Santé et nutrition en milieu scolaire

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1 Forum Dakar, Sénégal avril 2000 mondial sur l éducation L Éducation pour tous Bilan à l an 2000 É T U D E S T H É M A T I Q U E S Santé et nutrition en milieu scolaire

2 Dakar, Sénégal Forum avril 2000 mondial sur l éducation L Éducation pour tous Bilan à l an 2000 É T U D E S T H É M A T I Q U E S Santé et nutrition en milieu scolaire Étude coordonnée par l Organisation mondiale de la santé Cheryl Vince-Whitman, Carmen Aldinger, Beryl Levinger et Isolde Birdthistle

3 Cette étude thématique a initialement été publiée par l UNESCO pour le Forum consultatif international sur l éducation pour tous, dans le cadre du Bilan à l an Ce Bilan était destiné à préparer le Forum mondial sur l éducation qui s est tenu à Dakar en avril Le présent document est une réédition de l étude originale, avec quelques modifications éditoriales mineures. Les appellations employées dans cette publication et la présentation des données qui y figurent n impliquent de la part de l UNESCO aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les idées et les opinions exprimées dans cet ouvrage sont celles de l auteur et ne reflètent pas nécessairement les vues de l UNESCO. Pour tout complément d information, prière de s adresser à : UNESCO 7, place de Fontenoy Paris 07 SP France Téléphone : +33 (0) Fax : +33 (0) Mél : [email protected] Site web : Auteurs: Cheryl VINCE-WHITMAN, directeur de l Health and Human Development Programs (HDD) et vice-président principal de l Education Development Center. Inc. (EDC) ; Carmen ALDINGER, chercheur associé, HDD/EDC ; Beryl LEVINGER, directeur principal du Global Learning Group de l EDC ; et Isolde BIRDTHISTLE, chercheur associé principal, HDD/EDC, Organisation mondiale de la santé Chargé de projet à l Organisation mondiale de la santé Jack JONES Coordination 1 re édition (version anglaise) Warren L. MELLOR assisté par Olve HOLAAS Coordination 2 e édition Ulrika PEPPLER BARRY Révision version française Chantal PACTEAU Conception graphique Sylvaine BAEYENS Impression GRAPHOPRINT Tous droits réservés. Imprimé en France 2001 ED.2001/WS/11

4 Sommaire Remerciements 2 Abréviations 3 Synthèse 4 Les avancées 6 I II III Introduction : les relations entre santé et apprentissage L apport des recherches de la dernière décennie : quelles stratégies sont efficaces? L avenir : suggestions pour l EPT à l an Retour aux sources 15 IV V VI Retour vers le passé : la situation de la santé scolaire jusqu à Jomtien Cadres conceptuels : les principes qui guident l action Tendances globales majeures : les évolutions depuis Jomtien Annexe : tableaux 32 I Des exemples de l efficacité des interventions au sein de l école II III IV V Exemples de ce que les éducateurs et leurs collaborateurs peuvent faire pour aborder certaines questions de santé Sélection de sites électroniques portant sur la santé scolaire Exemples d évolutions, interventions, activités, obstacles et actions à venir majeurs dans le domaine de la santé et de l alimentation scolaires au niveau régional Une sélection de conférences internationales ayant abordé les questions de santé et d alimentation scolaires Références 48

5 Remerciements Nos plus vifs remerciements à toutes les personnes qui ont répondu à notre questionnaire et à d autres enquêtes, par écrit ou lors d entretiens, tout au long de cette étude. Et toute notre reconnaissance à nos deux éditrices, Daphne Northrop et Luise Erdman, pour leur aide et leurs suggestions. Eskendirova Almagul UNICEF/Asie centrale et Kazakhstan Kunal Bagchi OMS/Méditerranée orientale Donald Bundy Banque mondiale/siège L. Tomasso Cavalli-Sforza OMS/Pacifique occidental Maria Theresa Cerqueira OMS/Amériques V. Chandra-Mouli OMS/Siège Vinayagum Chinapah UNESCO/Siège Lawalley Cole UNICEF/Afrique de l Est et Afrique australe Frank Dall UNICEF/Moyen Orient et Afrique du Nord Anna Lucia D Emilio UNICEF/Cambodge Bruce Dick UNICEF/Siège Rosmarie Erben OMS/Pacifique occidental Haba Fassou OMS/Afrique Robert Fuderich UNICEF/Europe centrale et orientale/communautés d Etats indépendants et Etats baltes Lucille Gregorio UNESCO/Asie Pacifique Wadi Haddad Commission interinstitutions, Conférence mondiale sur l éducation pour tous (WCEFA). Pamela Hartigan OMS/Siège Hugh Hawes Child-to-Child Trust Anna Maria Hoffmann-Barthes UNESCO/Siège John Hubley Consultant pour la promotion internationale de la santé, Leeds, Royaume-Uni Jim Irvine UNICEF/Asie orientale et Pacifique V. Jensen UNESCO/Asie Pacifique Jiyono UNICEF/Indonésie Leo Kenny UNICEF/Europe centrale et orientale/communautés d Etats indépendants et Etats baltes UNICEF/Europe centrale & Europe de l Est Ilona Kickbusch Ex-membre de l OMS/Siège Jackie Knowles UNICEF/Europe centrale et orientale/communautés d Etats indépendants et Etats baltes Lloyd Kolbe CDC/DASH Ute Meir UNESCO/Siège Sergio Meresman Banque mondiale/siège Elijah Beto Munetsi OMS/Afrique Naomi Nhiwatiwa OMS/Afrique Anna Obura UNICEF/Afrique de l Est et Afrique australe Hisashi Ogawa OMS/Pacifique occidental Martha Osei OMS/Asie du Sud-Est Ulrika Peppler Barry UNESCO/Siège Philayrath Phongsavan UNICEF/Asie orientale et Pacifique Vivian Barnekow Rasmussen OMS/Europe David Rivett OMS/Europe Alfredo Rojas UNESCO/Amérique latine et Caraïbes Yu Sen-Hai OMS/Siège Sheldon Shaeffer UNICEF/Siège Anna Verster OMS/Méditerranée orientale Ian Young Health Education Board for Scotland Howell Wechsler CDC/DASH Diane Widdus UNICEF/Europe centrale et orientale/communautés d Etats indépendants et Etats baltes 2

6 Abréviations ACDI Agence canadienne de développement international ADEA Association pour le développement en Afrique AFRO OMS/Bureau régional de l Afrique BIE Bureau international d éducation CAA Capacité d apprentissage actif CAPT Northeast Center for the Application of Prevention Technologies CDC US Centers for Disease Control and Prevention (Centres pour le contrôle et la prévention des maladies) CDE Convention relative aux droits de l enfant CTL Conditions of Teaching and Learning (Conditions d enseignement et d apprentissage) DALY Disability-adjusted Life Year (Espérance de vie corrigée en fonction des risques d incapacité) DASH Division of Adolescent and School Health (au CDC) DFID UK Department for International Development (Ministère du développement international) EDC Education Development Center (Centre collaborateur de l OMS de promotion de la santé dans les écoles et les communautés, Newton, Massachusetts) EPT Education pour tous ENHPS European Network of Health-Promoting Schools (Réseau européen d écoles-santé) EURO OMS/Bureau régional de l Europe FAO Organisation des Nations Unies pour l alimentation et l agriculture FNUAP Fonds des Nations Unies pour la population FRESH Focusing Resources on Effective School Health (Accorder la priorité à un programme efficace de santé scolaire) GPA Programme mondial de lutte contre le sida de l OMS HBSC Health Behavior in School-Aged Children (Comportement sanitaire des enfants d âge scolaire) HHD Health and Human Development Programs (Programmes pour la santé et le développement humain, à l EDC) HPS Health-Promoting School (Ecole-santé) IE Internationale de l éducation IRC Centre international de l eau et l assainissement ME Ministère de l éducation MS Ministère de la santé MLA Suivi permanent des acquis scolaires MST Maladie sexuellement transmissible OMS Organisation mondiale de la santé ONG Organisation non gouvernementale ONU Organisation des Nations Unies ONUSIDA Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA OPS Organisation panaméricaine de la santé PAM Programme alimentaire mondial PCD Partnership for Child Development (Partenariat pour le développement de l enfant) PNUD Programme des Nations Unies pour le développement QI Quotient intellectuel RAAPP Rapid Assessment and Action Planning Process (Méthode d évaluation et de planification rapide) Sida Syndrome d immunodéficience acquise SR Santé de la reproduction, santé génésique UNESCO Organisation éducative, scientifique et culturelle des Nations Unies UNICEF Fonds des Nations Unies pour l enfance USAID Agence des Etats-Unis pour le développement international VIH Virus de l immunodéficience humaine WCEFA Conférence mondiale sur l éducation pour tous WPRO Bureau régional de l Organisation mondiale pour la santé du Pacifique occidental WWW World Wide Web YRBS Youth Risk Behavior Survey (Enquête sur les conduites à risque des jeunes) 3

7 Synthèse Les avancées CHAPITRE I Introduction : Les relations entre santé et apprentissage En mars 1990, les dirigeants du monde entier se sont réunis à Jomtien, en Thaïlande, à l occasion de la Conférence internationale de l éducation pour tous (EPT) : Répondre aux besoins éducatifs fondamentaux. Plutôt que de débattre des questions traditionnelles bâtiments scolaires, manuels, enseignants ils ont décidé d aborder le problème des processus d apprentissage et des besoins des apprenants. La santé et la nutrition ont été considérées comme des déterminants importants de la réussite de l apprenant et des processus d apprentissage. Cette étude passe en revue les principales actions mises en œuvre dans le domaine de la santé et de l alimentation à l école dans le monde entier depuis Jomtien et elle suggère des actions pour la décennie à venir. Comme le montrent de nombreuses études, l éducation et la santé sont intimement liées : les carences alimentaires, les infections helminthiques et la malaria ont de lourdes conséquences sur la participation et l apprentissage à l école. La violence, les blessures involontaires, les tendances suicidaires et les comportements qui leur sont liés, tels que la consommation d alcool ou d autres drogues, interfèrent sur les processus d apprentissage. Les comportements sexuels, particulièrement les relations non protégées qui peuvent entraîner une infection par le VIH ou d autres maladies sexuellement transmissibles, les grossesses non désirées ou précoces nuisent à la participation des élèves et des enseignants à l éducation. Une grande partie de ces problèmes peut être traitée efficacement par le biais de politiques et de programmes de santé, d hygiène et de nutrition faveur des élèves et des personnels de l éducation. Les informations présentées dans cette étude sont essentielles pour les responsables et décideurs politiques qui se sont engagés à réaliser l EPT, car les liens entre apprentissage et santé montrent clairement que les objectifs de l EPT ne pourront être atteints sans améliorations significatives concernant la santé des élèves et des enseignants. CHAPITRE II L apport des recherches de la dernière décennie : quelles stratégies sont efficaces? Depuis Jomtien, un nombre significatif de travaux a étudié l efficacité des interventions en faveur de la santé à l école et les rapports entre santé, cognition, assiduité à l école et réussite scolaire. L expérience a montré que si la qualité et la quantité des programmes de santé scolaire doivent augmenter, le secteur de l éducation doit y tenir un rôle leader. Dix résultats majeurs de la recherche sont importants pour les orientations futures. 1) La nutrition et la santé à l école peuvent améliorer les performances scolaires. 2) La santé et la nutrition des élèves affectent leur scolarité, leur assiduité et leur absentéisme. 3) L éducation profite à la santé. 4) L éducation peut réduire les iniquités sociales et de genre. 5) La promotion de la santé des enseignants a un effet bénéfique sur leur santé, leur moral et sur la qualité de leur enseignement. 6) La promotion de la santé et les programmes de prévention des maladies sont rentables. 7) Le traitement des plus jeunes à l école peut réduire le nombre de maladies au sein de la communauté. 8) Des stratégies multiples coordonnées sont plus efficaces que des stratégies individuelles, mais ces stratégies doivent être soigneusement ciblées selon le public auquel elles s adressent. 9) La santé à l école est plus efficace lorsqu elle emploie des méthodes interactives selon une approche axée sur les compétences. 10) Les professeurs formés qui font de l éducation sanitaire obtiennent de meilleurs résultats en termes de connaissances et savoir-faire sanitaires des élèves que les enseignants qui n ont pas suivi de formation. CHAPITRE III L avenir : suggestions pour l EPT à l an 2015 La décennie à venir offre d intéressantes perspectives de renforcement des liens entre santé et éducation. Les suggestions majeures portent sur l émergence d une vision partagée, les engagements à l action, la garantie d un travail mené en collaboration et la nécessité d un effort global d acquisition et de partage de l information. Ces suggestions sont les suivantes : 1) Les principaux responsables et les décideurs dans le domaine doivent s entendre sur cadre commun, adapté au secteur de l éducation. 2) Pour réussir, les interventions dans le domaine de la santé, de l hygiène et de la nutrition scolaires doivent être menées par les éducateurs, soutenus et assistés par des professionnels de la santé et doivent faire partie intégrante des actions destinées à améliorer l éducation via les politiques et les objectifs. 3) Il faut continuer à approfondir et élargir les collaborations, particulièrement entre les secteurs de l éducation et de la santé, grâce à des mécanismes qui soutiennent et nourrissent sur le long terme une planification, une action et un apprentissage communs. 4) Des investissements supplémentaires sont nécessaires en faveur de services de santé facilement accessibles par les enfants et les adolescents, où ils ne courent pas le risque d être stigmatisés. 5) L accès aux informations et un soutien continu dans leur utilisation (par exemple, grâce au développement professionnel, à la coopération technique ou au tutorat), doivent être améliorés pour les professionnels de la santé et de l éducation. 4

8 6) Des stratégies à cibles multiples et cordonnées sont nécessaires pour améliorer les conduites et les résultats dans le domaine de la santé. 7) Les indicateurs permettant des mesures universelles des progrès accomplis sont nécessaires pour concentrer les efforts et évaluer les changements possibles d ici ) Différents modèles de programmes doivent être élaborés pour différents niveaux d investissement, les pays ne disposant pas tous des mêmes moyens. Retour aux sources CHAPITRE IV Retour vers le passé : la situation de la santé scolaire jusqu à Jomtien L histoire de la collaboration internationale en faveur de la santé scolaire a plus de cent vingt ans. Vers la fin des années 1980, les chercheurs du monde entier ont lancé des études pour évaluer l efficacité d interventions sanitaires spécifiques, en particulier dans le domaine des carences alimentaires et du traitement des vers intestinaux, et pour examiner là où cela était possible, l impact de ces interventions sur la cognition, la scolarisation et autres facteurs liés à l apprentissage. En 1990, les activités en faveur de la santé à l école pouvaient être caractérisées comme suit : 1) Les initiatives sanitaires dans les écoles consistaient en priorité à prévenir les maladies. 2) La confusion régnait sur le concept et la définition de la santé scolaire. 3) Les stratégies individuelles et non coordonnées étaient les plus répandues. 4) Peu de mécanismes formels existaient pour des collaborations intersectorielles. 5) L enseignement didactique, discipline par discipline, était l approche de l éducation sanitaire la plus couramment pratiquée. 6) Les informations concernant l efficacité de ces interventions étaient mal connues et mal diffusées. 7) Il existait peu d outils permettant de guider les évaluations et les stratégies de planification. 8) Peu de donateurs avaient placé les programmes de santé scolaire parmi leurs priorités financières. CHAPITRE V Cadres conceptuels : les principes qui guident l action Depuis la Conférence mondiale sur l éducation pour tous, une avancée majeure a été le développement de cadres conceptuels et de principes unificateurs pour orienter les politiques et les programmes de santé à l école. Plusieurs concepts majeurs ont contribué à l amélioration des programmes de santé et d alimentation scolaires. C est ainsi que les cadres définis dans les années 90 incluent les concepts d école-santé (généré par la Charte d Ottawa de 1986 et soutenu par le Conseil de l Europe, la Commission européenne, le Bureau régional OMS de l Europe et le siège de l OMS), d école «amie des enfants» (UNICEF), de Basic Cost-Effective Public Health Package (la Banque mondiale et le Partnership for Child Development, University of Oxford) et de capacité d apprentissage actif (Levinger, EDC, pour l USAID et le PNUD). A la fin de la décennie, quelques-uns des principaux dirigeants et acteurs du changement au niveau mondial se sont réunis pour étudier la manière d avancer à partir des cadres élaborés à Jomtien et de collaborer en faveur de la santé scolaire dans une structure commune. C est ainsi que l OMS, l UNICEF, l UNESCO et la Banque mondiale ont crée ensemble le programme Focus Resources on Effective School Health ou FRESH (Accorder la priorité à un programme efficace de santé scolaire efficace) lancé lors du Forum mondial sur l éducation à Dakar (Sénégal) en avril Voici les quatre composantes essentielles du cadre d action de base de FRESH. 1) Des politiques sanitaires en milieu scolaire. 2) Un approvisionnement en eau salubre et des systèmes d assainissement. 3) Une éducation sanitaire axée sur l acquisition de savoir-faire. 4) Des services de santé et de nutrition en milieu scolaire. Ces composantes doivent être soutenues par des partenariats efficaces entre enseignants, professionnels de la santé et communautés ainsi que par la sensibilisation et la participation des élèves. CHAPITRE VI Tendances globales majeures : les évolutions depuis Jomtien Au cours de la dernière décennie, un certain nombre d évolutions internationales majeures ont marqué considérablement les objectifs et les orientations des travaux sur la santé en milieu scolaire. 1) La pandémie de sida a stimulé une nouvelle demande et un besoin urgent d éducation sanitaire. 2) On est passé graduellement des stratégies individuelles à des stratégies multiples ainsi qu à des approches intégrées et coordonnées dans les programmes de santé scolaire. 3) De nouveaux mécanismes sont apparus pour des collaborations multisectorielles. 4) La participation des élèves et des communautés a été un facteur important de promotion de la santé à l école. 5) Les méthodes d éducation sanitaire axées sur les compétences ont été davantage reconnues et utilisées. 6) Le reccueil et la diffusion des preuves de l efficacité de cette éducation se sont accrues. 7) De nouvelles méthodes d évaluation, de planification et de suivi ont été expérimentées. 8) La reconnaissance du domaine par les donateurs et les investissements effectués ont augmenté en parallèle. 9) Des conférences internationales ont traité de la question de la santé scolaire. 10) Divers obstacles existent encore, qui peuvent entraver les progrès vers des interventions en faveur de la santé et de l alimentation en milieu scolaire efficaces et durables. 5

9 Les avancées CHAPITRE I Introduction : les relations entre santé et apprentissage L approche du rôle de la santé et de l alimentation scolaires par la Conférence mondiale sur l éducation pour tous En mars 1990, les dirigeants du monde entier se sont réunis à Jomtien (Thaïlande) à l occasion de la Conférence mondiale sur l éducation pour tous - Répondre aux besoins éducatifs fondamentaux. Cette conférence devait «constituer une initiative pour relancer à l échelle de la planète l action destinée à répondre aux besoins éducatifs fondamentaux de tous les enfants, jeunes et adultes, et pour enrayer la sérieuse dégradation des services éducatifs fondamentaux» (Commission interinstitutions, 1990b). Pour cette conférence, les organisateurs ont choisi une approche nouvelle : plutôt que de s intéresser aux questions traditionnelles de construction d établissements scolaires, de manuels et d enseignants, ils ont décidé d aborder les problèmes du point de vue des processus d apprentissage et des besoins des apprenants. La santé et la nutrition ont ainsi été discutées en tant qu éléments contribuant grandement à la réussite de l élève et des processus d apprentissage. Pour la préparation de la table ronde intitulée «Résultats scolaires, nutrition et santé», l UNESCO a publié un document clef intitulé Malnutrition and Infections in the Classroom portant sur les relations entre situation nutritionnelle, santé de l enfant et résultats scolaires (Pollitt, 1990). Etant donné l importance de leur impact sur les résultats scolaires y était-il écrit la nutrition et la santé doivent figurer de manière déterminante dans toutes les actions visant à l amélioration de la qualité de l éducation et de la capacité des enfants à apprendre. Dans la préface du document, le Directeur Général de l UNESCO déclarait : «Il n est plus possible d ignorer le fait que la nutrition et la santé peuvent sérieusement affecter la capacité des enfants à apprendre. Nous construisons l avenir avec les précieuses richesses du présent, nos enfants. Il est essentiel qu ils aient la possibilité de profiter au mieux de leur scolarité» (Pollitt, 1990). Les écoles ont un accès privilégié à ces «précieuses richesses». En 1998, l UNICEF a en effet évalué que sur les 625 millions d enfants en âge d être scolarisés à l école primaire, 79 % l étaient effectivement. Ainsi, d une manière ou d une autre, la grande majorité des enfants reçoivent une éducation de base. Par ailleurs, on estime que 70 % des enfants des pays en développement suivent au moins quatre années de scolarité (UNICEF, 1999). Le potentiel de l école à influencer l état de santé d un nombre considérable d enfants et leur capacité d apprentissage existe donc bel et bien. Dans la plupart des pays, les enseignants sont beaucoup plus nombreux que les infirmiers et autres professionnels de la santé. Le corps enseignant du monde entier peut donc, facilement et efficacement, faire la promotion de la santé et intervenir en matière de services sanitaires, ce dont il profitera en retour (Partnership for Child Development, 1999b). À la Conférence de Jomtien, les participants se sont fait l écho de la nécessité d élargir leur perception de tout ce qui peut contribuer à l éducation de base et ils se sont intéressés aux nombreux facteurs influant sur le développement humain. Ils ont fait appel à une vision élargie de l éducation de base, reconnaissant que celle-ci ne peut être conçue dans le vide et indépendamment d autres facteurs qui jouent un rôle dans la société (Commission interinstitutions, 1990b). C est ainsi que la Déclaration mondiale sur l EPT (1990) a reconnu dans ses différents articles les relations entre santé, éducation et politiques de santé/nutrition, déclarant que «l éducation peut contribuer à améliorer la sécurité, la santé, la prospérité et l équilibre écologique dans le monde» et que «l apprentissage ne peut être conçu isolément». C est pourquoi la société doit assurer à tous les apprenants, l alimentation, les soins de santé et, d une manière générale, le soutien physique et affectif dont ils ont besoin pour participer activement à leur propre éducation et en tirer bénéfice». Pour ce faire, «des partenariats nouveaux et plus actifs doivent se constituer à tous les niveaux» entre l éducation et les différents secteurs sociaux (Commission interinstitutions, 1990b) Cette étude passe en revue les principales actions menées depuis Jomtien en faveur de la santé et de la nutrition à l école dans le monde entier. Elle identifie également les différentes interventions et stratégies qui se sont révélées efficaces et suggère des actions pour la décennie à venir. Les informations présentées dans cette étude sont essentielles pour les responsables politiques et les décideurs qui se sont engagés à réaliser l EPT, car les relations entre éducation et santé montrent clairement qu il est peu probable que les objectifs de l EPT soient atteints sans une amélioration significative de la santé des élèves et des enseignants. L appel à l action de Jomtien Les participants à la Conférence de Jomtien se sont posés la question des liens entre santé et éducation. La table ronde intitulée «Performance scolaire, nutrition et santé», organisée par l UNESCO et le Programme alimentaire mondial (PAM) a conclu que d une part, les enfants doivent être en bonne santé pour apprendre efficacement, et que d autre part, la malnutrition et une mauvaise santé sont des facteurs importants d une faible scolarisation, de l absentéisme, de mauvais résultats scolaires et de décrochages précoces (Hoffmann-Barthes, communication personnelle, 1999). L Organisation mondiale de la santé (OMS) et d autres organismes ont coordonné une autre table ronde, intitulée «La santé et l éducation pour tous ; donner aux enfants d âge sco- 6

