Cours Intensif de Cancérologie Digestive APPORT DE L IRM DANS LE BILAN PRE-THERAPEUTIQUE DES CANCERS DU RECTUM. FFCD Orléans-Tours 2-3 Octobre 2008

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1 Cours Intensif de Cancérologie Digestive APPORT DE L IRM DANS LE BILAN PRE-THERAPEUTIQUE DES CANCERS DU RECTUM

2 IRM DES TUMEURS RECTALES nouveaux cas/an en France Amélioration du pronostic Evolutions chirurgicales : ETM Traitements néo adjuvants et adjuvants Progrès techniques de l imagerie (EER, IRM) Staging TNM Identification pré-op du risque de récidive locale Actualisation récente des recommandations professionnelles (HAS, AFC)

3 RADIO-ANATOMIE DU RECTUM Tendu de 3ème vertèbre sacrée à la marge anale Rectum pelvien ou ampoule rectale Rectum périnéal ou canal anal On le divise en trois segments : Haut rectum : > 7 cm bord sup du SI Moyen rectum : 2 à 7 cm bord sup SI Bas rectum : < 2 cm SI

4 ANATOMIE IRM DU RECTUM : LA PAROI Muqueuse en hyposignal Sous-muqueuse en hypersignal Musculeuse en hyposignal

5 ANATOMIE IRM DU RECTUM : LE SPHINCTER Coronale T2 Coronale T1 gado

6 ANATOMIE IRM : LE MESORECTUM Mesorectum Fascia recti Mesorectum Fascia recti

7 ANATOMIE IRM : LE MESORECTUM Axiale T2

8 CLASSIFICATION TNM TUMEUR (T) Tis Tumeur in situ (muqueuse) sans envahir la sous-muqueuse. T1 La tumeur envahit la sous-muqueuse sans la dépasser. T2 La tumeur envahit la musculeuse sans la dépasser. T3 La tumeur envahit, à travers la musculeuse, le tissu périrectal. T4 La tumeur envahit les organes adjacents. GANGLIONS RÉGIONAUX (N) N0 Absence de métastase ganglionnaire N1 Une ou plusieurs métastases ganglionnaires lymphatiques < à 3 N2 Une ou plusieurs métastases ganglionnaires lymphatiques > à 3 Nx Envahissement ganglionnaire non évaluable MÉTASTASES À DISTANCE (M) M0 Absence de métastase M1 Métastases à distance Mx Envahissement métastatique inconnu

9 CLASSIFICATION TNM (UICC) Stade T N M Dukes 0 Tis N0 M0 / I T1 T2 N0 N0 M0 M0 A A II A T3 N0 M0 B B T4 N1 M0 B III A T1-T2 N1 M0 C III B T3-T4 N1 M0 C III C Tout T N2 M0 C IV Tout T Tout N M1 /

10 FACTEURS PRONOSTIQUES Stade histopathologique TNM + Degré d envahissement du mésorectum +++ = distance entre tumeur (ou gg) et fascia recti (MRC) Taux de récidive après ETM en fonction de la marge de résection circonférentielle : < 2 mm : 16 % récidive locale > 2 mm : 5,8 % récidive locale Nagtegaal, Am J Surg Pathol 2002

11 ILLUSTRATION SCHÉMATIQUE DU STADE T Sous-muqueuse VS T4 T3 T1 T3 T2 musculeuse mesorectum Fascia recti

12 AMÉLIORATIONS THÉRAPEUTIQUES L éxérèse totale du mésorectum en bloc (Heald 1982) abaisse la taux de récidive (< 10% à 5 ans) Radiothérapie et chimiothérapie pré-op diminuent la récidive locale mais avec une certaine morbidité Identification pré-op du risque de récidive Marge de sécurité à respecter en distalité est abaissée à 2 cm voire 1 cm Conservation du sphincter Résection inter-sphinctérienne parfois proposée

13 CHOIX DES THERAPEUTIQUES NEO-ADJUVANTES Cancer du moyen et du bas rectum < 10 cm de la marge anale T1 T2, N0 M0 : chirurgie T3 N0 et T1-T3 N+ Radiochimiothérapie pré-opératoire chirurgie Alternative T3 N0, si MRC > 1 mm : RT seule voire chirurgie seule T3 avec MRC < 1mm et T4 RT longue et CT avant tentative exérèse en bloc Thésaurus FFCD déc 2007

