Le poignet. Cette face inférieure du radius est orientée selon un angle de 20 et regarde en dedans, en bas et en distalité.

Transcription

1 Le poignet Le poignet est la région entre l avant bras et la main. Les os du poignet forment le carpe. On parle pas d articulation mais de région du poignet car poly-articulaire, ses régions verront s articuler le radius, l ulna (même si il n y a pas d articulation propre entre l ulna et le reste) et le carpe. L articulation entre la face inférieure du radius, la face supérieur du carpe et le disque radio-ulnaire vient proposer l articulation radio-carpienne. Il existe plusieurs articulations : Articulation radio-carpienne Articulation carpo-métacarpienne, pour la main. Articulation médio-carpienne entre les deux rangées du carpe on note. Articulation inter-carpienne entre deux os d une même rangée des os du carpe Cette articulation du poignet peut être résumé à une articulation de type condylaire. Elle permet la flexion/extension, et dans le plan frontal les inclinaisons radiales et ulnaires. Un mouvement de circumduction est aussi permis en combinant les précédant. Il n existe pas de rotation automatique. I. Ostéologie A. Vue antérieure du carpe L extrémité distale du radius encroûtée de cartilage (comme la face ulnaire du radius) possède un styloïde sur le bord latéral du poignet dans l alignement du pouce La face inférieure du radius possède deux surfaces articulaires (une seule séparée en une partie latérale et une partie médiale) Cette face inférieure du radius est orientée selon un angle de 20 et regarde en dedans, en bas et en distalité. La ligne bi-styloïdienne entre les deux processus styloïde est inclinée sur 10 par rapport à l horizontal. C est intéressent, car lors de fracture inférieure du radius, à l examen l un des signes est que le fait que la ligne bi-styloïdienne s horizontalise. Tutorat PACES Amiens 1

2 Ø Le scaphoïde carpien, possède une articulation avec le radius, et possède latéralement et en bas le tubercule du Scaphoïde. C est l os le plus latéral, proximal de la première rangée. Ø Le Lunatum d aspect de demi-lune, est situé médialement. Il est articulé avec la face inférieure et médiale du radius, et en dehors avec le scaphoïde. Ø Le Triquétrum, est un os plutôt triangulaire amincie médialement. Il va s articuler avec : o En dehors avec le lunatum o Avec le disque radio-ulnaire distal (et non l extrémité inférieur de l ulna!!). C est un ligament qui vient fermer l articulation radio-ulnaire distale, du radius, jusqu à la styloïde de l ulna. Il est encroûté de cartilage à sa face inférieur, pour s articuler avec le triquétrum. Ø Le pisiforme, se place à la face antérieur du triquétrum, articulé de manière synoviale avec le triquétrum, et peut venir glisser. La 2 nd rangée du carpe : Ø Le trapèze s articule avec le scaphoïde, et possède un petit tubercule. C est le démarrage de la colonne du pouce. Ø Le trapézoïde, en forme de petit écusson, s articule avec le trapèze et également avec le scaphoïde. Ø Le capitatum est le plus gros os du carpe, s articulant avec le scaphoïde, le lunatum et le trapézoïde et l hamatum. Il possède un tubercule sur sa face ventrale. Ø L hamatum est une pièce globalement triangulaire, s articulant avec le lunatum, le triquétrum, et le capitatum. Cet hamatum possède un hamulus, un petit crochet. Chaque pièce osseuse est articulée avec son voisin de la rangée, pour former les articulations inter-carpiennes. Entre les deux rangées du carpe se situe l articulation médio-carpienne. En résumée, les articulations intercarpiennes sont : - Scaphoïde : Avec le Lunatum, le Trapèze, le trapézoïde et le Capitatum - Le Lunatum : Avec le scaphoïde, le Triquétrum, le Capitatum et l Hamatum - Le Triquétrum : Avec le Pisiforme, le lunatum, l hamatum, le disque radio-ulnaire distale. (Attention, pas avec le capitatum), l hamatum remonte entre les deux - Le Trapèze : Avec le Scaphoïde et le trapézoïde - Le Trapézoïde : Avec le scaphoïde, le trapèze, et le capitatum (Attention pas le lunatum) - Le Capitatum : Avec le scaphoïde, le lunatum, le trapèzoïde, et l hamatum (Attention, pas avec le trichétrum, l hamatum remonte entre les deux) Tutorat PACES Amiens 2

