Un cas d hydronéphrose lié à un calcul urinaire d oxalate

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1 Un cas d hydronéphrose lié à un calcul urinaire d oxalate Dr Céline PICAUT CEAV de Médecine Interne des Carnivores Domestiques Clinique vétérinaire MERCURE, 6 rue de Numa, Anglet Clinique vétérinaire des Rochettes, Bellac (jusqu en 2011) Les calculs d oxalate sont des découvertes courantes chez le chien mâle. Mais la présence d un tel calcul dans la vessie est parfois révélatrice d un dysfonctionnement urinaire qu il est primordial de mettre en évidence. RESUME Ce cas présente un chien mâle de 13 ans vu en consultation pour incontinence urinaire. L imagerie met en évidence une hydronéphrose du rein gauche concomitante à la présence d un calcul vésical d oxalate de calcium. Par ailleurs, l analyse d urine révèle une infection à E. Coli. La présence de calcul urinaire est souvent secondaire à un dysfonctionnement des mécanismes de défense de l animal. Il existe des prédispositions raciales et de nombreuses étiologies sont incriminées, avec notamment celles à l origine d hypercalciurie (maladies hypercalcémiantes). Cependant les calculs d oxalate seraient le plus souvent liés à une baisse de production d urine dont l origine sera à déterminer. Par ailleurs, leur présence dans l appareil urinaire peut s accompagner d infections secondaires qu il convient de mettre en évidence. 1

2 Cas clinique Anamnèse et Commémoratifs : Ouragan est un chien mâle castré de 13 ans, croisé Fox et Jagd terrier. Il est non vacciné et peu médicalisé, et mange des croquettes de grande surface. Il est vu en consultation pour incontinence urinaire constatée par le propriétaire depuis une dizaine de jours. L animal perd quelques gouttes d urine en marchant et la nuit dans son panier. Les mictions sont normales. Aucune polyurie-polydipsie n est remarquée par le propriétaire. Examen clinique : Il pèse 9,6 kg, son état d embonpoint est normal. A l examen clinique il est noté la présence d un souffle systolo-diastolique gauche d intensité 3/6. On note une distension abdominale, non douloureuse à la palpation qui révèle une masse liquidienne de taille importante compatible avec un globe vésical. Ouragan est sondé afin de vérifier la perméabilité de l urètre et de vider la vessie. La sonde passe sans problème l urètre jusqu à la vessie. La collecte de l urine est très faible (environ 5 ml). La densité urinaire (réfractomètre) est de 1,020. Le ph est acide (entre 6 et 6,5). La présence de protéines et de leucocytes à la bandelette fait suspecter une infection urinaire et motive la réalisation d un culot urinaire. Celui ci entre lame et lamelle confirme la présence de nombreux leucocytes. Conclusion de l examen clinique : La masse abdominale liquidienne est rapidement assimilée à un globe vésical, mais il peut aussi s agir d un kyste (périrénal, paraprostatique) ou d une hydronéphrose. On décide de réaliser une échographie abdominale d une part pour réaliser une cystocentèse urinaire en vue d un examen cytobactériologique (ECBU) et d autre part pour renseigner l éventuel globe vésical difficile à vidanger. 2

3 Examens complémentaires : Echographie urinaire : A l échographie abdominale, très rapidement deux contenants liquidiens sont mis en évidence : - Le premier, de faible réplétion est la vessie. L épaisseur de la paroi est très augmentée (à minorer par la fait qu elle soit peu remplie) et on note la présence de «sable» dans les urines. Par ailleurs, un calcul d environ 2 cm est présent. Sa surface semble spiculée, ce qui est plutôt en faveur d un calcul d oxalate. La prostate ne présente pas d anomalie. Une cystocentèse est effectuée en vue de l ECBU. - Le deuxième contenant liquidien mesure plus de 15 centimètres de diamètre et occupe une grande partie de l abdomen, il correspond au globe palpé à l examen clinique. La paroi est fine (environ 2 mm) et le contenu liquidien est anéchogène. Des vestiges de parenchyme rénal en partie crâniale sont visibles ainsi que l uretère gauche très dilaté dans sa portion proximale. Il s agit donc du rein gauche en hydronéphrose terminale. - Le reste de l examen échographique abdominal ne révèle aucune autre anomalie, et notamment l échostructure du rein droit est normale. Échographie abdominale : Calcul dans la vessie caractérisé par un cône d ombre. 3

