Institut Chrétien de Formation des Media en Afrique FORMULAIRE D INSCRIPTION (2015)

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1 mediafrique 01 B.P. 252 Lomé, Togo Téléphone / FAX: Cel : Institut Chrétien de Formation des Media en Afrique FORMULAIRE D INSCRIPTION (2015) INSTRUCTIONS: Veuillez lire attentivement. Ce formulaire est confidentiel. Nous vous encourageons à le remplir aussi précisément et honnêtement que possible. 1) Formulaires de référence Veuillez faire compléter le premier formulaire de référence par votre pasteur ou par le leader de votre église. 2) Signatures trois sont requises. Merci de ne pas oublier de signer les sections citées ci-dessous : Décharge financière légale, Consentement pour traitement médical, Déclaration Veuillez joindre à votre envoi : 3) Les CFA 5000 (Afrique zone CFA) ou Euro 10 (reste du monde) non remboursable pour les frais d inscription 4) Deux photos d identité récentes 5) Une copie du formulaire original (références inclues) doit être envoyer par la poste au bureau d admission. Si vous décidiez de nous envoyer votre formulaire par courriel, merci de nous donnez les originaux une fois que vous arrivez à l école. CONDITIONS D ADMISSIBILITE: Mediafrique est l'école de formation expressément indiquée aux hommes et femmes appelés à servir Dieu et leur peuple à travers les média. CONDITIONS REQUISES: avoir le BAC ou un diplôme équivalent ou trois ans d'expérience dans la production radio. Savoir lire et écrire correctement le Français. Avoir une connaissance en informatique (particulièrement le Microsoft Word) Avoir au moins dix-huit (18) ans Etre actif et avoir un bon témoignage dans son église 1

2 INFORMATION GENERALE (Veuillez écrire lisiblement ou en caractère majuscule) Mr.! Mme.! Mlle.! Nom : Prénom : VOTRE ADRESSE Rue Code postal : Ville : Province : Pays : Tél. (+Indicatif pays) : No de fax (+Indicatif pays) : ADRESSE DE VOTRE EMPLOYEUR Nom de studio/ station/ ministère : Nom de votre supérieur : Rue Code postal : Ville : Province : Pays : Tél. (+Indicatif pays) : No de fax (+Indicatif pays) : DETAIL PERSONNELS Date de naissance : / / Lieu de naissance : Nationalité : Profession : No de passeport : Valable de / / à / / Deuxième nationalité (en case de double nationalité) : ASSURANCE MEDICALE Nom d assurance : No de police : 2

3 EN CAS D URGENCE Contact : Lien : Rue Ville : Province : Pays : Tél. (+Indicatif pays) : ETAT CIVIL Situation actuelle :! Célibataire! Fiancé(e)! Marié(e)! Séparé(e)! Divorcé(e)! Veuf(ve) Si pas célibataire date du mariage/séparation/divorce : / / Vous attendez-vous à certaines modifications de votre statut matrimonial dans un proche avenir? INFORMATIONS SCOLAIRES Quelle autre(s) étude(s) avez-vous complétées ce jour? École Date Lieu Autres spécialisations, talents, intérêts : LANGUES Quelle(s) langue(s) parlez-vous? Merci de cocher votre niveau d habilité!maternelle!couramment!moyennement!quelques notions!maternelle!couramment!moyennement!quelques notions!maternelle!couramment!moyennement!quelques notions LES DIFFERENTES OPTIONS DE PAIEMENT Veuillez cocher l option qui vous convient :! Etudiant(e) interne (vivant sur le campus), stage à Lomé : CFA! Etudiant(e) interne (vivant sur le campus), pas de stage à Lomé : CFA! Etudiant(e) externe bénéficiant d un repas (le déjeuner) à l Ecole : CFA! Etudiant(e) externe, ne bénéficiant pas de repas sur le campus : CFA 3

4 INFORMATIONS FINANCIERES Nota Bene. 50 % du montant total de l écolage doit être payé au plus tard dès votre arrivée. Le reste doit être paye au début de dernier trimestre, à moins que d autres arrangements n aient été décidés avec le responsable de l école. Avez-vous actuellement des dettes?! Oui! Non Si OUI, veuillez expliquer Aurez-vous les finances nécessaires pour cette école dès votre arrivée?! Oui! Non INFORMATION DE L EGLISE Nom de votre église : Nom de votre pasteur : Depuis combien de temps fréquentez-vous l église? Votre pasteur est-il au courant de votre projet d école?! Oui! Non ADRESSE DE VOTRE PASTEUR Rue Code postal : Ville : Province : Pays : Tél. (+Indicatif pays) : Veuillez SVP donner une fiche de référence à votre pasteur. Notez les noms et adresses de deux personnes ci-dessous et envoyez-leur une copie de la fiche de référence. Ces personnes peuvent être votre employeur, un enseignant, un responsable spirituel (autre que votre pasteur). Ou un(e) ami(e). Ces fiches confidentielles doivent être remplies en bonne et due forme et être envoyé directement à l adresse ci-dessous : mediafrique, 01 B.P. 252, IBRA, Lomé, Togo, info@mediafrique.org, Téléphone: , Cel : Veuillez SVP bien vérifier que les formulaires de références nous sont envoyés par poste, par courriel, ou par fax. 4

