Processus d achat dans le cadre du Nouveau Code des Marchés Publics Acquisition d une centrale de réanimation

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1 Processus d achat dans le cadre du Nouveau Code des Marchés Publics Acquisition d une centrale de réanimation Jennifer NATAN Année Universitaire Stage 6 mois Master MTS

2 REMERCIEMENTS Je tiens tout d abord à remercier Mademoiselle BOURGUINE, Directrice des Services Economiques et Logistiques au Centre Hospitalier de Rodez pour m avoir accueillie au sein de l hôpital et permis de réaliser mon stage. Je tiens aussi à remercier Monsieur MALIGES, Ingénieur Biomédical au Centre Hospitalier de Rodez, pour m avoir accueillie et intégrée au sein de l établissement. Je le remercie également pour ses précieux conseils, sa confiance et sa bonne humeur. Je n oublierai pas : - l équipe Biomédicale pour son accueil et sa disponibilité, - l ensemble du personnel des Services Economiques et Logistiques pour son aide, - le Service Informatique pour son accueil chaleureux. Je témoigne ma reconnaissance à l ensemble des interlocuteurs de l établissement pour m avoir consacrée du temps malgré leurs obligations. Je les remercie encore pour l agréable ambiance de travail dans laquelle j ai pu dérouler mon stage. Je remercie enfin Messieurs FARGES et CHEVALLIER pour m avoir acceptée au sein du Master et me permettre d approfondir ma formation. 2

3 SOMMAIRE INTRODUCTION Présentation du Centre Hospitalier de Rodez L Hôpital Le Service Biomédical Processus d achat d un dispositif médical Le Nouveau Code des Marchés Publics Le processus d achat Caractéristiques techniques des paramètres de monitorage Environnement sans fil (WiFi) Autres projets...32 CONCLUSION...33 ANNEXE ANNEXE Quelques rappels sur les réseaux La norme : couches physiques La sécurité des réseaux sans fil...41 ANNEXE BIBLIOGRAPHIE

4 INTRODUCTION En tant qu acteur responsable de l approvisionnement et de la gestion des équipements biomédicaux, l ingénieur biomédical hospitalier se doit de développer sans cesse son expertise des technologies et de leur management, et à faire évoluer son métier en accord avec l environnement technique et économique. Dans le cadre d un Centre Hospitalier Général, l une des missions principales de l ingénieur biomédical est la fonction achat, directement dépendante de la qualité des soins prodigués aux patients. L apparition du nouveau Code des Marchés Publics permet de formaliser les procédures d achat et de bien appréhender la qualité du déroulement des étapes à venir, afin de répondre aux besoins du patient, en collaboration avec les utilisateurs. Ce nouveau code m a permis durant le stage d aborder deux points : - le premier concernant l acquisition d équipements relatifs au Service de Réanimation, - le second portant sur les différentes transmissions de réseaux sans fil. 1- Présentation du Centre Hospitalier de Rodez 1-1 L Hôpital Le Centre Hospitalier de Rodez dessert une zone géographique excentrée du fait de l éloignement des capitales régionales et d un accès qui reste encore difficile. Cet enclavement a justifié, de la part des autorités de tutelle, l autorisation de développer des techniques de pointe et des services de spécialités médicales uniques dans le département de l Aveyron. L hôpital possède : - en radiologie : une IRM, un scanner, une salle d angiographie numérisée, - en cardiologie : une salle de coronarographie numérisée, - en médecine nucléaire : deux gammas caméras dont une CDET, - en radiothérapie : deux accélérateurs de particules, un scanner de simulation, - en dialyse : 20 générateurs. La maternité a réalisé 1500 accouchements en Le CH est équipé de 8 salles de bloc opératoire. L un des principaux axes du Projet Médical Hospitalier concerne la cancérologie notamment avec la médecine nucléaire, la radiothérapie et l oncologie. Le Schéma Régional d Organisation Sanitaire et Sociale (S.R.O.S.S. Midi-Pyrénées) confirme à cet établissement sa vocation d hôpital référent du Nord de la région Midi-Pyrénées. Le Centre Hospitalier de Rodez comporte 3 établissements pour un total de 698 lits : - l établissement principal sur le site de Combarel (Médecine Chirurgie Obstétrique), - l unité de soins longue durée aux Peyrières, - la maison de retraite Saint-Jacques. 4

5 Le CH a engagé 86 millions d euros de dépenses d exploitation et 19 millions d euros de dépenses d investissement en 2004, dont 1 million d euros pour les équipements biomédicaux. Il consacre 10 millions d euros en 2005 pour le service biomédical pour l achat et le renouvellement de dispositifs médicaux liés au nouvel hôpital. Ce montant inclut les équipements lourds. Le diagramme ci-dessous met en évidence la répartition des effectifs : Personnel médical 11% Personnel de direction 1% Personnel administ rat if 10% Personnel technique et inf ormat ique 9% Personnel médicotechnique 5% Personnel soignant et éducat if 64% Figure 1 : Répartition des effectifs Le Centre Hospitalier de RODEZ va déménager courant 2006 du centre ville vers le nouveau site de Bourran distant de 3 Km. 1-2 Le Service Biomédical Le Service Biomédical se compose de : - 1 ingénieur - 1 agent administratif - 3 adjoints techniques (atelier n 1) - 2 maîtres ouvriers (atelier n 2) (Cf organigramme annexe 1) Les missions transversales d un agent biomédical sont : la réalisation et suivi de l inventaire du matériel biomédical (mise en service, suivi et réforme du matériel), l entretien du parc médical selon la réglementation et les préconisations du fournisseur, la planification et vérification de la bonne réalisation des maintenances préventives, la maintenance curative, les réalisations de contrôle qualité, la négociation des devis de réparation, le suivi des maintenances externes et coordination des interventions, le suivi et application de la réglementation et participation à la matériovigilance, la participation et/ou réalisation d investissements médicaux, l encadrement de stagiaires. 5

6 Le service biomédical est doté d une Gestion de la Maintenance Assistée par Ordinateur (G.M.A.O.) qui permet : d assurer un inventaire à jour, d assurer une traçabilité des interventions et des maintenances préventives, d avoir un historique en coût et en nombre d interventions pour chaque équipement. Les trois techniciens de l atelier biomédical général sont polyvalents, même s ils se sont spécialisés selon leurs affinités sur des créneaux précis. Les missions d un ingénieur biomédical sont : la gestion du budget d investissement en matériel médical (achat, appel d offre ), les études en ingénierie biomédicale, la gestion des contrats de maintenance (négociation, suivi, engagement des dépenses ), l organisation et le suivi de la mise en place des dispositifs médicaux, la matériovigilance et le respect de la réglementation. De plus en plus, l investissement en matériel médical est prioritaire : LABO BIO 5% GASTRO 3% NEONAT 3% ANAPATH 2% DIALYSE 5% IM AGERIE 29% REANIM 6% GYN OBS 6% CARDIO 6% M ED NUCLE 9% BLOC 11% RADIOTHERA 15% Figure 2 : Investissement des équipements biomédicaux par service en

7 2- Processus d achat d un dispositif médical Le Service Biomédical s inscrit en tant que conseiller technique dans la démarche d achat des Services Economiques et Logistiques pour ce qui concerne le matériel médical, les fournitures associées à son fonctionnement et sa maintenance. De la qualité des soins médicaux acquis, dépend en effet pour partie, la qualité des soins qui est offerte aux patients. Pour cela, l ingénieur biomédical doit porter une attention particulière à la phase «expression des besoins» des utilisateurs, mais assure aussi la partie pratique et logistique. Cette première partie énoncera les différents aspects du nouveau Code des Marchés Publics. 2-1 Le Nouveau Code des Marchés Publics Le décret n du 7 janvier 2004 [1] a promulgué le nouveau Code des Marchés Publics qui est entré en vigueur le 8 janvier Le nouveau Code des Marchés Publics, version 2004, réaffirme les principes de base : - la liberté d accès à la commande publique, - l égalité de traitement des candidats, - la transparence des procédures. Il nécessite donc : - une définition préalable des besoins, - le respect des obligations de publicité et de mise en concurrence, - le choix de l offre la mieux-disante (meilleur rapport qualité/prix). Un Attaché d Administration prend en charge un Bureau des Marchés. Les seuils nationaux applicables sont les suivants : - de 0 à 4000 HT, les achats se font sur facture, - de 4000 HT à HT : procédure adaptée, avec publicité déterminée par la Personne Responsable du Marché (P.R.M.) jusqu à HT et au Bulletin Officiel des Annonces des Marchés Publics (B.O.A.M.P.) ou au Journal d Annonces Légales (J.A.L.) à partir de HT, - à partir de HT pour les fournitures et les services, appel d offres européen, avec publicité au B.O.A.M.P.et au Journal Officiel de l Union Européenne (J.O.U.E.), pré-information qui permet de bénéficier d une réduction de délais. Toutes les publicités aux B.O.A.M.P., J.A.L. et J.O.U.E. doivent être accompagnées, si cela paraît utile, d une publicité dans un journal spécialisé. 7

8 Les procédures suivantes sont désormais applicables : - Procédure adaptée, réservée aux achats de moins de HT. Cette procédure doit être publique. Elle comporte une publicité, une mise en concurrence avec information sur les critères de choix, la possibilité de négociations, une notification avant commencement d exécution. - Appel d offres, ouvert ou restreint, obligatoire à partir de HT. Cette procédure n a pratiquement pas fait l objet de modification par rapport au code précédent. L appel d offres est la procédure par laquelle la personne publique choisit l offre la mieux-disante, sans négociation, sur la base de critères objectifs préalablement portés à la connaissance des candidats. - Marché négocié est une procédure par laquelle la personne publique choisit le titulaire du marché après consultation de candidats et négociation des conditions du marché avec un ou plusieurs d entre eux. Ils peuvent être négociés : après publicité préalable et mise en concurrence lors : o d appels d offres infructueux du fait du coût supérieur à l enveloppe attribuée ou lorsque il ne répond pas aux besoins du Cahier des Charges. Cette procédure est un exemple typique utilisé en biomédical lors d appels d offres de réseaux d images pour affiner la proposition technique. sans publicité préalable mais avec mise en concurrence lors : o d urgences impérieuses résultant de circonstances imprévisibles, sans publicité préalable et sans mise en concurrence lors : o de marchés complémentaires de fournitures. o de marchés de services lorsque le marché ne peut être confié qu à un prestataire déterminé pour des raisons techniques, artistiques ou tenant à la protection de droits d exclusivité. Cette procédure est utilisée lors de l exclusivité d une société sur un contrat de maintenance. - Dialogue compétitif concerne les marchés pour lesquels la personne publique n est pas en mesure de définir les moyens techniques répondant à ses besoins ou lorsqu elle ne peut pas établir le montage juridique ou financier de son projet. Cette procédure, assez proche de l ancien appel d offres sur performance, comporte une phase de publicité, une sélection de candidatures puis un dialogue avec tous les candidats pour identifier et définir les moyens propres à satisfaire les besoins. Un cahier des charges est alors rédigé et chaque candidat remet une offre. Un rapport détaille le déroulement 8