4 Échographie abdominale : présence d un calcul dans la vessie. La sonde urinaire est visible (2 petits traits parallèles hyperéchogènes). Échographie abdominale : masse liquidienne. 4

5 Échographie abdominale : Vestige du parenchyme rénal gauche avec bassinet dilaté et kyste liquidien caudal. Examen radiographique de l abdomen : On réalise un cliché radiographique de l abdomen de profil pour rechercher d éventuels calculs supplémentaires. On visualise l hydronéphrose et le calcul de 2 cm dans la vessie mais aucun autre calcul n est mis en évidence. Radiographie abdominale profil D : visualisation de la masse liquidienne et du calcul spiculé d environ 1,5 cm dans la vessie. 5

6 Examen biochimique : Résultat Valeurs usuelles Pl urée (en g/l) Pl créatinine (en mg/l) Pl Ca (en mg/l) TP (en g/l) Pl PAL (en UI/L) 35 < 68 Pl K (en mmol/l) L urée est à la limite supérieure de l intervalle de référence mais la créatinine est normale. On considère que l augmentation de l urémie est sans doute d origine prérénale (déshydratation). La kaliémie est normale, la diurèse n est probablement pas diminuée. Dans l hypothèse d un calcul d oxalate de calcium, on recherche une cause favorisante (Cf. plus loin). Les analyses biochimiques ne mettent pas en évidence d hypercalcémie ou d augmentation des phosphatases alcalines compatible avec un hypercorticisme. Conclusion des examens complémentaires : L hydronéphrose du rein gauche est au stade terminal mais le rein droit ne parait pas atteint et la fonction rénale semble conservée. L aspect spiculé du calcul vésical ainsi que le ph acide sont plutôt en faveur d un calcul d oxalate de calcium impossible à dissoudre (l absence de cristaux dans les urines ne permet pas de le confirmer). Une infection urinaire concomitante est présente. Traitement Il est essentiellement chirurgical. A ce stade de l hydronéphrose, et sachant que la fonction rénale est conservée, seule une néphrectomie est envisageable. Ainsi dans les cas d atteinte rénale unilatérale (on considère ici que le rein controlatéral est intact), la masse néphrotique fonctionnelle résiduelle (soit 50%) est suffisante. Il faut par ailleurs retirer le calcul vésical par cystotomie. Pendant la chirurgie, avant de retirer le rein gauche, on vérifie l aspect du rein droit qui est macroscopiquement normal. Le rein gauche est vidangé (épicrânienne montée sur 6

7 un robinet 3 voies) pour faciliter sa manipulation. L artère puis la veine rénale sont ligaturées séparément. L uretère gauche, dilaté dans sa partie proximale, est disséqué et ligaturé au plus près de son abouchement dans la vessie (afin d éviter de former un cul de sac propice aux infections). La présence d un caillot dans le bassinet du rein gauche, au niveau du départ de l uretère est notée. A la clinique l analyse cytologique du liquide contenu dans le rein gauche, d aspect trouble (cf. photo) ne contient que des débris cellulaires. Chirurgie : à l ouverture abdominale, visualisation de l hydronéphrose gauche. Le liquide est vidangé pour faciliter l exérèse du rein. L analyse histopathologique du rein gauche révèle une hydronéphrose accompagnée de pyélonéphrite chronique. L analyse infra rouge du calcul confirme qu il s agit bien d un calcul d oxalate de calcium (mono et dihydraté). Pour l infection urinaire, un traitement antibiotique probabiliste (Amoxicilline + Ac clavulanique 12,5mg/kg/12h) est instauré en attendant les résultats de l ECBU. Celui ci révèle la présence d E. Coli, sensible au traitement à l amoxicilline qui est donc maintenu pendant 20 jours. 7

