Je possède une assurance santé! Et maintenant?

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1 Je possède une assurance santé! Et maintenant? Guide d utilisation de votre régime d assurance santé privée Publié par :

2 Félicitations pour votre nouveau plan de santé! Ce guide est un aperçu des régimes d assurance santé et ne contient aucune information détaillée sur l utilisation de Medicaid (MaineCare), Medicare, ou d autres types de plans. Note : les exemples donnés dans ce guide ne reflètent aucun plan en particulier. Veuillez contacter un agent ou un courtier en assurance pour connaître les coûts et les caractéristiques des plans pour lesquels vous pouvez être éligibles. Année : Notes concernant mon plan Ce que vous devez faire Page Comprendre le fonctionnement de votre régime d assurance. 4 Ayez votre carte d assuré avec vous. Montrez-la en arrivant chez le médecin ou à la pharmacie. Payer votre prime mensuelle dans les temps. Votre assurance peut être annulée si vous ne vous acquittez pas du paiement de votre prime dans les délais, et vous pourriez ne pas être en mesure de vous inscrire de nouveau avant la prochaine période de souscription. En cas de problème, contactez l agent qui vous a inscrit ou le numéro Consumers for Affordable Health Care HelpLine, ou le Health Insurance Marketplace, ou votre compagnie d assurance pour étudier les options disponibles. Ma compagnie d assurance : Site web N de téléphone des services pour affiliés Navigateur, courtier ou autre agent m ayant apporté une aide : Nom de mon plan : Mon numéro d identification personnelle : Mon plan est un HMO PPO Mon premier prestataire de soins de santé : Site web Numéro de téléphone Autres prestataires/médecins : Numéro de téléphone Autres prestataires/médecins : Numéro de téléphone 2 Choisir un prestataire de soins de santé (médecin, infirmière, médecin assistant). Certains plans d assurance requièrent que vous choisissiez ce prestataire dans leur propre réseau. Tirer le meilleur parti de votre plan d assurance. Savoir que faire en cas d urgence. Obtenir ses médicaments sur ordonnance. Savoir comment faire appel de la décision d une compagnie d assurance. Economisez la paperasserie. Conservez un registre pour les copies de lettres, les factures ou les «explications des avantages» de votre compagnie d assurance ou de votre prestataire pour être certain que vous devez vraiment ce qui est facturé. Si vous estimez que la facture est incorrecte, vous pouvez faire appel de la décision. Noter les points essentiels de votre plan d assurance, de votre santé et des soins qui vous sont prodigués

3 Comprendre son plan d assurance Votre résumé des prestations & couverture (SBC) est un condensé facile à lire qui vous permet de comparer point par point les coûts et la couverture entre divers régimes de santé. Vous pouvez comparer les options en fonction du prix, des avantages et d autres caractéristiques importantes pour vous. Vous pouvez obtenir ce «résumé des prestations & couverture» en cherchant une couverture par vousmême ou par votre travail, renouveler ou modifier cette couverture, ou encore demander un SBC à la compagnie d assurance santé. Quote-part : montant fixe payé directement au prestataire lors de soins (par exemple, $ 10 pour chaque visite). Franchise : Montant à payer chaque année pour vos soins médicaux avant le paiement par le plan d assurance. L assurance peut payer certains services préventifs, comme un examen annuel, même si vous n avez pas atteint le montant de la franchise. Ma franchise Franchise familiale Coassurance : pourcentage à payer pour la plupart des soins médicaux même après avoir atteint le montant de la franchise (par exemple, certaines compagnies d assurance paient 80 % de la facture, et la facture de votre coassurance est de 20 % jusqu à concurrence du maximum à acquitter). Ma quote-part? Soins de base Ordonnances Spécialiste Salle d urgence Ma coassurance Maximum à acquitter : montant maximum à acquitter par vous durant la période de couverture avant que l assurance santé ou le plan commence à payer 100 % des services couverts. Ce maximum ne comprend pas votre prime mensuelle. Exemple de carte d assuré Nom de la compagnie d assurance Type de plan Date d entrée en vigueur Groupe d ordonnance # XXXX Quote-part ordonnance $ Générique $ Nom de marque Nom du membre : Jane Doe N de membre : XXX-XX-XXX N de groupe : XXXXX-XX Quote-part PCP : $ Quote-part spécialiste : $ Quote-part urgences : $ Service membre : 800-XXX-XXXX Mon maximum à acquitter Maximum familial à acquitter Prime mensuelle : Montant fixe à payer chaque mois pour votre plan d assurance. En cas de non-paiement ou de retard, votre couverture peut être annulée. Ma prime mensuelle Allez à la page 2 pour noter le nom de votre compagnie d assurance et les informations de contact. 4 5