10 laire et aux adultes les moyens de vivre sainement». Le document présenté par l OMS à cette occasion lançait un appel convaincant à l action. 1. L éducation sanitaire doit être inséparable de l initiative en faveur de l éducation pour tous. 2. Les pays doivent formuler et appuyer des politiques claires en faveur de l éducation sanitaire à l école et s assurer que les secteurs de la santé et de l éducation ont une stratégie commune pour leur mise en œuvre. 3. Les programmes scolaires doivent être fondés sur les besoins de santé des différentes tranches d âge et prendre en considération le milieu socioculturel des écoliers. Les comités d élaboration des nouveaux programmes doivent inclure les parents et les dirigeants communautaires. 4. De même que le développement intellectuel, les développements personnel et social doivent être au cœur de l éducation scolaire, afin que l adoption de valeurs, d attitudes et de conduites liées à la santé et au bien-être soit favorisée. 5. L éducation sanitaire scolaire nécessite que l enseignant soit formé, qu il existe des directives, du matériel pédagogique et des programmes de soutien. Les instituts de formation des enseignants doivent réviser leur cursus en conséquence. Pour que le programme sanitaire soit complet dans les écoles, il est recommandé de former les différentes catégories de personnel, telles que les personnels de santé et administratif ainsi que les services généraux. 6. Le rôle pivot des enseignants dans la promotion de la santé à l école et dans la population doit être considéré comme une priorité. Le soutien des associations d enseignants doit être recherché pour accroître la prise de conscience des questions de santé chez ces derniers et pour les encourager à assumer une responsabilité de modèle en matière de santé scolaire et communautaire. 7. Les écoles doivent être des institutions qui font la promotion de la santé. Outre l attention portée à l élaboration et à la mise en œuvre de programmes d éducation sanitaire, il faut s assurer que les enseignants et autres personnels ainsi que l environnement scolaire, stimulent et facilitent un mode de vie sain. 8. L éducation à la santé scolaire doit être planifiée et mise en œuvre dans le contexte du soutien dont bénéficient les élèves, leurs familles et la communauté à laquelle ils appartiennent. Ces programmes doivent être en rapport avec la vie de l enfant au sein et à l extérieur de l école. Ainsi, l engagement des élèves dans les activités communautaires et de la communauté dans les activités scolaires se renforcera réciproquement au profit d une meilleure compréhension et d un soutien mutuel (OMS, 1990). Il faut noter que les recommandations 7 et 8 présentent «la santé scolaire» comme une préoccupation concernant tous les acteurs de l école et de la communauté. Mais si les tables rondes sur la santé scolaire et l éducation ont permis de définir des lignes directrices claires pour améliorer les programmes de santé scolaire considérés comme un des moyens de réaliser l éducation pour tous, ces recommandations n ont pas figuré en priorité dans le rapport final ou dans le Cadre d action pour le suivi de Jomtien. De plus, aucun objectif précis ou indicateur en matière de santé scolaire ou de nutrition n ont été définis pour la décennie Les relations entre éducation et santé : toujours plus de preuves Au cours des dix années qui ont suivi l EPT, de nombreuses publications et études ont débattu des relations entre éducation et situation de la santé (par exemple, OMS/UNESCO/UNI- CEF, 1992). Un rapport de l OMS rapportait ainsi : «En 1950 déjà, on avait remarqué que des manques nutritionnels et une mauvaise santé des enfants en âge d être scolarisés en primaire était une des causes de scolarisation faible, d absentéisme élevé, d abandon précoce et de mauvais résultats scolaires. La santé est ainsi un facteur clef de la réussite scolaire, tout comme l assiduité et le travail à l école. De plus, une formation qui offre aux enfants une éducation qui vise, outre l apprentissage des compétences scolaires de base et des connaissances spécifiques, l acquisition des conduites et des savoir-faire liés à la santé, est essentielle pour le bien-être physique, psychologique et social de ceux-ci. Ce qui n est pas vrai pour le seul court terme, car une telle éducation pose les bases d un développement sain au cours de l adolescence et tout au long de la vie» (OMS, 1997c). Comme de nombreuses études le montrent, éducation et santé sont inséparables Les carences nutritionnelles (malnutrition protéo-calorique, carences en fer, vitamine A et iode), les problèmes de santé tels que les infections helminthiques (en particulier les schistosomiases, les infections par les vers ronds et les parasites intestinaux) et la malaria, affectent l assiduité et l apprentissage scolaires. En 1990, l analyse de neuf études portant sur les relations entre certains indicateurs anthropométriques (tels que la taille et le poids en fonction de l âge) et indicateurs scolaires (comme l âge de scolarisation, l absentéisme, la réussite aux tests, le Q.I. et les performances dans différentes tâches cognitives) a montré qu un meilleur statut nutritionnel est régulièrement lié à des scores plus élevés aux tests cognitifs ou à une meilleure réussite scolaire (Pollitt, 1990). La violence, les blessures involontaires, les tendances suicidaires et les conduites associées telles que la consommation d alcool et autres drogues, interfèrent avec les processus d apprentissage. Les enfants exposés à la violence peuvent devenir très agressifs, prendre des substances psychoactives ou adopter d autres comportements dysfonctionnels liés à l anxiété (Singer et al., 1995). En retour, ces comportements risquent de diminuer leur assiduité à l école, nuire à leur concentration et détériorer leur développement cognitif (OMS, 1998e) Les comportements sexuels, plus particulièrement les relations sexuelles non protégées par lesquelles le VIH/sida et autres maladies sexuellement transmissibles peuvent se 7

11 transmettre, ainsi que les grossesses non désirées ou précoces, ont des conséquences néfastes sur la participation des élèves et des enseignants à l éducation. Ces comportements mettent ainsi en danger les élèves qui ont réussi à entrer au lycée et les grossesses trop précoces affectent l éducation des jeunes filles qui doivent souvent abandonner l école. Le VIH/ sida a un impact dévastateur sur les enfants d Afrique subsaharienne où vivent plus de 90 % des orphelins du sida qui ne pourront jamais compléter une éducation de base (UNICEF, 1999). Il est important que la plupart de ces questions soient traitées de manière efficace par le biais de politiques et de programmes de santé, d hygiène et de nutrition destinés aux élèves et au personnel. Le tableau 1 en annexe donne des exemples d interventions efficaces en milieu scolaire en matière de prévention ou de réduction des risques sanitaires spécifiques. Objectif de cette étude thématique Cette étude thématique sur la explore ce qui s est passé dans ce domaine depuis A partir des contributions des chercheurs, des personnels de terrain et des responsables politiques du monde entier, elle tente de tirer les leçons des évolutions prometteuses des dix dernières années, de stimuler le dialogue et d amener les personnes concernées à partager une vision et un plan d action pour la prochaine décennie. Plus précisément, le chapitre II présente l apport des recherches sur les stratégies qui se sont révélées efficaces ; le chapitre III suggère des actions pour orienter l EPT à l an 2015 ; le chapitre IV passe en revue la situation de la santé et de la nutrition à l école qui prévalait jusqu à Jomtien ; le chapitre V décrit les cadres conceptuels développés au cours des années 1990 ; le chapitre VI examine les principales évolutions internationales des dix dernières années. Les auteurs ont écrit cette étude pour un large public : professionnels de l éducation, de la santé et d autres secteurs occupant des niveaux et des fonctions variés. Pour préparer ce document, les auteurs se sont basés sur : des entretiens téléphoniques et des questionnaires électroniques effectués avec environ quarante correspondants d organisations internationales, régionales et nationales ; la collecte et la revue d articles de recherche, de rapports de pays ainsi que de publications provenant de bureaux internationaux, régionaux et nationaux ; des recherches sur Internet relatives aux organismes du système des Nations Unies et autres agences ; leurs propres travaux dans le domaine. De nombreuses personnes talentueuses et dévouées ont fait avancer, sans ménager leurs efforts, les programmes et les politiques en faveur de la santé et la nutrition scolaires au cours des années 90. Les auteurs sont extrêmement reconnaissants à tous ceux qui ont contribué par leurs idées à cette étude ainsi qu à ceux, encore plus nombreux, qui ont œuvré pour l amélioration de la santé et la nutrition scolaires à travers leur travail depuis Jomtien. 8

12 CHAPITRE II L apport des recherches de la dernière décennie : quelles stratégies sont efficaces? Depuis Jomtien, un grand nombre de recherches ont été conduites sur l efficacité des interventions en faveur de la santé au sein de l école et sur les relations entre santé, cognition, assiduité et réussite scolaire. Ce chapitre présente les preuves les plus marquantes de cette efficacité pour guider les futurs investissements en matière de santé et de nutrition scolaires. L expérience de la dernière décennie montre que si la qualité et la quantité de programmes en faveur de la santé scolaire doivent augmenter, le secteur éducatif doit y jouer un rôle leader. Les résultats des recherches doivent donc être facilement accessibles pour ce secteur et pour tous ceux qui sont engagés dans la réalisation des objectifs de l EPT, et ce, afin d orienter la promotion, les mesures politiques et la planification des programmes. Dix résultats majeurs des recherches sont particulièrement importants pour les orientations futures. 1. Les interventions en faveur de la santé et de l alimentation à l école peuvent améliorer les résultats scolaires. 2. L état sanitaire et nutritionnel des élèves affecte les taux de scolarisation, de fréquentation scolaire et d absentéisme. 3. L éducation profite à la santé. 4. L éducation peut réduire les inégalités sociales et sexuelles. 5. La promotion de la santé en faveur des enseignants améliore leur santé, leur moral et la qualité de leur enseignement. 6. Les programmes de promotion de la santé et de prévention des maladies sont rentables. 7. Le traitement des plus jeunes à l école peut réduire les maladies dans la communauté. 8. Les stratégies multiples coordonnées ont un impact plus important que les stratégies individuelles, mais elles doivent être adaptées avec précaution selon le public auquel elles s adressent. 9. L éducation sanitaire est la plus efficace lorsqu elle fait appel à des méthodes interactives dont l approche est axée sur les savoir-faire. 10. Les connaissances et les savoir-faire des élèves sur la santé sont meilleurs quand leur enseignant a été formé à l éducation sanitaire que lorsqu il ne l a pas été. Tous ces points sont traités ci-dessous. 1. Les interventions en faveur de la santé et de l alimentation à l école peuvent améliorer les résultats scolaires. Les données montrent que, dans toutes les régions du monde, l amélioration des conditions alimentaires et sanitaires peuvent améliorer les résultats scolaires. Certains programmes d alimentation ont ainsi eu des résultats marqués sur la fréquentation et les résultats scolaires (Levinger, 1994). Au Bénin, les enfants scolarisés dans des écoles bénéficiant de services d alimentation ont obtenu de meilleurs résultats aux tests que les enfants des écoles n en bénéficiant pas (Jarousse et Mingat, 1991). En Jamaïque, un petit-déjeuner offert aux écoliers de primaire a fait augmenter de manière significative la fréquentation et les résultats en arithmétique (Simeon et Grantham- McGregor, 1989). Aux Etats-Unis, des enfants de milieux sociaux défavorisés obtenaient des résultats aux tests de connaissance significativement inférieurs à ceux des enfants de milieux plus favorisés. Quand ils ont bénéficié d un programme de petits déjeuners à l école, ils ont montré une amélioration de leur score plus importante que celle des enfants ne participant pas à ce programme (Meyers et al., 1989). Des interventions nutritionnelles, telles que l apport en micronutriments et le traitement des vers intestinaux, ont un effet bénéfique sur l attention des élèves, leur capacité de résolution de problèmes et leurs scores aux tests (Nokes et al., 1992). Les recherches effectuées par le Partnership for Child Development au Ghana ont récemment montré que les suppléments en fer qui peuvent être facilement administrés par les enseignants améliorent significativement les résultats scolaires pour une durée de six mois (Berg, 1999). Au Malawi, lorsque l alimentation des écoliers a été complémentée à la fois en fer et en iode, les gains de QI ont été plus importants que lorsque de l iode seul a été apporté (Shrestha, 1994). Deux études discutées par Pollitt (1990) ont montré que des enfants souffrant d anémie ferriprive et ayant des capacités médiocres en début scolarité, ont vu leur handicap disparaître après un apport adéquat de fer (grâce aux suppléments fournis à l école). Aux Antilles, un simple traitement pharmacologique donné à des écoliers infectés de vers trichocéphales sans supplément ou amélioration alimentaires a amélioré leurs capacités d apprentissage au point que leurs résultats aux tests ont rejoint ceux des enfants non infectés (Bundy et al., 1990). 2. L état sanitaire et nutritionnel des élèves affecte les taux de scolarisation, de fréquentation scolaire et d absentéisme. Le poids et la stature sont des paramètres couramment employés pour décider de la scolarisation des enfants et ceux qui sont trop petits ou trop maigres peuvent se voir refuser leur inscription à l école. Ainsi, les enfants en bonne santé ont une meilleure probabilité de commencer leur scolarité à l âge approprié. «Au Népal, par exemple, une étude a montré que les chances d aller à l école étaient de 5 % pour les enfants chétifs et de 27 % pour les enfants dont l état nutritionnel était normal» (Moock et Leslie, 1986). Au Ghana, les enfants sousalimentés sont scolarisés tardivement et moins longtemps que les enfants mieux nourris (Glewwe et Jacoby, 1994). Les programmes de nutrition scolaire ont montré leur efficacité dans la diminution des taux d absentéisme et d abandon. Au Burkina Faso, l évaluation récente d un programme nutritionnel a confirmé que les aides alimentaires en milieu scolaire étaient associées à une plus grande régularité dans l assiduité 9

13 des élèves, un taux plus faible d abandon et un niveau plus élevé de réussite aux examens nationaux, particulièrement chez les filles (Moore, 1994). Au Malawi, un programme de nutrition pilote d une durée de trois mois a provoqué une augmentation de 5 % de la scolarisation et une amélioration de l assiduité des élèves atteignant 35 % (PAM, 1996). En République dominicaine, jusqu à 25 % des enfants particulièrement dans les zones rurales et chez les filles ont abandonné l école durant la période où le programme d aide alimentaire a été suspendu (King, 1990). 3. L éducation profite à la santé. La fréquentation régulière de l école est un des principaux moyens d améliorer la santé. L école elle-même - par sa culture, son organisation, son mode de gestion, la qualité de son environnement physique et social, ses programmes et méthodes d enseignement et d apprentissage ainsi que son mode d évaluation des élèves a un impact sur l estime de soi, sur la réussite scolaire ainsi que sur la santé des élèves et du personnel (Hopkins, 1987 ; Rutter et al., 1979 ; Sammons et al., 1994). Plusieurs années d études et l acquisition de connaissances dans divers domaines améliorent les chances de se maintenir en bonne santé tout au long de la vie, le niveau de vie, l accès à des services de santé et à une meilleure qualité de vie en général. Quelques années d études, semble-t-il, suffisent à produire des changements importants de la valeur économique des compétences individuelles (Selowsky, 1981 ; UNICEF, 1999). Les études ouvrent la voie à des revenus plus importants et à une main-d œuvre en meilleure santé (Banque mondiale, 1993). 4. L éducation peut réduire les inégalités sociales et sexuelles. Une santé médiocre à l école est souvent liée à la pauvreté et au sexe (Bundy, 2000). Les programmes de santé scolaire ont le potentiel de réduire les inégalités sociales et de commencer à briser le cercle vicieux de la pauvreté. «Les plus en mauvaise santé des enfants pauvres sont ceux qui ont le plus à gagner des programmes de santé et d alimentation scolaires ainsi que de l éducation. Ce sont chez eux que les bénéfices sur la cognition sont les plus importants» (Banque mondiale, 1993 ; PCD, 1997). Au cours du vingtième siècle, «l éducation, les savoir-faire et les connaissances sont devenus des facteurs cruciaux de la productivité des personnes et des pays. Le principal déterminant du niveau de vie d un pays est sa réussite dans le développement et l utilisation des compétences, dans les connaissances, dans la santé ainsi que dans les habitudes de sa population» (Becker, 1995). Une des raisons majeures données pour expliquer les différences spectaculaires de développement économique entre l Asie de l Est et l Afrique, par exemple, est le niveau significativement plus élevé des investissements consentis par l Asie de l Est dans l éducation et la santé de ses citoyens (Kristof, 1997). Ainsi, les investissements éducatifs peuvent avoir des effets à court et à long terme aussi bien sur la santé des individus que sur la productivité des pays. Les bénéfices de l éducation concernent tout particulièrement les filles : celles qui sont éduquées ont tendance à retarder leur première grossesse et à avoir des enfants en moins grand nombre et en meilleure santé. Ainsi, les données de treize pays africains, portant sur la période allant de 1975 à 1985, ont montré qu une augmentation de 10 % du taux d alphabétisation des femmes a entraîné une réduction de 10 % de la mortalité infantile (OMS, 1997c). Les écoles sont aussi des lieux où la santé alimentaire et génésique des jeunes femmes peut être abordée assez tôt, prévenant ainsi les problèmes ultérieurs. Dans le Tamil Nadu, «un programme de nutrition scolaire a attiré un plus grand nombre de filles à l école et a amélioré l assiduité de celles qui étaient déjà scolarisées. Outre les bénéfices éducatifs, ces filles ont pu profiter d une initiation à la planification familiale. La conséquence en a été qu elles ont eu moins d enfants lorsqu elles ont été en âge de procréer» (Devadas, 1983). 5. La promotion de la santé en faveur des enseignants améliore leur santé, leur moral et la qualité de leur enseignement. La santé des enseignants est un facteur important dans les processus d apprentissage. Etant responsables au niveau de l école et des élèves, les enseignants sont la clef à la fois de l éducation et de la promotion de la santé scolaire. Leur propre santé est ainsi un enjeu critique pour la réalisation des objectifs de l EPT. Si les enseignants doivent être formés sur les problèmes de santé affectant les élèves, ils doivent aussi l être sur leur propre santé. Inévitablement, la santé mentale et physique du personnel a des conséquences directes sur les élèves par suite de la qualité de l enseignement et des caractéristiques de l environnement psychosocial de l école (OMS, 1997c). L intérêt porté à leur santé peut motiver les enseignants à également prêter attention aux besoins sanitaires des élèves. Plusieurs études menées sur l efficacité des programmes de promotion en faveur de la santé du personnel scolaire ont montré que ces programmes réduisent l absentéisme des enseignants et améliorent leur moral ainsi que la qualité de leur enseignement dans la classe. Ceux qui ont participé à des programmes sanitaires rapportent une amélioration de leur attitude vis-à-vis de leur santé personnelle et une perception accrue du bien-être en général (Belcastro et Gold, 1983 ; Jamison, 1993 ; Falck et Kilcoyne, 1984). D autres études ont montré que les connaissances et les conduites du personnel scolaire en matière de santé étaient positivement affectées par ces interventions (Sandal, 1995 ; Maysey et al., 1988). Aux Etats-Unis, un programme s adressant au personnel a montré qu il avait entraîné chez celui-ci une réduction de poids, du rythme cardiaque au repos, du niveau de cholestérol et de tension (Bishop et al., 1988). 6. Les programmes de prévention des maladies et de promotion de la santé sont rentables. L argent investi en milieu scolaire pour la prévention des problèmes de santé peut épargner à la société les coûts de traitement des maladies. Aux Etats-Unis, une étude récente a estimé que chaque dollar investi dans les écoles pour donner une information efficace sur le tabac permet d économiser 18,80 $ au niveau des coûts provoqués par les problèmes liés à la consommation de tabac ; chaque dollar dépensé pour la prévention de la consommation d alcool et d autres drogues per- 10

