LES PIEGES ET LES DIFFICULTES EN IMAGERIE MUSCULO SQUELETTIQUES KYSTE, BOURSE OU TUMEUR?

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Gautier Lachance
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1 LES PIEGES ET LES DIFFICULTES EN IMAGERIE MUSCULO SQUELETTIQUES KYSTE, BOURSE OU TUMEUR? L. MOUTOUNET Université Paris 5 Hôpital cochin Radiologie B

2 CAS N 1 Mr R. 60 ans Masse de la face dorsale de la première commissure du pied Apparition semi récente Non douloureuse Absence de traumatisme Radiographie normale

3 KYSTE, BOURSE OU TUMEUR? AXIAL LONGITUDINAL

4 KYSTE, BOURSE OU TUMEUR? AXIAL LONGITUDINAL

5 KYSTE, BOURSE OU TUMEUR? T1 T2 Fat Sat

6 KYSTE, BOURSE OU TUMEUR? AXIAL LONGITUDINAL T1 T2 Fat Sat T1 GADO Fat Sat

7 MYXOME JUXTA ARTICULAIRE T1 T2 Fat Sat T1 GADO Fat Sat

8 DEFINITIONS Kyste synovial Hernie synoviale au travers de la capsule Kyste mucoïde (ganglial cyst) Masse à contenu liquide ou mucineux Membrane fibreuse sans synoviale Localisation péri articulaire Bourse Espace virtuel Bordée d'une synoviale Zone de frottement ou friction

9 L'ECHOGRAPHIE PEUT Affirmer le caractère liquidien d'une masse : Image anéchogène Renforcement postérieur Absence de vascularisation intra-tumorale Préciser les rapports de la masse avec les structures anatomiques au contact : Topographie typique de kyste ou bourse péri articulaire Rechercher une communication articulaire Os, articulation, tendon, nerf, vaisseaux

10 L'ECHOGRAPHIE NE PEUT PAS Faire le bilan topographique précis Faire le bilan d'extension Faire un diagnostic histologique

11 L'ECHOGRAPHIE PEUT Affirmer le caractère liquidien d'une masse : Image anéchogène Renforcement postérieur Absence de vascularisation intra-tumorale LONGITUDINAL AXIAL

12 TOPOGRAPHIE TYPIQUE AU GENOU Affirmer le caractère liquidien d'une masse : Image anéchogène Renforcement postérieur Absence de vascularisation intra-tumorale LONGITUDINAL Préciser la topographie AXIAL

13 TOPOGRAPHIE TYPIQUE AU POIGNET LONGITUDINAL AXIAL

14 CRITERES NON RESPECTES Vascularisation Echogènicité

15 CRITERES NON RESPECTES Si les critères échographiques d'une masse liquidienne ne sont pas remplis Contenu hypoéchogène ou échogène Absence d'atténuation Vascularisation intra tumorale Si la topographie est atypique pour un kyste péri articulaire ou une bourse» Une IRM doit être réalisée

16 CAS N 2 Mme B. 55 ans Masse voute plantaire Apparition récente : 1 semaine Douloureuse Radiographies normales

17 ECHOGRAPHIE AXIAL LONGITUDINAL

18 CONDUITE A TENIR?

19 GRANULOME A CORPS ETRANGER AXIAL LONGITUDINAL

20 L'ECHOGRAPHIE PEUT PARFOIS Certaines tumeurs ou pseudo tumeurs peuvent avoir un aspect kystique ou pseudo kystiques en échographie Circonstances cliniques L'échographie peut reconnaître certaines tumeurs ou pseudo tumeurs Sémiologie échographique spécifique

Renforcement postérieur Non vasculaire Pénétration

21 KYSTE EPIDERMOIDE Masse ovoïde bien limitée Siège hypodermique Taille modérée Échogènicité variable Renforcement postérieur Non vasculaire Pénétration dermique focale Images empruntées au Dr J. Malghem

22 SCHWANNOME LONGITUDINAL Masse fusiforme AXIAL Échogènicité variable Kystique possible vascularisée

23 SCHWANNOME LONGITUDINAL Nerf efférent / afférent en continuité avec la masse

24 SCHWANNOME LONGITUDINAL Nerf efférent / afférent en continuité avec la masse Elargissement de la gaine au contact de la masse en coquetier

25 SCHWANNOME T2 Fat Sat T1 GADO Fat Sat

26 CAS N 3 H 17 ANS Gonalgie empêchant la pratique du foot T2 Fat Sat

27 HEMANGIOME T1 T1 GADO T1 GADO Fat Sat

28 CARACTERISTIQUES IRM TYPIQUES D UN KYSTE OU D UNE BOURSE Masse bien limitée Arrondie Polylobée Hyper T2 Hypo T1 Parfois intermédiaire : contenu proteique Rehaussement périphérique fin Septa fins

29 KYSTE PERI MENISCAL Masse bien limitée Arrondie Polylobée Signal homogène T2 Fat Sat Hyper T2 Hypo T1

30 KYSTE DE LA 1ERE COMMISSURE T1 T2 Fat Sat T1 GADO Fat Sat

31 KYSTE DU CARPE T1 T2 T2 Fat Sat T1 GADO Fat Sat T2 Fat Sat

32 KYSTE ATYPIQUE T1 T2 FAT SAT

33 BOURSE ATYPIQUE AXIAL T1 T2 FAT SAT T1 GADO FAT SAT CORONAL

34 MASSE PSEUDO KYSTIQUE T1 T2 T1 GADO Fat Sat T1 GADO T2

35 MYCÉTOME = PIED DE MADURA Zones tropicales sèches Adultes ruraux Microtraumatisme inoculant 80% localisations au pied Irm : meilleur examen Logettes contenant des ponctuations en bas signal Extension et atteinte osseuse (50%) Échographie : ponctuations hyperechogène +/- capsulées

36 MASSE PSEUDO KYSTIQUE BENIGNE OU MALIGNE? T1 T2 FAT SAT T1 GADO

37 CARACTERISTIQUES IRM DU MYXOME Intramusculaire Masse bien limitée, sans capsule Liseré graisseux périphérique Oedème périlésionnel : inconstant Hyper T2 de type liquidien : le + souvent Rehaussement faible après injection

38 MASSE PSEUDO KYSTIQUE BENIGNE OU MALIGNE? T1 T2 FAT SAT T1 GADO FAT SAT

39 CARACTERISTIQUES IRM DU LPSM Intermusculaire Bien limitée, capsule dans 40 % des cas Hyper T1 graisseux Diffus le plus souvent Parfois focal Hyper T2 de type liquidien Rehaussement intense après injection

40 MYXOME vs LIPOSARCOME MYXOIDE Myxome Liposarcome Localisation Intra musculaire Inter musculaire myxoide Limite tumorale Bien limitée Bien limitée Tissu graisseux Prise de contraste Sans capsule Liseré graisseux Faible Capsule +/- Intra tumoral diffus Ou Forte focal

41 CONCLUSION L'échographie : 1ere modalité d'étude d'une masse des parties molles palpable Permet d'identifier le caractère liquidien d'une masse Une lésion solide doit être suspectée s'il existe une vascularisation interne en doppler couleur. Toute masse des tissus mous qui ne peut pas être identifiée par l'examen échographique doit être explorée par IRM avec injection de produit de contraste.

42 CONCLUSION L'IRM Permet de caractériser une masse liquidienne Intérêt de l'injection Etude multiplanaire Localisation et extension Rapports anatomiques Si masse pseudokystique Différence entre masse bénigne ou maligne difficile Biopsie ou exérèse pour étude histologique

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