4 Partage des coûts entre vous et votre assureur - Exemple Franchise du plan de Jane : $ Coassurance : 20 % Montant à acquitter : $ Quote-part : $ 0 1 er janvier, début de la période de couverture La patiente paie 100 % Le plan paie 0 % Jane n a pas encore atteint les $ de sa franchise. Son plan ne paie aucun des frais. Coût d une consultation : $ 125 Jane paie : $ 125 Son plan paie : $ 0 Note : tous les plans paient 100 % des services préventifs inclus dès le départ. Choisir un prestataire de soins de santé dans votre réseau Choisissez un prestataire de soins de santé (Primary Care Provider - PCP) dans le réseau de prestataires de votre plan d assurance. La plupart des plans vous assurent les meilleurs tarifs lorsque vous choisissez un prestataire appartenant à leur réseau, parce qu ils sont contractuellement tenus de vous assurer les meilleurs tarifs (cf. page 13 pour les types de plans les plus courants). Votre plan d assurance peut ne pas payer l ensemble des soins si vous faites appel à un PCP n appartenant pas au réseau. Votre PCP est votre «domicile médical» que vous consultez chaque fois que vous avez besoin de soins médicaux. Il conserve votre dossier médical et vous aide à obtenir les services de spécialistes ou d autres professionnels de santé. La patiente paie 20 % Le plan paie 80 % Jane a atteint les $ de sa franchise, la coassurance entre en ligne de compte. Jane a vu un médecin plusieurs fois. Son plan paie une partie des coûts. Coût d une consultation : $ 75 Jane paie: 20 % de $ 75 = $ 15 Son plan paie : 80 % de $ 75 = $ 60 Ces prestataires regroupent un grand nombre de professionnels de santé : médecins, infirmières, spécialistes de santé mentale (appelés également spécialistes du comportement ou conseillers), dentistes et autres. Note : Certains plans requièrent que le patient paie une «quote-part», qui est un montant fixe pour chaque consultation ou chaque ordonnance remplie. 31 décembre, fin de la période de couverture Le plan paie 100 % La patiente paie 0 % Jane a atteint la limite de son maximum à payer de $ Elle a consulté souvent un médecin et payé au total $ Son plan paie l intégralité des soins de santé couverts pour le restant de l année. Coût d une consultation : $ 200 Jane paie : $ 0 Son plan paie : $ 200 Prestataires du réseau = $ Prestataires hors réseau = $$$$ 6 7

5 Trouver un prestataire dans votre réseau Pour trouver les noms des prestataires proches de chez vous qui appartiennent au réseau de votre plan d assurance, vous pouvez : Contacter votre compagnie d assurance par téléphone. Son numéro se trouve sur votre carte d assuré. Consulter le site web de votre compagnie d assurance. Consulter le manuel de votre assurance pour voir quels prestataires acceptent votre plan. Appeler le cabinet de votre prestataire pour demander : 1. Prenezvous mon assurance? 2. Faites-vous partie du réseau de mon assurance? Votre compagnie d assurance peut également vous diriger vers un PCP. Vous pouvez habituellement en changer si vous n aimez pas celui qui vous est assigné. Contactez votre compagnie d assurance pour ce faire. Si vous avez besoin d un traitement, d un service ou d un équipement médical spécial, vous devez parfois demander l accord préalable de la compagnie d assurance. Cela s appelle une autorisation préalable. Cette autorisation préalable implique que la compagnie d assurance décide que le service en question est médicalement nécessaire avant que vous n en bénéficiez. Vous pouvez demander à votre prestataire si vous avez ou non besoin d une autorisation préalable. Tirer le meilleur parti de votre plan d assurance Bénéficiez de soins préventifs pour rester en bonne santé, éviter les services d urgence et économiser de l argent. Nombre de plans d assurance incluent la couverture des services sanitaires essentiels, notamment : Les soins postnataux et aux bébés Des services de conseils et de dépendance Des médicaments sur ordonnance Des services en laboratoire Une aide pour la gestion des maladies comme le diabète ou l hypertension D autres services préventifs et de bien-être Des services pour les enfants (p. ex. tests de vision) Certains de ces services peuvent être couverts après que vous avez atteint le montant de votre franchise. Certains services préventifs sont même gratuits! Note : Tous les plans de santé qualifiés achetés par le biais de Health Insurance Marketplace couvrent les prestations de santé essentielles. Ce qui n est pas le cas de certains plans familiaux ou fournis par l employeur en-dehors de ce marché. 8 9