9 et le contenu des discussions. Le marché est attribué après avis de la Commission d Appel d Offres (C.A.O.). Cette procédure est aussi intéressante pour les appels d offres de réseaux d images en raison de la difficulté de la définition des besoins. Le tableau ci-dessous illustre les procédures à utiliser, suivant l objet de l achat et son montant : Délais Seuils Procédure Publicité Immédiat Achat de très faible montant Marché à procédure adaptée (M.A.P.A.) Simple mise en concurrence Pas de délais Montant inférieur à HT 21 jours Montant compris entre HT et HT 52 jours Montant supérieur à HT Marché à procédure adaptée (M.A.P.A.) Marché à procédure adaptée (M.A.P.A.) Appel d offres Le nouveau Code des Marchés Publics instaure d autres changements : Publicité adaptée B.O.A.M.P. ou J.A.L. B.O.A.M.P. et J.O.U.E. - La nomenclature fixée par l article 27 du Code de 2001 n est plus obligatoire, mais il faut quand même définir les seuils par catégorie homogène de fourniture ou de services. La P.R.M. doit donc décider de la nomenclature à appliquer. Sur Rodez, la nomenclature des marchés publics a été conservée. - Pour les marchés négociés, le marché est attribué après avis de la C.A.O. - L invitation aux C.A.O. du comptable et du représentant de la Direction Départementale de la Consommation, Concurrence et Répression des Fraudes (D.D.C.C.R.F.) n est plus obligatoire. - Pour les appels d offres, les premières enveloppes (candidatures) ne sont plus ouvertes en commission, mais par la P.R.M. Par contre, l ouverture des offres se fait toujours en C.A.O. - Si le dossier de candidature est incomplet, la P.R.M. peut décider de demander aux candidats de le compléter. - Dès qu elle a fait son choix, la personne publique avise les candidats non retenus, du rejet de leur candidature ou de leur offre. Un délai minimum de 10 jours doit être respecté entre la notification de ce rejet et la signature de l acte d engagement. - Une avance forfaitaire de 5% du montant minimum du marché doit être accordée au titulaire de tout marché supérieur à HT, sauf si le titulaire la refuse. 9

10 - Le titulaire d un marché ne peut pas refuser sa reconduction. - La personne publique publie au cours du premier trimestre de chaque année la liste des marchés conclus l année précédente ainsi que le nom des attributaires. - Le délai de paiement est de 50 jours pour les hôpitaux après la réception de la facture ou la réception définitive de l équipement. 2-2 Le processus d achat Le processus d achat correspond aux différentes étapes qui permettent d acquérir de nouveaux équipements et de renouveler le parc de dispositifs médicaux afin de répondre aux missions de soins de l établissement. Bien avant que la procédure d achat ne soit lancée, le service biomédical s informe sur les dernières évolutions et innovations dans le domaine des activités qui le concerne, afin de pouvoir mieux conseiller les services de soins ou médicotechniques au moment venu. Pour cela, il réalise une veille technologique et réglementaire en recevant les fournisseurs, en recueillant diverses informations sur Internet, dans diverses publications spécialisées, en allant à des congrès, en consultant le Journal Officiel, associations professionnelles (AFIB, ). L impact de l acquisition d une nouvelle technologie prend en considération le volet technicomédical (influence sur la qualité et la sécurité des soins, sur l exploitation des autres équipements existants), ainsi que le volet économique (tendances des coûts récurrents) [2]. Ci-dessous sont présentées les différentes étapes intervenant dans le processus d achat : Veilles technique et réglementaire Choix final Processus d achat d un dispositif médical Recueil des besoins, Chiffrage, Validation du plan d équipement médical Analyse des offres Procédure de consultation Figure 3 : Processus d achat 10

11 Comment déterminer ses besoins? La nature et l étendue des besoins à satisfaire sont déterminées avec précision par la personne publique avant tout appel à la concurrence. Le marché conclu doit répondre exclusivement à ses besoins (Article 5 du code des marchés publics). Le choix de la procédure à mettre en œuvre se détermine en fonction du montant et des caractéristiques des prestations à réaliser. C est pourquoi il est indispensable de procéder en amont à une définition précise des besoins. De cette phase préalable essentielle dépend, d une part, le choix de la procédure et, d autre part, la réussite ultérieure du marché. Pour exprimer ses besoins, il faut : - analyser les besoins fonctionnels des services utilisateurs (exemple : états de consommation), - que l ingénieur biomédical suggère ses besoins en fonction de la durée d amortissement (fonction de l équipement) et de l inventaire, - connaître les marchés fournisseurs, participer à des salons professionnels, documentation technique, - distinguer les achats standards ou réguliers des achats spécifiques, - raisonner en coût global (le prix à l achat mais aussi les coûts de fonctionnement et de maintenance). La réglementation impose une obligation de maintenance selon la classe de l équipement, l ingénieur biomédical a moins de libre-arbitre et doit faire face à la législation. Les besoins doivent être déterminés collégialement en mettant en place, à l initiative de l acheteur, un partenariat associant : - les utilisateurs, - les techniciens, - les acheteurs. L établissement choisit le type de plan d investissement qu il souhaite mettre en place : annuel, biannuel, triannuel Le CH de Rodez a choisi de réaliser un plan d investissement triannuel pour avoir une uniformité au niveau du parc d équipement, une visibilité à long terme tout en diminuant la pression financière. La période du plan d investissement peut présenter des inconvénients lorsque celle-ci est trop longue et qu il y a un changement de Chef de Service. Ce dernier devra se contenter du matériel préalablement prévu. Le chiffrage peut s effectuer par demande de devis auprès des fournisseurs. Dans le cadre du stage, un appel d offres a été réalisé pour l acquisition de la fourniture, la livraison et l installation d une centrale de réanimation et de moniteurs associés dans le cadre du nouvel hôpital (courant 2006). 11

12 On distingue deux catégories pour le recueil des besoins : - le renouvellement du matériel existant, - l achat de dispositif médical neuf. Concernant le renouvellement, l Ingénieur Biomédical a des informations sur l activité du service concerné : - le Département de l Information Médicale peut donner des renseignements sur l activité du service, comme le nombre de radiothérapies faites par exemple, le nombre de journées du service, le taux d occupation des lits, la durée moyenne de séjour, - le prix d achat du matériel est connu, - en tant qu exploitant, l Ingénieur Biomédical peut connaître la fréquence d utilisation du matériel à l aide du consommable, du compteur sur le générateur de dialyse, à travers la maintenance préventive (usure des pièces mécaniques ), - l âge du matériel est connu. Concernant l achat de dispositif médical neuf lié à une activité nouvelle, l ingénieur biomédical ne peut donner qu une estimation prévisionnelle de cette activité. En revanche, à la fin de l année, la pharmacie peut faire passer un questionnaire à l attention de tous les services ayant des équipements nouveaux afin de connaître le nombre de patients ayant utilisé le dispositif. Ceci permet en effet de vérifier la fiabilité des informations et ainsi l activité prévisionnelle. Cependant, la réglementation et la sécurité imposent parfois l achat de matériel comme un défibrillateur. Acheter seul ou en groupe? L ingénieur biomédical peut, en fonction de ses attentes économiques, faire le choix soit d acheter seul, soit de se grouper ou encore de recourir à une centrale d achat. Ce choix doit être guidé par le souci permanent d abaisser les prix et les coûts de gestion. Un groupement de commande permet aux ingénieurs biomédicaux de coordonner et de regrouper leurs achats pour, par exemple, réaliser des économies d échelle. Le groupement peut concerner tous les types de marchés mais est particulièrement adapté au domaine des fournitures courantes. Pour qu un groupement soit efficace, il faut qu avant de passer le marché, ses membres s assurent à respecter un certain nombre d engagements, et notamment un volume minimal d achat. L ingénieur biomédical peut aussi avoir recours à une centrale d achat (par exemple l UGAP). Le recours direct à une centrale d achat est en effet autorisé par le code à la condition toutefois que la centrale d achat respecte elle-même les règles de publicité et de mise en concurrence imposées par le code. Le mécanisme de coordination de commandes permet à une personne publique de coordonner les achats de ses services. 12

13 Deux procédures sont alors envisageables : - soit la passation d un marché seul : chaque service coordonné émet des bons de commande au sein du marché unique passé par le service centralisateur, - soit la passation de plusieurs marchés distincts : le service centralisateur conclut au terme de la procédure avec le titulaire retenu une convention de prix et un marché type, chaque service coordonné conclut ensuite un marché correspondant à ses besoins propres sur la base de cette convention de prix et de ce marché type. La procédure de consultation La procédure de consultation est un processus à optimiser. La norme ISO 9000 v2000 définit un processus comme étant «un ensemble d activités corrélées ou interactives qui transforme des éléments d entrées en éléments de sortie» [3]. Données d entrées Moyens économiques - plan d équipement validé, - budget achat Recueil des besoins - réunions entre service biomédical, services de soins, service technique et service informatique Veilles - technique - réglementaire Bureau des Marchés et Direction Fonctionnelle - publicité - cahier des charges - pièces administratives Processus à optimiser Procédure de consultation Données de sortie Choix final - rapport d analyse des offres - compte-rendus de réunions - rapports d essais ou de visites Figure 4 : Procédure de consultation Ce processus a pour finalité de : - répondre aux attentes des services de soins, - donner du sens au travail des personnes concernées, - déterminer leurs missions et leurs attributions pour obtenir la satisfaction du personnel soignant, - optimiser l obtention de résultats. 13