3 B. Coupe sagittale de l axe de la main L axe de la main et du poignet passe par le radius, le lunatum, le capitatum et passe par le troisième métacarpien, le majeur qui est dans l alignement de l avant bras. La main est donc mésaxonienne, qui passe dans le milieu Sous le radius, on retrouve le Lunatum en forme de croissant de lune, qui se remet en horizontal et vient en bas s articuler avec le capitatum. Ce Lunatum est plus haut et épais en avant que en arrière. Ces pièces osseuses, en position neutre sont parfaitement alignées. v Orientation Sur un plan horizontal, la face inférieure du radius est inclinée en bas, en dedans et en distalité sur un angle de 20 environ. L axe du radius avec la tête radiale regarde vers l avant d un angle de 10. La face inférieure du radius regarde en bas et en dedans de 20, et en avant de 10 La connaissance des ces signes permettent de déterminer des fracture distal du radius, fréquentes chez les personnes âgées. L horizontalisation de la tête du radius doit faire penser à la fracture du radius c. Vue inférieure du radius Le disque radio-ulnaire distal s insère sur la partie inférieure et médiale du radius séparant la surface lunaire de la face ulnaire et converge vers le processus styloïde ulnaire. Le disque radio-ulnaire distale encrouté sur la face inférieur de cartilage pour s articuler avec le Trichétrum Sur le radius les deux surfaces articulaires du lunatum et du scaphoïde sont généralement distinctes, et séparées d une petite crête. La surface articulaire du radius est un peu plus amincie en dehors et possède une crête au milieu, et permet de différencier : En dehors la surface articulaire pour le scaphoïde En dedans la surface articulaire pour le lunatum qui vient en continuité médialement avec l articulation radio-ulnaire distale L articulation radio-carpienne est de type condylaire avec possibilité de mouvements dans 2 plans : Flexion/Extension et Adduction (inclinaison ulnaire) /Abduction (inclinaison radiale) et circumbduction Tutorat PACES Amiens 3

4 II. Arthrologie Toute la région est recouverte d un capsule, plus fragile en arrière qu en avant. En effet, elle est en avant renforcée par les ligaments principaux. A. Ligaments inter-carpiens Les ligaments les plus profonds de cette articulation sont les ligaments inter-carpiens. Ce sont des renforts capsulaires. Ces ligaments concernent les voisins d une même rangés du carpe. On souligne le ligament scapho-lunaire avec : Un faisceau antérieur : Ligament scapho-lunaire antérieur Un faisceau postérieur : Ligament scapho-lunaire postérieur Un faisceau au milieu des deux os on a : Ligament scapho-lunaire interosseux Ce ligament scapho-lunaire est important, car c est le ligament des entorses intrinsèque du poignet. Tous les ligaments inter-carpiens possèdent donc un faisceau antérieur, postérieur et interosseux. Ces ligaments ferment «hermétiquement» l articulation radio carpienne. Les deux articulations radio-carpienne et médio-carpienne sont indépendantes. Il n y a pas de passage possible, de liquide ou autre. Ainsi, une lésion du ligament scapho-lunaire pourrait laisser passer un produit de contraste vers l articulation radio-carpienne et être détecté à l examen radiologique. De même, une déchirure du disque radio-ulnaire pourrait laisser passer le contraste dans l articulation radio-ulnaire distale. Tutorat PACES Amiens 4

5 B. Ligament radié du carpe Le ligament radié du carpe s insère sur le Capitatum (tubercule antérieur) et se dirige vers tout les os du carpe à l exception du Lunatum. Ce ligament radié par ces deux ligaments antérieurs vient rattacher les deux rangées, ils viennent former les ligaments de l articulation médio-carpienne. C. Ligament radio-carpien Ce sont les ligaments les plus important en terme de stabilité, et viennent au dessus des précédents, les ligaments radio-carpien, ventraux et dorsaux. ils sont à partir de l extrémité inférieur du radius sur sa face ventrale, on observe deux faisceaux plus important, l un sur le lunatum et l autre sur le capitatum. Ces ligaments radio-carpiens se distribuent vers Le lunatum et le Capitatum. D. Les ligaments Ulno-carpien Les ligaments ulno-carpiens se distribue du styloïde ulnaire, vers le : Capitatum (Directement, soit avec des fibres faisant relais sur l os pisiforme) Lunatum. La disposition dorsale est similaire, mais les ligaments sont moins imposants qui limitent la flexion. E. Les ligaments collatéraux Ø Le ligament collatéral latéral : Il se détache du processus styloïde du radius vers le scaphoïde en deux faisceaux, un ventral et un dorsal. Son rôle et de limiter l adduction ou inclinaison ulnaire. Le ligament ventral limitera lui l extension alors que le dorsal limitera la flexion. Ø Le ligament collatéral médial va de la styloïde ulnaire vers le pisiforme, le capitatum, l hamatum et le 5 ème métacarpien. Il se tend en inclinaison radiale. Ces ligaments collatéraux permettent de limiter l abduction et l adduction. Pas de communication entre l articulation radio-carpienne et médio-carpienne. Tutorat PACES Amiens 5