14 met d économiser 5,69 $ ; enfin, chaque dollar dépensé dans l éducation pour la prévention des relations sexuelles non protégées ou précoces permet d économiser 5,10 $ (Rothman et Collins, à paraître). Une analyse de 1993 de la Banque mondiale a montré qu un ensemble de mesures en faveur d une santé publique de base, avec cinq points principaux, peut réduire le coût des maladies pour une dépense par personne relativement modérée (Banque mondiale, 1993). Les grandes analyses sur les priorités à établir dans le contrôle des maladies ont établi que le traitement des enfants à l école est extrêmement rentable. Il a par exemple été estimé que les programmes de santé et de nutrition scolaires ne coûtent que 20 à 34 $ par année gagnée d espérance de vie corrigée en fonction des risques d incapacité (disability-adjusted life year, DALY), le coût des programmes de prévention de la consommation d alcool et de tabac étant de 35 à 55 $ par DALY gagnée (DelRosso et Marek, 1996). 7. Le traitement des plus jeunes à l école peut réduire les maladies dans la communauté. Une publication importante de la Banque mondiale, Class Action: Improving School Performance in the Developing World through Better Health and Nutrition (Del Rosso et Marek, 1996), a démontré que le traitement des maladies prévalantes dans la population d âge scolaire peut aider à interrompre la transmission de ces maladies au reste de la communauté. Ainsi, dans l île de Montserrat aux Caraïbes, plus de 90 % des écoliers, âgés de 4 à 12 ans, ont été traités avec un médicament vermifuge à quatre mois d intervalle pendant deux mois et demi. Le taux d infections a chuté à presque zéro. Par suite de la réduction de la transmission des infections par les enfants, le nombre d adultes de la communauté infectés a diminué de manière équivalente, alors même que moins de 4 % d entre eux étaient traités dans le même temps (Bundy et al., 1990). 8. Les stratégies multiples coordonnées ont un impact plus important que les stratégies isolées, mais elles doivent être adaptées avec précaution selon le public auquel elles s adressent. Pour la plupart d entre elles, les stratégies mises en œuvre dans les programmes de santé scolaire aux niveaux local et national ont adopté une approche individuelle. Or, la recherche montre l impact positif de stratégies multiples coordonnées et ciblées. Un programme scolaire combiné à un service communautaire destiné aux jeunes est, par exemple, plus efficace qu un programme scolaire isolé pour limiter les comportements à risque tels que les bagarres, les rapports sexuels précoces et l abus de drogues (O Donnell et al., 1998). Une politique en faveur d écoles sans tabac, combinée à un programme scolaire de prévention de la consommation de tabac axé sur les compétences, est plus efficace qu un programme scolaire seul (Sussman et al., 1993). En 1994, le Ghana Partnership for Child Development a lancé un programme de traitement des infections parasitaires touchant les enfants dans de nombreuses écoles de la région de la Volta. Le programme a fait appel à différentes stratégies, dont un traitement clinique, une formation des administrateurs et des enseignants ainsi qu un enseignement au sein de la classe. Après six mois, les résultats des tests ont indiqué une diminution de 15 à 5.7 % du nombre de schistosomiases et de 52 à 2.4 % des infections dues aux vers trichocéphales. En 1996, une nouvelle étude a montré que la fréquence des schistosomiases n était plus que de 5.4 % (contre les 15 % de 1994) et celle des infections par les vers trichocéphales était de 28 % (contre les 51 % de 1994). En outre, les enfants ayant participé au programme s étaient montrés plus assidus et avaient obtenu de meilleurs résultats scolaires (PCD, 1999a). Souvent, il n y a pas assez de moyens et de temps pour atteindre tous les objectifs d un programme sanitaire ou pour engager une réelle prévention des maladies. Les planificateurs doivent alors choisir entre proposer différentes stratégies à une population donnée ou privilégier un nombre plus faible d activités. Aux Etats-Unis, la National Structured Evaluation of Alcohol and Drug Abuse Prevention (l évaluation nationale structurée de la prévention de la consommation d alcool et de drogues) a entrepris l analyse de plus de trois cents initiatives de prévention de la toxicomanie axées sur les communautés. Les chercheurs ont observé que les projets qui proposaient plus de trois ou quatre types d actions à une seule population d adolescents étaient généralement inefficaces. Ils ont ainsi conclu qu «une prévention globale dépend plus de la sélection des interventions et des services adaptés à une population donnée que l offre d une grande variété d activités et de services. Il existe probablement une limite dans la variété des mesures de prévention qui peuvent être accordées à une population donnée à un moment donné, au-delà de laquelle l addition d autres mesures ajoute peu aux effets des efforts de prévention déjà consentis (Division of Knowledge Development and Education, 1997). C est pourquoi, les planificateurs en matière de prévention scolaire doivent sélectionner et cibler un petit nombre de stratégies de promotion de la santé et traiter les maladies les plus sérieuses. 9. L éducation sanitaire est la plus efficace lorsqu elle fait appel à des méthodes dont l approche est axée sur les savoir-faire. L éducation sanitaire cherche non seulement à accroître l intérêt des élèves pour la santé, leur capacité à faire le lien entre ce qu ils apprennent et leur propre vie ainsi que leur compréhension des idées sanitaires de base, mais aussi à appliquer ce qu ils apprennent à la vie de leurs familles et de leurs amis. Pour ce faire, l éducation sanitaire doit mettre l accent sur l acquisition de compétences, plutôt que sur le simple partage des informations, et offrir aux élèves des occasions de mettre en pratique des conduites saines et de se préoccuper des conditions qui promeuvent la santé au niveau personnel et collectif (A.M. Hoffmann-Barthes, communication électronique personnelle, 2000). Il a été montré qu une éducation sanitaire axée sur les savoirfaire, tels que les compétences de la vie courante, ainsi que sur des méthodes interactives d enseignement favorise les modes de vie sains et réduit les conduites à risque. Une méta analyse de 207 programmes scolaires de prévention de consommation des drogues a regroupé en neuf catégories les différentes approches de prévention. Elle a ainsi mis en évidence que «les 11

15 programmes les plus efficaces enseignent les compétences globales de base». Les mêmes programmes ont été regroupés selon qu ils utilisaient des méthodes interactives ou non. L étude a conclu que «les meilleurs programmes interactifs sont les programmes complets sur les compétences de base, qui intègrent l aptitude au refus (qui s acquiert par des cours sur l influence sociale) et qui englobent un grand nombre de compétences générales comme la confiance en soi, la capacité à faire face, les compétences de communication, etc.» (Tobler, version provisoire, 1998). Une éducation sanitaire axée sur les savoir-faire et sur les compétences de base a également montré qu elle permettait de réduire les comportements délinquants chez les jeunes (Elias, 1991) et la violence interpersonnelle (Tolan et Guerra, 1994) ; leur consommation d alcool, de tabac et autres drogues (Botvin et al., 1980, 1984 ; Caplan et al., 1992 ; Errecart et al., 1991 ; Griffon et Svendsen, 1992 ; Werner 1991), les relations sexuelles à haut risque pouvant aboutir à une grossesse, à une MST ou à une infection par le VIH (Kirby, 1997 ; OMS/GPA, 1994 ; Postrado et Nicholson, 1992 ; Scripture Union, n.d., Zabin et al., 1986), les désordres émotionnels (McConaughy, et al., 1998) et les brimades (Oleweus, 1990). 10. Les connaissances et les savoir-faire des élèves sur la santé sont meilleurs quand leur enseignant a été formé à l éducation sanitaire que lorsqu il ne l a pas été. La formation du personnel des écoles est un aspect important des programmes de promotion de la santé scolaire (OMS, 1997c). Les études montrent que la formation des enseignants à la manière d utiliser un programme d éducation sanitaire améliore sa mise en œuvre (Connell et al., 1985). De même, une évaluation du curriculum américain Teenage Health Teaching Modules (modules de formation sanitaire pour les adolescents, THTM), qui utilise une approche de l éducation sanitaire axée sur les savoir-faire dans des classes de niveau 7 à 12 aux Etats-Unis, a montré que les enseignants formés se sentaient mieux préparés avant même d utiliser de manière positive ce curriculum, et que cela avait des effets bénéfiques à la fois sur la mise en œuvre du programme et sur les résultats des élèves. Ces derniers ont eu de meilleurs résultats en matière de connaissances et d attitudes liées à la santé lorsqu ils ont suivi des cours d éducation sanitaire donnés par des enseignants formés et, au lycée, ils ont été plus modérés dans leur consommation de drogues illégales que les élèves ayant reçu les mêmes cours, mais avec des professeurs non formés (Ross et al., 1991). La valeur ajoutée de la formation des enseignants est constituée par leur engagement et leur soutien, autant que par leur appréhension d un curriculum spécifique et des politiques et programmes d aide, qui sont tous des facteurs importants de réussite. Passer de la recherche à l action Le tableau 1 en annexe développe les preuves décrites ci-dessus, en pointant des problèmes et interventions sanitaires spécifiques. Ce tableau met en lumière les effets sur l éducation des questions liées à la santé, telles que l eau potable, l assainissement, les infections helminthiques, l alimentation et les modes de vie associés aux MST, au VIH/sida, à la consommation d alcool, de tabac et autres drogues, ainsi que les preuves de l efficacité que peut montrer l institution scolaire dans le traitement de ces problèmes. Le tableau 2 fournit une vue d ensemble des rôles que les éducateurs et leurs collaborateurs peuvent jouer dans certaines des questions liées à la santé. Cette étude et les orientations qu elle suggère doivent être rendues plus accessibles à tous les éducateurs, afin de faire de plus grands progrès dans l amélioration de la santé et de l éducation des enfants du monde entier au cours de la prochaine décennie. L état des lieux des connaissances doit passer des journaux spécialisés aux discussions et débats dans les ministères, les établissements scolaires, les salles de classe et au sein des communautés. Ce n est que lorsque ces connaissances et idées seront débattues quotidiennement par les administrateurs, les enseignants et les professionnels de la santé que davantage d attention sera accordée à ces aspects importants d un apprentissage réussi. Il n y aura pas d amélioration de l éducation tant que l on ne prêtera pas attention au développement de la santé des élèves et du personnel des écoles. 12

16 CHAPITRE III L avenir : suggestions pour l EPT à l an 2015 Avec pour base les données apportées par les recherches des dix dernières années, la prochaine décennie offre de grandes perspectives de renforcement des relations entre santé et éducation. Les témoignages de ces mêmes années montrent que, pour ses enfants, la communauté internationale peut concrétiser ses plus grands espoirs en programmes efficaces. Si le passé est un prélude à l avenir, nous pouvons dire avec confiance que le rythme auquel les besoins de santé et d éducation des enfants sont satisfaits s accélère énormément dès que le consensus est réalisé sur des politiques et programmes efficaces. Nous espérons que les suggestions suivantes encourageront l adoption d un consensus sur les actions que doivent mener les pays pour répondre aux besoins de santé et d éducation de leurs citoyens d âge scolaire. Ces suggestions mettent l accent sur l élaboration d une vision partagée, l engagement à agir, les gages de travail mené en collaboration et la nécessité d un effort mondial pour acquérir et partager les informations. 1. Les dirigeants et acteurs du changement majeurs dans le domaine doivent s entendre sur un cadre commun, approprié au secteur de l éducation. Un tel cadre doit faire partie d une action plus vaste d amélioration de la qualité générale des écoles et de l éducation donnée aux enfants. Le développement de cadres au cours des dix dernières années (voir le chapitre V) a énormément contribué à faire avancer l agenda de la santé à l école. Ces cadres ont accru la créativité, générée des expériences et inspiré un large éventail de recherches et d activités programmatiques. Cependant, dans les circonstances actuelles, le risque est grand d une trop grande prolifération de cadres qui pourraient nuire à la répartition des ressources humaines et financières et compliquer le lancement de ceux qui sont prêts. Un cadre commun devrait définir un programme d action qui : 1) fasse la promotion de l amélioration de la santé et cible les menaces les plus sérieuses et les plus fréquentes pour la santé, à travers la coordination de composantes fondamentales au sein de programmes sanitaire et alimentaire destinés aux écoles du monde entier ; 2) définisse des objectifs quantifiables et spécifiques ; 3) applique les leçons tirées de la dernière décennie sur les meilleures manières de mettre en œuvre les composantes fondamentales ; et 4) crée des indicateurs pour contrôler la mise en œuvre et l efficacité de ces composantes dans les pays et les écoles du monde entier. Un cadre commun doit considérer l école comme un système dynamique dans lequel les personnes peuvent opérer des changements pour promouvoir la santé et l éducation. Ce cadre doit s adresser non seulement aux enfants, mais aussi au personnel, aux enseignants, aux parents et aux membres de la communauté ; il doit avoir des liens avec les services de santé. 2. Pour réussir, les interventions dans le domaine de la santé, de l hygiène et de la nutrition scolaire doivent être conduites par les éducateurs aidés et assistés par des professionnels de la santé et faire partie intégrante des actions d amélioration de l éducation à travers l élaboration de politiques et d objectifs. Les actions de santé et nutrition scolaires peuvent avoir un effet considérable autant sur l amélioration de la situation des écoles (à travers les efforts des écoles et des communautés) que sur celle de l éducation (à travers l élaboration de politiques et d objectifs). Une grande partie de l efficacité des programmes de santé scolaire réside dans leur capacité à mobiliser les écoles et la population pour améliorer la qualité de l éducation et les résultats scolaires de leurs enfants. Les éducateurs doivent être convaincus que de tels programmes sont pratiques et réalisables, qu ils produisent des résultats, qu ils sont bénéfiques pour les personnels et les élèves et qu ils font progresser l éducation. Il est également important que les responsables articulent leurs efforts à l agenda social et économique pour recevoir des soutiens. Le recrutement d un petit groupe très influent d éducateurs internationaux, connus et respectés afin qu il se fasse le champion de l agenda sanitaire à l école pourrait être d une aide précieuse. 3. Il faut continuer à approfondir et élargir les collaborations, particulièrement entre les secteurs de l éducation et de la santé, à l aide de mécanismes qui soutiennent et nourrissent une planification, des actions et des apprentissages communs et durables. Des expériences ont été menées aux niveaux international, régional et national pour faire collaborer le secteur de l éducation avec celui de la santé. Là où ont été obtenus des résultats, ces collaborations ont créé un langage commun et contribué de manière exceptionnelle au partage, à l acquisition de connaissances et à la multiplication des moyens (voir par exemple, Short et al., 1999). Cependant, maintenir des collaborations est une tâche difficile. Par ailleurs, il est important d identifier et d utiliser le rôle spécifique de chacun des participants. Collaborer ne signifie pas que tout le monde fasse la même chose, mais que chaque secteur apporte sa propre contribution à la réalisation d objectifs communs. Une collaboration réussie doit définir le rôle le plus approprié pour l éducateur, le professionnel de la santé, les parents et les membres de la communauté. Il faut faire plus pour maintenir les réseaux de collaboration émergents et pour offrir un développement professionnel, des moyens et du matériel qui permettent d accroître les capacités et d entretenir l énergie et l engagement de chacun face aux obstacles. 4. Des investissements supplémentaires sont nécessaires pour des services de santé auxquels enfants et adolescents puissent s adresser facilement, sans peur d être stigmatisés. Un plus grand nombre de services de santé devrait être localisé dans ou près des écoles et leur personnel devrait être formé pour travailler avec la jeunesse. Dans le monde entier, les jeunes ont plus particulièrement besoin de services médicaux du type «amis des jeunes». Les services traditionnels de santé doivent aller au-delà des traitements médicaux et offrir des services de 13

17 prévention et d interventions précoces ; ils doivent aussi s adapter aux besoins particuliers des jeunes (tels qu aide psychologique, confidentialité et accessibilité). 5. L accès aux informations et un soutien durable pour leur utilisation (développement professionnel, coopération technique ou tutorat) doivent être améliorés en faveur des professionnels de la santé et de l éducation. L efficacité de divers programmes de santé et d alimentation à l école est bien connue. Les données de la recherche peuvent avoir un impact beaucoup plus fort si elles sont accessibles à un plus grand nombre de personnes. Il faut également extraire les points fondamentaux d un grand nombre d excellents documents techniques et les mettre à la disposition des praticiens dans des formats simples, clairs et en plusieurs langues. Par ailleurs, une formation professionnelle continue et des savoirfaire techniques doivent être offerts aux professionnels de l éducation et de la santé en matière d identification, de sélection et de mise en œuvre des stratégies les plus efficaces pour leurs besoins. Enfin, un usage créatif d Internet et une formation en ligne doivent être mis en place à l échelle mondiale dans le domaine de la santé et de la nutrition scolaires. 6. Des stratégies aux cibles multiples et cordonnées sont nécessaires pour améliorer les conduites et les résultats dans le domaine de la santé. Les recherches en santé publique, qui sont le point de départ de la plupart des approches de la santé scolaire, ont montré que les stratégies multiples, coordonnées en vue d un nombre limité d objectifs communs sont plus efficaces pour produire les changements comportementaux et les résultats sanitaires désirés que des approches basées sur une seule stratégie. De telles stratégies peuvent inclure des politiques coordonnées, des environnements de soutien, des actions communautaires, des compétences personnelles ainsi que des services médicaux adaptés à un certain nombre de conditions particulières (OMS ; Ministre de la santé de l Indonésie, 1997). 7.Des indicateurs qui donnent des mesures universelles de progrès sont nécessaires pour cibler les efforts et pour rendre compte des changements possibles d ici Alors que les progrès ont été nombreux depuis Jomtien, il est impossible de dresser un tableau complet de ce qui s est passé à l échelle mondiale sans disposer d indicateurs de progrès communs. De tels indicateurs peuvent donner des informations sur les capacités et les infrastructures des pays pour mettre en œuvre des programmes de santé scolaire. Les mesures effectuées doivent inclure les programmes et les budgets disponibles pour l éducation, avec des items dédiés à la santé des enfants, aux mécanismes de collaboration et à la formation dans le domaine sanitaire des enseignants et des professionnels de la santé. Au-delà des mesures de capacités, les indicateurs sur l état de santé des enfants doivent inclure des données sur la taille et le poids, les taux d anémie et autres maladies liées à des carences en micronutriments ainsi que le nombre de repas ou de portions de fruits et légumes servis chaque jour aux enfants. Par ailleurs, une planification des programmes ainsi que des outils d évaluation plus nombreux et de meilleure qualité sont nécessaires aux niveaux national et local. 8. Des programmes modèles doivent être élaborés en fonction de différents niveaux d investissements, car les ressources disponibles varient d un pays à l autre. Les meilleures combinaisons d intrants et de services doivent être trouvées pour différents niveaux d investissements (par exemple, 2 $, 5 $, et 10 $ par enfant). En outre, pour chaque «combinaison modèle», les bénéfices attendus doivent être calculés le plus précisément possible. Une telle approche permettra aux pays de lancer des initiatives de santé scolaire à la fois efficaces et à un coût abordable. D autres observations doivent informer les actions à venir. Ainsi, dans de nombreux pays, des personnes très pauvres et privées du droit de vote ont rapporté que leur participation à des actions en faveur de la santé dans les écoles a eu une profonde incidence sur leur vie. L occasion de participer et de jouer un rôle dans l avènement de changements liés à l amélioration de la qualité de la vie de leurs enfants, de la leur et de celle de leur communauté, a transformé leur monde. Dans son livre, Un nouveau modèle économique Développement, justice, liberté, Amartya Sen, prix Nobel d économie, affirme qu il n est possible de réduire la pauvreté et de faire progresser le développement économique que si les citoyens ont la liberté ou la possibilité de recevoir une éducation de base et des services de santé (Sen, 2000). Partout, la qualité de vie de chacun peut être améliorée graduellement avec la participation de tous secteurs de l éducation et de la santé, parents, enseignants et membres de la communauté. Pour évaluer les changements que les responsables, les praticiens et les citoyens peuvent apporter dans l avenir, il est bon de réfléchir aux expériences passées. Les chapitres suivants reviennent sur la situation de la santé à l école avant Jomtien (1990), décrivent les cadres conceptuels élaborés dans les années 1990 et mettent en lumière les évolutions majeures dans le domaine de la santé et de la nutrition scolaires depuis Jomtien. 14