14 Le dossier d achat comprend en autres le Cahier des Clauses Techniques Particulières (C.C.T.P.), qui fixe les dispositions techniques particulières nécessaires à l exécution des prestations prévues au marché. Choix de la procédure : Le Centre Hospitalier de Rodez va déménager courant 2006 du centre ville vers le nouveau site de Bourran distant de 3Km. Dans ce cadre, l hôpital envisage d équiper le service de réanimation polyvalente par 9 moniteurs modulaires multiparamétriques, d une centrale de surveillance et d un moniteur multiparamétrique de transport dans l immédiat (tranche ferme), puis de 2 moniteurs modulaires multiparamétriques ultérieurement (tranche conditionnelle). Ces moniteurs viennent en renouvellement de moniteurs mis en service en 1996, qui tendent à devenir obsolètes (durée d amortissement de 10 ans). Après validation du plan d équipement, la direction a pris la décision de renouveler le parc de moniteurs dans le cadre du déménagement. Après avoir listé le matériel nécessaire et avoir pris contact avec des fournisseurs et différents centres hospitaliers, l ingénieur biomédical procède au chiffrage du montant global des équipements. Le C.C.T.P. comporte une offre de base incluant l ensemble des équipements et sept options concernant la fourniture d interfaces (de connexions) avec différents systèmes de gestion. L option est une prescription généralement technique prévue par le C.C.T.P. à laquelle les candidats sont tenus de répondre. L option ne saurait pallier une définition des besoins insuffisante. De plus, le Centre Hospitalier de Rodez décide d étudier avec la plus grande attention les propositions de variantes dans la mesure où le candidat aura répondu avec une version de base correspondant globalement aux spécifications décrites dans le Cahier des Charges. La variante est une modification à l initiative du candidat, elle doit être proposée avec l offre de base (Article 50 du code des marchés publics). Dans la mesure où le Centre Hospitalier de Rodez retiendrait des options, le montant global du marché serait supérieur à HT, pour être conforme à la réglementation en vigueur, la procédure d appel d offres a été retenue. Le choix s est porté sur un appel d offres ouvert afin que tout candidat puisse remettre une offre. Avantages d un appel d offres ouvert : Un appel d offres ouvert permet : - une ouverture maximale à la concurrence avec une publication dans le J.O.U.E. et le B.O.A.M.P., - l obtention du meilleur prix dans l immédiat par le fournisseur puisque cette procédure ne bénéficie pas de négociations, 14

15 - d avoir des délais bien cadrés et permettre ainsi la programmation d essais ou de visites sur sites, - d avoir une procédure plus formalisée. Comment rédiger le C.C.T.P.? : En premier lieu, l ingénieur biomédical définit l objet de la consultation en précisant le type de matériel objet du marché, le nombre et les utilisateurs concernés. Il définit ensuite la forme de marché adoptée : - l allotissement : procédé qui permet également d étendre le champ de la concurrence à des entreprises compétitives qui ne sont pas nécessairement aptes à réaliser l intégralité du marché, - le marché unique préférable lorsque l acheteur public n a pas la capacité technique de coordonner les actions des titulaires des différents lots, ou lorsque des économies d échelle le justifient, - les marchés fractionnés (marchés à bons de commande et les marchés à tranches conditionnelles) : cas du Centre Hospitalier de Rodez qui procède à un marché à tranche conditionnelle car l hôpital n a pas l effectif en personnel disponible dès le lancement du marché. L acheteur n est engagé que sur la tranche ferme. Le marché à bons de commande est utilisé notamment lors de l achat de matériels récurrents : pousse-seringues, pompes à perfusion, thermomètres tympaniques... Ce marché détermine les spécifications, la consistance et le prix des prestations ou ses modalités de détermination. Il en fixe le minimum et le maximum en valeur ou en quantité (le maximum est égal à 4 fois le montant minimum). Il est exécuté par émission de bons de commande successifs, selon les besoins. Il est passé pour une durée qui ne peut excéder 4 ans. Il précise la durée maximale d exécution des bons de commande. Des informations et des exigences incontournables doivent être précisées et demandées au fournisseur comme : - les spécifications techniques, - les accessoires et consommables conformes au bon fonctionnement de l équipement, - les options et les variantes, - la conformité à la réglementation en vigueur, - les essais et visites sur site, - les manuels d utilisation en français (obligatoires en France par la loi n du 31 décembre 1975) et techniques, - les procédures de contrôle qualité préconisées, - la formation des utilisateurs, des techniciens (mode, durée, lieu), - les conditions d exécution, de livraison, d enlèvement et de réception du matériel, 15

16 - le Service Après-Vente et la maintenance (types de contrat, coût ), - la garantie, - les conditions de prêt ou d échange, - le coût des pièces et le mode de réparation (échange standard, forfait), Procéder en annexes à des tableaux de réponses récapitulatifs contenant les prix HT et TTC, la liste des options, la liste des variantes pour être sûr que les fournisseurs aient bien étudié le C.C.T.P. Remarque : L acheteur hospitalier doit bien identifier et définir avec la Direction des Services Economiques ou la pharmacie, le budget annuel pour les consommables. Le dossier d achat comporte également : - l Acte d Engagement, - le Cahier des Clauses Administratives Particulières (C.C.A.P.), - le Règlement de la Consultation (R.C.). Remarque : Il existe des forums, des groupes de discussions par exemple : «Synerbiomed», dont l accès est exclusivement réservé aux ingénieurs biomédicaux hospitaliers. Ce site permet de nombreux échanges d expériences, d avoir recours à une base de C.C.T.P. rédigés par d autres ingénieurs et d obtenir ainsi une trame. Validation du C.C.T.P. : Une fois rédigé, le C.C.T.P. est validé avec le Bureau des Marchés, qui lance ensuite la publicité sur le J.O.U.E. et le B.O.A.M.P. puis envoie le Cahier des Charges complet aux fournisseurs le sollicitant. Si un fournisseur pose une question pour avoir un complément d information sur le C.C.T.P., celui-ci doit procéder à une demande par écrit, la réponse doit obligatoirement être envoyée à l ensemble des candidats susceptibles de répondre à l appel d offres, afin de garantir une égalité de traitement des candidats et de transparence de la procédure. Réception des offres : Lors de la réception des offres, l établissement a la possibilité de refuser un fournisseur si ce dernier ne correspond plus aux attentes de l hôpital. Il suffit de prouver que celui-ci n a pas été à la hauteur des espérances les années précédentes du fait du nombre de pannes importantes au niveau du dispositif, des problèmes avec le S.A.V. Analyse des offres L analyse des offres s effectue sur les plans technique et financier. La recherche de l offre la mieux-disante est une obligation pour l acheteur public et est fondée sur : 16

17 - Une comparaison des offres au vu des critères de choix définis en fonction de l objet du marché librement pondérés. Ces critères doivent permettre de comparer les offres qui répondent au mieux aux exigences de l acheteur. - Une comparaison des prix demandés aux différents candidats. L Appel d Offres réalisé durant le stage concerne la fourniture, la livraison et l installation (mise en service et formation) d une centrale de réanimation et de moniteurs associés. Une pré-information a été publiée au J.O.U.E. le 27 janvier Un avis de publicité a été envoyé le 13 avril L Offre est parue le 14 avril 2005 sur achatpublic.com, le 16 avril 2005 au J.O.U.E. et au B.O.A.M.P. La date limite de réception des offres a été prévue le 10 juin dossiers furent demandés. 4 plis ont été reçus dans les délais et déclarés conformes lors de la Commission d Appel d Offres du 14 juin Les critères de choix, par ordre décroissant sont : - la valeur technique de la solution qualité, efficacité et niveau d innovation technologique), évolutivité, intégration par rapport au matériel existant ainsi que la qualité des prestations de mise en œuvre et de support technique après-vente, - le prix de la solution proposée (coût de l investissement, coût d exploitation et de maintenance). 17

18 Quatre soumissionnaires : Sociétés A, B, C et D ont remis une offre. Analyse technique : Caractéristiques techniques A B C D Garantie Lieu du SAV Moniteur Type d'écran Ecran tactile Taille écran Portable Poids Autonomie de la batterie Nombre de traces Type d'alarmes Modules ou paramètres Mémorisation des tendances Option 1 (station de perfusion) Remontée des alarmes Option 2 (respirateur) Remontée des alarmes Remontée des courbes ventilatoires Option 3 (gestion patients) Langage informatique Option 5 (imagerie) Format des images importées Réseau Propriétaire Nombre de réseaux Serveur d'application Visualisation interchevets Visualisation des lits de déchocage des urgences Centrale Taille écran Système d'exploitation Mémoire de l'historique Nombre de patients Défaillance réseau Autonomie des moniteurs Alarmes actives Mémoire du moniteur Moniteur de transport Taille écran Nombre de traces Poids Modules ou paramètres Autonomie 18

19 Analyse financière : Société A B C D Offre de base TTC Option 1 (interface station perfusion) Option 2 (interface respirateurs) Option 3 (gestion patients) Option 4 (interface laboratoire) Option 5 (interface imagerie) Option 6 (2ème système de rappel de la centrale) Option 7 (interface Vigilance) 2ème écran de la centrale Logiciel analyse et mise en forme des 12D Fonction Holter 48H pour tous les patients (réa + urgences) Fonction Holter 72H Visualisation intranet Module Débit Cardiaque Offre souhaitée TTC Maintenance partagée TTC/an Maintenance partagée TTC sur 10 ans Remarques En accord avec les utilisateurs (Médecins, Cadre de Santé, Service Informatique) il est proposé de retenir l offre d une des quatre sociétés. Cette proposition répond parfaitement aux besoins présents et futurs du service de réanimation. Critères de succès d un appel d offres L évaluation de la satisfaction des parties prenantes sur le moyen terme est le principal indicateur pour le processus d achat. Celle-ci est menée à l occasion d un bilan clinique et technique, annuel ou pluriannuel, et intègre les apports et les bénéfices réellement constatés, le niveau de réponse aux besoins initiaux exprimés et l évaluation des prestations du fournisseur. Un objectif à atteindre serait d obtenir 80 % de satisfaction. Au niveau du processus de réception du matériel, d autres indicateurs peuvent être pris en compte : - le taux de pénalités de retard, - le nombre, le taux et les types de dispositifs médicaux retournés aux différents fournisseurs, - le nombre et le taux de dispositifs perdus, - le nombre et le taux de livraisons incomplètes (non-conformes, documents manquants, formations non réalisées) Au niveau du processus de mise en service et de formation des utilisateurs, d autres indicateurs peuvent être : - le délai de mise en service, - la fréquence des pannes dues à une mauvaise utilisation, très souvent indicatrice de la nécessité d une formation ou d un rappel [2]. 19