6 III. Myologie du poignet A. Les muscles fléchisseurs du carpe : Les muscles épicondyliens médiaux Ø Le muscle fléchisseur radial du carpe est épicondylien médial. Avec un trajet fusiforme oblique en bas et en dehors, vient sous le chef superficiel du rond pronateur. C est d ailleurs le plus médial. Il est relativement fin, il croise superficiellement l ensemble de l avant bras, et il se prolonge par un tendon allongé sur le 2ème et 3ème métacarpiens. o Il passe en dehors de l axe du coté radial de la main et participe donc à l abduction de la main. C est donc un fléchisseur et un abducteur. Ø Le muscle long palmaire, vient tendre la peau du poignet. Il est épicondylien médial. C est un muscle fusiforme, fin et inconstant. Il est parallèle du fléchisseur radial du carpe. Ces deux muscles vont venir dessiner un sillon que l on observe sur la face antérieur du poignet. L artère radiale vient elle se placer entre le muscle fléchisseur radial du carpe et le muscle brachio-radiale. Tutorat PACES Amiens 6

7 Ø Le muscle fléchisseur ulnaire du carpe est épicondylien médial, et possède des insertions : o à la face postérieure de l ulna et contourne le bord médial de l ulna. o Son tendon converge vers le pisiforme. o Un ligament (et non pas un tendon) vient prolonger sur insertion sur la base du 5ème métacarpien. o Il est fléchisseur et adduction du poignet L artère ulnaire se place en dehors, latéralement au muscle fléchisseur ulnaire du carpe En arrière, se place le nerf ulnaire, pour venir contourner l avant bras, chemine à la face profonde en dedans du muscle fléchisseur ulnaire du carpe et revenir en dehors, latéralement du muscle fléchisseur ulnaire du carpe. Le nerf ulnaire se place dans la gouttière à la face postérieure entre l olécranien et l épicondyle et accompagne le fléchisseur ulnaire du carpe pour se retrouver en avant. Les actions de ces muscles sont évidemment la flexion, mais individuellement l inclinaison radiale et ulnaire. v Innervation Ces muscles épicondyliens médiaux sont innervés par le nerf médian, qui croisera à la face profonde le muscle rond pronateur, et longe la face médiale du fléchisseur radial du carpe. SAUF : Le muscle fléchisseur ulnaire du carpe, innervé par le nerf ulnaire. B. le muscle extenseur du carpe : Epicondyliens latéraux Tutorat PACES Amiens 7

8 Le processus olécranien possède deux crêtes au départ qui converge vers une seule crête médiane qui vient former le bord postérieur de l Ulna palpable. Ø Le muscle extenseur ulnaire du carpe, long fusiforme, mince et le plus médiale des épicondyliens latéraux, est épicondylien latéral, croise la face postérieure du bras, et termine sa course par un tendon sur la base du 5 ème métacarpien. Ø Le muscle court extenseur radial du carpe, épicondylien latéral, fusiforme long, le plus médiale, s insère sur la base du 3 ème Métacarpien Ø Le muscle long extenseur radial du carpe, épicondylien latéral, fusiforme long le plus latéral, s insère sur la base du le 2 nd métacarpien Ces trois muscles permettent les l extension mais également inclinaisons radiales et ulnaires (abduction/adduction), en plus de l extension. Ils sont innervés par le nerf radial. Les extenseurs ulnaires et radio du carpe (épicondylien latéraux) sont innervés par la branche motrice terminale du nerf radial Cette branche motrice du nerf radial vient passer entre les deux chefs du supinateur latéral du radius et se retrouve derrière. Tutorat PACES Amiens 8