18 Retour aux sources CHAPITRE IV Retour vers le passé : la situation de la santé scolaire jusqu à Jomtien La santé scolaire : perspective historique La collaboration internationale sur la santé scolaire a une histoire vieille de plus de 120 ans. Au cours du XIXè siècle, la santé scolaire est devenue une préoccupation réelle lorsque les lois sur la scolarité obligatoire sont entrées en vigueur en Europe. Ainsi en 1880, le Troisième congrès international sur l éducation à Bruxelles a fait de la question de l hygiène à l école un des principaux sujets de ce congrès. A chaque décennie du XX e siècle, l ordre du jour des conférences internationales sur la santé scolaire a inclus des sujets tels que la construction d écoles, le mobilier, les inspections médicales scolaires, le suivi sanitaire individuel, l éducation et l exercice physiques, l hygiène des dortoirs, la prévention des maladies contagieuses dans les écoles ainsi que l hygiène des enseignants, des élèves et des familles (Mott, 1995, version provisoire). A la suite d une enquête de 1946 menée par les ministères de l éducation, le Bureau international de l éducation de l UNESCO a préparé des recommandations pour améliorer l enseignement sanitaire dans des écoles primaires, dans le but d en faire un élément à part entière de l éducation des enfants. En 1967, la deuxième enquête effectuée portait sur quatre-vingt-quatorze pays et montrait qu une certaine forme d éducation à la santé était obligatoire dans des écoles primaires et qu elle était souvent intégrée à d autres matières enseignées, telles que les sciences. Néanmoins, le rapport reconnaissait que toutes les écoles n aidaient pas effectivement les enfants à adopter des attitudes et conduites positives pour préserver leur propre santé et celle des autres (BIE, 1946 ; BIE/UNESCO, 1967). Entre les années 60 et le milieu des années 80, les conférences et les publications internationales portant sur la santé scolaire se sont faites moins visibles (Mott, 1995, version provisoire). Le déclin de cette préoccupation au niveau international n a pas été sans conséquence, le leadership et les plaidoyers internationaux servant de catalyseur aux efforts nationaux et locaux. Cependant, au cours de cette période où la santé scolaire a été en retrait de la scène internationale, le monde en développement a fait des progrès considérables sur un autre front avec l augmentation du taux de survie des enfants de zéro à cinq ans. En 1960, seuls cinq nouveau-nés sur six (soit 83 %) survivaient jusqu à leur premier anniversaire. En 1991, au moins douze nouveau-nés sur treize (soit 92 %) passaient ce cap. Cette évolution de la survie des enfants signifiait que de plus en plus d enfants allaient entrer à l école. Une question importante a commencé à se poser alors : comment était-il possible de maintenir et d améliorer la santé des enfants pour maximiser leurs apprentissages? Vers la fin des années 1980, un certain nombre d organisations internationales se sont à nouveau intéressées à la santé scolaire et aux programmes de nutrition dans le monde. L UNESCO a été l une des premières organisations des Nations Unies à se pencher sur la question de la santé et de la nutrition scolaires. C est ainsi que dans les années 1980, elle a lancé les Nutrition Education Series et a organisé plusieurs réunions techniques sur cette question (Dolan, 1999 ; A.M. Hoffmann-Barthes, 2000, communication électronique personnelle). Le Conseil de l Europe, la Commission européenne et le Bureau régional de l OMS à Copenhague ont également commencé à débattre sur un concept élargi de santé scolaire, en envisageant l école sous tous ses aspects comme un système et un cadre où la santé peut être promue de l intérieur (Kickbusch, 1999). Aux Etats-Unis, le concept de programme global de santé scolaire articulé autour de huit éléments a été largement compris (Allensworth et Kolbe, 1987) et mis en œuvre avec l aide des Centers for Disease Control and Prevention et sur la base d évaluations de plusieurs programmes majeurs menés en faveur de la santé scolaire, (Kolbe et al., 1997). A la fin des années 80, les chercheurs du monde entier ont commencé à évaluer l efficacité des interventions sanitaires spécifiques sur les carences nutritionnelles et le traitement des vers intestinaux, et en particulier là où cela était possible à examiner l impact des interventions relatives à la santé sur la cognition, la scolarisation et autres facteurs liés aux apprentissages. En 1989 par exemple, une étude sur la répartition des infections parasitaires dans le monde a révélé que la sévérité de ces infections, en particulier celles dues aux vers trichocéphales, est associée à une détérioration des fonctions cognitives et à des résultats médiocres en termes d assiduité, de scolarisation et d achèvement des études (Bundy et Guyatt, 1989). En s appuyant sur cette réalité, le document de référence de la Conférence mondiale sur l éducation pour tous a affirmé que le secteur de l éducation doit s intéresser aux besoins sanitaires des enfants pour éviter que ceux-ci deviennent des individus «à qui l on ne peut rien apprendre». Par ailleurs, on peut lire dans ce document que les effets néfastes sur l éducation de la malnutrition et d une mauvaise santé peuvent compromettre l envie des enfants d aller à l école, leur capacité à apprendre et la durée de leur scolarisation. Se préoccuper de la nutrition et de la santé des enfants compte en termes d amélioration des performances scolaires (Commission interinstitutions, 1990a). 15

19 La situation de la santé scolaire en 1990 : état des lieux Alors que jusqu à Jomtien, la nécessité de prêter attention à la situation sanitaire des jeunes en vue de maximiser leurs apprentissages était de plus en plus reconnue, que s est-il concrètement passé au niveau des politiques et pratiques de santé scolaire? Une synthèse des réflexions menées par les experts et les études publiées permet de caractériser de huit façons les mesures destinées à la santé à l école en Les initiatives en faveur de la santé scolaire se concentraient principalement sur la prévention des maladies. 2. La confusion régnait sur le concept et la définition de santé scolaire. 3. Les stratégies d interventions individuelles et non coordonnées étaient les plus répandues. 4. Il existait peu de mécanismes formels en faveur des collaborations multisectorielles. 5. L enseignement didactique, non transversal, constituait l approche typique de l éducation sanitaire. 6. Les preuves de l efficacité des interventions étaient mal connues et diffusées. 7. Peu d outils étaient disponibles pour orienter les évaluations et les stratégies de planification. 8. Un faible nombre de donateurs avait placé les programmes de santé scolaire parmi leurs priorités financières. Ci-dessous suit un commentaire sur chacun de ces points. 1. Les initiatives en faveur de la santé scolaire se concentraient principalement sur la prévention des maladies. De nombreuses initiatives dans le domaine de la santé scolaire avaient cherché à améliorer l hygiène, à empêcher la diffusion des infections, à traiter de conditions sanitaires spécifiques et à faire différents tests de dépistage et examens médicaux. De nombreux pays avaient aussi accru leurs efforts pour introduire des thèmes de santé dans les programmes scolaires nationaux. Mais tant les services que le travail portant sur les curricula avaient eu tendance à mettre l accent sur la prévention de maladies spécifiques plus que sur la promotion de la santé. Ainsi, en 1987, le Pakistan avait débuté un School Health Services Program (un programme de services sanitaires scolaires), en recommandant dans son plan quinquennal que tous les enfants bénéficient d une visite médicale complète à leur entrée à l école et d un contrôle trimestriel global tout au long de leur scolarisation. Dans le plan quinquennal suivant ( ), il était recommandé que le programme soit réorienté vers le développement de modes de vie sains chez les écoliers, reconnaissant ainsi le besoin d une approche plus globale et tournée vers les modes de vie (Memon, 1999). En Namibie en 1990, les écoles avaient fourni vaccinations, examens médicaux et quelques informations portant sur les «questions de santé». Mais ni directives politiques, ni formation des enseignants et des élèves à la vie familiale n étaient données ; l enseignement des compétences de la vie courante commençait tout juste (OMS/UNESCO/UNICEF, 1992). 2. La confusion régnait sur le concept et la définition de santé scolaire. Comme Donald Bundy de la Banque mondiale le fait remarquer, «il existait une grande confusion sur la définition de la santé et de la nutrition scolaires en L objectif était-il de promouvoir la santé scolaire? Etait-il d utiliser les écoles pour offrir des services tels que l apport en compléments nutritifs? Etait-il de concevoir une structure, des processus et des conditions élargis de l environnement scolaire? La confusion était encore plus grande quant à savoir si l objectif était d améliorer la santé ou d améliorer l éducation par le biais d une meilleure santé» (Bundy, communication personnelle, 1999). Maria Thérèse Cerqueira, de l Organisation panaméricaine de la santé, explique, en évoquant principalement la situation en Amérique latine, qu «en 1990, le concept était encore essentiellement lié à des questions de santé physique, telles que l hygiène ou la prévention de la fièvre provoquée par la dingue. Peu d attention était accordée à la santé mentale ou émotionnelle. La participation des parents et de la communauté était très réduite» (M.T. Cerqueira, communication personnelle, 1999). Cette confusion a également eu des conséquences sur l enseignement de la santé à l école. Anna-Maria Hoffmann-Barthes de l UNESCO fait ainsi remarquer que «l hygiène, à la différence d autres matières des programmes scolaires, est obligatoirement liée à la participation de personnes ne faisant pas partie du système éducatif, et notamment des professionnels de la santé. Les risques d une telle «appropriation de l extérieur» et du manque consécutif de coopération entre les secteurs de l éducation et ceux de la santé sont nombreux. D un côté, les professionnels de l éducation ont souvent montré un certain désintérêt pour les questions de santé. De l autre, les professionnels de la santé invités à enseigner le sujet n ont pas toujours compris que la pédagogie est nécessaire pour l acquisition des savoir-faire, des changements de conduite et la mise en œuvre efficace de programmes d éducation à la santé scolaire» (Hoffmann-Barthes, communication personnelle, 1999). En 1990, les professionnels de la santé et de l éducation concevaient généralement la santé et la nutrition scolaires comme des curricula portant soit sur la santé soit sur les services sanitaires, mais rarement comme l articulation des deux. Alors que l importance de lier l éducation sanitaire à des services tels que la santé était souvent discutée, aucun concept unificateur n existait pour pousser tous les participants à travailler ensemble dans le but d agir de manière réellement globale. L expérience a montré qu un excellent concept peut susciter l enthousiasme et motiver les décideurs et les praticiens à mettre en œuvre de nouvelles idées (Vince-Whitman, 1995). Comme le dit David Rivett du Réseau européen d écoles-santé, «en Europe, le fait de partir d un concept ou d un cadre a été critique. Nous avons pu voir comment ce point de départ a guidé l agenda et fourni des repères pour l action au niveau des pays et des écoles locales» (Rivett, communication personnelle, 1999). 16

20 Au niveau international en 1990, il n existait ni définition ni cadre clairs communs à toutes les organisations, en vue de donner des orientations et de guider les activités. Au début des années 1990, quelques concepts intégrés ont commencé à apparaître. Cependant, indépendamment du concept utilisé, la santé et la nutrition scolaires étaient souvent considérées comme des questions séparées et à part dans la mission de l éducation de base. Les partisans de la santé scolaire, souvent frustrés, se sont vus incapables de convaincre les éducateurs de l importance et de l interdépendance entre santé et éducation. 3. Les stratégies d interventions individuelles et non coordonnées étaient les plus répandues. En 1990, et parfois encore jusqu à aujourd hui, la santé et la nutrition scolaires s appuyaient principalement sur des stratégies isolées et non coordonnées qui, telles quelles, n avaient qu une faible chance de succès. De nombreuses actions de santé scolaire se basaient sur des programmes scolaires qui n étaient pas associés à des politiques ou des environnements soutenant l école. Ainsi, l enseignement des dangers du tabac avait lieu dans des établissements où les élèves et le corps enseignant avaient le droit de fumer. De même, les services sanitaires traitaient de problèmes tels que les vers intestinaux, mais souvent sans amélioration supplémentaire de l assainissement, de l eau ou des messages éducatifs pour prévenir de nouvelles infections. Les approches étaient rarement globales : elles n articulaient pas les politiques à l enseignement, aux services et à l environnement scolaires, ce qui leur aurait permis de se renforcer réciproquement en ciblant des objectifs sanitaires et éducatifs spécifiques. Sheldon Shaeffer, de l UNICEF, qui a longtemps travaillé en Asie de l Est, raconte : «La plupart des activités que j ai vues étaient limitées à l installation d une alimentation en eau et de toilettes dans des écoles. Il existait peut-être aussi un programme d éducation sanitaire dans la même école, mais il n était coordonné avec aucun autre élément d un programme de santé scolaire. Les mesures concernant l eau et les installations sanitaires n étaient accompagnées d aucune stratégie éducative de renforcement ni d aucune évaluation des résultats scolaires. On ne regardait pas si l installation de ces services avait augmenté la scolarisation (particulièrement celle des filles) ou l utilisation des équipements par les élèves ou les membres de la communauté» (S. Shaeffer, communication personnelle, 1999). L approche a trop souvent été verticale. Par exemple, face à la malaria, le personnel médical arrivait à l école avec l idée que «la malaria est votre problème et voici ce que vous devez faire pour en venir à bout». Peu nombreuses étaient les tentatives faites pour obtenir la participation de la communauté et son soutien dans les interventions. L acceptation et le succès de cette approche restaient donc limités. Or, les stratégies multiples, coordonnées pour cibler un certain nombre d objectifs communs, ont montré leur efficacité. Aux Etats-Unis par exemple, le Project Northland est un programme scolaire/communautaire de prévention de la toxicomanie qui implique la participation des parents, des séances d acquisition des compétences données par les pairs ainsi que le changement et l application de politiques communautaires. Il vise à tester l efficacité d un programme d intervention s adressant à des jeunes sur plusieurs années, à plusieurs niveaux et selon différentes stratégies. Après trois ans, une évaluation a montré qu à la fin du huitième niveau, le pourcentage d élèves ayant consommé de l alcool durant le mois et la semaine précédant cette évaluation était significativement moins important pour le groupe ayant bénéficié du programme que pour le groupe de référence (Komro et al., 1996 ; Perry et al., 1993 ; Perry et al., 1996). 4. Il existait peu de mécanismes formels en faveur de collaborations multisectorielles. En 1990, peu de mécanismes transectoriels existaient aux niveaux international, régional, national ou local, bien que ces mécanismes soient un moyen pour les partenaires de se réunir autour d objectifs communs, de se coordonner et de faire pression sur des ressources de valeur, d offrir un forum pour apprendre et échanger l expertise technique. De fait, traditionnellement le secteur de l éducation prenait en charge l enseignement sanitaire alors que le secteur de la santé s occupait des services, peu de relations existant entre les deux. Quant aux organismes responsables de l eau, de l assainissement et des structures matérielles de l école, ils agissaient en général indépendamment des autres secteurs. Etant donné l efficacité de miser sur des stratégies multiples pour améliorer la santé et l éducation des enfants, la collaboration est nécessaire entre les différents secteurs (éducation, santé, médecine et services environnementaux) et entre les organisations dont les objectifs et les intérêts sont communs (organisations gouvernementales, non gouvernementales, nationales et internationales). Le manque de tels mécanismes structurels, si importants pour accélérer les décisions politiques et la mise en œuvre des programmes, lié à l absence d un concept unificateur clair, a constitué un obstacle majeur aux progrès dans le domaine de la santé scolaire. Sans de telles structures, il était difficile, à quelque niveau que ce soit, de mobiliser l expertise multidisciplinaire et les ressources nécessaires pour atteindre les objectifs de santé scolaire. 5. L enseignement didactique, non transversal, constituait l approche typique de l éducation sanitaire. La plupart des programmes d éducation sanitaire à l école cherchaient à fournir des informations sur des sujets spécifiques et non à développer des compétences (Hubley, 1998). Une analyse des programmes scolaires du début des années 1990 met ainsi en évidence qu ils traitaient généralement de dix sujets environ, portant presque tous sur la santé physique ou sur des maladies spécifiques, plutôt que sur le développement des compétences nécessaires à l adoption de comportements sains (Hubley, 1998). La question de la sexualité était en général omise, tout comme les problèmes de santé mentale ou émotionnelle, la violence et le suicide n étant pas considérés comme des questions de santé publique (Cerqueira, 1999). Une étude de 1991 sur l éducation sanitaire scolaire rapportait qu «en Europe, il existe un consensus général sur l éventail des questions de santé qui doivent être traitées à l école. Cepen- 17

21 dant, il y a tendance à ce que l éducation sanitaire à l école soit dominée par des problèmes spécifiques de santé, en particulier par ceux de la drogue et du sida. L adoption sans réserve de l approche holistique en faveur d un mode de vie sain est ainsi freinée, alors qu elle est nécessaire à des programmes équilibrés et convaincants dans les écoles» (Draijer et Williams, 1991). Tandis que plusieurs curricula innovateurs axés sur les savoirfaire et les compétences de la vie courante ont été développés au cours des années 80, la méthode d enseignement dominante est restée le cours didactique. Aujourd hui, il a largement été montré que les méthodes d enseignement qui ont la plus grande probabilité de modifier les comportements liés à la santé des étudiants sont celles qui font appel à l interactivité ou aux apprentissages expérientiels (Tobler, 1998, version provisoire). A l époque de l EPT, de nombreux spécialistes du domaine reconnaissent que l approche «l enfant pour l enfant» est un programme remarquable pour la santé scolaire. (Hubley, 1998). Initiée à Londres, cette approche se centre sur la formation des enfants plus âgés pour qu ils fassent passer des messages sur la santé à leurs frères et sœurs plus jeunes par le biais de méthodes interactives. Graduellement, cette approche s est élargie pour apprendre aux enfants à promouvoir une bonne santé auprès de leurs pairs, de leur famille et de leur communauté (Hubley, 1998). Le programme l enfant pour l enfant donne aux jeunes un rôle actif de formateur. 6. Les preuves de l efficacité des interventions étaient mal connues et diffusées. Peu d études avaient étudié l efficacité des programmes scolaires sur l éducation sanitaire ou sur toute autre initiative en faveur de la santé à l école. Celles qui existaient étaient principalement communiquées aux professionnels de l éducation sanitaire plutôt qu au secteur de l éducation dans son ensemble, aux professionnels de la santé publique ou au milieu médical. De la même façon, les recherches sur les interventions des services sanitaires étaient surtout publiées dans des journaux destinés aux secteurs médicaux, de la nutrition ou de la santé publique. Ainsi, les éducateurs comme les professionnels de la santé avaient peu d occasions d apprentissages communs sur les liens importants entre santé et éducation. En 1990, un nouvel ensemble de recherches émergeait, qui traitait de l impact des interventions sanitaires sur la santé, la cognition et les résultats scolaires. Mais les résultats de ces recherches n ont pas été largement diffusés. À l époque, Internet en était à ses débuts et la diffusion des informations, particulièrement vers les pays en développement, se faisait encore presque exclusivement par le biais de documents imprimés et chers, le plus souvent disponibles uniquement en anglais. 7. Peu d outils étaient disponibles pour orienter les évaluations et les stratégies de planification. La planification de la santé publique, de l éducation et le développement organisationnel commencent souvent par la collecte de données afin de définir les problèmes ainsi que les atouts et les points forts pour les traiter. A partir de ces données, les planificateurs peuvent définir des buts et objectifs mesurables, puis décider des différentes étapes d interventions et d évaluation des progrès. En 1990 dans le domaine éducatif, les décideurs et les planificateurs disposaient de peu, sinon d aucune, évaluations et outils stratégiques de planification pour collecter et exploiter les données permettant de définir des politiques, programmes et interventions intégrées et complémentaires conçus pour les besoins de santé des enfants et des adolescents à l école. Ainsi, l information sur les atouts et limites de certains aspects des programmes de santé scolaire, qui auraient pu être utilisée tout particulièrement par les éducateurs dans la sélection et l élaboration de stratégies d intervention efficaces, était faible. De plus, l information sur les dépenses liées à la mise en œuvre de ces actions était rare. 8. Un faible nombre de donateurs avait placé les programmes de santé scolaire parmi leurs priorités financières. De nombreuses personnes travaillant dans le domaine partagent le point de vue selon lequel il était difficile de trouver des secteurs, au sein des agences du système des Nations Unies et des organisations internationales non gouvernementales, ayant des dossiers incluant des programmes de santé scolaire. Il était également difficile de trouver des donateurs qui aient fait une priorité des actions de financement international en vue d améliorer les programmes de santé scolaire. Le champ de la santé et de la nutrition scolaires a considérablement progressé au cours des dix dernières années. Ces progrès incluent l élaboration de cadres conceptuels ainsi que les évolutions et interventions majeures qui vont être discutées dans les deux chapitres suivants. 18

