche d agents infectieux dans le sperme. Spermogramme : analyse des caractéristiques du sperme éjaculé (volume, mobilité, numération). Stérilité immunologique : due à des anticorps anti-spermatozoïdes qui agglutinent les spermatozoïdes entre eux et les empêchent de circuler librement pour aller féconder l ovocyte. Tératospermie : diminution du nombre de spermatozoïdes de forme normale dans l éjaculat. Test de Hühner ou test post-coïtal : test fait au laboratoire en milieu de cycle, quelques heures après un rapport, qui permet de juger de la qualité de la glaire cervicale et de la mobilité des spermatozoïdes dans cette glaire. Testicules : glandes génitales mâles. 12 Zygote : œuf fécondé qui présente 2 noyaux : l un provenant de la mère, l autre du père.