5 DECLARATION DE FOI DE MEDIAFRIQUE Mediafrique est dirigée et soutenue d une part par IBRA (une organisation missionnaire Pentecôtistes de la Scandinavie) et d autre part par Radio Worldwide (un ministre de WEC International, une organisation missionnaire inter-dénominationnelle). Nous affirmons l'inspiration divine, la vérité et l'autorité de l'ecriture, de l'ancien et du Nouveau Testament, dans sa totalité. Il n'y a point d'erreur dans tout ce qu'elle affirme. Elle est la seule parole écrite de Dieu et l'unique règle infaillible de foi et de vie. Nous affirmons notre foi au Dieu éternel et unique, créateur et Seigneur du monde, Père, Fils et Saint-Esprit qui règne sur toutes choses selon le dessein de Sa volonté. Nous affirmons la divinité du Seigneur Jésus-Christ, sa naissance vierge, sa vie sans péché, sa mort rédemptrice, la résurrection de son corps. Nous affirmons qu il est assis à droite de Dieu et nous affirmons l espoir béni de son retour personnel. Nous affirmons que tous les hommes périssent à cause de leur péché et pour cela sont coupable devant Dieu. Nous affirmons qu à travers la mort de son fils, Jésus-Christ, Dieu de son amour nous a donné une rédemption de péché, en sorte qu à travers repentance et une foi sauvant en Christ, l homme est délivré du jugement de Dieu et né de nouveau en ayant la vie éternelle. Nous affirmons la divinité et la personnalité du Saint Esprit. Il produit en nous la conviction du péché, la foi en Christ, la nouvelle naissance et la croissance dans la vie chrétienne. Il prépare chaque chrétien et donne la pouvoir d une vie sainte et d une vie servante et fructueuse. Nous affirmons que l église se compose de tous les croyants vrais. La mission de l église, dont Jésus-Christ élevé au-dessus, est de communiquer l Evangile au monde entier. Nous affirmons la résurrection du corps, le supplice éternel de non-croyants et la félicité éternelle de croyants dans la présence du Christ. 5

6 DECHARGE ET CONSENTEMENT Merci de compléter et de signer les sections qui suivent. Vous comprendrez aisément qu elles sont nécessaires pour nous protéger contre d éventuelles procédures légales. DECHARGE FINANCIERE LEGALE Par la présente, je décharge mediafrique ses équipiers et assistants de toute responsabilité financière concernant les blessures, vol, dommages à la propriété, incapacités physiques ou perte de santé, de vie ou de stabilité émotionnelle qui pourraient m arriver durant la durée de ma scolarité. Nom Prénom: Pour les personnes en dessous de 18 ans, signature d un des parents ou du tuteur (trice). Degré de parenté CONSENTEMENT POUR TRAITEMENT MEDICAL Par la présente, j accepte en cas de maladie ou d accident, de recevoir un traitement tel que anesthésie, et/ou opérations selon l avis du médecin mais les frais (consultation, médicaments et autres prestations) étant à ma charge. Nom Prénom: Pour les personnes en dessous de 18 ans, signature d un des parents ou du tuteur(trice). Degré de parenté 6

7 INFORMATION PERSONNELLES CONFIDENTIELLES Veuillez répondre aux questions suivantes sur une feuille séparée 1) Expliquez quand et comment s est déroulée votre expérience de salut? 2) Comment avez-vous entendu parler de cette école?? 3) Pourquoi voulez-vous faire cette école? 4) Décrivez votre participation aux activités de votre église. Indiquez votre degré de responsabilité. 5) Avez-vous déjà eut une formation en production media? Exercez-vous un quelconque travail en production média (Radio, TV )? 6) Quels sont les domaines de ministère qui, en ce moment, vous intéressent le plus? (ex. Enseignement, relation d aide, évangélisation, ministère parmi les enfants, musique, administration etc.)? 7) Actuellement, avez-vous des difficultés dues à : a) alcool d) occultisme g) autre (expliquez) b) drogue /tabagisme e) maladie mentale c) dépendance sexuelle f) dépression 8) Comment décrivez-vous votre relation avec vos parents et/ou votre famille? Favorise-t-elle votre participation à cette école? 9) Y a-t-il d autres éléments d information que vous souhaiteriez nous communiquer et qui nous aideraient à considérer ce dossier? DECLARATION Je m engage à pourvoir à toutes les dépenses encourues durant mon séjour avec mediafrique. Je certifie avoir rempli toutes les rubriques du formulaire pour l admission à mediafrique (y compris la section «Références») et si je suis accepte(e) par mediafrique, je respecterai l esprit. La politique et le programme de l école. 7