22 CHAPITRE V Cadres conceptuels : les principes qui guident l action Depuis la Conférence mondiale sur l éducation pour tous de Jomtien, un des progrès majeurs a été l élaboration de cadres conceptuels ou de principes unificateurs destinés à orienter les politiques et les programmes de santé scolaire. Ces cadres ont également servi de catalyseur pour favoriser des partenariats à tous les niveaux et entre secteurs différents. Outre les cadres développés par les agences du système des Nations Unies et quelques autres organisations internationales, des interventions significatives et remarquables ont également été conduites par des organisations de terrain très engagées au cours de la dernière décennie (Chandra-Mouli, 2000). Ce chapitre décrit certains des cadres conceptuels majeurs qui ont influencé l agenda de la santé et de la nutrition scolaires durant la décennie. Ces cadres, élaborés au cours des années 90, reposent sur des concepts tels que ceux d école-santé (encouragé par la Charte d Ottawa, 1986 et soutenu par le Conseil de l Europe, la Commission des Communautés Européennes, le Bureau régional OMS de l Europe et le Siège de l OMS), «école amie des enfants» (UNICEF), Basic Cost-Effective of School-Based Interventions (Programme minimum de services de santé publique d un bon rapport coût-efficacité ; Banque mondiale et Partnership for Child Development, Université d Oxford) et capacité d apprentissage actif (Levinger, EDC, pour l USAID et le PNUD). Un cadre commun de coopération, FRESH (Accorder la priorité à un programme efficace de santé scolaire), a été lancé par la Banque mondiale, l OMS, l UNESCO et l UNICEF lors du Forum mondial sur l éducation qui s est tenu au Sénégal en avril Le concept d école-santé Le concept d école promotrice de la santé (Health-Promoting School) a son origine en Europe. Il se fonde sur les théories de la santé publique et sur la Charte d Ottawa pour la promotion de la santé (1986) qui stipule que «la santé est engendrée et vécue dans les divers cadres de la vie quotidienne : là où on apprend, où l on travaille, où l on joue et où l on aime. Elle résulte des soins que l on s accorde et que l on dispense aux autres, de l aptitude à prendre des décisions et à contrôler ses conditions de vie et de l assurance que la société dans laquelle on vit offre à tous ses membres la possibilité de jouir d un bon état de santé» (OMS, 1986). Le Bureau régional OMS de l Europe, le Conseil de l Europe et la Commission des communautés européennes ont été les premiers à faire une large promotion du concept d école promotrice de la santé, l objectif étant de favoriser une hygiène de vie saine pour toute la population scolaire en créant des environnements favorables à la santé. Ce concept allait au-delà de la question de l éducation sanitaire à l école, en abordant une large gamme d interventions complémentaires. Les premières descriptions du concept d école promotrice de la santé, rebaptisé plus tard «école-santé» (HPS), ont été faites au cours de la première grande conférence des nations européennes sur la promotion de la santé scolaire qui s est tenue en Ecosse en Le modèle, décrit dans un rapport de Young et Williams, prévoyait une politique qui chapeautait trois composantes qui devaient être coordonnées : instruction, services de santé et environnement scolaire sain aux plans matériel et psychosocial (Young, communication électronique personnelle, 2000). Un modèle semblable, le Eight Component Model (modèle à huit composantes) a été développé aux Etats-Unis par Allensworth et Kolbe qui cherchaient à savoir si le concept de programme de santé scolaire devait être élargi. Ce modèle comprenait huit composantes, qui, coordonnées, devaient avoir des effets, sinon synergiques, du moins complémentaires (Kolbe, 1986 ; Allensworth et Kolbe, 1987). Ces composantes concernaient : des services médicaux au sein de l école une éducation sanitaire à l école un environnement scolaire propice à la santé l intégration des interventions de l école et de la communauté en matière de promotion de la santé une éducation physique à l école des services d alimentation scolaire une assistance scolaire des programmes en faveur de la santé scolaire s adressant au corps enseignant et autres personnels scolaires. Dans les années 90, ces deux cadres ont orienté un grand nombre de décisions politiques et d action de programmation, en Europe, dans l ex-union soviétique et aux Etats-Unis. Avec la publication des documents et des descriptions de programmes, les professionnels nationaux et internationaux de la santé et de l éducation s y sont davantage intéressés pour les appliquer à un grand nombre de pays. En , l OMS a mis en place un comité d experts pour appréhender au mieux la situation de la santé scolaire dans le monde et préparer des recommandations en vue de l amélioration de la santé par le biais des écoles. C est ainsi que l EDC a synthétisé les résultats de centaines d évaluations et de documents de travail, écrits par le personnel de l OMS et autres experts du monde entier. Cette initiative est à l origine des quatre documents suivants, publiés par l OMS : Improving School Health Programs: Barriers and Strategies ; Research to Improve Implementation and Effectiveness of School Health Programs ; The Status of School Health et L école et son rôle dans l éducation sanitaire et la promotion de la santé en général (OMS, 1996b, 1996c, 1996d, 1997c). Selon les conclusions du comité d experts, les études effectuées dans les pays développés comme dans les pays en développement montrent que les programmes de promotion de la santé scolaire peuvent partout réduire les problèmes communs de santé et, simultanément, augmenter l efficacité du système éducatif ainsi que, de ce fait, la santé publique, l éducation et le développement économique et social. Le comité a fait dix recommandations pour améliorer la santé dans le monde entier par le biais des écoles (voir l encadré). 19

23 Recommandations du comité d experts de l OMS sur le rôle de l école dans l éducation sanitaire et la promotion de la santé en général (1995) 1. Les investissements dans l éducation doivent être accrus et élargis. 2. La pleine participation des filles à l éducation doit être développée. 3. Chaque école doit offrir un environnement d apprentissage sain aux élèves et un lieu de travail dénué de danger aux personnels. 4. Chaque école doit permettre aux enfants et adolescents de tous niveaux l acquisition des compétences de base et sanitaires indispensables. 5. Chaque école doit être une entrée efficace à la promotion de la santé et un lieu d intervention en faveur de la santé. 6. Les politiques, législations et orientations doivent être développées pour assurer l identification, l allocation, la mobilisation et la coordination des ressources aux plans local, national et international dans le but de soutenir la santé scolaire. 7. Les enseignants et le personnel des écoles doivent être appréciés à leur juste valeur et ils doivent recevoir l aide nécessaire qui leur permette de promouvoir la santé à l école. 8. La communauté et l école doivent travailler ensemble pour améliorer la santé et l éducation. 9. Les programmes de santé scolaire doivent être conçus, contrôlés et évalués correctement pour assurer le succès dans leur mise en œuvre et leurs résultats. 10. L aide internationale doit encore être accrue pour augmenter les capacités des Etats membres, des communautés locales et des écoles en matière de promotion de la santé et de l éducation. A la suite de la réunion de 1995 du comité d experts et de son rapport, l OMS a lancé l initiative mondiale pour la santé à l école, afin d aider les écoles à devenir des écoles-santé. Bien que les définitions puissent varier entre régions, pays et écoles en fonction des besoins et des conditions spécifiques, une HPS peut être caractérisée comme une école qui cherche constamment à être un cadre de vie sain, d apprentissage et de travail toujours plus propice au développement de la santé. Une école-santé doit : s efforcer d améliorer la santé du personnel scolaire, des familles et des membres de la communauté ainsi que des élèves ; promouvoir la santé et l apprentissage avec tous les moyens dont elle dispose ; inviter des spécialistes de la santé et de l éducation, des enseignants et des organisations qui les représentent, des élèves, des parents, des membres des services de santé et des responsables communautaires à joindre leurs efforts pour que l école devienne un lieu propice au développement de la santé ; s efforcer d offrir un environnement sain, une éducation sanitaire et des services de santé scolaire, et en même temps, d élaborer des projets scolaires/communautaires, des programmes de promotion de la santé à l intention des personnels ainsi que des programmes de nutrition et de salubrité alimentaire, de prévoir des installations pour l éducation physique et les loisirs, et d élaborer des programmes en matière de conseil, d aide sociale et de promotion de la santé mentale ; appliquer des méthodes et des principes qui respectent la fierté et la dignité des individus, favorisent les chances de succès et reconnaissent que les efforts et les intentions comptent autant que les résultats personnels. L initiative mondiale de l OMS pour la santé à l école formulée par le Siège de l OMS fait appel à quatre stratégies pour propager ce concept : Renforcer les recherches et l expertise pour mieux comprendre la nature et l efficacité des programmes de santé scolaire (OMS, 1996a ; 1996b ; 1996c ; 1996d ; 1997c). Renforcer des compétences pour plaider en faveur de la création d écoles-santé et pour impliquer les parties prenantes des HPS dans des questions de santé prioritaires, telles que les infections helminthiques, la violence, la nutrition, la consommation de tabac, le VIH et les MST (OMS, à paraître ; 1997d ; 1998c ; 1998d ; 1998 e ; 1998, version provisoire). Renforcer les collaborations entre les ministères de l éducation et de la santé et les autres organisations concernées et renforcer les capacités nationales pour évaluer, planifier et mettre en œuvre des politiques et programmes d amélioration sanitaire par le biais des écoles (OMS, 1998b ; Vince-Whitman et al., 1997). Créer des réseaux et des alliances, en particulier des réseaux régionaux, pour le développement d écoles-santé et d alliances internationales, telles que celle que l OMS a instituée avec l Internationale de l éducation (EI), l ONUSIDA, l UNES- CO, le CDC et l EDC, pour renforcer les capacités des syndicats d enseignants dans la prévention des infections par le VIH/sida et des MST (OMS, n.d.a., n.d.b ; IE, 1998). Ces stratégies ont été mises en œuvre en collaboration avec d autres programmes et d autres services concernés de l OMS, dont ses bureaux régionaux, et avec des organisations internationales voulant faciliter la mise en place d écoles-santé, tels que l IE, une organisation syndicale mondiale d environ 25 millions d enseignants et Child-to-Child Trust. Depuis 1990, le réseau européen d écoles-santé compte plus de 500 écolespilotes dans 37 pays d Europe et l ex-union Soviétique, ce qui représente un total de élèves (Commission européenne et al., 1996). Le concept d école amie des enfants A partir des documents de Jomtien et d un certain nombre de développements dans le domaine des droits de l enfant, l UNI- CEF a récemment créé un cadre pour des systèmes éducatifs et des écoles favorables aux enfants, axé sur les droits de ceux-ci et caractérisé par le fait d être «favorable à la santé des enfants, efficace avec les enfants, protecteur des enfants, et d impliquer les familles, les communautés et les enfants» (S. Shaeffer, communication personnelle, 1999). 20

24 Ce cadre se fonde sur la déclaration de la conférence de Jomtien selon laquelle «l éducation est un droit fondamental pour tous, femmes et hommes, à tout âge et dans le monde entier». Concernant la santé, la déclaration souligne que l éducation peut aider à créer un monde plus sûr, plus sain, plus prospère et plus attentif à son environnement (Commission interinstitutions, 1990b). Le cadre de l UNICEF, qui s inspire de la Convention relative aux droits de l enfant (CDE) de 1989, a préparé le terrain pour qu il soit reconnu que les droits des enfants nécessitent une attention particulière dans le but d améliorer leurs conditions générales de vie, leur développement et leur éducation. Ce cadre de l UNICEF définit les éléments fondamentaux qui caractérisent une école amie des enfants, chacun d entre eux incluant des facteurs liés à l éducation, à la santé et aux droits de l homme. Voici les caractéristiques d une école amie des enfants. L école étant un milieu personnel et social important dans l existence des élèves, une école amie des enfants doit offrir à chaque enfant un environnement dénué de danger au plan physique et émotionnel et porteur au niveau psychologique. Les enseignants constituent le facteur individuel le plus important pour rendre une classe efficace et intégratrice. Les écoles amies des enfants le sont également pour les enseignants. Elles les soutiennent et les encouragent ; elles nourrissent constamment leurs motivations, leurs compétences, leur confiance en soi et leur disponibilité. Les enfants apprennent naturellement, mais leurs capacités d acquisition peuvent être entravées et parfois annihilées. Une école amie des enfants reconnaît, encourage et soutient ces capacités en développement en offrant aux enfants une culture scolaire, des enseignants et des curricula ciblés sur l apprentissage et l apprenant. La capacité d une école à être et à s appeler amie des enfants est directement liée au soutien, à la participation et à la collaboration qu elle reçoit des familles. Les écoles amies des enfants ont un rôle clé à jouer pour garantir que les droits des enfants sont reflétés à travers les systèmes éducatifs, ces systèmes devant eux-mêmes assurer que les écoles ont les moyens d agir au nom de tous les enfants. Les droits des enfants, tels qu ils ont été définis dans la CDE, sont indivisibles. Tous doivent s appliquer, en permanence, à tous les enfants. Les écoles et les systèmes éducatifs ont un rôle à jouer pour garantir que les droits des enfants sont respectés par les gouvernants. La bienveillance envers les enfants est une préoccupation importante de la politique publique (Bernard, 1999, version provisoire). Les écoles amies des enfants cherchent à créer un environnement d apprentissage dans lequel les enfants sont motivés et où ils sont capables d apprendre. Les personnels sont amicaux et accueillants envers les enfants et font attention à leurs besoins de santé et de sécurité. L OMS soutient le cadre des écoles amies des enfants en aidant les écoles à «promouvoir la santé» en tant qu étape essentielle vers le statut d école amie les enfants. Cadre pour un programme minimum de services de santé publique d un bon rapport coût-efficacité L idée que les écoles sont en position de proposer aux élèves des services de santé de base a été largement acceptée durant les années 90. Le niveau approprié des services que les écoles peuvent offrir dépend des moyens financiers et opérationnels de chaque pays (Del Rosso et Marek, 1996). Dans une analyse effectuée en 1993, la Banque mondiale concluait que la plupart des régions du monde pouvaient largement bénéficier de la mise en œuvre d un programme limité à cinq éléments d un coût modeste. Dans les pays à faible revenu, ce programme pourrait permettre de réduire de plus de 8 % le fardeau de la maladie pour un coût de 4 $ par habitant seulement, alors que dans les pays à revenu intermédiaire, il permettrait de le réduire de 4 % pour un coût de 7 $ par habitant (Banque mondiale, 1993). Les cinq éléments sont les suivants : un programme élargi de vaccination ; des programmes de santé scolaire axés sur le traitement des infections parasitaires et des carences en micronutriments et sur une éducation sanitaire ; des programmes d information du public sur le planning familial, sur la nutrition, sur l autothérapie ou sur la marche à suivre pour se faire soigner ainsi que sur la manière de lutter contre les vecteurs de maladies et sur les activités de surveillance de celles-ci ; des programmes visant à réduire la consommation de tabac, d alcool et d autres drogues ; des programmes de prévention du VIH/sida, faisant une large place à la lutte contre les maladies sexuellement transmissibles (Banque mondiale, 1993). A propos de ce programme minimum, le Comité d experts de l OMS sur le rôle de l école dans l éducation sanitaire et la promotion de la santé scolaire a déclaré que les écoles pouvaient être un moyen efficace de fournir à une grande partie de la population mondiale les cinq services recommandés ci-dessus, et ce, bien que les programmes de santé scolaire ne soient explicitement mentionnés que dans un de ces cinq services (OMS, 1997c). Le Partnership for Child Development, l UNICEF, la Banque mondiale et d autres organisations encore ont utilisé ce cadre pour orienter le développement de programmes dans le monde entier. Dans l Etat de Sao Paulo, au Brésil, un prêt de la Banque mondiale aide à fournir un grand nombre de services au sein des écoles, dont des programmes d alimentation, un contrôle sanitaire et nutritionnel des écoliers, l introduction d un enseignement portant sur la santé et la nutrition dans le curriculum ainsi que des mesures pour accroître l apport en fer et en vitamine A. Un programme plus limité de services peu coûteux et faciles à mettre en œuvre a été monté en Guinée, où, dans le passé, il n existait pratiquement pas de programmes de nutri- 21

25 tion et de santé pour les écoliers. Au départ, les services offerts par ce programme sanitaire ont inclus des actions de traitements antiparasitaires et d apports en fer et en iode, accompagnées d une formation à la santé et à l hygiène (Del Rosso et Marek, 1996). Dans les écoles du Ghana, de Tanzanie, d Inde et d Indonésie, les programmes alimentaires et sanitaires mis en œuvre et soigneusement contrôlés par le Partnership for Child Development ont prouvé que le secteur de l éducation est capable de proposer un programme simple de services de santé (éducation sanitaire, traitements anti-helminthiques et apports en micronutriments) à un grand nombre d écoliers (de à 3 millions) sans créer d infrastructures particulières. Ces expériences suggèrent que le système scolaire peut contribuer à offrir des services de santé tant que l ensemble de ces services reste simple, prend peu du temps scolaire et paraît approprié aux besoins locaux (PCD, 1997). Le concept de capacité d apprentissage actif chez l enfant Au début des années 90, dans le cadre de la mission EPT, Béryl Levinger de l EDC a préparé un document pour l USAID et le PNUD où elle parlait de la nécessité de focaliser les efforts sur l amélioration de «la capacité d apprentissage actif» (CAA) de l enfant. En accord avec les théories des sciences de l éducation et des sciences sociales, elle définissait la CAA comme «la capacité de l enfant à interagir et à retirer le meilleur parti de l ensemble des ressources que lui offre son environnement d apprentissage formel ou informel» (Levinger, 1994). L importance de cette définition se trouve dans la croyance que, pour maximiser ses apprentissages, un enfant doit se sentir bien psychologiquement, émotionnellement et physiquement, qu il doit être capable de se concentrer, de participer activement aux processus d apprentissage et d être attentif - et appliqué - dans les tâches qu il a à résoudre ; par ailleurs, il ne doit pas manquer plus de quelques jours d école pour raison de maladie ou toute autre raison. Le concept de CAA envisage l amélioration de la qualité de vie de l enfant comme un des facteurs les plus importants dans la réalisation des objectifs de l éducation pour tous. Trois variables primaires peuvent influencer la CAA : l état sanitaire et nutritionnel, la faim et le soutien psychosocial. Par état sanitaire et nutritionnel, on entend les conditions physiques et mentales antérieures et actuelles de l enfant, telles que sa taille en fonction de son âge, ses capacités sensorielles, son état nutritionnel et les épisodes d infections parasitaires dont il peut avoir souffert [ ] qui ont un impact sur ses capacités à tirer le meilleur parti des ressources et occasions d apprentissage qui lui sont offertes. La faim immédiate, particulièrement quand l enfant est sous-alimenté, contribue à son manque de concentration et d attention aux stimuli environnementaux ainsi qu à des comportements de passivité et d inactivité, tous facteurs qui ont un effet négatif sur le développement de la CAA. Le soutien psychosocial se rapporte au degré avec lequel les parents ou les tuteurs, les responsables communautaires ou autres adultes importants, les institutions communautaires de même que les valeurs et normes inculquées favorisent l indépendance et la curiosité de l enfant et l aident dans ses attentes, ce qui favorise tant l ensemble des apprentissages que les acquisitions scolaires proprement dites. Trois variables sont considérées comme secondaires dans leur impact sur la capacité d apprentissage actif : les expériences antérieures d apprentissage de l enfant, sa réceptivité aux apprentissages et son aptitude à apprendre. Les expériences antérieures d apprentissage se réfèrent aux situations formelles et informelles, telles que les activités préscolaires, auxquelles l enfant a été confronté et qui ont contribué à l acquisition de connaissances et de compétences nouvelles. La réceptivité se réfère à la motivation et à l attention que l enfant manifeste pour apprendre ; leur niveau est influencé par l état de santé et de nutrition de l enfant ainsi que par la qualité de ses relations avec son tuteur. L aptitude est liée au temps nécessaire à l enfant pour apprendre une tâche particulière, à l attention qu il accorde aux stimuli et à sa concentration. Ainsi, le concept de CAA est une représentation dynamique de l interaction complexe entre les déterminants des résultats éducatifs, qui met en évidence l influence cruciale de la santé, de l alimentation, des détériorations sensorielles et de la faim immédiate sur la qualité de vie de l enfant et, de là, sur les résultats de ses apprentissages (Levinger, 1994). Ce concept a été largement utilisé par un groupe d ONG, le South African Active Learning Network (réseau sud-africain pour un apprentissage actif) afin d élaborer des matériels et des protocoles et d établir des liens entre les secteurs de l éducation et de la santé. L ACDI, l OMS, l UNICEF, la Banque mondiale et l USAID y ont, entre autres, participé. De nombreuses activités de ce réseau ont été conçues en vue de promouvoir le modèle CAA ou d étendre son application. Importance des cadres dans les collaborations Une des leçons les plus importantes de ces dernières années est la nécessité de collaboration et de coopération entre les différents secteurs pour atteindre les objectifs de santé et d éducation de l EPT. «Les indicateurs d une situation politique favorable comprennent la capacité de garantir une coopération interministérielle, une approche coordonnée et intersectorielle du développement humain, une expérience de soutien à des programmes sanitaires et éducatifs axés sur la communauté et un engagement au plus haut niveau politique dans les programmes qui traitent des questions d équité et de croissance» (Levinger, 1994). Au cours de la dernière décennie, par exemple, la Banque mondiale a coordonné les informations en vue d améliorer la qualité de la santé scolaire et des programmes de nutrition grâce à son International School Health Initiative (initiative mondiale pour la santé à l école). Son expérience des bonnes pratiques suggère que les programmes de santé scolaire et d alimentation doivent être simples et adaptés localement. Certains des éléments qui 22