8 Pièce d exérèse : Rein gauche avec le reste de parenchyme autour du bassinet et le kyste liquidien. Pièce d exérèse : le calcul d oxalate est retiré par cystotomie. 8

9 SUIVI : Au retrait des points 12 jours après la chirurgie, Ouragan va très bien et l incontinence urinaire a disparu. L urémie et la créatinémie sont dans les intervalles de référence (urée = 0,384g/L et cérat=12,3 mg/l). Un deuxième ECBU cinq jours après l arrêt de l antibiotique permet de vérifier que le traitement a fonctionné. Un suivi mensuel les trois premiers mois puis trimestriel est mis en place pour évaluer l efficacité du traitement préventif (du basse, ph neutre et absence de cristaux au culot). Six mois plus tard, Ouragan va très bien et aucune récidive n est à déplorer. DISCUSSION : - motif de consultation : incontinence? L incontinence peut avoir de nombreuses causes. Ici, il est important de noter que les mictions volontaires sont normales. L animal perd quelques gouttes en marchant ou bien dans son panier. Ce chien étant castré, il faut penser à l incompétence vésico sphinctérienne même si elle reste rare chez les mâles. Par ailleurs l examen clinique, avec la palpation abdominale d un globe liquidien pourrait amener le clinicien à croire à tort à une incontinence par trop plein. Ainsi il est important de retenir la présence de mictions normales (ce qui exclut une neuropathie périphérique ou une dyssinergie vésicosphinctérienne). De plus une obstruction urétrale même intermittente aurait amené la propriétaire qui passe beaucoup de temps avec son chien a constaté des signes de dysurie (pollakiurie, strangurie ). Ainsi les incohérences de l anamnèse et de l examen clinique ont motivé la réalisation d un examen échographique mettant facilement en évidence une hydronéphrose. L incontinence constatée ici est sans nul doute liée à la présence d un gros calcul spiculé et d une infection urinaire favorisant tous deux l inflammation de la paroi vésicale. Cette inflammation peut être responsable d une incontinence impérieuse (ou instabilité vésicale) ou d une incontinence par trop plein à défaut de vidange complète (trop grand volume résiduel) (Pressler 2010). Dans notre cas, la vessie était très peu remplie (récupération de 5 ml au sondage), ce qui est en faveur d une instabilité vésicale. Cette incontinence a rétrocédé au traitement. 9

10 - Les calculs d oxalate de calcium : Etiologies En quelques années, leur fréquence par rapport aux autres calculs a énormément augmenté pour atteindre un plateau d environ 40% comparable à celui des PAM ( Adams 2010, Ling 2003). Certaines races sont prédisposées (races de petite taille et notamment Schnauzer miniature) et les mâles sont deux fois plus atteints que les femelles. La castration et l obésité sont des facteurs de risque de formation des calculs en général. Enfin, bien que l apparition du calcul d oxalate résulte très probablement d une combinaison de plusieurs facteurs de risque, plusieurs études s intéressent plus particulièrement aux facteurs alimentaires. Pour tous les types de calculs l augmentation de production d urine (en volume et/ou en fréquence) diminuerait la saturation en composants minéraux (Elliot 2010). Ainsi, les aliments pauvres en eau ou en protéines (celles ci favorisent la prise de boisson) sont un facteur de risque (Lekcharoensuk 2002). De nombreuses autres causes alimentaires sont également incriminées (excès alimentaires de Ca, oxalate, Vit D, Vit C, les aliments acidifiant les urines (contre les PAM notamment) ). Dans notre cas les croquettes bas de gamme pourraient être incriminées. Il ne faut cependant pas négliger les autres causes possibles d hypercalciurie ou d hyperoxalaturie. On peut citer les acidoses métaboliques, l hypercorticisme et les maladies hypercalcémiantes. Pour ces dernières, on retrouve le plus fréquemment les causes néoplasiques (lymphome, carcinome du sac anal, myélome multiple et autres tumeurs variées). L hypoadrénocorticisme, l hyperparathyroidie primaire et l insuffisance rénale font partie des causes plus rares (Schenck 2010). Prévention des récidives Les calculs d oxalates de calcium ne peuvent être dissous et leur retrait chirurgical est donc nécessaire. Les récidives sont fréquentes (50 à 60 % dans les 3 ans) (Lulich 1992). La mise en place de mesures préventives et d un suivi régulier de l animal est donc primordiale. Les mesures diététiques constituent la base du traitement. L objectif principal est de diminuer la saturation des urines en augmentant leur dilution ainsi que la fréquence des mictions (sortir l animal souvent). Ainsi lors des contrôles on s attachera à vérifier que la densité urinaire est toujours inférieure 1,025. Pour favoriser la prise de boisson, on choisira un aliment industriel de bonne qualité, (l idéal étant bien sûr un 10

