Prof. Philippe Jolliet, Chef de Département DCILM (Soins intensifs/urgences/bloc opératoire/endoscopie/stérilisation)
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- Eliane Martel
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1 Prof. Philippe Jolliet, Chef de Département DCILM (Soins intensifs/urgences/bloc opératoire/endoscopie/stérilisation)
2 Quels sont les enjeux?
3 Evolution des modes ventilatoires en ventilation invasive études de cohorte Esteban et al., Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: ! 700! days of use/1000 days of invasive MV! 600! 500! 400! 300! 200! A/C! SIMV! SIMV/PS! PS! PCV! APRV/BIPAP! PRVC! Other! 100! 0! 1998 Cohort! 2004 Cohort! 2010 Cohort!
4 Asynchronie patient-ventilateur: importance clinique? Thille et al., Intensive Care Med 2006; 32: !
5 Crit Care Med 2009; 37: ! n = 60 pts, first 24 hours of MV! p < 0.03! IE > 10% of breaths IE < 10% of breaths
6 Intensive Care Med 2015; 41: ! n = 50 pts! prospective observational study! 7027 hours of MV!
7 Quels sont les problèmes principaux?
8 Aide inspiratoire MacIntyre et al., Chest 1990; 97: ! Tobin et al., Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: !
9 Profils ventilatoires D'après Yamada & Du, J Appl Physiol 2000; 88: ! Pression inspiratoire Pente de pressurisation Durée de la pressurisation Intensité de l effort insp. Pente de pressurisation Durée de l effort insp.
10
11 Asynchronie patient-ventilateur: prévalence Thille et al., Intensive Care Med 2006; 32: ! 62 pts en VM > 24 h! 15 pts (25%) avec indice d'asynchronie > 10 %! médiane à 26 % (18-37)!! Evènements:!Efforts inefficaces!!85 %!!!!Double déclenchement!13 %!!!!Cycles court/longs!! 2 %!!
12 Asynchronie de déclenchement: déterminants principaux d'après Chao et al., Chest 1997; 112: !
13 Auto-déclenchement
14 Efforts inspiratoires inefficaces
15 Asynchronie de déclenchement! Chao et al., Chest 1997; 112: ! Mode assisté-contrôlé, ø PEP Efforts inspiratoires inefficaces!
16 BPCO: problème de la PEEP intrinsèque (PEEPi)! Pao 0 cmh 2 O Pao 0 cmh 2 O Pao + 10 cmh 2 O (PEEP) ΔP 2 cmh 2 O ΔP 12 cmh 2 O ΔP 2 cmh 2 O Palv 0 -> -2 cmh 2 O Palv +10 -> -2 cmh 2 O Palv +10 -> +8 cmh 2 O Ppl 0 -> -2cmH 2 O Normal Ppl +10 -> -2cmH 2 O PEEPi 10 cmh 2 O Ppl +10 -> +8cmH 2 O PEEPi 10 cmh 2 O
17 Efforts inspiratoires inefficaces! Chao et al., Chest 1997; 112: ! Assist-control mode, ZEEP Assist-control mode, PEEP 10 cmh 2 O
18 Aide inspiratoire et charge imposée aux muscles respiratoires Brochard et al. Am Rev Respir Dis 1989; 139: ! %! 8 patients avec BPCO, intubés et en sevrage de la VM! VT Pdi W/V PS cmh 2 O!
19 Efforts inspiratoires inefficaces et niveau d'ai Thille et al., Intensive Care Med 2008; 34: ! n = 12 pts, AI 19 ± 2 -> 13 ± 2 cmh 2 O Efforts ineff. % * p < 0.01 vs. AI 19! *! 5 0 AI 19 AI 13
20 Double-déclenchement
21 Asynchronie de déclenchement relation stimulus resp central - niveau d'ai Stimulus respiratoire central Niveau d'ai << Stimulus respiratoire central (sous-assistance) Niveau d'ai >> Stimulus respiratoire central (sur-assistance) double déclenchement! efforts insp. inefficaces!
22 Charge imposée aux m. resp. tachypnée inconfort hypercapnie double déclenchement Hyperinflation PEPi efforts insp. inefficaces inconfort Sous-assistance Assistance optimale Sur-assistance VTe 6-8 ml/kg fréquence respiratoire < 30/min. ø efforts insp. inefficaces ø double déclenchement Niveau d'ai d'après Jolliet & Tassaux, Crit Care 2006;10(6):236!
23
24 Normal Obstructive Proximal airway pressure Flow (V') Insp. 0 Exp. V' peak ET 0.25 Time Time ti n ti n ti excess Jolliet & Tassaux, Crit Care 2006;10(6):236!
25 Cyclage tardif en aide inspiratoire Piquilloud et al., Intensive Care Med 2011;37: ! Paw [cmh 2 O] PEEP Tiv Tiex time [s] Flow [l/sec] time [s] Eadi [µv] Td Tin time [s]
26 Cycling during pressure support with airflow limitation Parthasarathay et al., Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: !
27 Cyclage tardif à Temps expiratoire -> à vidange pulmonaire é Hyperinflation dynamique/pepi é Délai de trigger é Effort insp. é Efforts inspiratoires inefficaces é Charge imposée muscles resp. Parthasaraty et al., Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: ! Jubran et al., Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: !
28 Cyclage tardif & effort inspiratoire inefficace
29 Normal Obstructive Proximal airway pressure Flow (V') Insp. 0 Exp. V' peak ET 0.60 ET 0.25 Time Time ti n ti n ti excess Jolliet & Tassaux, Crit Care 2006;10(6):236!
30 Am J Respir Crit Car Med 2005;172: ! Ti excess s! ΔPes cmh 2 O! *! *#! ET 0.10 ET 0.25 ET.50 * p < 0.05 vs. ET 0.10; # p < 0.05 vs. 0.25! *! ET 0.10 ET 0.25 ET.50
31 Am J Respir Crit Car Med 2005;172: ! PEEPi cmh 2 O! *! *#! ET 0.10 ET 0.25 ET.50 * p < 0.05 vs. ET 0.10; # p < 0.05 vs. 0.25!
32 Journal of Critical Care 2009; 24: 74-80!
33 Intensive Care Med 2015; 41: ! n = 50 pts! prospective observational study! 7027 hours of MV!
34
35 Aspects pratiques! Efforts inspiratoires inefficaces! "Trigger" inspiratoire bien réglé?! Cyclage tardif?! æ Aide inspiratoire si VTe 8-10 ml/kg! ä PEEPe c/o BPCO!! Efforts inspiratoires +++/double déclenchement! Pente de pressurisation! ä Aide inspiratoire!! Cyclage tardif (activité musculaire expiratoire)! æ Aide inspiratoire! Consigne de cyclage paramétrable!
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