Thermorégulation peranesthésique chez l adulte. - Physiopathologie - Conséquences - Prévention. Thermorégulation peranesthésique

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1 chez l adulte Pr Dan BENHAMOU Service d'anesthésie - Réanimation Hôpital de Bicêtre Université Paris-Sud Sans anesthésie Sous anesthésie Sans anesthésie Sous anesthésie Généralités Les compartiments thermiques Espèce humaine : homéotherme Température centrale régulée ( ±,2 C) Compartiments thermiques : central et périphérique CENTRAL C Centre régulateur : hypothalamus Ajustement nycthéméral pertes/production de chaleur Périphérie 31 - C

2 Thermorégulation normale Thermorégulation physiologique - Seuil (niveau central) : 8 % température centrale 2 % température cutanée Réponse au froid Thermogenèse sans frisson Frisson Vasoconstriction Vasodilatation Sudation Seuils - Réponse Vasoconstriction= pertes = cantonne la production de chaleur Frisson = VO2 Thermogenèse sans frisson = négligeable / adulte Normal C d'après Sessler, 199 Bilan calorique nul Chez le sujet normal : Température stable Production de chaleur = Sorties 2 15 éveil Sans anesthésie Sous anesthésie Watts 1 5 VO2 respiratoires cutanées Production Pertes Évolution peranesthésique de la température baisse initiale rapide baisse lente plateau tardif Temps (h) d'après Sessler, Anesthesiology, 1987 Anesthésie Normal Frisson Thermogenèse sans frisson Seuils Vasoconstriction Sudation Vasodilatation C C (d'après Sessler)

3 Bilan thermique peropératoire ( C) seuil de vasoconstriction 33 Seuil sous anesthésie - VO2 ~ -2 % ( ~ + 8 W) - Pertes cutanées - Perfusions ( ~ - 18 W) ( ~ - 12 W) 31,5 1 1,5 2 Isoflurane (%) d'après Støen et Sessler, Anesthesiology, Humidification-réchauffement des gaz ( ~ +12W) - Plaie opératoire ( ~?) Hypothermie peropératoire = bilan calorique négatif 2 2 sous anesthésie 15 perfusions 15 éveil respiratoires Watts 1 respiratoires 1 5 VO2 cutanées VO2 cutanées 5 Production Pertes Production Pertes Hypothermie initiale = redistribution Prévention de l'hypothermie initiale Peau C Noyau C Périphérie 31- C Vasodilatation par seuil Peau 32- C Noyau C Périphérie 33- C température centrale ( C) contrôle Efficacité du préchauffage préchauffé peropératoire // fin (9 min) éveil anesthésie p<5 vs groupe contrôle temps (min) d'après Just, Anesthesiology, 1993

4 Évolution de la température peranesthésique Hypothermie peropératoire : mécanismes baisse initiale rapide baisse lente plateau tardif - Thermorégulation altérée - VO2 - Pertes accrues Temps (h) d'après Sessler Évolution de la température peranesthésique baisse initiale rapide baisse lente plateau tardif Temps (h) d'après Sessler Réchauffement cutané peropératoire Réchauffé Contrôle Temps (min) d'après Delva, 1991

5 Évolution de la température peranesthésique redistribution vasoconstriction Pertes > production Durée (h) -Conséquences Modifications de la pharmacocinétique des Frisson Augmentation de VO2 Hypercatécholaminémie Vasoconstriction Saignement Taux d'infections pariétales Inconfort thermique Durée de séjour en SSPI Modifications de la pharmacocinétique des Frisson Augmentation de VO2 Hypercatécholaminémie Vasoconstriction Saignement Taux d'infections pariétales Inconfort thermique Durée de séjour en SSPI Frisson postopératoire VO2 et ventilation au réveil de l'hypothermie Relation avec la température centrale de fin d'anesthésie Pourcentage de patients frissonnant n = 75 probit y = x 2 r = 93 d'après Lienhart et al, Ann Fr Anesth Réanim,1992 Consommation d'oxygène (ml/min) VO 2 V E préop arrivée au réveil Frisson fin du réveil Ventilation-minute (ml/minkg) d'après Just et al, Anesthesiology, 1992