26 semblent aider de tels programmes sont les suivants : une formation aux compétences de base, des services de santé, la distribution de collations enrichies en micronutriments dans les écoles, un environnement scolaire exemplaire, une politique de santé scolaire équitable et des stratégies qui dépassent le cadre de l école (Dolan, 1999). Des cadres et stratégies d action communs sont souvent à la base d une collaboration efficace. Même si aucun cadre unificateur n existe, la collaboration est meilleure quand, au moins, les participants comprennent et respectent le langage, les méthodes et les concepts de chacun. Dans les deux cas, les partenaires peuvent identifier ce qui fait leur force respective et canaliser leurs contributions spécifiques pour avancer dans l agenda commun. Vers la fin des années 90, quelques-uns des responsables et acteurs du changement majeurs au niveau mondial se sont réunis pour discuter de la manière dont ils pouvaient aller de l avant à partir des cadres mis en place depuis Jomtien et collaborer dans un cadre commun en faveur de la santé scolaire, tel que FRESH. Une telle collaboration devrait en effet permettre aux différents partenaires d utiliser plus efficacement des moyens humains et financiers considérables pour répondre aux besoins de santé du plus grand nombre d enfants et d adolescents dans les écoles du monde entier. FRESH : accorder la priorité à un programme efficace de santé scolaire Le cadre proposé conjointement par l OMS, l UNICEF, l UNESCO et la Banque mondiale suggère qu il existe un ensemble d activités de base d un bon rapport coût-efficacité qui peuvent être le départ d une action concertée intensifiée. Ces organismes ont créé un partenariat - lancé en avril 2000 au Sénégal lors du Forum mondial sur l éducation appelé A Concerted Effort to Focus Resources on Effective School Health (FRESH ou Accorder la priorité à un programme efficace de santé scolaire : une manière FRAICHE d améliorer la qualité et d accroître l équité dans le domaine de l éducation). Chaque composante de ce programme insiste sur le fait que la santé d une jeune personne est un des facteurs les plus importants auquel prêter attention pour réaliser les objectifs éducatifs dans n importe quel pays. Comme l indique Bundy, «une bonne santé et une bonne éducation ne sont pas des fins en soi, ce sont plutôt des moyens d offrir aux individus la possibilité de mener une vie productive et satisfaisante. La santé scolaire est un investissement pour l avenir d un pays et pour la capacité de son peuple à prospérer économiquement et socialement» (Bundy, communication personnelle, 1999). En partant des cadres élaborés durant la dernière décennie, cette conception commune doit servir de base à un programme efficace de santé et d alimentation scolaires. Ses quatre composantes doivent être disponibles ensemble et dans toutes les écoles. Politiques sanitaires en milieu scolaire. L application de politiques sanitaires dans les écoles, incluant une éducation à l hygiène axée sur l acquisition de savoir-faire ainsi que la fourniture de certains services de santé, peut aider à assurer aux enfants de bonnes conditions générales de santé, d hygiène et de nutrition. Les bonnes politiques de santé doivent également assurer un milieu physique salubre et sécurisé ainsi qu un environnement psychosocial favorable. Elles doivent aussi répondre à des problèmes tels que les mauvais traitements subis par les élèves, le harcèlement sexuel, la violence à l école et les brimades. En garantissant la poursuite de l éducation des jeunes filles enceintes et des jeunes mères, ces politiques sanitaires contribueront à promouvoir l intégration et l équité en milieu scolaire. Les politiques visant à prévenir et réduire le harcèlement de la part des autres élèves, et même des enseignants, doivent aussi aider à lutter contre l une des causes qui font que les filles abandonnent l école ou en sont retirées par leurs parents. Les politiques relatives aux pratiques sanitaires des enseignants et des élèves peuvent renforcer l éducation sanitaire : les enseignants peuvent fournir un modèle positif à leurs élèves, en s abstenant par exemple de fumer à l école. Il convient de prêter attention à tous ces aspects lors de l élaboration et de l adoption des politiques sanitaires. La meilleure façon d élaborer celles-ci est de faire appel à toutes les parties concernées : autorités à l échelon national, enseignants, élèves et parents au niveau des écoles. Approvisionnement en eau salubre et assainissement. Dans la plupart des pays, on peut se fixer comme objectif réaliste de faire en sorte que toutes les écoles aient accès à l eau salubre et à l assainissement. Si cet accès n existe pas, l éducation à l hygiène est un non-sens. L environnement scolaire peut même nuire à l état sanitaire et nutritionnel des élèves s il accroît leur exposition à des risques tels que les maladies infectieuses d origine hydrique. En fournissant l eau salubre et des installations sanitaires, les écoles peuvent renforcer les messages visant à promouvoir la santé et l hygiène. Elles peuvent aussi fournir un exemple non seulement pour les élèves, mais pour la communauté dans son ensemble. Celle-ci pourra alors être amenée à demander des équipements semblables. Il convient d appliquer des politiques de construction appropriées, en tenant compte d aspects tels que la nécessité d accès séparés pour les garçons et les filles pour préserver leur intimité respective. Il est indispensable que les filles, et en particulier les adolescentes, disposent de toilettes séparées si l on veut réduire leur absentéisme au moment de leurs menstruations et même en dehors de cette période. Enfin, il faut des politiques d entretien appropriées pour assurer que les installations restent en bon état de fonctionnement. Education sanitaire axée sur l acquisition de savoir-faire. Cette approche de l éducation à la santé, à l hygiène et à la nutrition consiste à faire acquérir aux élèves les connaissances, attitudes, valeurs et compétences de base nécessaires pour prendre les décisions les plus appropriées et positives en matière de santé et pour agir en conséquence. Ce faisant, on va au-delà des aspects physiques de la santé, pour englo- 23

27 ber ses aspects psychosociaux et environnementaux. L apprentissage d attitudes menant à l équité et au respect entre filles et garçons ainsi que l acquisition de savoir-faire particuliers, tels que la résistance à la pression des pairs, sont fondamentaux si l on veut dispenser une éducation sanitaire efficace et établir un environnement psychosocial positif. Quand les individus possèdent ce genre de savoir-faire, ils ont davantage de chances d adopter durant leur scolarité un mode de vie sain qu ils conserveront pour le reste de leur vie. Services de santé et de nutrition en milieu scolaire. Les écoles peuvent assurer efficacement des services sanitaires et nutritionnels, à condition de s en tenir à des services simples, familiers et dépourvus de risques, et de les axer sur des problèmes répandus et reconnus comme importants au sein de la communauté. Si l on observe ces conditions, la communauté considérera l enseignant et l école de manière plus positive, et les enseignants auront le sentiment de jouer un rôle important. Par exemple, il est facile de remédier aux carences en micronutriments et aux infections parasitaires en administrant un traitement oral peu fréquent à intervalles espacés (tous les six mois ou une fois par an). En modifiant l heure des repas ou en donnant une collation aux élèves pour qu ils n aient pas faim aux heures de classe problème qui les empêche souvent d apprendre convenablement on améliorera les résultats scolaires ; et en fournissant des lunettes aux élèves qui en ont besoin, on permettra à certains d entre eux de participer pleinement, peut-être pour la première fois, à la classe. Dans ce cadre, ces quatre composantes doivent être soutenues par des partenariats efficaces entre enseignants et professionnels de la santé, par des alliances communautaires ainsi que par la prise de conscience et la participation des élèves (OMS, UNESCO, UNICEF, Banque mondiale, Forum mondial sur l éducation, avril 2000). CHAPITRE VI Tendances globales majeures : les évolutions depuis Jomtien Le chapitre IV a décrit la situation de la santé scolaire jusqu'à Jomtien. Ce chapitre donne les évolutions, les activités et les événements importants qui ont eu lieu au cours de la dernière décennie. Etant donné l importance du champ de l étude (une décennie et la planète), il n'est possible de développer ici qu une sélection d exemples. Le tableau 3 en annexe offre une sélection de sites web portant sur la santé scolaire et donnant des informations supplémentaires. Le tableau 4 donne des exemples d évolutions, interventions, obstacles et actions futures majeurs en matière de santé scolaire dans les différentes régions et pays. Au cours de la dernière décennie, un certain nombre de tendances mondiales majeures a radicalement modifié la portée et les orientations du travail en faveur de la santé à l école. 1. La pandémie du VIH/VIH/sida a créé de nouvelles demandes et des besoins urgents en matière de santé scolaire. 2. On est graduellement passé de stratégies individuelles à des stratégies multiples et à des approches intégrées et articulées des programmes de santé scolaire. 3. De nouveaux mécanismes ont été mis en place pour favoriser les collaborations multisectorielles. 4. La participation des élèves et des communautés a constitué un facteur important de promotion de la santé scolaire. 5. Des méthodes d éducation sanitaire axées sur les savoirfaire ont gagné en reconnaissance et sont davantage utilisées. 6. Des preuves de l efficacité des interventions au sein des écoles sont de plus en plus nombreuses et diffusées. 7. De nouveaux outils de planification, de suivi et d'évaluation ont été testés. 8. L intérêt des donateurs et leurs investissements dans le domaine se sont accrus. 9. Plusieurs conférences internationales ont porté sur la santé à l école. 10. Il y a encore des obstacles au progrès en matière d interventions efficaces et durables en faveur de la santé et de l alimentation scolaires. Chacune de ces tendances va être développée ci-dessous. 1. La pandémie du VIH/VIH/sida a créé de nouvelles demandes et des besoins urgents en matière de santé scolaire. Une des principales caractéristiques des années 90 a été l influence de la pandémie du VIH/SIDA sur les politiques et programmes de santé scolaire. Beaucoup d enfants sont orphelins et nombre d enseignants et d élèves meurent. Si cette pandé- 24

28 mie ferme la porte de l école à de nombreux enfants et enseignants directement ou indirectement affectés par elle, elle offre également diverses entrées aux programmes de santé scolaire (Dick, communication personnelle, 1999). Parce que l éducation, en se préoccupant des conduites de protection, est un des rares instruments capables de prévenir la contamination par le VIH/sida, et parce que la prévention doit, dans l idéal, commencer avant le début des rapports sexuels ou de la consommation d alcool et de drogues, les écoles sont devenues des lieux très importants d interventions destinées à sauver la vie des enfants et des adolescents du monde entier. Quand au sein des écoles, les éducateurs et les professionnels de la santé commençaient à planifier et à mettre en œuvre des mesures pour prévenir les infections par le VIH, de nombreuses personnes travaillant dans le domaine se sont posées la question des stratégies les plus à même de motiver les gens à adopter des conduites de protection. Face à la menace des infections par le VIH/sida, cette question a poussé à passer en revue les leçons des expériences d éducation sanitaire et sexuelle ainsi que d éducation à la vie familiale et à la santé génésique. Elle a également accru les demandes d application et d amélioration des programmes, l utilisation innovante des méthodes axées sur les savoir-faire, l enrichissement réciproque des idées et des stratégies des experts ainsi que la participation des jeunes dans la conception et la mise en œuvre des programmes. L UNESCO a ainsi lancé un programme mondial d éducation à la prévention du VIH/sida, qui cherche à intégrer cette éducation aux curricula. Le principal objectif de ce programme est la mise en place de grands programmes nationaux qui se basent sur l expérience d autres projets et programmes. Par ailleurs, les centres de ressources de l UNESCO diffusent de nombreux matériels et documents sur l éducation au VIH/sida, et organisent des séminaires et des formations pour les personnels des ministères et les enseignants (Dolan, 1999). Depuis Jomtien, différents types d activités illustrent comment les questions complexes et délicates liées au VIH/sida ont donné une impulsion au renforcement des interventions nationales, régionales et internationales en faveur de la santé par le biais des écoles. Niveau national. Au Zimbabwe, le pays qui a un des taux les plus élevés de contamination par le VIH/sida sur le continent africain, le ministère de l éducation et de la culture a lancé un programme d action sur le VIH/sida ciblant les élèves et les enseignants des niveaux 4 à 7. Plus de enseignants ont été formés à l utilisation non seulement de matériels éducatifs portant spécifiquement sur le VIH/sida, mais aussi de méthodes participatives pour l enseignement des compétences de la vie courante. Des programmes nationaux, encouragés par l UNI- CEF et centrés sur les compétences de base, ont renforcé les mesures en faveur de la santé scolaire en aidant les enseignants à analyser leurs propres attitudes et valeurs vis-à-vis de la santé, à établir un climat ouvert et favorable à la communication dans la salle de classe, à replacer l éducation au VIH/sida dans le contexte d un enseignement général sur la santé, sur le développement personnel et sur les attitudes devant la vie, ainsi qu à utiliser des approches positives mettant l accent sur la prise de conscience des valeurs, l affirmation de soi et autres savoir-faire relationnels (Gachuhi, 1999). Niveau régional. En 1993, le Bureau régional de l Asie du Sud-Est de l OMS a convoqué un Inter-Country Consultative Meeting on Comprehensive School Health Education (réunion consultative inter-pays sur une éducation sanitaire globale en milieu scolaire). Au vu des besoins physiques, sociaux et psychologiques des enfants, des adolescents et des jeunes ainsi que des nouveaux problèmes de santé (VIH/sida, MST, consommation d alcool, de tabac et d autres drogues), les participants à cette réunion ont recommandé que l éducation à une santé globale prenne le statut de matière à part entière dans les programmes scolaires et soit intégrée à d autres disciplines qui lui sont liées. Parce que cet enseignement ne peut être donné efficacement par des enseignants sans formation appropriée, il a également été recommandé que chaque pays membre de la région de l Asie du Sud-Est accorde la priorité aux formations à la santé, qui inclut un soutien financier adéquat pour le renforcement des formations initiale et continue des enseignants dans ce domaine (OMS, 1993). Niveau mondial. En 1995, l IE, l OMS, l UNESCO et l ONUSIDA, en collaboration avec le CDC et l EDC, ont créé une alliance destinée à accroître l intérêt et la participation des syndicats d enseignants à la prévention du VIH/sida et à renforcer les programmes de santé scolaire. En juillet 1998, lors du deuxième congrès mondial de l IE, les syndicats d enseignants du monde entier ont adopté une résolution sur la promotion de la santé et sur la santé scolaire. Celle-ci appelle les organisations membres de l IE à différentes actions. Jouer un rôle actif dans l élaboration des politiques d éducation sanitaire à l école en collaboration avec les ministères de l éducation et de la santé. Prendre davantage en compte le rôle crucial que le système scolaire et les personnels de l éducation peuvent jouer, par le biais de l éducation sanitaire, dans la prévention du VIH/sida, des MST et de la consommation de drogues. S engager davantage à chaque étape de la conception, de la mise en œuvre et de l évaluation des programmes en faveur de la santé scolaire. Prendre des mesures pour garantir que tout le personnel du secteur éducatif reçoive une formation initiale et continue, lui permettant de promouvoir la santé et l éducation sanitaire. Combattre toutes les formes de discrimination et d exclusion à l encontre des élèves et des personnels de l éducation infectés par le VIH/sida ou marginalisés à cause de leurs caractéristiques génétiques. Etablir ou développer les contacts avec les parents et les professionnels de santé au niveau local et national. S impliquer, particulièrement dans le cadre des écoles-santé, pour faire de l école un lieu sain qui offre une infrastructure fiable garantissant la protection contre les maladies, la violence et les substances nuisibles. De telles actions montrent qu il y a une prise de conscience accrue de la nécessité et de la valeur du travail mené en colla- 25

29 boration sur la question du VIH/sida, qui va de pair avec l amélioration des interventions, basées dans les écoles, portant sur d autres questions de santé et d apprentissage. C est ainsi que le problème de la consommation de tabac et plus généralement, de toute substance psychoactive, a stimulé l intérêt et les actions dans le domaine de la santé scolaire au cours de la dernière décennie, particulièrement dans les régions de la Méditerranée orientale et du Pacifique occidental. Cependant, ces interventions ont souvent été mises en œuvre individuellement et sans coordination (Chandra-Mouli, 2000). 2. On est graduellement passé des stratégies individuelles à des stratégies multiples et à des approches intégrées et articulées des programmes de santé scolaire. Pendant les années 90, on est passé de stratégies individuelles à des stratégies multiples pour promouvoir la santé et la nutrition en s appuyant sur les écoles. Ainsi, le modèle d école-santé de l OMS et les instruments qui l accompagnent (tels que le document Local Action: Creating Heath-Promoting Schools, 2000) impliquent divers participants au sein de l école pour favoriser la santé et l apprentissage avec toutes les mesures à disposition. Dans le cadre des écoles amies des enfants de l UNICEF, la culture scolaire, les méthodes d enseignement et le contenu des programmes scolaires sont tous favorables à l apprentissage et aux apprenants. Aux Etats-Unis, l ouvrage Health is Academic résume le concept et les différentes composantes des programmes coordonnés de santé scolaire ( Il a été écrit par l EDC, avec le financement du CDC/DASH, et revu par plus de 300 professionnels avant sa publication en Ce livre ainsi que d autres interventions ont eu un effet marqué sur l évolution des programmes scolaires nationaux vers une approche coordonnée de la santé scolaire. La tendance à des approches de la santé scolaire plus intégrées et plus coordonnées va probablement perdurer et pèsera sur le contenu des disciplines traditionnelles. L éducation sanitaire peut en effet être articulée ou intégrée à d autres matières telles que les sciences, la technologie, la culture physique, l économie domestique ou les sciences sociales. Il existe plusieurs exemples notables de mises en œuvre d initiatives coordonnées de santé scolaire impliquant des stratégies multiples, qui peuvent à la fois donner des idées et orienter le domaine pour la décennie à venir. En Guinée, le ministère de la santé, en collaboration avec d autres organisations, a mis en place les éléments suivants pour l Equity and School Improvement Project (PASE, projet en faveur de l équité et de l amélioration de l école). Ce projet utilise les données provenant d études de référence et du cadre de planification de l International School Health Initiative de la Banque mondiale : l expérience des enseignants dans les zones de traitements anti-helminthiques, l éducation sanitaire, les consultations dans les services de santé, les services sanitaires dans les écoles pour fournir des médicaments anti-helminthiques, des apports en iode et en fer. Fondamental dans ce projet est le partenariat communautaire et intersectoriel. Une étude d évaluation menée en 1997 a révélé que le programme était perçu positivement par 99,3 % des enfants et 100 % des écoles et qu il a eu un impact sur le nombre d enfants scolarisés et de ceux qui sont retournés à l école après un décrochage. Il a également accru la participation des parents. Il est prévu que ce programme s élargisse aux traitements contre la malaria, aux vaccinations, à l éducation à la santé génésique, au VIH/sida et aux MST, aux campagnes de lutte contre la toxicomanie ainsi qu aux mesures de lutte contre la sous-alimentation (PCD, 1999f). Le comté de Lianjiang, en Chine, a lancé un projet global de création d écoles-santé dans les zones rurales, qui a démarré par le traitement des parasitoses. Dans ce projet, il s agissait d orienter les politiques, de collecter les données de base, de former le personnel, de mobiliser la communauté, d administrer à deux reprises des traitements vermifuges, d améliorer les latrines et l alimentation en eau potable, et de mener des activités liées à l éducation sanitaire. Les évaluations de cette approche ont indiqué une réduction du nombre d infections helminthiques et de contamination par les œufs dans l environnement scolaire ainsi que des changements positifs chez les élèves en matière de connaissances et de conduites préventives (Xu et al., 2000). Aux Etats Unis, un lycée a mis en place des services intégrés qui incluaient une aide aux personnes et aux familles, des services de santé primaire et préventive, des conseils en cas d abus d alcool et de drogues, des interventions en cas de crise, une assistance à l emploi, des formations, la création d emplois à temps partiel et saisonniers, des activités récréatives ainsi que des consultations dans les services sanitaires et sociaux. Au cours des deux premières années du programme, le nombre de grossesses parmi les élèves de ce lycée a chuté de 20 à 1, les abandons sont passés de 73 à 24 et les renvois provisoires de 322 à 78 (Knowlton et Tetelman, 1994). 3. De nouveaux mécanismes ont été mis en place pour favoriser les collaborations multisectorielles. Pendant les années 1990, il est devenu de plus en plus évident que pour rendre possible une amélioration de la situation sanitaire à travers les écoles, les organisations internationales, nationales, régionales et locales, les professionnels de l éducation et de la santé, les parents et la communauté devaient travailler ensemble dans l intérêt des jeunes (Kolbe et al., 2000). Une étude récente portant sur les donateurs et les institutions a montré qu «une évolution se dessine vers une planification, un suivi et une évaluation de la santé scolaire interinstitutions, en particulier à l ONU. Cette évolution reflète une tendance des agences bilatérales et de celles du système des Nations Unies à adopter une approche sectorielle des financements, en écartant l approche par projet» (Dolan, 1999). Ainsi par exemple, une étude incluant un bilan des besoins et des conduites des adolescents, a été mise en place en tant qu activité interinstitutions par le PNUD, l UNESCO, le FNUAP, l OMS et le PCD, et a été évaluée par l OMS au Ghana, au Zimbabwe, au Botswana, en Ouganda et au Kenya (Dolan, 1999). Par ailleurs, l International School Health Initiative de la Banque mondiale a aidé à créer des partenariats mondiaux centrés sur 26

