Avis de changement. Allocations familiales

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1 Allocations familiales Avis de changement Tout changement dans votre situation familiale peut avoir des répercussions sur vos droits aux allocations familiales. En cas de changement, veuillez en aviser la SVB en retournant ce formulaire dans les quatre semaines suivant le changement. Le délai est de six semaines pour les personnes qui habitent hors des Pays-Bas. 1 Mon identité A remplir dans tous les cas. numéro individuel à utiliser dans tout contact avec les instances et organismes publics néerlandais Vous n avez pas de burgerservicenummer? Indiquez la référence de dossier SVB. initiales des prénoms et nom de naissance rue et numéro code postal et localité 2 Nature du changement Remplissez la question correspondant à la modification à signaler et signez. mon numéro de compte bancaire Complétez sous 3. mon adresse postale Complétez sous 4. déménagement hors des Pays-Bas Complétez sous 5. séjour de plus de 3 mois hors des Pays-Bas Complétez sous 6. activité professionnelle aux Pays-Bas ou ailleurs Complétez sous 7. composition de la famille Complétez sous 8. activité professionelle et revenus de l enfant Complétez sous 9. formation de l enfant Complétez sous 10. tutelle Complétez sous 11. prestation versée par un autre organisme Complétez sous 12. frais d entretien Complétez sous 13. détention Complétez sous 14. séjour chez mon enfant qui n habite pas sous mon toit Complétez sous 15. Attestation de soins AWBZ et/ou attestation ZG (handicap sensoriel) Complétez sous 16. autre Complétez sous Coordonnées bancaires Vous trouverez l IBAN sur votre relevé bancaire et sur votre espace client sur le site de votre banque. Le code BIC et les coordonnées de la banque ne sont nécessaires que pour les pays situés en dehors de l Europe. Nous vous conseillons de ne pas clôturer votre ancien compte avant d avoir reçu un paiement de la SVB sur le nouveau. Vous résidez aux Pays-Bas ou dans un autre pays européen IBAN BIC (uniquement si vous résidez au Royaume-Uni) 2160FT/1114 Continuer

2 Avis de changement 2/8 Vous ne résidez pas en Europe numéro de compte / IBAN BIC nom de la banque adresse de la banque 4 Mon adresse postale A ne remplir que si vous souhaitez recevoir le courrier de la SVB à une adresse autre que celle de votre domicile habituel. rue et numéro code postal et localité province et pays motivez votre choix d une adresse postale 5 Déménagement hors des Pays-Bas Ne signalez pas un déménagement de la famille à l intérieur des Pays-Bas. Quelle(s) personne(s) déménage(nt) moi-même mon/ma partenaire (conjugal) un enfant, prénom 2e enfant, prénom Nouvelle adresse nom de l établissement/ de la personne qui s occupe de l enfant * rue et numéro code postal et localité * s il y a lieu

3 Avis de changement 3/8 A ne remplir que si un enfant de moins de 16 ans quitte le foyer familial. Quelle est la raison du déménagement pour raisons scolaires pour raisons de santé autre, à savoir 6 Séjour de plus de 3 mois hors des Pays-Bas Quelle est la durée du séjour du au au Pour qui ce changement est signalé moi-même mon/ma partenaire (conjugal) un enfant, prénom 2e enfant, prénom 7 Activité professionnelle aux Pays-Bas ou ailleurs Si vous recevez une prestation non néerlandaise, joignez une copie de la décision d attribution. je travaille hors des Pays-Bas depuis le je ne travaille plus hors des Pays-Bas depuis le mon (ex-)partenaire travaille hors des Pays-Bas depuis le mon (ex-)partenaire ne travaille plus hors des Pays-Bas depuis le je perçois une prestation non néerlandaise depuis le mon (ex-)partenaire perçoit une prestation non néerlandaise depuis le j ai cessé mon activité aux Pays-Bas mais mon/ma partenaire continue à travailler (hors des Pays-Bas ) ou perçoit une prestation sociale non néerlandaise, depuis le