20 Risques d un appel d offres et les éventuelles alternatives Dans les marchés qui, après appel d offres, n ont fait l objet d aucune offre ou pour lesquels il n a été proposé que des offres irrecevables ou inacceptables, la personne responsable du marché peut avoir recours à un marché négocié avec publicité préalable et une mise en concurrence. Les conditions initiales du marché ne doivent pas être modifiées. Si la personne responsable du marché décide de ne négocier qu avec les candidats qui avaient été admis à présenter une offre, elle est dispensée de procéder à une nouvelle mesure de publicité. En matière de marchés négociés, l acheteur public doit faire face à deux contraintes. La première est d assurer aux candidats l égalité de traitement tout au long de la procédure. La seconde contrainte, corollaire de la première, est la transparence de la procédure qui doit être réalisée dans le respect du secret industriel et commercial entourant le savoir-faire des candidats. Pour répondre correctement à cette double contrainte, l acheteur devra particulièrement veiller à la traçabilité des échanges effectués avec chacun des candidats ainsi qu à les maintenir à un même niveau d information. L appel d offres réalisé au sein du Centre Hospitalier de Rodez a reçu des offres recevables et conformes et n a donc pas nécessité un quelconque recours. Les fournisseurs ont pris soin de décrire précisément les paramètres permettant la surveillance hémodynamique des patients. 20

21 3- Caractéristiques techniques des paramètres de monitorage Des fiches d évaluation ont été rédigées pour les utilisateurs afin de pondérés différents critères. Critères Testé Non testé NOTE (de 0 à 5) Rapidité d'apprentissage Dimension de l'écran Lisibilité de l'écran Nombre de tracés Encombrement Facilité de Transport Batterie Entretien courant Mode: Adulte Enfant Néonat. APPRECIATION DES PARAMETRES SURVEILLES E.C.G Câble (3 brins /5 brins) SpO2 Capteurs SpO2 (Réutilisable / U.U?) Pression Non Invasive Brassard Pression Invasive OBSERVATIONS Critères Testé Non testé NOTE (de 0 à 5) Température Débit Cardiaque Capnographie (CO2) Autres : OBSERVATIONS ALARMES Alarmes visuelles Alarme sonore Possibilité de réglage des limites Réglage du niveau de l'alarme sonore Délai de déclenchement des alarmes TENDANCES Durée d'observation Forme graphique Forme tabulaire Intérêt pour le Service ENREGISTREUR Qualité d'impression Informations fournies CONCLUSION 21

22 Le Chef de Service, les médecins et les utilisateurs (infirmiers) ont rempli cette fiche d évaluation et ont donné une appréciation générale du matériel. Les utilisateurs ont donné une grande importance à l ergonomie du matériel, à la facilité d accès aux différents menus, la taille de l écran A l inverse, les médecins ont mis en valeur les interfaces avec différents systèmes comme les ventilateurs, les stations de perfusion, le laboratoire, l imagerie, l informatisation Un banc de test a été réalisé pour évaluer les paramètres des moniteurs. Différents paramètres monitorés permettant la surveillance des processus physiologiques sont présentés ci-dessous : Electrocardiographie Il s agit de la représentation graphique du potentiel électrique généré par l activité musculaire du cœur et recueillie par des électrodes en Ag / AgCl. L ECG à 12 dérivations a été standardisé par une convention internationale. Les 12 dérivations permettent d obtenir une idée tridimensionnelle de l activité électrique du cœur. Figure 5 : Dérivations d un ECG [17] Il existe six dérivations frontales : I : mesure bipolaire entre bras droit et bras gauche, II : mesure bipolaire entre bras droit et jambe gauche, III : mesure bipolaire entre bras gauche et jambe gauche. avr : mesure unipolaire sur le bras droit, avl : mesure unipolaire sur le bras gauche, avf : mesure unipolaire sur la jambe gauche. I, II, et III décrivent le triangle d'einthoven, et on peut calculer la valeur de toutes ces dérivations à partir du signal de deux d'entre elles. Par exemple, si on connaît les valeurs de (I) et (II) : III = II - I avf = II - ½.I avr = -½.I - ½.II avl = I - ½.II 22

23 Il y a six dérivations précordiales : V1 mesure sur le 4ème espace intercostal droit, à droite du sternum, V2 mesure sur le 4ème espace intercostal gauche, au bord gauche du sternum, V3 entre V2 et V4, V4 mesure sur le 5ème espace intercostal gauche, sur la ligne médioclaviculaire, V5 mesure sur le 5ème espace intercostal gauche, sur la ligne axillaire antérieure, V6 mesure sur le 5ème espace intercostal gauche, sur la ligne axillaire moyenne. Pour monitorer l ECG, deux filtres sont indispensables pour s affranchir de signaux parasites : le filtre du myogramme et le filtre secteur (50Hz). En comparant les moniteurs fournis par les 4 soumissionnaires, il n existe pas de différence discriminante sur ce paramètre. Fréquence respiratoire La fréquence respiratoire se mesure par une méthode d impédancemétrie thoracique. L'entrée et la sortie de sang dans le thorax à chaque systole provoque des modifications des propriétés électriques du thorax qui peuvent être mesurées par le calcul de l'impédance thoracique. Le volume de la cavité thoracique étant estimé à partir du poids, de la taille et du sexe du patient, l'impédance thoracique instantanée est calculée par application d'un courant électrique de faible amplitude et de haute fréquence entre deux paires d'électrodes, l'une placée sur le cou et l'autre sur l'abdomen. Cette technique, élégante et non invasive, se heurte toutefois à certaines difficultés techniques telles que l'acquisition du signal ou des défauts de validité de la modélisation informatique et géométrique du système [4]. En comparant les moniteurs fournis par les 4 soumissionnaires, il n existe pas de différence discriminante sur ce paramètre. L oxymétrie de pouls L'oxymètre de pouls (ou saturomètre) permet de mesurer de façon simple, fiable, non invasive et continue la saturation artérielle de l'hémoglobine. Les appareils d'oxymétrie de pouls actuellement commercialisés étudient l'absorption de rayonnement infrarouge au niveau des extrémités. Afin de séparer l'absorption de ces rayonnements par le sang artériel par rapport au sang veineux ou capillaire, les oxymètres de pouls n'étudient que la partie pulsatile de l'absorption des rayonnements, c'est-à-dire les changements du volume sanguin induits par l'influx artériel dans l'échantillon de tissu exploré. Aussi, la disparition du message pulsatile de pléthysmographie maintenant affiché sur la plupart des appareils doit constituer un signal d'alerte d'une hypoperfusion des extrémités. De plus, les variations de la courbe de pléthysmographie induites par la ventilation permettent de prédire l'existence ou non d'une hypovolémie et sont corrélées aux variations de la pression artérielle induites par la respiration [5]. 23

24 Le capteur prend généralement la forme d'un doigtier. Il existe d'autres modèles, réutilisables ou non, de formes et de consistances variées : pince à doigt ou à nez en plastique rigide, doigtier souple, bandes autocollantes pour le doigt ou la main (pédiatrie), le nez ou l'oreille. Figure 6 : Schéma d un capteur de saturation [18] Le capteur contient deux diodes émettant une lumière rouge qui doit être située face à une zone réceptrice facilement identifiable. Les meilleurs résultats sont obtenus en plaçant l'émetteur sur l'ongle (rubis sur l'ongle). L'écran comprend l'affichage des paramètres mesurés (saturation et fréquence des pulsations) et une courbe. Le chiffre affiché n'a de valeur que s'il y a affichage d'une courbe (pour les appareils qui en sont munis). Le principe repose sur l'émission de deux lumières (rouge et infrarouge), respectivement de 660 et 940 nm, et de la mesure de leur absorption par le flux pulsatile. L'absorption de la lumière rouge et infrarouge sera variable selon qu'elle rencontrera de l'hémoglobine réduite (Hb) non oxygénée ou de l'oxyhémoglobine (HbO2). L'oxymètre de pouls calcule la saturation du flux pulsatile, en éliminant les valeurs correspondant au sang veineux et capillaire. Le résultat est très bien corrélé à la saturation artérielle mesurée par gaz du sang (SaO2). En comparant les moniteurs fournis par les 4 soumissionnaires, il n existe pas de différence discriminante sur ce paramètre. La Pression Non Invasive La technique oscillométrique de mesure de la pression artérielle (la plus utilisée) est basée sur l observation des oscillations enregistrées dans la poche de gonflage du brassard lors de son dégonflage. Une fois que le brassard s est gonflé à la pression initiale, le moniteur commence une séquence de dégonflage par palier où sont déterminés successivement la pression systolique, la pression artérielle moyenne et la pression diastolique à partir des impulsions induites au brassard aux différents paliers de pression. Cette méthode de détermination de la pression met en œuvre un transducteur mesurant non seulement la pression du brassard, mais également les infimes oscillations de pression le traversant. Le moniteur dégonfle le brassard chaque fois qu il détecte 2 pulsations d amplitude sensiblement égales. La période séparant ces deux paliers de dégonflage dépend de la fréquence de ces couples de pulsations égales (pouls du patient), mais si le moniteur ne trouve aucune pulsation dans un 24

