Cholangiocarcinome : les préalables au traitement oncologique 1. Obtention d une preuve histologique 2. Traitement de l ictère

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1 Cholangiocarcinome : les préalables au traitement oncologique 1. Obtention d une preuve histologique 2. Traitement de l ictère Yann Touchefeu Institut des Maladies de l Appareil Digestif Nantes. INSERM U892 CRCNA Orléans, novembre 2016

2 Les cholangiocarcinomes 10 à 30% des sténoses biliaires sont bénignes. Nakeen et al, Ann Surg 1996 Gerhards et al, Br J Surg 2001 Wakai et al, Am Surg 2012

3 Obtention d une preuve histologique Situation la plus simple : biopsie d une masse. Situation la plus difficile : les sténoses biliaires.

4 Brossage cytologique de sténoses biliaires /CPRE Etude N Se (%) Pugliese Ponchon Pugliese Sugiyama Howell Jailwala Kitajima Weber Rosh Navaneethan et al, Gastrointest Endosc 2015

5 Brossage cytologique de sténoses biliaires /CPRE Etude N Se (%) Pugliese Ponchon Pugliese Sugiyama % Howell Jailwala Kitajima Weber Rosh Navaneethan et al, Gastrointest Endosc 2015

6 Biopsies intracanalaires de sténoses biliaires /CPRE Etude N Se (%) Pugliese Ponchon Pugliese Sugiyama Howell Jailwala Kitajima Weber Rosh Navaneethan et al, Gastrointest Endosc 2015

7 Biopsies intracanalaires de sténoses biliaires /CPRE Etude N Se (%) Pugliese Ponchon Pugliese Sugiyama % Howell Jailwala Kitajima Weber Rosh Navaneethan et al, Gastrointest Endosc 2015

8 Combinaison cytologie/biopsie de sténoses biliaires /CPRE Etude N Se (%) Ponchon Pugliese Jailwala Kitajima Weber Rosh Navaneethan et al, Gastrointest Endosc 2015

9 Combinaison cytologie/biopsie de sténoses biliaires /CPRE Etude N Se (%) Ponchon Pugliese % Jailwala Kitajima Weber Rosh Navaneethan et al, Gastrointest Endosc 2015

10 Brossage cytologique au cours d un drainage radiologique Brossage 58 patients. Biopsie 133 patients. Sensibilité =75% Spécificité =100% VPP=100% VPN=12% Précision = 76% Sensibilité =78% Spécificité =100% Précision = 79% Xing et al, Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2005 Jung et al, Hepatobiliary Radiology 2002

11 Ponction à l aiguille fine guidée par échoendoscopie (EUS-FNA) Etude N Se (%) Sp (%) Fritscher-Ravens Lee Rosh Fritscher-Ravens Eloubeidi Dewitt Avec brossage négatif Etude N Se (%) Sp (%) Fritscher-Ravens Lee Dewitt Navaneethan et al, Gastroenterology report 2015

12 Ponction à l aiguille fine guidée par échoendoscopie (EUS-FNA) Etude N Se (%) Sp (%) Fritscher-Ravens Lee Rosh % Fritscher-Ravens Eloubeidi Dewitt Avec brossage négatif Etude N Se (%) Sp (%) Fritscher-Ravens Lee Dewitt Navaneethan et al, Gastroenterology report 2015

13 Ponction à l aiguille fine guidée par échoendoscopie (EUS-FNA) Etude N Se (%) Sp (%) Fritscher-Ravens Lee Rosh % Fritscher-Ravens Eloubeidi Dewitt Avec brossage négatif Etude N Se (%) Sp (%) Fritscher-Ravens % Lee Dewitt Navaneethan et al, Gastroenterology report 2015

14 Cholangioscopie et biopies. Spyglass 229 patients, 15 centres (USA, Europe). Succès de la procédure : 89% Pour le diagnostic de cancer: Sensibilité du diagnostic «visuel» : 78% Sensibilité des biopsies : 49% Chen et al, Gastrointest Endosc 2011