30 un agenda commun en faveur de la santé scolaire (D. Bundy, communication personnelle, 2000). Les institutions et les donateurs ont également montré leur intérêt pour un site web et une liste de diffusion relatifs à la santé scolaire, comme est en train de le développer le PCD avec la Banque mondiale, qui seront le vecteur d une collaboration plus importante (Dolan, 1999). Le PCD a mis en place des programmes qui mettent l accent sur le développement de collaborations à l échelle nationale comme éléments de programmes gérés localement, dont l aspect essentiel est le partenariat entre les secteurs de la santé et de l éducation. Des programmes de recherche et des activités du PCD existent aujourd hui dans plus de quatorze pays dans le monde, soutenus par une grande variété d organismes internationaux (PNUD, OMS, UNICEF, Banque mondiale), d agences bilatérales (USAID, UK DFID) et d associations caritatives (les fondations Rockefeller, Edna McConnell Clark, James S. McDonnell, le Wellcome Trust et la fédération Save the Children). Le PCD a été créé pour développer les collaborations intersectorielles nécessaires à la constitution et au renforcement des programmes de santé scolaire. Les initiatives internationales permettent d offrir une assistance et un soutien techniques de manière à ce que les pays à bas revenus puissent suivre et évaluer les coûts, les processus et l impact de ces programmes (PCD, 1999h). Un nouveau partenaire mondial majeur est l Internationale de l éducation. Créé en 1993, l IE représente plus de 25 millions d enseignants et autres personnels du secteur de l éducation. Plus de 250 syndicats d enseignants dans 150 pays sont affiliés à l IE. Celle-ci a adopté des résolutions pour promouvoir la santé et la nutrition auprès de ses membres et, avec l OMS, l ONU- SIDA, l UNESCO et l HHD/EDC, elle a largement contribué à l offre de formations professionnelles portant sur la promotion de la santé et les initiatives en matière de prévention du VIH/sida à destination de ses membres. Stimulés par le Siège et les bureaux régionaux de l OMS ainsi que par d autres organismes, des réseaux ont émergé comme moyen de communication et d aide technique. Au niveau régional, des réseaux de responsables de la santé scolaire venant des secteurs de l éducation et de la santé, ont été créés pour partager les expériences et encourager les collaborations intersectorielles. Un de ces réseaux est le réseau européen d écoles-santé, destiné à consolider les liens entre le secteur de la santé et celui de l éducation (Commission européenne et al., 1996). Le Mega Country Health Promotion Network (le méga réseau des pays promoteurs de la santé) de l OMS constitue un nouveau mécanisme pour encourager la coopération entre les ministères de l éducation et de la santé dans onze pays à forte population, qui ont à faire face à un problème commun de taille. Dans le cadre de l initiative E-9, parrainée par l UNESCO, l UNICEF et le FNUAP, les dirigeants des neuf pays en développement les plus peuplés se sont engagés à universaliser l éducation primaire et à réduire l analphabétisme dans leurs pays respectifs. Toutefois, de tels réseaux, intra- et inter- pays, ne concernent pas encore tous les pays. Au niveau national, la collaboration entre les secteurs de la santé et de l éducation a joué un rôle critique dans l élaboration des programmes. Des comités nationaux et intersectoriels de coordination ont été constitués dans un certain nombre de pays, dont Samoa, le Cambodge, l Indonésie et la République démocratique populaire lao (Lin, 1999). Au Vietnam, l assurance-maladie scolaire a été introduite en 1995, suite à l intervention conjointe de ministère de la santé et de celui de l éducation et de la formation. Cette réalisation commune a permis au gouvernement de répondre à deux des principales préoccupations des parents vietnamiens : la protection de leurs familles contre les effets négatifs de la mauvaise santé de leurs enfants et la création de conditions et de programmes scolaires favorables à la santé pour aider les enfants et leurs familles à rester en bonne santé (Carrin et al., 1999). 4. La participation des élèves et des communautés a constitué un facteur important de promotion de la santé scolaire. Dans les années 90, de nombreuses publications et activités ont reconnu l engagement des jeunes et des communautés comme un facteur important de l efficacité des programmes de santé et d alimentation scolaires et l ont vivement encouragé. Le programme en faveur de la santé des adolescents de l OMS a ainsi montré que la participation des jeunes garantit la pertinence des projets, leur acceptabilité, leur centrage sur les objectifs ainsi que leur efficacité à long terme. Cette participation favorise également le développement personnel des jeunes participants (OMS, 1997a ; OMS/FNUAP/UNICEF, 1995). En 1996, un document préparé pour la Conference on Comprehensive Health of Adolescents and Youth in Latin America and the Caribbean affirmait que «l engagement des jeunes est crucial à toutes les étapes des processus» (Burt, 1998). Le réseau européen des écoles-santé (ENHPS) a publié un grand nombre d études de cas montrant des expériences dans lesquelles les élèves ont été impliqués dans la planification, l exécution et l évaluation de projets scolaires. À l école Gandrup, au Danemark, les élèves ont été sollicités dans les processus de planification. Ceux qui ont déclaré avoir davantage appris lorsqu ils avaient pu influencer le choix des sujets, ont débattu de la conception de la santé proposée par l OMS et ont ensuite identifié les conditions qu ils aimeraient voir changer dans leur vie scolaire, communautaire et personnelle (Jensen, 1997b). Dans un autre projet mené dans la même école, les élèves sont intervenus dans la mise en œuvre des programmes. Les élèves de niveau 4 ont prodigué un enseignement aux élèves de niveau 2. Ce projet a montré que «la participation des élèves est un prérequis clef au maintien de leur engagement et de leur motivation» (Jensen, 1997a). Dans une école finlandaise, les élèves ont participé activement à l évaluation d un projet de démocratie scolaire dans lequel ils évaluaient eux-mêmes leur engagement et leurs progrès deux fois par an. «Ceci est important pour les jeunes car ils peuvent établir des comparaisons avec les normes prévalentes et décider ensuite par eux-mêmes des manières d évoluer ou de changer». Le feedback des professeurs, des élèves et d autres personnes a confirmé que ce projet valait la peine d être poursuivi (Poentinen, 1998). 27

31 La participation des familles et des communautés a également été beaucoup sollicitée au cours de dix dernières années. Une étude récente de l ONU a montré que cette participation est un facteur déterminant «des programmes qui marchent». Les membres des communautés doivent être reconnus en tant qu acteurs fondamentaux plutôt que bénéficiaires passifs des interventions. En Tanzanie par exemple, la malnutrition sévère a disparu au cours d un programme dans lequel était inscrit le contrôle de la croissance par la communauté (UNICEF, 1998b). La participation active des communautés a aussi joué un rôle croissant pour que les collaborations soient efficaces. Une analyse approfondie des progrès dans le développement de l éducation en Afrique a montré que «le rôle des communautés en tant que pourvoyeuses d éducation devient de plus en plus complexe et substantiel. (...) Elles s impliquent de façon croissante sur des questions auparavant considérées comme du domaine des professionnels et des ministères, telles que le recrutement des enseignants, la négociation des salaires de ceux-ci, la gestion du corps enseignant (Guinée, Cameroun, Sénégal, Tchad), la gestion des écoles (Côte d Ivoire, Zanzibar, Tchad), le choix des programmes scolaires (Zanzibar), la carte scolaire (Côte d Ivoire, Gambie), la gestion financière (Madagascar, Tanzanie) et la mise en place et la gestion des établissements préscolaires (Zanzibar). Il semble donc y avoir un changement partiel des lieux d action et de contrôle, qui se déplacent des ministères vers les communautés» (ADEA, 1999, p. 64). L expertise locale est également indispensable pour que les programmes soient efficaces et que les problèmes locaux soient identifiés et résolus. L Afrique, par exemple, dispose d un vivier d associations communautaires, telles que les associations de parents - enseignants, capables de canaliser la participation et les responsabilités communautaires. L engagement de telles organisations aux toutes premières étapes de la mise en place des programmes optimise l engagement communautaire et la durabilité de ceux-ci. Au Ghana, la population «a montré son intérêt non seulement dans l allégement des problèmes de santé et de nutrition des enfants d âge scolaire mais également sa volonté d aider à financer ces services» (Del Rosso et Marek, 1996). 5. Des méthodes d éducation sanitaire axées sur les savoir-faire ont gagné en reconnaissance et sont davantage utilisées. Les recherches ont montré l efficacité des approches axées sur les savoir-faire pour promouvoir des choix favorables à la santé et pour prévenir ou retarder les conduites à risque. De tels savoir-faire comprennent les capacités de refus, de communication, de pensée critique et autres compétences de base. Les méthodes interactives, qui offrent aux jeunes l occasion de mettre en pratique au sein de la classe les savoir-faire liés à des questions de santé cruciales, constituent un des facteurs les plus critiques de réussite. De plus en plus, les écoles donnent la priorité à l enseignement des compétences de base. De nombreux outils ont été créés pour mettre en œuvre des approches axées sur les savoir-faire. Beaucoup de pays (par exemple, le Zimbabwe, le Cameroun, la Colombie, le Costa Rica) ont ainsi mis en place des projets d éducation sanitaire axés sur les savoir-faire. L Ouganda a lancé une initiative de santé scolaire globale très bien planifiée. Outre la création au niveau du district d un réseau d éducateurs de santé destiné à des activités d éducation sanitaire, l éducation à la santé axée sur les savoirfaire a été intégrée au curriculum des sciences de base et introduite dans les examens (Hubley, 1998). En septembre 1999, l Organisation panaméricaine de la santé a organisé une conférence avec les pays d Amérique latine et des Caraïbes pour planifier le renforcement d une éducation sanitaire axée sur les savoir-faire dans la région. 6. Des preuves de l efficacité des interventions au sein des écoles sont de plus en plus nombreuses et diffusées. Les dix dernières années ont vu une explosion du nombre de documents publiés par les organisations internationales décrivant l impact d interventions uniques, telles que les traitements contre les vers intestinaux ou les carences nutritionnelles, susceptibles de réduire les problèmes de santé et d améliorer l apprentissage des élèves. D autres documents, par exemple L école et son rôle dans l éducation sanitaire en général, un rapport du Comité d experts de l OMS sur le rôle de l école dans l éducation sanitaire et la promotion de la santé en général (OMS, 1997c) et Class Action : Improving School Performance in the Developing World through Better Health and Nutrition (Del Rosso et Marek, 1996), ont synthétisé les résultats de centaines d études pour informer et convaincre les responsables politiques et les praticiens que l état de santé des enfants est un paramètre déterminant de la réalisation des objectifs de l éducation pour tous. Une des principales innovations des dix dernières années est l utilisation de la Toile (World Wide Web) pour partager les connaissances dans le monde entier. Aujourd hui, la Toile, relativement inexploitée en 1990 dans le domaine de la santé scolaire, propage largement des témoignages sur les meilleures pratiques dans le monde entier, rapidement et à coût modeste. Le Partnership for Child Development et la Banque mondiale développent un site web et sont les modérateurs d une liste électronique de discussion s adressant aux donateurs, aux organisations et aux gouvernements, en vue de partager les différentes expériences, les recherches, les programmes et autres questions liées à la santé scolaire : (Dolan, 1999). Le tableau 3 en annexe dresse une liste d agences et d organisations qui sont en ligne pour promouvoir la santé à l école auprès d un public plus large et plus diversifié. 7. De nouveaux outils de planification, de suivi et d évaluation ont été testés. Plusieurs outils ont fait l objet de tests pilotes. (1) Situational Analysis (analyse en situation), réalisée par le Partnership for Child Development en collaboration avec d autres organisations telles que l UNICEF, la Fondation Edna McConnel Clark, l OMS, l USAID, l OPS et la Banque mondiale ( download%20documents.htm). L objectif de cette analyse est d orienter la conception et l évaluation de programmes de santé et de nutrition scolaires. 28

32 (2) Rapid Assessment and Action Planning Process (RAAPP, méthode d évaluation et de planification rapide), initié par l OMS, l OPS, l HHD/EDC, l IE et des organismes nationaux en Indonésie, en Bolivie et au Costa Rica. En accord avec le concept d HPS, le RAAPP inclut des collectes de données, des procédures d analyse et des outils de planification stratégique. Son objectif est d évaluer et de renforcer les infrastructures nationales afin d appuyer les programmes de santé scolaire (Vince-Whitman et al., 1997). Il a également été utilisé dans plusieurs programmes récents de l OMS (par ex., OMS, n.d.c). (3) Enquête UNESCO/OMS sur les politiques nationales de santé scolaire, effectuée par l UNESCO en décembre Cette enquête cherche à évaluer quels sont les ministères responsables des questions de santé scolaire et à mettre en évidence l existence de politiques nationales liées à l environnement scolaire, de services de santé scolaire et d un enseignement sanitaire en école primaire et secondaire. Les résultats préliminaires ont été présentés lors du Forum mondial sur l éducation en 2000 (UNESCO, n.d. ; Birdthistle, 2000) (4) Health Behavior in School-Aged Children (HBSC, conduites de santé chez les enfants d âge scolaire), mis en place par l OMS/EURO et adopté par plus de vingt-cinq pays pour contrôler la santé et les conduites liées à la santé des jeunes ainsi que les inflences sociales qui s exercent sur eux (Wold et Aar, 1990 ; Wold, 1993 ; (5) Youth Risk Behavior Survey (YRBS, enquête sur les conduites à risque des jeunes), mise en place par la Division for Adolescents and School Health des Centers for Disease Control and Prevention américains, effectuée dans plus de dix pays dont la Chine et la Fédération de Russie. L YRBS collecte les données dans les écoles qui décrivent la prévalence des conduites à haut risque parmi les jeunes ( Son objectif est d évaluer si ces conduites changent avec le temps (Kolbe et al., 1993). (6) Projet international conjoint UNESCO/UNICEF sur les acquis de l apprentissage aide les pays à collecter des données empiriques décrivant les résultats des apprentissages et des conditions d enseignement et d apprentissage liés à la santé dans les écoles. Deux outils prototypiques ont été mis en place : (1) Monitoring Learning Achievement (MLA, suivi permanent des acquis scolaires), qui comprend une section spécifique sur les compétences de base dont certaines des questions ont trait à des connaissances liées à la santé ; et (2) Conditions of Teaching and Learning (CTL, conditions d enseignement et d apprentissage), qui incluent des questions sur les équipements scolaires et sanitaires, la salubrité et les mesures de sécurité prises dans les écoles. Ces enquêtes offrent des données représentatives au niveau national sur les élèves de niveau 4 (échantillons aléatoires stratifiés). Elles ont été adaptées et mises en œuvre dans environ quarante pays, dans le cadre du Bilan de l EPT à l an 2000 (Chinapah, 1997). (7) School Health Policies and Programs Study (SHPPS, étude sur les politiques et programmes de santé scolaire), mises en place par les Centers for Disease Control and Prevention américains pour évaluer les améliorations dans les huit composantes des programmes de santé scolaire aux Etats- Unis ( ; Kolbe et al., 1995). L utilisation de ces outils est assez limitée. Le développement d outils d évaluation des progrès au niveau mondial, basés sur des données et sur des méthodes de collecte des données comparables et communes, reste d actualité. Dans les dix années à venir, les partenaires de FRESH prévoient de travailler en collaboration pour renforcer le suivi et l évaluation des mesures en faveur de la santé scolaire, en utilisant et en adaptant les outils mentionnés ci-dessus. 8. L intérêt des donateurs et leurs investissements dans le domaine se sont accrus. Les donateurs et les organisations philanthropiques semblent s engager toujours plus dans l offre de soutien technique et financier pour l amélioration de la santé par le biais des écoles. Une enquête sur l aide accordée par les donateurs et les organismes en matière de programmes de santé et de nutrition scolaires a montré que c est au sein des organisations des Nations Unies que l intérêt des donateurs et les investissements dans la santé et l alimentation des enfants d âge scolaire sont les plus visibles ; mais ce phénomène se manifeste également dans certaines organisations bilatérales et de manière croissante dans les ONG (Dolan, 1999). Voici quelques exemples d interventions. L UNICEF soutient actuellement plusieurs programmes de santé scolaire portant sur l eau, l assainissement et l hygiène, sur les compétences de base en matière de VIH/sida, sur des activités de type l enfant pour l enfant ou extracurriculaires ainsi que sur la santé et l alimentation (apport en micronutriments, traitements contre les parasitoses et la malaria, etc.). Les investissements de la Banque mondiale concernent avant tout des projets de santé scolaire, mais prennent aussi la forme de crédits pour la santé, l alimentation et la protection sociale. La Banque a créé un groupe thématique traitant spécifiquement de la santé scolaire et a adopté en Afrique une initiative pour la santé à l école. Une augmentation des investissements dans le domaine de la santé scolaire, en partenariat avec l OPS, est attendue pour les pays d Amérique latine (D. Bundy, communication personnelle, 2000). L Agence canadienne de développement international est leader en matière de financements de programmes de nutrition. Depuis 1992, l ACDI a contribué pour plus de 87 millions de dollars canadiens à des projets de nutrition et pour 120 autres millions de dollars à des programmes intégrés qui combinent des actions de nutrition avec des activités en faveur de la santé, de l éducation de base et de la production de revenus. 29

33 Le programme CARE soutient plusieurs projets de santé et de nutrition scolaires, tels qu un projet d éducation sanitaire au Kenya qui utilise des approches de type l enfant pour l enfant, ou un projet de nutrition scolaire en République démocratique populaire lao qui inclue des activités basées sur la communauté, ou encore un projet de magazine pour les enfants en Thaïlande, traitant de santé et d environnement (Dolan, 1999). Pour obtenir davantage d informations sur le large éventail de programmes en faveur de la santé et de l alimentation scolaires mis en œuvre et financés par des organismes donateurs, on peut consulter le document School Based Health and Nutrition Programs : Findings from a Survey of Donor and Agency Support (Dolan, 1999) ou le site web : 9. Plusieurs conférences internationales ont porté sur la santé à l école. Au cours de la dernière décennie, plusieurs conférences internationales majeures, ayant réuni des responsables et des acteurs du changement importants, ont attiré l attention au niveau international. Elles ont abordé les questions de santé scolaire dans différents contextes. Le tableau 5 donne un aperçu de quelques-unes de ces conférences et des questions de santé scolaire qu elles ont traitées. 10. Il y a encore des obstacles aux progrès en matière d interventions de santé et d alimentation scolaires efficaces et durables. Malgré les tendances internationales encourageantes des dix dernières années, les obstacles, les controverses et les occasions manquées n ont pas manqué d entraver la mise en place et l efficacité des programmes scolaires à l échelle nationale et locale. Il y a encore beaucoup de travail à faire pour que l espoir de devenir une école-santé ou amie des enfants se réalise pour la plupart des écoles. Des représentants nationaux et régionaux du monde entier ont rapporté l existence d obstacles nationaux tels que : l absence d engagement politique et de législation nationale pour soutenir les programmes de santé scolaire, l absence de stratégie et de politiques nationales bien définies pour la promotion, le soutien, la coordination et la gestion de ces programmes, la médiocrité des fonds qui leur sont attribués ou la répartition inégale des moyens existants, la faiblesse des liens entre les secteurs de la santé, de l éducation et les autres secteurs concernés, l échec à passer de projets pilotes à des programmes plus vastes, et le manque de données, en particulier de données désagrégées pertinentes, utiles à la planification des programmes. Parmi les obstacles à des partenariats efficaces en matière de santé scolaire identifiés par les participants du Forum mondial sur l éducation de Dakar (Sénégal) figurent : les différentes mentalités et manières de penser les cadres conceptuels, les obstacles culturels, la compétition pour les financements, l hostilité aux partenariats, et l absence d orientation claire pour la création de partenariats efficaces. Cerains obstacles ont été identifiés à maintes reprises au niveau local et scolaire. Il s agit par exemple de l absence de prise de conscience et de soutien des programmes de santé à l école, l incapacité à maintenir la qualité et même l existence de ces programmes, la surcharge des effectifs et des programmes scolaires, le petit nombre de personnels formés (y compris parmi les enseignants) pour mettre en œuvre les programmes de santé scolaire, l inadéquation de l offre et de la production de matériel et de ressources d enseignement et d apprentissage tels que les fournitures scolaires, les livres et l équipement, les financements limités ou inexistants pour soutenir les actions santé, l absence de suivi et d évaluation des programmes de santé scolaire en cours, la détérioration des effets positifs obtenus initialement dans de nombreuses interventions de santé scolaire, en raison de la situation des écoles et de leur environnement proche (par exemple, présence de drogues, de tabac et d alcool ; messages diffusés dans les médias en contradiction avec ceux entendus à l école). Enfin, de nombreuses écoles continuent à donner l exemple d un environnement néfaste à la santé, où les enseignants et certains élèves fument, où la nourriture proposée n est pas saine, où la saleté domine et où le harcèlement n est pas réprimé. Il est urgent - et les opportunités existent - de mettre à profit les connaissances, le dynamisme et l engagement international acquis depuis Jomtien pour s attaquer aux défis opérationnels qui empêchent les progrès tant à l échelle des pays que des écoles. Pour surmonter ces obstacles, des partenariats forts et véritables à tous les niveaux - c est-à-dire entre secteurs variés, entre organisations gouvernementales et non-gouvernementales, entre enseignants et professionnels de la santé, entre école, parents et communauté au sens large - sont critiques pour la réussite des programmes scolaires. Pour que ces partenariats fonctionnent, il est important de se remémorer le dénominateur commun qui rassemble les différents secteurs, disciplines et spécialistes : l agenda du développement social et du bien-être des enfants. Le programme FRESH est un bon exemple de la manière dont les organisations internationales peuvent travailler ensemble. Pour mettre en place de telles coopérations à l échelle nationale et locale, les publications suivantes de l OMS peuvent offrir des conseils utiles : 30