25 délai très court (1 à 2s), il dégonfle à nouveau le brassard. Le dégonflage et la détection de pulsations égales se poursuivent jusqu à ce que la pression diastolique soit déterminée. Le cycle de fonctionnement de base comprend : - la période de gonflage, - la période de dégonflage, - la période d évaluation, - la période d attente. En comparant les moniteurs fournis par les 4 soumissionnaires, il n existe pas de différence discriminante sur ce paramètre. La capnographie La capnographie est la représentation graphique des variations de la concentration en CO 2 (capnogramme) dans les gaz respiratoires. La technique la plus couramment employée est la spectrométrie d absorption infrarouge. Lorsqu'un faisceau infrarouge traverse un mélange gazeux, l'intensité de la lumière transmise est fonction de la longueur de la cellule d'absorption, de la pression partielle du gaz et de son coefficient d'absorption. Le CO 2 absorbe fortement la lumière infrarouge à une longueur d'onde de 4,3 µm. La mesure de la concentration en CO 2 dans un mélange gazeux s'effectue en comparant la différence d'absorption d'un rayonnement infrarouge qui traverse deux cellules parallèles, l'une de référence avec un gaz dont la concentration en CO 2 est connue, l'autre contenant le gaz à analyser. Les capnomètres doivent mesurer une concentration de CO 2 dans une gamme de 0 à 10 % (76 mmhg). La précision de la mesure avec un dispositif à infrarouge est d'environ ± 0,2 % dans cette gamme, ce qui est largement suffisant. Deux grands systèmes sont disponibles sur le marché : les dispositifs «side stream» ou aspiratifs, dans lesquels la cellule est placée à l intérieur de l appareil. Cette technique requiert l aspiration des gaz du circuit vers la cellule d analyse. Cela constitue un gage de robustesse mais génère un retard de 1 à 3 secondes à l analyse et augmente le risque de fuite sur le circuit aspiratif, les dispositifs «main stream» ou non aspiratifs, dans lesquels la cellule est interposée sur le circuit respiratoire. La mesure est instantanée mais le risque de choc avec la cellule est majeur et la fragilité du dispositif est augmentée. 25

26 Figure 7 : Exemple de courbes de capnographie [19] Le Débit Cardiaque Le Débit Cardiaque est la quantité de sang en litre ou ml éjectée par chaque ventricule en 1 minute dans l'artère correspondante. Mesurer le Débit Cardiaque représente le seul moyen effectif de déterminer la limite supérieure du remplissage tolérable pour le patient. Le Doppler oesophagien : De nombreuses équipes prônent l utilisation de systèmes de monitoring non invasifs du Débit Cardiaque faisant appel, entre autres, aux techniques ultrasonores. L utilisation de cette technologie en pratique clinique a été rendue possible grâce à la mise au point de systèmes utilisant une sonde œsophagienne munie d un capteur doppler. Ce capteur permet de mesurer le Volume d Ejection Systolique, qui est un paramètre clé pour optimiser le remplissage du patient. La technique Doppler permet une évaluation non-invasive des variations respiratoires de la vélocité aortique et a été récemment proposée pour prédire les effets hémodynamiques du remplissage vasculaire. Cette technique reste simple et peu invasive. Elle donne une bonne reproductibilité et permet un contrôle visuel de la qualité du signal. Le Débit Cardiaque se mesure battement par battement. Néanmoins, cette méthode semble inadaptée pour le diagnostic de situations hémodynamiques complexes. Le Centre Hospitalier de Rodez dispose d un Doppler oesophagien. Ce dispositif est apprécié car il est facile à mettre en œuvre. Il a été choisi par les anesthésistes en salle de réveil et au bloc opératoire car cette méthode est non invasive. Le PICCO : Le module PICCO (PULSION Medical Systems, Munich, Allemagne) permet l'évaluation de paramètres hémodynamiques dérivés de deux techniques distinctes : l'analyse du contour de l'onde de pouls et la thermodilution transpulmonaire. 26

27 L'analyse du contour de l'onde de pouls est fondée sur la relation de proportionnalité entre le volume d'éjection systolique ventriculaire gauche et la surface (A) sous la partie systolique de la courbe de pression artérielle : volume d'éjection = A x facteur de calibration. Le facteur de calibration est obtenu par la thermodilution transpulmonaire [6]. L'analyse du contour de l'onde de pouls permet donc une mesure battement à battement du volume d'éjection. Sur le moniteur PICCO, la thermodilution transpulmonaire permet non seulement la calibration nécessaire à l'analyse du contour de l'onde de pouls (voir plus haut), mais également une quantification du volume sanguin maximum contenu dans les 4 cavités cardiaques, appelé Volume TéléDiastolique Global (VTDG) [7]. Le VTDG est un meilleur indice de précharge cardiaque que les pressions de remplissage [8] [9]. Le site d'injection de l'indicateur (bolus froid de sérum physiologique) de la thermodilution transpulmonaire est veineux central et le site de recueil de la courbe de thermodilution est l'aorte descendante : KT central KT artériel Figure 8 : Principe du PICCO[10] Cette technique a des limites car elle est plus invasive, reste inapplicable en cas de trouble du rythme et nécessite des calibrations régulières par thermodilution. Cette méthode présente de nombreux avantages car elle peut s appliquer sur patient éveillé et mesure le Débit Cardiaque battement par battement [10]. Les médecins du Centre Hospitalier de Rodez sont intéressés par cette technique car elle présente une meilleure précision même si elle reste invasive. L hôpital possède un moniteur de Swan Ganz qui est peu utilisé car cette technique est difficile à mettre en œuvre et est invasive, ce qui présente un risque pour le patient même si elle assure une grande fiabilité. 27

28 La Pression Invasive La Pression Artérielle est un phénomène oscillant qui comporte deux composantes principales : une composante Moyenne (PAM) autour de laquelle oscille une composante pulsée. La Pression Artérielle Systolique (PAS) et la Pression Artérielle Diastolique (PAD) ne sont que des points particuliers de la courbe. La PAM est la valeur de pression nécessaire pour assurer le débit de perfusion. Elle est mesurée directement par le moniteur à partir de l'aire sous la courbe et sa valeur est exacte même en cas d'arythmies. L'erreur de mesure sur la PAM n'excède généralement pas 2 %. La PAM est en pratique le paramètre essentiel du monitorage de la pression artérielle [11]. La mesure de la pression artérielle s effectue grâce à un capteur qui est composé d une chambre de mesure reliée au cathéter artériel par une tubulure et des robinets à trois voies. Le capteur est rempli de soluté physiologique et perfusé à débit constant pour prévenir la thrombose du cathéter. Le capteur est constitué d une résistance variable placée dans un circuit électrique comportant trois résistances connues (pont de Wheastone), qui transforme les variations de pression en variations de potentiel électrique [12]. Un cathéter est introduit dans le vaisseau par l'intermédiaire d'une artère ou d'une veine. Ce cathéter est branché sur un manomètre, ce capteur convertit les variations de pression hydraulique en signal électrique, par un déplacement mécanique d'une membrane. La mesure de la tension sanguine continue ne peut être effectuée qu'au moyen d'un cathéter dont la rigidité n'empêche pas la circulation sanguine. Les variations proportionnelles à la pression sont traitées de façon à obtenir une déviation en pression de mm de mercure. La température L utilisation de la thermistance d une sonde de Swan-ganz permet de connaître la température de l artère pulmonaire. L extrémité distale est munie d'une thermistance et d'un ballonnet gonflable. L élément proximal de raccordement se situe entre la thermistance et le calculateur de débit cardiaque. La thermistance permet de mesurer la variation de résistance d un filament métallique en fonction de la température [13]. Cette liste de paramètres monitorés n est pas exhaustive. Afin d assurer la surveillance hémodynamique d un patient et de signaler tout incident par une alerte sonore ou visuelle, ces paramètres physiologiques sont configurables au sein d un moniteur. Leurs seuils d alarmes sont paramétrables à tout instant. Les moniteurs peuvent être reliés par un réseau filaire ou non filaire. 28

29 Le Centre Hospitalier de RODEZ est un pôle santé de tout premier plan au niveau départemental et régional. Dans ce contexte, les télécommunications et d une manière générale les Technologies de l Information et de la Communication sont amenées à jouer un rôle de plus en plus fort dans l avenir. Profitant de la construction du nouvel hôpital dans le quartier de Bourran, le Centre Hospitalier de RODEZ, va se doter d un outil de communication moderne et pérenne pour ce site. Le Centre Hospitalier de RODEZ a décidé de profiter de cette opération pour relier les différents sites isolés éparpillés sur le territoire de l agglomération, afin d obtenir un seul réseau pour l ensemble des sites de l hôpital. Les objectifs principaux sont les suivants : - offrir aux utilisateurs et patients de nouveaux services à valeur ajoutée (mobilité, messagerie,...), - offrir un même niveau de service en tout point du réseau, - simplifier au quotidien la mise en œuvre des fonctions de téléphonie en adaptant le terminal aux besoins de l utilisateur, - maîtriser les coûts et avoir la possibilité de satisfaire à la réglementation par la mise en concurrence des opérateurs de télécommunication, - améliorer l accueil téléphonique, et donc l image du service public, par la mise en place d outils performants, - s appuyer sur l infrastructure réseau pour l interconnexion des sites, et l accès aux différents services mutualisés. Le CH de Rodez a étudié différentes transmissions sans fil dans le but de fournir des services de mobilité pour la téléphonie comme pour les données informatiques. Le CH cherche à déployer une architecture fournissant une grande disponibilité et permettant ainsi une excellente capacité de services et de résilience, tout en offrant un important niveau de sécurité et d authentification. Un cabinet consultant a été retenu pour intégrer l aspect sans fil où une technologie se détache : le WiFi (Wireless Fidelity). 29