14 ÉCHOGRAPHIE ENDORECTALE Examen de première intention après rectoscopie Se et Sp élevées pour # les Tis ou les T1, des T2 Se (94%) et Spe (86%) pour classer T2 Se (90%) et Spe (75%) pour classer T3 Peu Se et Spe pour envahissement ganglionnaire Pas de visibilité du fascia recti : apport de l IRM

15 TECHNIQUE IRM RECTALE Préparation : lavement, contraste hydrique, antispasmodique Antenne de surface en réseau phasé Protocole Séquences T2 sagittale, axiale, coronale Sans suppression de graisse Coupes fines de 3 à 4 mm Petit champ de vue (25cm) Séquences T1 sans et avec gadolinium (bas rectum)

16 RESULTATS DE L IRM Compte-rendu normalisé (GICA,SFR) Siège, dimensions et % extension circonférentielle Distance du pôle inférieur au bord sup SI Stade T : T3 faible (<1/3 méso) T3 fort (>1/3 méso) Distance minimale au fascia recti Extension ganglionnaire (nombre, siège) Atteinte des sphincters (localisation et hauteur) Envahissement aux organes adjacents (T4)

17 TECHNIQUE IRM RECTALE Coupes axiales perpendiculaires à l axe de la tumeur Distance pôle inférieur à la marge anale

18 HAUTEUR, SIEGE DE LA TUMEUR Avant RTH Après RTH

19 DISTANCE AU SPHINCTER INTERNE BOUCHET BRET

20 STADIFICATION T DE LA TUMEUR (T3) Axiale T2 Sagittale T2

21 TUMEUR T4 VESICALE Axiale T2 Sagittale T2

22 REACTION DESMOPLASTIQUE Distinction difficile entre tumeur T2 et T3 Réaction desmoplastique fibreuse tumorale ou non Spicules dans la graisse du mésorectum T3 = Rupture musculeuse Envahissement nodulaire ++ Axiale T2

23 DISTANCE TUMEUR FASCIA RECTI Axiale T2 Axiale T2

24 DISTANCE FASCIA RECTI TUMEUR Beets-Tan (Lancet 2001) 2 mm en histo 6 mm en IRM (97%) 1 mm en histo 5 mm en IRM Brown ( Br J Surg 2003) 1 mm histo 1 mm IRM Aubé ( J. radiol 2007) Taille pixel IRM = 1mm Précision mesure?

25 ENVAHISSEMENT SPHINCTÉRIEN Tumeur du bas rectum envahissant le vagin et l appareil sphinctérien

26 ENVAHISSEMENT SPHINCTÉRIEN AVEC CONTRASTE

27 ADENOPATHIES Chaines ilio-obturatrices Critère de taille 5 mm Se 81% et Sp 68% G. Brown radiology 2003 Spiculation, hétérogénéité, hypersignal T2 (Kim, Eur J Radiol 2004) Adénopathie

28 PERFORMANCES ET LIMITES IRM Ne peut différencier T1 et T2 EER > IRM pour différencier T1-T2 et T2-T3 Bipat Radiology 2004 Evaluation MRC en IRM en pré-op : Se 94%, Sp 85% Purkhayastha, colorectal disease, 9, 402 Dg difficile entre T2 et «petit» T3 : réaction desmoplastique fibreuse non tumorale Envahissement organes (T4) : Se 74 % Sp 96 % Envahissement ganglionnaire : Se 66% Sp 76 % Bipat Radiology 2004

29 CONCLUSION Le rôle de l IRM est primordial dans le bilan des tumeurs T3-T4 : elle permet de mieux sélectionner les patients à faible risque de récidive locale et d éviter un traitement néo-adjuvant. Elle apporte des éléments pour la conservation sphinctérienne dans les tumeurs du bas rectum. Elle est moins performante pour le diagnostic de l envahissement ganglionnaire. Intérêt de la TDM 64 barrettes?