15 Cholangioscopie et biopies pour sténoses bilaires Méta-analyse, précision diagnostique Korrapati et al, Endosc Int Open 2016

16 Histologie endoscopique en temps réel : exemple de l endomicrosopie confocale 112 patients évalués avec sténose biliaire (71 patients avec cancer) Se (%) Sp (%) VPP (%) VPN (%) CPRE Histologie CPRE +Histologie CPRE + E Confocale CPRE +histologie+ E Confocale Slivka et al, Gastrointest Endosc 2015

17 Drainage biliaire : pour qui? 1.Pré-opératoire, parfois 2.Comme soin de confort (ictère, prurit, qualité de vie). Abraham et al, Gastrointest Endosc Avant chimiothérapie

18 Drainage biliaire pré-opératoire Pas de règle. Pas de bénéfice clairement démontré. A discuter chez des patients sélectionnés Le drainage du foie restant peut permettre -une amélioration des symptômes en l attente de la réalisation du bilan et de l intervention -une hypertrophie du foie restant.

19 Drainage biliaire comme traitement oncologique Drainage biliaire pour cancer du hile. Etude rétrospective, 85 patients. Survie en fonction échec versus succès du drainage. Médiane 8,7 versus 1,8 mois P<0,001 Paik et al, Gastrointest Endosc 2009

20 Drainage biliaire comme traitement oncologique Cancers du hile, non opérables. Etude rétrospective, 107 patients. Importance du volume hépatique drainé. Vienne et al, Gastrointest Endosc 2010

21 Drainage biliaire : comment? Voie radiologique versus Endoscopique Voie endoscopique

22 Drainage biliaire : comment? Plastique versus Métallique Moindre coût, Extractible Durée de perméabilité Etude randomisée, 108 patients Cancer du hile non résécable Succès du drainage: 70.4% (SM) versus 46.3% (SP) p=0.011 Sangchan et al, Gastrointest Endosc 2012

23 Drainage biliaire : comment? Plastique versus Métallique Prothèse plastique si espérance de vie <3 mois ou pose temporaire Moindre coût, Extractible Durée de perméabilité Etude randomisée, 108 patients Cancer du hile non résécable Succès du drainage: 70.4% (SM) versus 46.3% (SP) p=0.011 Sangchan et al, Gastrointest Endosc 2012

24 Drainage biliaire : comment? Unilatéral versus Bilatéral Etude rétrospective, 480 patients Méta-analyse (1989 patients) Pas de bénéfice du drainage bilatéral sur durée de perméabilité. OR=1,49 (IC95% 0,77-2,89) Liberato et al, BMC Gastroenterol 2012 Sawas et al, Gastrointest Endosc 2015

25 Drainage biliaire : comment? Unilatéral versus Bilatéral Etude rétrospective, 480 patients Importance du volume drainé >50% Méta-analyse (1989 patients) Pas de bénéfice du drainage bilatéral sur durée de perméabilité. OR=1,49 (IC95% 0,77-2,89) Liberato et al, BMC Gastroenterol 2012 Sawas et al, Gastrointest Endosc 2015

26 Drainage biliaire : comment? Radiologique versus Endoscopique Littérature discordante Différences Taux de succès? Complications septiques? Complications hémorragiques? Risque d essaimage?

27 Drainage biliaire pré-opératoire Etude rétrospective, 278 patients avec drainage biliare pré-opératoire pour tumeur du hile Wiggers et al, Ann Surg Oncol 2015

28 Drainage biliaire : comment? Radiologique versus Endoscopique Littérature discordante Différences En fonction Taux de de l expertise succès? locale. Voie Complications endoscopique septiques? si projet de transplantation. Complications hémorragiques? Risque d essaimage?

29 Conclusion Importance des discussions multidisciplinaires à chaque étape de la prise en charge