30 4- Environnement sans fil (WiFi) Les trois sites : le nouvel hôpital, St Jacques et le site des Peyrières de la ville de Rodez seront sous couverture WiFi. Les services de mobilité pour les données seront très rapidement nécessaires dans la gestion du dossier patient pieds de lits. D autres services devraient être à court terme placés sous la couverture WiFi tel que le monitoring. Le monitoring sans fil présente de nombreux avantages : - les patients peuvent être monitorés à n importe quel endroit de la zone de couverture, - continuité des soins, - enregistrement continu des informations patients, - transfert des patients entre les différents services sans perte d informations, - réduction des coûts liés au tirage des câbles Le CH de Rodez souhaite équiper les urgences avec des moniteurs utilisant la technologie du WiFi. Il est intéressant d avoir du monitoring sans fil aux urgences pour garder une traçabilité des données, des paramètres physiologiques vitaux du patient, notamment quand celui-ci est transféré au scanner, ou lorsqu il arrive au déchocage et qu il est dirigé vers les box de réanimation. Durant le stage, j ai travaillé avec plusieurs interlocuteurs afin d étudier les technologies utilisées à savoir le WiFi grand public où les sociétés sont capables de s intégrer sur une borne grand public, ou des technologies propriétaires. Le choix final a été la technologie grand public car l hôpital sera entièrement câblé en WiFi. La société retenue sur les moniteurs devra s implémenter sur des antennes existante sur l hôpital. Les réseaux sans fil sont aujourd hui en pleine expansion et le nombre de projets de déploiement révèle l avenir prometteur de cette technologie, mais l ombre de l insécurité plane sur ce dessein et l utilisation de ce type d infrastructure ne doit se faire que dans le cadre d une politique de sécurité précise et adaptée. Le sans fil a connu le succès du fait de : - son haut débit, - son faible coût, - la présence de standards, Le cabinet consultant donne des préconisations WiFi généralistes concernant les équipements biomédicaux du Centre Hospitalier de Rodez. L achat d équipements WiFi médicaux parfaitement adaptés à l infrastructure WiFi mise en place dans le cadre du nouvel hôpital, doit relever de la prudence si l on souhaite une compatibilité forte. Le risque majeur ne concerne pas uniquement les terminaux mais tous les équipements connexes, bornes, commutateurs et systèmes d administration. En effet, au delà des normes pour lesquelles il est relativement simple d exiger des compatibilités, il y a tout l aspect propriétaire des équipements dont l utilisation peut être limitée 30

31 par un environnement hétérogène. La société retenue sur les moniteurs devra être à minima conforme aux contraintes énoncées. Il serait souhaitable d avoir un environnement unique (homogène en termes d équipements et de constructeurs) permettant d être administré, supervisé et configuré allégrement sur une seule plate-forme de management. Dans le cas contraire, la compatibilité sera cherchée. D un point de vue technique, les équipements doivent être conformes aux protocoles a, b et g. Concernant la sécurité, le protocole i : le WPA2 (cf annexe 2) sera exigé, afin de palier au problème de sécurité patent au WEP (cf annexe 2). Une authentification par un serveur RADIUS (cf annexe 2) pourra être mise en œuvre sur les équipements. Une plate-forme d administration multi-constructeurs doit permettre au travers d équipements spécifiques de gestion radio, de localiser, identifier et neutraliser chaque terminal entrant sous la couverture radio du système déployé. Idéalement, les équipements fournis permettront une qualité de service (cf annexe 2). 31

32 5- Autres projets Dans le cadre du nouvel hôpital, j ai pu suivre les autres projets menés par l Ingénieur Biomédical concernant l achat d équipements lourds. J ai assisté aux présentations de matériels par les fournisseurs, à des visites de sites, des showroom, à la gestion des Appels d Offres. Le Centre Hospitalier de Rodez achète : - une IRM haut champ, - un scanner haut de gamme, - une salle d angiographie numérisée, - une salle de coronarographie numérisée, - deux accélérateurs de particules et un réseau de radiothérapie associé, - une salle télécommandée numérisée, - une salle télécommandée avec suspension plafonnière et potter mural, - une salle de radiologie os-poumon à capteur plan. De plus, j ai tourné pendant plusieurs semaines avec les techniciens biomédicaux afin de découvrir leur travail ainsi que les différents services de l hôpital. 32

33 CONCLUSION La fonction de l Ingénieur Biomédical est en évolution dans la mesure où les plateaux techniques font appel à des technologies de plus en plus évoluées. Ainsi, sur un grand nombre de sites, il est amené à se spécialiser et donc à travailler sur des domaines de plus en plus restreints. L une de ses missions principales étant la fonction achat, il se doit de satisfaire aux besoins d équipements des services de soins, dans le respect des contraintes budgétaires et de la réglementation sanitaire, tout en maintenant ces équipements à leur niveau de performance et de sécurité. Il ne doit pas oublier d utiliser ses ressources en interne. Pour cela, il établit un lien avec les techniciens dans le cadre de procédures d achats où ces derniers détiennent l historique du parc existant. Ce stage effectué au sein du Centre Hospitalier de Rodez m a permis d approfondir mes connaissances des dispositifs médicaux et des procédures d achats, de maintenance et de contrôle du matériel. J ai eu la chance d être reçue chaleureusement dans chaque service de soins et d avoir une vision globale de leur mode de fonctionnement. J ai pu ainsi m imprégner de la culture hospitalière. Le projet «Hôpital Neuf» est une expérience très enrichissante qui m a permis de suivre les procédures d achats d équipements lourds. Le nouvel hôpital aura une organisation physique et théorique différente de celle actuellement présente, avec une mise en place d une gestion par pôle dans le cadre de la nouvelle gouvernance. L objectif étant de rassembler des services qui doivent travailler ensemble comme les urgences et la radiologie par exemple. Le but est d augmenter l efficience en améliorant la réactivité des services et en partageant leurs ressources. L aboutissement de ce stage m a permis de signer un CDD pour une durée de un an afin de mettre en pratique les connaissances apportées au cours de ces six mois. 33

34 ANNEXE 1 ASSISTANTE BIOMEDICAL Agent Administratif (Mme F. RIVIERE) Ingénieur Biomédical (M MALIGES) Gestion des comptes (Contrats, Interventions, Pièces détachés, Accessoires Biomédicaux) Investissement Biomédical (Bons de commandes et facturation) Renseignement de la GMAO Secrétariat Biomédical BIOMEDICAL GENERAL BIOMEDICAL DIALYSE Poste 1 Poste 2 Poste 3 Poste 4 DIVERS PROJETS 1 agent (M. FOURGOUS) Maintenance préventive et curative conformément à la réglementation et aux docs qualité Suivi des interventions extérieures Gestion du stock pièces détachées préventif Rédaction et application des documents qualité Renseignement et exploitation de la GMAO En l absence de l ingénieur, il le remplace sur les fonctions de maintenance auprès de la DSE. Polyvalent quand absence d un technicien de l atelier général. IMAGERIE, BIOLOGIE, INFORMATIQUE PROJETS 1 agent (M. BOUNHOL) Maintenance préventive et curative conformément à la réglementation et aux docs qualité Suivi des interventions extérieures Suivi et application de la réglementation Rédaction des documents qualité (Modes opératoires, protocoles ) Renseignement et exploitation de la GMAO Polyvalent quand absence d un technicien de l atelier général. ELECTRONIQUE MEDICALE PROJETS 1 agent (M. ESPERET) Maintenance préventive et curative conformément à la réglementation et aux docs qualité Suivi des interventions extérieures Gestion du stock pièces détachées préventif Rédaction et application des documents qualité Renseignement et exploitation de la GMAO Polyvalent quand absence d un technicien de l atelier général ou de l atelier dialyse. PREVENTIF + CURATIF 2 agents (M. MALASSINGNE +M. LACOMBE) Responsable de la maintenance préventive et curative conformément à la réglementation et aux docs qualité Curatif Gestion du stock pièces détachées / préventif Rédaction et application des documents qualité Renseignement et exploitation de la GMAO 34

35 ANNEXE 2 ENVIRONNEMENT SANS FIL En 1997, l Institute of Electrical and Electronics Engineers (IEEE) ratifiait son premier standard pour les réseaux sans fil. 1 Quelques rappels sur les réseaux Un réseau est «un ensemble de points communiquant entre eux», dans le monde numérique ces «points» ou «nœuds» du réseau sont des équipements informatiques (ordinateurs, imprimantes, matériel électronique ). Pour cela, des règles de communication doivent être définies. Le rôle d un standard réseau est donc de définir des protocoles (c est-à-dire les modalités précises) de communication entre les périphériques d un réseau. Le modèle OSI Un standard de l International Organisation for Standardization (ISO) a été publié en 1979 pour définir comment les couches réseau doivent être organisées et ce qu elles doivent faire : il s agit du standard Open Systems Interconnection (OSI). Il propose sept couches : - Niveau 7 : la couche applicative, - Niveau 6 : la couche présentation, - Niveau 5 : la couche session, - Niveau 4 : la couche de transport, - Niveau 3 : la couche réseau, - Niveau 2 : la couche de liaison de données, - Niveau 1 : la couche physique. Seules les couches 1 et 2 du modèle OSI diffèrent par rapport à un réseau filaire Ethernet / IP classique. La couche liaison de données s occupe des détails techniques tels que la taille des paquets de données à envoyer et le partage du support de communication. La couche physique s occupe de la transmission des données proprement dite. Elle précise en particulier le type de média de communication, le format des éventuels connecteurs à utiliser, la définition exacte des paramètres physiques qui doivent être interprétés comme des «1» et des «0» : par exemple le voltage d une impulsion électrique ou la fréquence d un signal radio. 35

36 Figure 9 : Les couches réseaux [14] Les WLAN Le WiFi a été conçu, comme Ethernet dont il s est inspiré, pour mettre en œuvre des réseaux locaux, mais bien entendu en s affranchissant des fils. On parle donc de Wireless LAN, c est-àdire les Local Area Network sans fil. Il existe deux types de réseaux WiFi : - les réseaux Ad-Hoc, où les stations communiquent directement entre elles, - les réseaux de type Infrastructure, où les stations communiquent par le biais de points d accès (le plus fréquent en entreprise). Figure 10 : Comparaison de deux configurations de WLAN [15] 2 La norme : couches physiques Le définit trois couches physiques : l une sur l infrarouge et les deux autres sur les ondes radio de fréquences 2,4 GHz, avec un débit théorique de 1 ou 2 Mb/s : 36