6 Que faire en cas d urgence N utilisez les services d urgence que si vous avez réellement besoin d une urgence, par exemple en cas de douleur sévère, comme une douleur à la poitrine ou à l estomac. Les centres de soins d urgence parfois appelés Quick Care, Express Care ou First Care sont un bon choix lorsque vous avez besoin d un prestataire de soins de santé rapidement, mais que votre vie n est pas en danger. Leur coût est pratiquement toujours inférieur à celui des services d urgence. Contactez votre compagnie d assurance pour connaître les centres de soins d urgence du réseau situés non loin de chez vous. En cas de situation d urgence ou vitale, appelez le ou rendez-vous aux services d urgence les plus proches. En cas d urgence, vous devez obtenir l aide de l hôpital le plus proche. Votre compagnie d assurance ne peut vous contraindre à obtenir une autorisation préalable avant de vous rendre aux urgences. Elle ne peut vous facturer plus pour des services d urgence dispensés dans un hôpital n appartenant pas au réseau. En fonction de votre plan, vous aurez peut-être à vous acquitter des frais des services d urgence. Voir page 7 pour connaître les prestataires membres du réseau et hors-réseau. La différence de coûts entre les différents types de soin est la suivante : Consultation de soins primaire Consultation d un spécialiste Consultation de soins d urgence* Consultation aux urgences $ $$ $$$$$ $$$$$$$$$$ *Si votre plan comporte une quote-part, cette dernière pour des soins d urgence ne peut être supérieure à celle d une consultation de médecin. Obtenir votre médicaments sous ordonnance Les plans d assurance vous aident à payer le coût de certains médicaments délivrés sous ordonnance. Vous pouvez acheter d autres médicaments, mais ceux qui figurant sur la liste de votre plan, que l on appelle «formulaires», coûtent en général moins cher (cf. page 13 pour des informations sur les catégories d ordonnances). Remettez toujours votre carte d assuré à votre pharmacien. Les ordonnances que vous payez peuvent entrer dans le cadre de votre maximum à acquitter. Pour savoir quelles ordonnances sont couvertes par votre plan : Consultez le site web de votre compagnie d assurance. Appelez directement votre compagnie d assurance pour savoir ce qui est couvert. Si le pharmacien vous indique que votre plan d assurance ne couvre pas les médicaments, certaines compagnies d assurance peuvent couvrir un renouvellement d ordonnance unique. Demandez à votre compagnie d assurance si elle prévoit un tel renouvellement avant que vous puissiez étudier les étapes suivantes avec votre prestataire. Vous pouvez doit demander à votre compagnie d assurance qu elle fasse une exception pour vous, afin que vous puissiez obtenir un médicament sur ordonnance qui n est normalement pas couvert par votre plan d assurance. Votre prestataire doit préciser à votre compagnie d assurance que vous avez besoin de ce médicament parce que : Tous les autres médicaments couverts par votre plan ne fonctionnent pas ou fonctionnent moins bien que le médicament que le prestataire a prescrit. Tous les autres médicaments couverts par votre plan d assurance ont eu ou pourraient avoir des effets annexes néfastes. Il est toujours bon de parler avec votre prestataire de santé des meilleurs médicaments abordables en fonction de votre plan