4 Avis de changement 4/8 j ai trouvé un emploi aux Pays-Bas mais mon/ma partenaire continue à travailler (hors des Pays-Bas ) ou perçoit une prestation sociale non néerlandaise depuis le j ai cessé de travailler aux Pays-Bas et je n habite plus dans ce pays depuis le 8 Autre composition de la famille Remplissez les coordonnées de l enfant ou de votre partenaire. un enfant est né hors des Pays-Bas j ai recueilli un enfant mon ou un de mes enfants n habite plus sous mon toit Complétez aussi sous 5. mon ou un de mes enfants habite de nouveau sous mon toit je me suis marié(e) ou j ai conclu un contrat de vie commune Indiquez uniquement si vous n habitez pas aux Pays-Bas. je forme un foyer économique. Je partage mon logement avec un adulte, nous partageons les dépenses du ménage. Cette personne n est pas l un de mes parents. j ai divorcé Indiquez uniquement si vous n habitez pas aux Pays-Bas. mon enfant est décédé Déclarez ce changement seulement si l enfant n habitait pas aux Pays-Bas. mon/ma partenaire est décédé(e) Déclarez ce changement seulement si votre partenaire n habitait pas aux Pays-Bas autre, à savoir renseignements sur l enfant ou le partenaire prénom et nom 9 Travail et revenu de l enfant A ne remplir que si votre enfant a 16 ou 17 ans, et que ses revenus sont supérieurs à 800 par trimestre (environ 266 par mois).

5 Avis de changement 5/8 le revenu de mon enfant a changé Joignez une copie du bulletin de salaire. Signalez les changements ci-dessous seulement si votre enfant : - a déjà obtenu un diplôme de qualification professionnelle (HAVO, VWO, MBO à partir du niveau 2), ou - n habite pas aux Pays-Bas. mon enfant a trouvé un job Joignez une copie du bulletin de salaire. mon enfant est au chômage Joignez une copie du certificat d inscription comme demandeur d emploi dans un bureau officiel de placement (l UWV WERKbedrijf aux Pays-Bas). 10 Formation de l enfant A ne remplir que si votre enfant a 16 ou 17 ans. Si votre enfant vit aux Pays-Bas et y fréquente un établissement financé par les fonds publics, il est inutile de nous signaler les changements concernant sa scolarité. Par contre, il faudra le faire s il fréquente un établissement privé ou un établissement à l étranger. mon enfant a changé d école mon enfant n est plus scolarisé mon enfant a interrompu (temporairement) sa scolarité (plus de 6 mois) après une interruption due à des problèmes de santé, mon enfant a repris sa scolarité 11 Tutelle Joignez une copie de la décision du juge. j ai la tutelle depuis le je n ai plus la tutelle depuis le 12 Prestation versée par un autre organisme Joignez une copie de la décision concernée. Inutile de nous déclarer le budget personnalisé pour enfant à charge ou l indemnité pour garde d enfants.

6 Avis de changement 6/8 je vais percevoir d autres allocations familiales ou une autre prestation familiale je perçois une prestation pour enfant recueilli ou une allocation de tutelle l autre prestation a été modifiée, à savoir nom de l organisme payeur adresse n de référence à cet organisme 13 Entretien de l enfant je participe aux frais d entretien de mon enfant à raison de par semaine mois an je ne participe plus aux frais d entretien de mon enfant, pour la raison suivante 14 Détention Mentionnez toute privation de liberté due à l incarcération de votre partenaire ou de vous-même dans une prison ou une maison d arrêt. nom et initiales de la personne détenue (nom de naissance) durée prévue de la détention adresse de l établissement pénitentiaire rue et numéro code postal et localité province et pays (hors des Pays-Bas)

7 Avis de changement 7/8 15 Séjour chez votre enfant Séjournez-vous (ou l autre parent ou tuteur) chez votre enfant (qui n habite plus sous votre toit) plusieurs fois par trimestre? Totalisez le nombre de jours. Lorsqu une période commence à la fin d un trimestre et se termine au début de l autre, ajoutez la période entière. du changement Je séjourne (ou l autre parent ou le tuteur de l enfant) plus de 45 jours par trimestre chez mon enfant. Le séjour dure du au Je séjourne (ou l autre parent ou le tuteur de l enfant) 45 jours ou moins chez mon enfant depuis le 16 Attestation de soins AWBZ et/ou Attestation ZG (handicap sensoriel) date du changement L attestation de soins AWBZ a été supprimée ou fixée à moins de 10 heures de soins par semaine L attestation de soins AWBZ et/ou l attestation ZG a été fixée à moins de 10 heures de soins par semaine 17 Autre changement ou explications complémentaires

8 Avis de changement 8/8 18 Déclaration sur l honneur date nom du titulaire signature du titulaire Je soussigné certifie sur l honneur l exactitude des informations portées sur ce formulaire. numéro de téléphone Votre n de téléphone pendant la journée. Retournez ce formulaire accompagné, s il y a lieu, de justificatifs, à votre Direction SVB.