37 Figure 11 : Couches IEEE [16] La couche physique reposant sur l infrarouge n a jamais connu le succès. Sur les deux couches radio, l une utilise la modulation radio de type DSSS (Direct Sequence Spread Spectrum) et l autre de type FHSS (Frequency Hopping Spread Spectrum). La couche DSSS a connu des améliorations (802.11b et g), alors que la couche FHSS a plus ou moins été abandonnée. Il existe encore des produits FHSS mais peut-être plus pour longtemps. Les ondes radio Les ondes radios, également appelées ondes hertziennes, sont des ondes électromagnétiques, c est-à-dire des oscillations combinées d un champ électrique et d un champ magnétique. Les ondes radios, les infrarouges, la lumière visible, les ultraviolets, les rayons X ou encore les rayons gammas sont tous des exemples d ondes électromagnétiques. Ces ondes transportent de l énergie sans avoir besoin d un quelconque support matériel (contrairement au son, par exemple) : autrement dit, elles peuvent se propager dans le vide. Les modulations du WiFi Elles sont au nombre de trois : - Frequency Hopping Spread Spectrum (FHSS), - Direct Sequence Spread Spectrum (DSSS), - Orthogonal Frequency Division Multiplexing (OFDM). Le FHSS n est utilisé que dans la première version du standard Le a repose exclusivement sur l OFDM, le b exclusivement sur le DSSS et le g utilise le DSSS ou l OFDM, en fonction du débit souhaité. Ces trois modulations sont incompatibles, ce qui fait que seuls le DSSS, le b et le g sont compatibles entre eux. 37

38 Le FHSS : Le principe du FHSS est assez simple : une large bande de fréquences est divisée en de multiples canaux (79) et les communications se font en sautant (hopping) successivement d un canal à l autre selon une séquence et un rythme convenus à l avance entre l émetteur et le récepteur. Le FHSS offre également une résistance importante aux interférences voire même aux brouillages volontaires car les canaux pour lesquels le bruit est trop important peuvent être simplement évités. Un dernier avantage du FHSS est que plusieurs communications peuvent avoir lieu en même temps sur la même bande de fréquences pourvu qu elles utilisent des séquences de canaux ne rentrant pas en collision les unes avec les autres. En contrepartie, chaque communication a un débit relativement faible puisqu elle n exploite qu un seul canal assez étroit à la fois. La bande de fréquences allant de 2,400 à 2,483 GHz a été découpée pour le FHSS en canaux de 1 MHz de largeur chacun. Au sein de chaque canal, la modulation gaussienne FSK à deux états (2GFSK) est utilisée et permet un débit de 1Mb/s. Cette technique de modulation assez complexe consiste à faire passer la source binaire au travers d un filtre gaussien avant de moduler la porteuse. Avant le passage dans le filtre la source possède deux états (0 et 1) et les transitions entre ces états sont brutales : en d autres termes, le signal est «carré». Une fois passé au travers du filtre, le signal source est «adouci», les transitions sont moins brutales. Cela revient en quelque sorte à étaler chaque bit et à le faire déborder sur son voisin. Figure 12 : Un signal carré passant au travers d un filtre Gaussien [14] Grâce au GFSK, les transitions d état sont adoucies, ce qui limite considérablement le débordement du signal hors de la bande de fréquence choisie. 38

39 Figure 13 : Atténuation des fréquences harmoniques grâce au filtre Gaussien [14] En utilisant la modulation 4GFSK (GFSK à quatre états, soit 2 bits par symbole), on peut atteindre 2Mb/s. En utilisant le GFSK comme modulation sous-jacente, le FHSS permet d éviter les interférences entre canaux voisins, ce qui permet à plusieurs utilisateurs de communiquer en FHSS en même temps sans se gêner. Le FHSS fonctionne en sautant rapidement d un canal à l autre : il offre un débit limité mais une capacité importante et une bonne résistance au bruit, ci celui-ci est localisé dans le spectre. Il n est plus beaucoup utilisé en WiFi. Le DSSS : La modulation DSSS est également une technique d étalement de spectre, mais contrairement au FHSS, aucun saut de fréquence n a lieu : le DSSS provoque des transitions d état très rapides (chipping) qui tendent à étaler le spectre du signal. La bande de fréquence principale occupée par un signal est environ égale au double du débit de la source. Par exemple, pour un débit de 11 Mb/s, la bande principale a une largeur de 22 MHz. En provoquant «artificiellement» un débit très élevé, le spectre est étalé. La modulation DSSS étale le spectre du signal par une technique de chipping. Ceci permet d atteindre des débits élevés et de mieux résister au bruit. Figure 14 : Etalement de spectre grâce à la technique du chipping [14] La phase d une onde représente sa position dans le temps : si deux ondes de même fréquence sont en phase alors leurs pics d amplitude sont simultanés. Elles sont en opposition de phase lorsque les pics de l une correspondent aux creux de l autre. 39

40 On mesure la phase en degrés : deux ondes en phase n ont aucun décalage, c est-à-dire une phase égale à 0. Deux ondes en opposition de phase ont un décalage de 180. Figure 15 : La modulation de phase [14] En modulation de phase, on pourra choisir une phase de 0 pour coder le 0, ou de 180 pour coder le 1. C est ce que l on appelle le Phase-Shift Keying (PSK). Pour un débit de 1Mb/s, le DSSS repose sur la modulation 2DPSK. Cette technique consiste à prendre en compte la variation de phase et non la phase dans l absolu : aucun changement de phase signifie «0», un changement de 180 signifie «1». C est le Differential PSK (DPSK). L avantage des modulations différentielles est qu elles sont plus simples à mettre en œuvre que des systèmes «absolus» : le récepteur peut en effet se calibrer à tout instant sur le dernier signal reçu. Pour un débit de 2 Mb/s, le DSSS repose sur la modulation 4DPSK. Pour atteindre des débits de 5,5 Mb/s ou 11 Mb/s, le b a amélioré encore ce procédé en utilisant la modulation Complementary Code Keying (CCK) pour atteindre ce que l on appelle le DSSS à haute vitesse ou High-Rate DSSS (HR-DSSS). Celle-ci repose sur le même principe de base d étalement par chipping avec la modulation 4DPSK. Le DSSS fonctionne en couplant un bruit pseudo-aléatoire au signal à émettre afin d offrir une redondance importante et d étaler le signal sur un spectre large : on parle de «chipping». Il offre un débit plus important, une meilleure portée et une bonne résistance au bruit «blanc» réparti de façon homogène dans le spectre. En revanche, il est plus sensible au bruit localisé. L OFDM : La modulation OFDM est sans doute la plus puissante des trois modulations du WiFi car elle permet à la fois les débits les plus importants (54 Mb/s débit théorique) mais aussi la plus grande capacité de partage du spectre : elle est particulièrement indiquée en intérieur avec une densité importante d antennes WiFi. On la trouve à la fois dans le g et dans le a. L OFDM repose sur le principe du multiplexage : permettre la transmission simultanée de plusieurs communications sur une même bande de fréquences. Un spectre assez large est divisé en de multiples porteuses et les données sont mises simultanément sur chaque porteuse. Malheureusement, il est alors possible d avoir des 40

41 interférences entre les porteuses. Pour résoudre ce problème, l OFDM utilise une fonction mathématique assez complexe pour rendre les porteuses «orthogonales», c est-à-dire qu elles n interfèrent pas les unes avec les autres. L OFDM est une modulation radio sophistiquée offrant un excellent débit. Elle divise le canal radio en de multiples porteuses et émet simultanément une portion des données sur chacune d entre elles. Les porteuses sont «orthogonales» de sorte qu elles ne se gênent pas (peu d interférences). En résumé La zone de couverture est inversement proportionnelle à la bande passante disponible. La séquence directe est moins sensible aux interférences externes et internes que le saut de fréquence. Pour les mêmes débits, il existe une meilleure couverture g qu en b. 3 La sécurité des réseaux sans fil La première fonction d un système d information est de stocker et de permettre l échange des données. Sécuriser un système d information consiste donc à réduire les risques que les données soient compromises ou qu elles ne puissent être échangées. Sécuriser un réseau consiste donc à prendre en compte tous les risques possibles, tels que les attaques volontaires, les accidents, les défauts logiciels ou matériels ou encore les erreurs humaines et à les réduire autant que possible. Masquer le SSID (Service set Identifier) Puisque toute requête d authentification doit contenir le bon SSID (identifiant du réseau), un premier niveau de sécurité pour un réseau WiFi consiste simplement à configurer les points d accès pour qu ils ne diffusent pas leur SSID. Si quelqu un ne connaît pas le SSID du réseau, il ne parviendra pas à s y associer. Toutefois cette sécurité est assez faible. Le filtrage par adresse MAC Le rôle de la couche MAC est d assurer le support de plusieurs utilisateurs sur un même support partagé. L adresse MAC d une station est présente dans tous les paquets qu elle émet et donc en particulier dans la requête d authentification. Il est possible de n autoriser que les adresses MAC des machines de l entreprise. Les adresses autorisées sont souvent stockées dans chaque point d accès, ce qui signifie qu il faut modifier tous les points d accès lorsque l on souhaite ajouter ou retirer une adresse MAC. Heureusement, certains points d accès permettent de centraliser la gestion des adresses MAC autorisées dans un serveur RADIUS, par exemple. 41

42 Ce filtrage est assez lourd à mettre en œuvre pour une moyenne ou grosse entreprise car il faut conserver la liste des adresses MAC de tous les équipements susceptibles de se connecter au réseau sans fil. Les VLAN (Virtual Local Area Network) Le concept de LAN virtuel a pour but de permettre à plusieurs réseaux indépendants d être déployés sur une même infrastructure physique. Les commutateurs jouent un rôle central dans cette architecture à VLAN multiples : ce sont eux qui acheminent chaque paquet en fonction du VLAN auquel il appartient. Les VLAN peuvent être utilisés au sein d un même établissement pour avoir un réseau distinct pour chaque service (comptabilité, direction ). Les avantages d une telle séparation des réseaux sont nombreux : - coût d infrastructure réduit, - sécurité importante si les VLAN sont bien isolés, - facilité de maintenance car il n y a qu une seule infrastructure physique à gérer et que les éventuels problèmes sur un VLAN ne se répercutent pas sur les autres VLAN, - optimisation de la bande passante car le trafic n est pas diffusé entre VLAN différents. L authentification Wired Equivalent Privacy (WEP) La sécurité WEP a pour but de mettre en place une sécurité comparable à celle d un réseau filaire sur un réseau sans fil. Elle repose sur un cryptage de 64 ou 128 bits. Une clé statique de 64 ou 128 bits protège alors le réseau. Pour pouvoir communiquer sur un réseau de type Infrastructure, une station doit d abord s identifier auprès d un point d accès avant d y être associée. Pour s identifier, la station envoie une requête «d authentification» à un point d accès. Lorsque le réseau est sécurisé, le point d accès envoie dans sa réponse un «défi» : il s agit d un nombre aléatoire de 128 bits que la station doit crypter en utilisant sa clé WEP. Le résultat crypté est alors envoyé au point d accès dans une nouvelle requête d authentification. Celle-ci peut alors vérifier que le résultat est le bon en réalisant elle-même le cryptage avec sa propre clé WEP : si elle trouve le même résultat, elle sait que la station possède bien la bonne clé et dans ce cas elle renvoie une réponse positive. Le cryptage WEP est suffisamment simple pour être réalisé très rapidement, de sorte qu il ne pénalise pas (ou peu) le débit. Le WEP a un problème majeur : tout le monde partage la même clé WEP. Pour assurer une sécurité minimale, il faut changer la clé régulièrement, en particulier à chaque fois qu elle risque d avoir été compromise ou lorsqu un employé quitte la société. 42