7 Savoir comment faire appel de la décision d une compagnie d assurance Votre compagnie d assurance vous remet une «Explication des prestations» (Explanation of Benefits EOB) après votre visite chez le médecin, à la clinique ou à l hôpital. Elle vous indique quels services ont été ou non payés, et pourquoi. Si la compagnie n a pas payé un service dont vous estimez qu elle aurait dû le faire, vous pouvez faire appel de sa décision de ne pas payer. Votre compagnie d assurance doit d abord vous expliquer par écrit, dans un délai fixé, les raisons pour lesquelles elle a refusé la couverture. Elle doit également vous indiquer comment faire appel de sa décision. Si le délai nécessaire à la procédure d appel risque de mettre sérieusement votre vie en danger, ou votre capacité à fonctionner, vous pouvez déposer un appel «en urgence» qui vous permettra d obtenir une décision plus rapidement. Si vous avez besoin d une aide pour déposer un appel, vous pouvez contacter le Maine s Consumer Assistance Program : Différents types de réseaux de plans Plans du Health Maintenance Organization (HMO) : Le HMO ne paie que les prestataires appartenant à son réseau. Vous devez en général avoir un prestataire primaire de soin de santé. Vous avez en général besoin d une ordonnance pour consulter un spécialiste. Plans Preferred Provider Organization (PPO) : Le PPO a plusieurs réseaux. Vous pouvez obtenir des soins en-dehors de votre réseau mais vous paierez plus pour ces soins. Attention : les soins hors-réseau ont des montants maximum à acquitter et des franchises différents de ceux du réseau. Vous n avez en général pas besoin d une ordonnance pour consulter un spécialiste. Voir page 7 pour connaître les prestataires de soins de santé du réseau et hors-réseau. Différents niveaux de catégories d ordonnance : 1 (800) (interprète disponible par téléphone) TTY : 1 (877) mainecahc.org Vous pouvez également contacter le Bureau of Insurance (BOI) de Maine pour déposer une demande et initier une procédure d enquête contre une compagnie d assurance. Le BOI vous encourage à l appeler pour tout problème rencontré avec un refus de plainte ou de service reçu de la part de votre compagnie d assurance. Maine Bureau of Insurance Consumer Assistance Hotline: 1 (800) (dans l Etat uniquement) ou (207) TTY: utilisez le Relay 711 maine.gov/insurance $ Niveau 1 médicaments génériques $$ Niveau 2 médicaments de marque préférés $$$ Niveau 3 médicaments de marque non préférés. Il s agit également de médicaments de marque, mais qui sont «non préférés». $$$$ Niveau 4 certains plans utilisent ce niveau pour des médicaments spécialisés, tandis que d autres ont un niveau de «spécialité» distinct

8 Notes enroll207.com est un projet de la Maine Health Access Foundation, la plus importante fondation de soins médicaux de l Etat. Le but de enroll207.com est de mettre en relation les habitants du Maine avec des assistants certifiés qui peuvent les aider à examiner des nouvelles options d assurance santé par le biais du Maine Health Insurance Marketplace. Consumers for Affordable Health Care (CAHC) est une organisation militante non gouvernementale à but non lucratif qui a pour mission d aider les habitants de l Etat du Maine à obtenir des soins de santé abordables et de bonne qualité. La CAHC HelpLine donne des informations gratuites et apporte une aide en matière de couverture de santé et de coûts de soins de santé. Tous les appels sont traités dans la plus stricte confidentialité. 1 (800) mainecahc.org Le Maine Bureau of Insurance (BOI) réglemente le secteur des assurances en examinant et réglementant les procédures des compagnies d assurance, en accordant des licences aux producteurs, en examinant les tarifs et les couvertures, en procédant à des audits et en parrainant des programmes qui renforcent la sensibilisation et le respect des lois de l Etat. Consumer Assistance Hotline : 1 (800) (dans l Etat uniquement) Ou (207) TTY : utilisez le Relay 711 maine.gov/insurance Adapté de matériels créés par : HealthCare.gov Consumers for Affordable Health Care dol.gov/ebsa/pdf/sbcuniformglossary.pdf 14 15

9 Front cover photo credits: Morgan Dorsey