6 Morbidité cardiovasculaire et hypothermie Contrôle (n = 158) Réchauffé (n =142) Température centrale fin d intervention ( C),4 ±,1,7 ±,1 Anomalies ECG (ischémie, arythmies ventriculaires) 16 % 7 % Complications cliniques (angor instable, infarctus, arrêt cardiaque) 6 % 1 % Complications ECG + cliniques 21 % 8 % = p <,1 vs Contrôle = p <,5 vs Contrôle Modifications de la pharmacocinétique des Frisson Augmentation de VO2 Hypercatécholaminémie Vasoconstriction Saignement Taux d'infections pariétales Inconfort thermique Durée de séjour en SSPI d après Frank, JAMA, 1997:277 Hypothermie et saignement Deux études randomisées / double aveugle - Prothèses totales de hanche Schmied et al, Lancet,1996 Contrôle ( ±,5 C) Réchauffé (,6 ±,4 C) Pertes périop 2,2 ±,5 L 1,7 ±,3 L p <,1 8 CG 7 / 3 1 / 3 p <,5 - Chirurgie colo-rectale Kurz et al, N Engl J Med,1996 Contrôle (,7 ±,6 C) Réchauffé (,6 ±,5 C) n patients transf / / 14 p =,54 n CG,8 ± 1,2,4 ± 1 p =,1 Modifications de la pharmacocinétique des Frisson Augmentation de VO2 Hypercatécholaminémie Vasoconstriction Saignement Taux d'infections pariétales Inconfort thermique Durée de séjour en SSPI Hypothermie & Infections postopératoires HypoTh NormoTh T centrale ( C) 7±6 6±5 % Infection site 19% 6% chirugical Ablation des fils (j) 19±19 98±29 Dure 147±65 121±44 hospitalisation (j) Kurz et al, New Engl J Med, 1996 Chirurgie colique réglée N=2 patients Modifications de la pharmacocinétique des Frisson Augmentation de VO2 Hypercatécholaminémie Vasoconstriction Saignement Taux d'infections pariétales Inconfort thermique Durée de séjour en SSPI

7 Hypothermie et durée de séjour en SSPI N=15 patients, Chirurgie Abdominale - Prévention (Lenhardt et al, Anesthesiology, 1997) Comment éviter les conséquences de l'hypothermie peropératoire? Prévention de l'hypothermie peranesthésique - Continuer l'anesthésie en salle de réveil - Donner des médicaments qui bloquent le frisson ou ses conséquences - Utiliser d'autres moyens de prévenir la transfusion, les infections de paroi La voie la plus simple et la plus logique est la prévention de l'hypothermie - Ce qui est efficace (la peau) - Ce qui l'est peu L'humidification-réchauffement des gaz Le réchauffement des perfusions - Ce qui est indispensable Le réchauffement des transfusions Prévention de l'hypothermie peranesthésique Pertes thermiques (W) Effet du recouvrement cutané Découvert Couvert Papier Coton Bair H Plastique Thermadrap Vêtement Temps (min) d'après Sessler, Anesthesiology, 1991 Réchauffement peranesthésique Δ T ( C) -1-2 Comparaison de différents moyens Bair Hugger Matelas à eau Contrôle Humidificateur-réchauffeur Temps (min) d'après Hynson

8 Les autres moyens de réchauffement Toujours associés au réchauffement cutané Réchauffement des lignes de perfusion Débit = 9 ml/kg/h Couverture chauffante dans les 2 groupes Dangereux : le matelas chauffant Le bricolage Inutiles : le réchauffement des gaz anesthésiques le réchauffement des gaz insufflés en cœliochirurgie (humidification?) Partiellement utiles : le réchauffement des perfusions le réchauffement des liquides d irrigation (prostatectomie) l isolation cutanée Obligatoire : les transfusions rapides/massives Température centrale Hotline Contrôle d'après Camus et al, Acta Anaesth Scand, 1996 p <,5 vs Contrôle m ± sem 24 Fin Temps (min) Traitement Curatif : Que choisir? Traitement Préventif : Que choisir? Physostigmine 4 mcg/kg Ondansetron8mg Tramadol 5 mg/kg Tramadol 1 mg/kg Tramadol 2 mg/kg Tramadol 3 mg/kg Nefopam 15 mg/kg Nefopam 2 mg Clonidine 2 mcg/kg Clonidine 3 mcg/kg Clonidine 15 mcg/kg Clonidine 3 mcg/kg Clonidine 15 mcg Clonidine 3 mcg/kg Meperidine 4 mg/kg Meperidine 5 mg/kg Number-needed-to-treat (95%CI) Conséquences connue Conclusion de l'hypothermie possible de l'hypothermie souhaitable : (chaque fois que l'ischémie cérébrale n'est pas crainte a priori) La prévention de l hypothermie doit faire partie de la prise en charge de tout patient anesthésié et ce d autant plus - précocement que l intervention est plus courte - intensément que l intervention est hémorragique - impérativement que le patient est âgé ou coronarien Seul le réchauffement cutané par couvertures chauffantes est réellement efficace

9 SAINT ANTOINE D E S A R