11 aliment diététique adapté) ; on pourra également ajouter sur les croquettes de l eau ou des légumes verts tels que les courgettes. Le ph doit par ailleurs rester entre 6,5 et 7,5 (aliment à formule fixe). L administration de citrate de potassium (Foncitril ND 50 à 60 mg/kg/j) pourra parfois être nécessaire pour alcaliniser les urines mais son utilisation est maintenant controversée (Elliott 2010). Enfin si des cristaux persistent au culot urinaire, un diurétique thiazidique (Esidrex ND 0,25 à 2 mg/kg 2fpj) permettra de réduire la calciurèse. La calcémie devra dans ce cas être surveillée (Practivet nov. 2011). L hydronéphrose unilatérale : Physiopathologie Les causes d hydronéphrose unilatérale sont nombreuses et généralement classées en causes congénitales ou acquises (Cf. tableau) d après Beraud Hydronéphrose unilatérale chez le chien Causes congénitales Uretère ectopique unilatéral Causes acquises (obstruction localisée à l uretère ou au bassinet) Urolithiase Sténose ou atrésie urétérale unilatérale Caillot sanguin Torsion ou entortillement urétéral Iatrogène (ligature accidentelle lors d ovariohystérectomie) Vaisseaux rénaux ectopiques autour de utérocoele l uretère Masse (tumeur) intra ou extra-luminale Infection urinaire Dans notre cas la présence d un calcul à 100% oxalate de calcium, d une infection concomitante ainsi que d un caillot sanguin dans le bassinet gauche nous permet d émettre plusieurs hypothèses sur ce qui s est passé. Ici, le calcul d oxalate présent dans la vessie aura probablement favorisé le développement secondaire d une infection urinaire dans la vessie puis la remontée de germes dans le rein gauche. On peut supposer que l hydronéphrose est due à la pyélonéphrite ayant évolué à bas bruit ou 11

12 bien à l obstruction de l uretère générée par le caillot sanguin (ce qui explique plus le caractère unilatéral de l affection). Le rein droit ne semblait pas atteint (aucun signe de pyélonéphrite à l échographie) mais par mesure de précaution l antibiothérapie a été maintenue 20 jours. Traitement En cas d hydronéphrose unilatérale, en levant l obstruction urétérale de manière précoce, il a été montré qu une récupération du taux de filtration glomérulaire du rein atteint est possible : celle ci est de 100% lors d une obstruction d une semaine, de 70% au bout de deux semaines, de 30% au bout de 4 semaines. La récupération au delà de 6 semaines d obstruction est nulle (Osborne 1995). Malheureusement, dans la majorité des cas, l évolution à bas bruit ne permet pas un diagnostic précoce et la chirurgie conservatrice n est plus envisageable. Cependant, après retrait du rein atteint, il reste dans le cas où l autre rein est intact, 50% de la masse néphrotique fonctionnelle, ce qui est suffisant puisqu il faut une atteinte de 75% ou plus pour voir la fonction rénale diminuée. Le pronostic reste donc favorable, même si un suivi régulier des paramètres rénaux est fortement conseillé. 12