43 L authentification WEP n apporte aucune sécurité. Malgré le fait qu elle soit spécifiée par le standard , elle a été bannie des spécifications WiFi définies par la WiFi Alliance. Il est fort conseillé d abandonner le WEP au profit du WPA ou du WPA2. L authentification WiFi Protected Access (WPA) Pour accélérer l introduction d une sécurité renforcée dans les WLAN, la WiFi Alliance a fait du WPA une norme WiFi. Cette norme concerne l authentification et le cryptage pour résoudre les problèmes de sécurité de WEP. Le WPA est un ensemble de mécanismes de sécurité qui éliminent la plupart des faiblesses inhérentes à et est fondé sur la norme i actuelle. Comme cette dernière est en cours de développement, le WPA est censé évoluer pour rester compatible avec elle. La norme IEEE i couvre trois domaines de sécurité essentiels : authentification, gestion des clés et confidentialité de l échange de données. Pour améliorer l authentification, elle impose que l on ait recours à un serveur d authentification et que l on spécifie un protocole d authentification plus robuste. Le serveur joue aussi un rôle dans la distribution des clés. La figure ci-dessous donne une idée du fonctionnement général d un environnement i. D abord, la station et le point d accès négocient les options de sécurité à utiliser. Ensuite, le serveur d authentification et la station procèdent à une authentification sécurisée. Le serveur est également responsable de la distribution des clés au point d accès, lequel se charge ensuite de les distribuer aux stations. Enfin, un chiffrement fort est employé pour protéger le transfert de données entre la station et le point d accès. Figure 16 : Phases assurant la sécurité dans un environnement i [15] Le WPA permet un meilleur cryptage de données qu avec le WEP. La clé de chiffrement va fréquemment changer dans le temps. Il s agit d un procédé dit de «clé dynamique», à l inverse du WEP qui est un procédé dit de «clé statique». 43

44 Le WPA et le WPA2 sont les solutions les plus sûres pour protéger un réseau WiFi au niveau de la couche MAC. Leur principal inconvénient réside dans le fait qu il est nécessaire de mettre en place un serveur RADIUS, ce qui peut sembler contraignant pour un particulier ou une petite entreprise. Il existe toutefois une version «légère» du WPA et du WPA2 qui consiste à déployer une même clé de cryptage dans tous les équipements : c est la solution à privilégier pour un petit réseau sans fil, constitué d un point d accès et de quelques stations. Pour avoir un bon niveau de sécurité, il faut mettre en place la solution WPA, ou mieux, le WPA2. A part pour les très petits réseaux, il est alors nécessaire d installer et configurer un serveur RADIUS. Figure 17 : La sécurité WPA ou WPA2 [14] Le serveur RADIUS (Remote Authentification Dial In User Service) Son nom peut être traduit par «service d authentification à distance pour des connexions d utilisateurs». En d autres termes, sa fonction première est de centraliser l authentification des utilisateurs qui cherchent à se connecter à un réseau ou à un service quelconque. Il offre trois fonctions essentielles : l authentification des utilisateurs, le paramétrage fin et dynamique de leurs autorisations et enfin la comptabilisation précise de leurs connexions. Avant de choisir un serveur RADIUS particulier, il faut s assurer qu il gère bien les méthodes d authentification que l on souhaite mettre en œuvre et qu il possède les connecteurs dont on a besoin. L architecture RADIUS repose sur trois types d acteurs : les utilisateurs, les contrôleurs d accès et le serveur RADIUS. Les utilisateurs cherchent à se connecter à un réseau (ou à tout autre service). Les contrôleurs d accès (points d accès ou NAS) ont pour rôle de demander aux utilisateurs de s identifier et de ne les laisser passer que s ils sont authentifiés par le serveur RADIUS et uniquement selon leurs droits d accès. 44

45 Le serveur RADIUS a pour fonction d authentifier les utilisateurs en répondant aux requêtes d authentification envoyées par les contrôleurs d accès. Lorsqu il informe un contrôleur d accès qu un utilisateur est bien authentifié et peut accéder au réseau, le serveur RADIUS fournit souvent des instructions variées à ce contrôleur d accès. Ces instructions peuvent indiquer qu il faut déconnecter l utilisateur au bout d un certain temps ou encore que cet utilisateur ne doit pas pouvoir accéder à telle ou telle partie du réseau. Figure 18 : L architecture RADIUS [14] Figure 19 : Le trafic RADIUS isolé dans un VLAN [14] La Qualité de Service (QOS) Même si les ordinateurs et la téléphonie fonctionnent en WiFi, une bande passante minimale peut être réservée aux équipements biomédicaux. En effet, les applications «temps réel» doivent avoir un degré de priorité. La gestion du réseau par une politique de Qualité de Service permet : - de combiner les déploiements de différentes applications et différents systèmes plus ou moins sensibles au sein d un même réseau, - de minimiser les délais de transmission et d éviter les pertes d informations. 45

46 ANNEXE 3 PLANNING PREVISIONNEL Mois JANVIER 2005 FEVRIER 2005 MARS 2005 AVRIL 2005 MAI 2005 JUIN 2005 JUILLET 2005 Semaine Réanimation Pré-information Choix AO Centrale de surveillance Publication AO Réception des offres 46

47 BIBLIOGRAPHIE [1] Décret n du 7 janvier 2004 relatif au code des marchés publics, Journal Officiel du 8 janvier [2] Guide des Bonnes Pratiques Biomédicales, ITBM RBM, Novembre 2002 Vol. 23 Suppl. 2, p18s. [3] NF EN ISO 9000 : Systèmes de management de la qualité Principes essentiels et vocabulaire Edition Afnor Décembre 2000 Indice de classement : X Statut : Norme homologuée. [4] Surveillance et monitorage des états de chocs aux urgences - A.P. Forget, D. Garrigue Service d'accueil et de traitement des urgences, UF d'anesthésie-réanimation, CHRU de Lille, Lille cedex, France [5] Shamir M, Eidelman LA, Floman Y, Kaplan L, Pizov R. Pulse oximetry plethysmographic waveform during changes in blood volume. Br J Anaesth 1999 ; 82 : [6] Goedje O, Hoeke K, Lichtwarck-Aschoff M, et al. Continuous cardiac output by femoral arterial thermodilution calibrated pulse contour analysis: comparison with pulmonary arterial thermodilution. Crit Care Med 1999 ; 27 : [7] Sakka SG, Ruhl CC, Pfeiffer UJ, et al. Assessment of cardiac preload and extravascular lung water by single transpulmonary thermodilution. Intensive Care Med 2000 ; 26 : [8] Gödje O, Peyerl M, Seebauer T, et al. Central venous pressure, pulmonary capillary wedge pressure and intrathoracic blood volume as preload indicators in cardiac surgery patients. Eur J Cardiothorac Surg 1998 ; 13 : [9] Goedje O, Seebauer T, Peyerl M, et al. Hemodynamic monitoring by double-indicator dilution technique in patients after orthotopic heart transplantation. Chest 2000 ; 118 : [10] Monitorage de la Fonction Cardiovasculaire au Bloc Opératoire - Bernard Cholley Département d Anesthésie-Réanimation Hôpital Lariboisière Paris. operatoire-bcholley_2005.ppt [11] Cathétérisme artériel et mesure invasive de la pression artérielle en anesthésie-réanimation chez l'adulte. Conférence d'experts - SFAR 1994 Texte court. [12] Monitorage de la Pression Artérielle - Pr. P.Feiss Service d Anesthésie-Réanimation. Hôpital Dupuytren. [13] Monitorage de la température Dr Th. Depret Clinique d anesthésie Réanimation Hôpital Jeanne de Flandre. [14] Wi-Fi Déploiement et sécurité Le WPA et la norme i Aurélien Géron, Cofondateur et directeur technique de la société Wifirst Edition Dunod, [15] Réseaux et communication sans fil William Stallings Edition Pearson Education,2005. [16] Réseaux sans fil, mais en sécurité Jautomatise N 30 Septembre-Octobre

48 [17] [18] [19] Les nouvelles technologies au service de l urgence préhospitalière. 48

49 SUMMARY One of the main missions of the Biomedical Engineer is the purchasing function, directly dependent on the quality of the care lavished on the patients. The objective of this project is to describe the progress of a purchase process within the framework of the new Code of Publics Procurement contracts. A methodology is proposed to determine needs to satisfy, choice of the procedure of consultation, the editorial staff of the file as well as the analyze of offers. Two points are approached : the acquisition of medical equipments for the intensive care unit and the WiFi : technology of wireless transmission. Key words : Procedure of Purchase, Public Purchase, bids of tenders, monitoring, wireless network. 49

50 RESUME L une des missions principales de l Ingénieur Biomédical est la fonction achat, directement dépendante de la qualité des soins prodigués aux patients. L objectif de ce projet est de décrire le déroulement d un processus d achat dans le cadre du nouveau Code des Marchés Publics. Une méthodologie est proposée afin de déterminer les besoins à satisfaire, le choix de la procédure de consultation, la rédaction du dossier ainsi que l analyse des offres. Deux points sont abordés : l acquisition d équipements médicaux pour le service de réanimation et le WiFi : technologie de transmission sans fil. Mots-clés : Procédure d achat, marché public, appel d offres, moniteur, réseau sans fil 50