34 Improving School Health Programs: Barriers and Strategies, WHO/HPR/HEP/96.2 ; Local Action : Creating Health-Promoting Schools, WHO/HPR/ HEP/98.7. (Toutes deux sont disponibles sur le site web : hpr/gshi/docs/index.html; ou à l OMS, Division de la promotion de la santé, 20 Avenue Appia, CH-1211 Genève 27, Suisse.) Les évolutions régionales Les progrès en matière de santé et de nutition scolaires sont très variables selon les régions et les pays. Le tableau 4 indique les évolutions régionales et les réalisations majeures au cours de la dernière décennie dans le domaine de la santé et de la nutrition scolaires en Afrique, sur le continent américain, en Europe, au Moyen-Orient, en Asie du Sud et de l Est ainsi qu en Australie. Ce tableau présente également certaines des barrières à la santé scolaire rencontrées dans ces régions et des actions prévues pour le futur. En voici quelques-unes. En Europe centrale et de l Est, un grand nombre des mécanismes formels qui existaient en 1990 et qui proposaient des services sociaux aux jeunes dont certains passaient par le système éducatif se sont détériorés. Ce changement s est produit lors de l effondrement du système soviétique et des nombreuses structures qui s adressaient aux jeunes. Des pays tels que la Guinée et l Indonésie ont systématiquement développé des programmes globaux d éducation sanitaire, accompagnés d actions incitatives et de récompenses dans les écoles locales ; d autres tels que l Ouganda et le Zimbabwe ont fait de grands progrès en matière d éducation sanitaire axée sur les savoir-faire. Au cours de la dernière décennie, on a vu les réflexions les plus élaborées sur l éducation et la santé se traduire en cadres variés qui ont établi des principes fondamentaux partagés par les professionnels et les praticiens du monde entier. Les résultats de recherches décisives ont proliféré et les interventions faites en collaboration se sont multipliées. Même les échecs et la tragédie du VIH/sida ont donné des leçons essentielles pouvant guider les interventions futures. L accès et les réalisations en matière d éducation et de santé doivent orienter toutes les politiques de développement et de nombreux pays ont probablement à repenser leurs priorités économiques et sociales. L éducation pour tous doit être conçue comme la base de l accès à l éducation de chacun, à tous les niveaux et sous toutes ses formes, sa qualité devant être envisagée en termes non seulement de normes éducatives, mais aussi de pertinence. Les liens directs avec la santé sont clairs : l éducation a un rôle fondamental à jouer dans le développement personnel et social et il est peu probable que les objectifs de l éducation soient réalisés sans amélioration notable de la santé des élèves et des enseignants. Dans le Pacifique occidental, de grands projets ont été réalisés pour créer des écoles-santé, soutenus par le bais de cadres politiques nationaux et d un réseau régional d assistance technique. 31

35 32 Annexe : tableaux Problèmes qui ont un impact néfaste sur l éducation Tableau I. Des exemples de l efficacité des interventions au sein des écoles Comment les écoles peuvent y remédier efficacement Études thématiques Eau et assainissement inadéquats Une des conséquences d un assainissement inadéquat est la diarrhée qui tue 2,2 millions d enfants chaque année et qui accapare une partie des ressources de santé, empêchant ainsi le développement des familles et des nations. Des perturbations des capacités d apprentissage sont liées aux problèmes de santé des enfants souffrant de diarrhée. Des millions d entre eux sont ainsi en-dessous de leur poids normal, montrent des retards mentaux et physiques, sont prédisposés à des maladies mortelles ou sont sans énergie (Khan, 1997). Les filles étant le plus souvent maintenues hors de toute scolarisation, en particulier après leurs premières règles, lorsqu il n existe pas d installations sanitaires à l école (UNICEF, 1997), des équipements sanitaires adéquats au sein des établissements sont susceptibles de favoriser leur scolarisation. Des formations sur l eau, l assainissement et l hygiène, effectuées à l école, peuvent encourager la construction d installations sanitaires et leur utilisation au sein et à l extérieur de l école. Par ailleurs, les écoles peuvent offrir, avec la participation de la communauté, des expériences d apprentissage encourageant les enfants à avoir une bonne hygiène à l école, dans leur quartier et dans leur vie future. Les installations sanitaires dans les écoles peuvent également offrir à la communauté un exemple de technologies sanitaires améliorées (Hubley, 1998). En Tanzanie, le Lesotho Enhanced Health Education Project a offert une éducation sanitaire à tous les élèves en tant que matière hors programme, soit une heure trois après-midi par semaine, soit quinze minutes par jour dans les périodes d examens et de revues matinales. Après seulement quelques mois, les changements étaient déjà visibles dans le cadre de l école. Ainsi, dans toutes les écoles où le projet avait été mis en œuvre, l eau que les enfants buvaient était bouillie et conservée dans des seaux couverts neufs. Dans la plupart d entre elles, les toilettes étaient lavées plus souvent et la construction de latrines supplémentaires était soit considérée comme une priorité, soit était en cours (PCD, 1999c). Au Bangladesh, l International Centre for Diarrheal Disease Research a mis en place un programme d activités d assainissement dans les lycées. Lors de l évaluation, presque toutes les personnes (91 %) ayant participé à la construction des toilettes au cours du programme ont déclaré que les élèves leur avaient montré l utilité de ces toilettes (Bilqis et al., 1994). Au Canada, un programme pilote pour des élèves de première année scolaire préconisait le lavage des mains. Une évaluation a montré que, par rapport à l année précédente, les enfants ayant participé à ce programme avaient effectué vingt-cinq visites en moins chez le médecin, avaient diminué de 86 % leur consommation de médicaments et de 22 % leur taux d absences scolaires (Monsma et al., 1992). Infections helminthiques Les infections helminthiques ont plusieurs conséquences nuisibles pour les enfants. Elles détériorent leur santé et leur bien-être. Même si elles n entraînent que très rarement la mort, elles sont liées à des maladies sévères (Jamison et Leslie, 1990) telles que l anémie, les obstructions intestinales, divers types de lésions, la cécité, les diarrhées et la toux (OMS, 1997d). Chez les écoliers, le traitement massif des helminthiases est considéré comme un outil efficace pour améliorer leur santé (PNUD, 1992). Depuis quinze ans, quatre médicaments anti-helminthiques sont au premier rang en termes d efficacité, de sécurité et de coût : le mébendazole, l albendazole, le levamisole et le pyrantel. Une dose unique de 500 mg de mébendazole, par exemple, administré trois fois par an, améliore de manière significative l état nutritionnel des enfants d âge scolaire, et ce, malgré l intensité des transmissions et ré-infections ou le suivi incomplet des traitements vermifuges (OMS, 1998a). Le traitement des helminthiases peut être d un bon rapport coût-efficacité. Les médicaments unidosés à spectre large comme l albendazole (0,20 dollar EU la dose) et le mébenzadole (0,03 dollar la dose) sont efficaces contre plusieurs types

36 Problèmes qui ont un impact néfaste sur l éducation Les enfants infectés par les parasites mangent moins ; ils assimilent et retiennent moins bien certains nutriments. Du fait de la malnutrition qui en résulte, leur capacité à apprendre, à maintenir leur attention et à se concentrer diminue (Del Rosso et Marek, 1996). Ces infections réduisent le potentiel d apprentissage de millions d enfants. Elles s attaquent aux tissus et aux organes, compromettant l assiduité et les résultats des enfants à l école, en les rendant apathiques, inattentifs et absents. Ils restent à la traîne de la classe. Les recherches indiquent que même lorsque les infections ne semblent pas provoquer de symptômes évidents (par exemple, diarrhée ou douleurs abdominales), elles peuvent limiter la croissance et le développement cognitif (Nokes et al., 1992). Les helminthiases retardent la croissance et le développement des enfants, particulièrement dans les pays qui comptent sur leur développement pour accomplir des progrès. En général, les vers ronds perturbent la croissance et le développement ; ils entraînent aussi malnutrition et obstructions abdominales. Les vers-trichocéphales provoquent des retards de croissance, des colites chroniques et des anémies ferriprives (Berkley et Jamison, 1991). Comment les écoles peuvent y remédier efficacement de vers. Tous deux sont efficaces pratiquement à 100 % dans l éradication des vers ronds ; l albendazole est efficace à environ 98 % dans l élimination des vers plats (Del Rosso et Marek, 1996). Aux Caraïbes, un traitement unique des infections provoquées par des vers trichocéphales, améliore sans suppléments ou améliorations alimentaires à l école les capacités d apprentissage des enfants, au point que les résultats aux tests de ceux-ci rejoignent ceux des enfants qui n ont pas été infectés (Bundy et al., 1990). En Jamaïque, l élimination des vers trichocéphales chez les enfants d âge scolaire a apporté des améliorations significatives de mémoire à court et à long terme. Après neuf semaines, il n y avait pas de différence significative au niveau cognitif entre les enfants traités et ceux d un groupe témoin non infecté (Nokes et al., n.d.). A Zanzibar, où les infections parasitaires sont quasi-universelles, trois traitements de mébendazole ont été administrés à l ensemble des écoliers. Ce programme a réduit l incidence des anémies graves de presque 40 % et les carences en fer de 20 %. Les enfants ont montré une amélioration nutritionnelle remarquable (OMS, 1998a). En Chine, des actions anti-helminthiques (dont des traitements vermifuges bi-annuels et des doses uniques d albenzole donnés à la plupart des élèves et des membres des communautés) coordonnées à d autres interventions, ont été mises en œuvre comme une des approches de création d écoles-santé. L évaluation de ce programme a montré que les connaissances des élèves en matière de santé et de comportements favorisant une «bonne santé» se sont améliorées, que le nombre d infections helminthiques a décru chez les élèves, que la contamination de l environnement par des œufs a diminué, qu une éducation sanitaire a été instaurée à l école, que l environnement scolaire physique s est amélioré (construction de toilettes supplémentaires, alimentation en eau pour le lavage des mains, amélioration des cuisines), que des politiques solaires liées à la santé ont été mises en œuvre, que l environnement psychosocial de l école s est bonifié, que les liens entre l école et la population se sont consolidés et que le comportement hygiènique des familles a été affecté positivement (Xu et al., 2000). L OMS recommande que cette partie de l éducation sanitaire qui touche aux traitements parasitaires serve à promouvoir des comportements et des conditions plus favorables à la santé. Le succès des actions anti-helminthiques dépend surtout de la volonté et de la capacité des individus à adopter des comportements limitant la prolifération des infections, comme se laver les mains avant de manger, mettre des sandales pour marcher dans les champs, éviter d uriner dans de l eau qui sera en contact avec d autres personnes, s abstenir de se baigner, de se laver dans de l eau infectée ou de manger des légumes crus qui n ont pas été préalablement lavés. Pour que les programmes en faveur de la santé scolaire soient efficaces, il est donc nécessaire qu il existe une description claire et détaillée des comportements à adopter face aux infections helminthiques ainsi que des activités ayant trait aux connaissances, valeurs, convictions, savoir-faire et attitudes susceptibles d influencer les comportements associés à ces infections (OMS, 1998d). Malnutrition 33 La qualité de l alimentation a de nombreuses conséquences sur la santé et le bien-être des enfants, qui affectent à leur tour leurs capacités d apprentissage et de participation à l éducation. La malnutrition entraîne la mort ou des problèmes de croissance et de développement chez des millions d enfants. Les retards de croissance entraînent un poids ou une taille insuffisants pour leur âge, et par conséquent, ils risquent de ne pas être scolarisés à temps (OMS, 1998d). Une bonne alimentation renforce le potentiel d apprentissage et de bien-être des enfants. Ceux qui bénéficient d une alimentation correcte ont de En Chine, des compléments d iode apporté par du sel iodé ont amené la capacité moyenne d attention des élèves carencés en iode pratiquement au niveau de celle des enfants non carencés (Berkley et Jamison, 1991). En Inde, des compléments en fer ont pratiquement éliminé les différences dans les résultats scolaires et au test de QI entre les écoliers qui manquaient auparavant de fer et ceux non carencés (Seshadri et Gopaldas, 1989). En Thaïlande, l alimentation des enfants de moins de neuf ans a été complétée avec de la vitamine A. Leur réserve en fer et leur résistance aux infections en ont été améliorées (Bloem et al., 1990). Une étude du Partnership for Child Development a montré que l absorption de compléments en fer pendant six mois avait entraîné une nette amélioration des résultats scolaires, comparée à celle d un groupe témoin. Six mois plus tard, il n existait plus de différences entre les deux groupes d élèves, ce qui indique le besoin d un apport en fer régulier. Cette étude a également souligné que les enseignants pouvaient réellement administrer du fer aux enfants (Berg, 1999). En Inde, une intervention en faveur de la santé scolaire, comprenant à la fois des traitements bi-annuels anti-helminthiques et des apports en vitamine A et en fer, a été intégrée à un programme de déjeuners. L évaluation de l impact de ce programme a montré une réduction du nombre de parasitoses intestinales, une augmentation de la concentration Études thématiques

37 34 Problèmes qui ont un impact néfaste sur l éducation meilleurs résultats aux tests de connaissances que ceux dont l alimentation est moins adaptée (OMS, 1998d). Une carence en vitamine A dans l alimentation peut entraîner une héméralopie et des détériorations définitives au niveau des yeux. Elle peut également accroître les prédispositions aux infections. Une carence en iode peut provoquer un goitre, des dégradations au niveau de l intelligence et de l ouïe ; elle peut provoquer le crétinisme chez les bébés (PCD, 1999g) Les compléments en fer aident à prévenir les anémies ferriprives et les retards légers de croissance ainsi que le faible poids chez les bébés nés de mères carencées en fer (Levinger, 1994). Comment les écoles peuvent y remédier efficacement moyenne d hémoglobine dans le sang, et une diminution des signes de carence en vitamine A (PCD, 1999d). En Jamaïque, l offre d un petit déjeuner aux écoliers du primaire a significativement accru leur assiduité et leurs résultats scolaires. Le programme a été particulièrement efficace pour les enfants affaiblis, chétifs ou sous-alimentés (Simeon et Grantham-McGregor, 1989). Au Burkina Faso, un programme d alimentation scolaire a montré que la présence de cantines scolaires entraîne une scolarisation plus importante, une présence régulière, des taux de redoublements et d abandons plus faibles et de réussites aux examens nationaux plus élevés, en particulier chez les filles (Moore, 1994). En République dominicaine, 25 % des enfants ont quitté l école lorsque le programme d alimentation scolaire a été arrêté. Ce phénomène a été plus important dans les zones rurales et pour les filles (King, 1990). En Espagne, un projet interdisciplinaire d alimentation scolaire se déroule avec succès depuis Il implique la participation des enseignants, des conseillets scolaires, des cuisiniers, des assistants sociaux, des équipes de santé scolaire et des nutritionnistes. Il cherche à promouvoir des habitudes alimentaires saines et à développer des savoir-faire et l autonomisation. Ces interventions sont organisées en parallèle dans la salle de classe, sous forme d atelier pratique, et dans la cantine scolaire ; elles s adressent en même temps aux familles. Un enseignement participatif, aux méthodes variées, intégré dans différentes matières et complété par un atelier de cuisine, a été mis en œuvre dans la classe. En 1990, une évaluation a montré que les connaissances et les compétences des élèves en matière de nourriture s étaient enrichies et que les enfants désiraient goûter à une plus grande variété de fruits et de légumes. Des changements positifs s étaient produits au niveau des comportements d hygiène personnelle, mais les résultats étaient faibles en matière d hygiène dentaire. Troiscinquièmes des enfants cuisinaient chez eux certaines des recettes suggérées. De cette expérience, on peut conclure que le travail interdisciplinaire est important dans l éducation scolaire à l alimentation et que les repas scolaires doivent faire partie du programme éducatif (Dixey et al., 1999). Études thématiques Modes de vie associés aux MST, au VIH/sida, à la consommation d alcool, de tabac et autres drogues A cause du VIH/sida, beaucoup de jeunes enfants, particulièrement en Afrique subsaharienne, sont orphelins ou sont affectés d une manière ou d une autre par les conséquences socio-économiques de cette pandémie, surtout dans les communautés très touchées. Dans de nombreux pays, 60 % des nouvelles infections touchent les jeunes de 15 à 24 ans qui développeront probablement le sida (OMS, document provisoire, 1998). Le VIH/sida, quand il se transmet d une mère infectée à son bébé, peut atteindre le système nerveux de celui-ci et provoquer des retards non spécifiques de développement, tels qu une détérioration de la croissance cerébrale et des déficits cognitifs chroniques (attention et concentration médiocres, ralentissement cognitif ou diminution de la vitesse de traitement de l information, Sternberg et al., 1997). Les relations sexuelles précoces peuvent avoir des conséquences importantes sur la santé et le développement des adolescents : grossesses et naissances non désirées ou trop précoces (qui peuvent entraîner l exclusion des mères adolescentes Aux Etats-Unis, une étude portant sur environ élèves et 56 établissements, a mis en place un programme de Life Skills Training (LST ou formation aux compétences de base), fondé sur un modèle interactif individu/environnement qui assume que des voies multiples mènent à la consommation de tabac, d alcool et de drogues. Les résultats de cette étude ont montré que l intervention, d une durée de trois ans, avait eu un effet notable sur la consommation de cigarettes, de marijuana et d alcool. Un suivi sur six ans suggère que les effets du programme ont perduré jusqu à la fin du niveau 12 (CDC, 1999). L Australie, le Chili, la Norvège et la Suisse ont collaboré dans une étude pilote portant sur l efficacité d une approche en termes d influences sociales dans une formation scolaire aux méfaits de l alcool. Les informations convergent pour confirmer que l enseignement par les pairs semble être efficace pour réduire la consommation d alcool dans une grande variété de milieux et de cultures (Perry et Grant, 1991). En Afrique du Sud, un programme de prévention de la consommation de tabac, basé sur des théories socio-cognitives, a été mis en œuvre dans des écoles de la région du Cap. La comparaison avec les conduites des enfants d un groupe témoin montre que les enfants ayant suivi ce programme ont davantage confiance en eux et consomment moins de tabac. Cette évaluation a conduit à recommander au ministère de l éducation et de la formation d envisager l intégration du programme dans le curriculum officiel (Hunter et al., 1991). En Suisse, «les journées de prévention contre la dépendance» dans un lycée de Bâle étaient initialement destinées à surmonter l attitude hostile des lycéens à un projet sur la dépendance, considéré par eux comme infantilisant. Les six étapes du programme comprenaient des activités individuelles et de groupe, telles que des achats avec un budget prédéfini ; la visite d un système de tout à l égoût et d un bureau communal d information pour les adolescents en crise, la fabrique de masques en plâtre et la préparation d une soirée pour les parents où leur étaient présentés les résultats du projet. Le responsable du projet s est dit «impressionné de la manière dont la première réaction de résistance s est transformée en participation et même en enthousiasme de la part des participants. [...] L expérience des différentes étapes

38 Problèmes qui ont un impact néfaste sur l éducation Comment les écoles peuvent y remédier efficacement 35 de l école), avortements dangereux et maladies sexuellement transmissibles, susceptibles de détériorer la santé et les capacités à se concentrer sur les études (OMS, document provisoire, 1999). Le tabac est le meurtrier n 1 et il est probablement à l origine d environ 25 maladies (OMS, 1998c). Dans les pays en développement, il est un des défis majeurs non seulement pour la santé mais également pour le développement économique et social et pour la préservation de l environnement (Déclaration de Bellagio, 1995). La consommation d alcool et d autres drogues représente une menace importante pour les jeunes, à cause des conséquences à court et à long terme qui lui sont associées. L alcool peut ainsi provoquer à court terme une détérioration cognitive qui entraîne parfois une conduite dangereuse, des violences, des coups et blessures, et à long terme, des difficultés cardio-vasculaires, des pertes de mémoire et le syndrome alcoolique fœtal chez des bébés dont les mères sont depuis longtemps alcooliques. La marijuana peut provoquer à court terme, une incapacité à rester attentif et à intégrer des informations complexes, et à long terme, des difficultés respiratoires ainsi qu une perte d énergie et d ambition (Girdano et Dusek, 1988). L abus d alcool et la consommation de drogues sont souvent associés à des comportements violents, des tentatives de suicide et des accidents, entre autres, de voiture (Northheast CAPT, 1999). a abouti à des discussions sérieuses. (...) Vers la fin du projet, nous avons pu définir l origine et la problématique des comportements de dépendance» (Hefel et Vonder Muehl, 1998). Au Danemark, les différentes activités d un cours sur la drogue comprenaient l écriture d une pièce avec le professeur de danois et sa mise en scène par des élèves de niveau 9 ainsi que des activités d échauffement et des temps pour les questions et les débats. La classe a également organisé deux journées thématiques en rapport avec le projet. L évaluation des élèves et des enseignants a conclu que le projet avait globalement atteint ses objectifs «en réussissant à organiser des débats sur des sujets délicats en ne pointant personne du doigt et en adoptant une approche humoristique, tout en rendant les élèves conscients des risques liés à la consommation de drogues et d alcool» (Birkman, 1995). Aux Etats-Unis, des écoles élémentaires multi-ethniques ont bénéficié d un ensemble d interventions, dont une formation continue pour les enseignants, des cours donnés aux parents sur comment donner à leurs enfants une éducation adaptée à leur développement et un enseignement destiné aux enfants portant sur l acquisition de compétences sociales ajustée à leur âge. L évaluation de ce programme a montré que, comparés au groupe témoin, les élèves ayant suivi l ensemble de la formation n ont été qu un petit nombre à montrer des comportements délinquants violents ou alcooliques, à avoir des rapports sexuels avec des partenaires multiples ou à se retrouver père ou mère avant l âge de 18 ans. Ces élèves ont également montré un engagement et un attachement plus importants envers l école ; ils ont obtenu de meilleurs résultats scolaires et ont manifesté moins de conduites scolaires inadaptées (Hawkins et al., 1999) En Ouganda, l objectif d un programme d éducation sanitaire dans les écoles primaires était une prévention du sida qui passe par un meilleur accès à l information, par une plus grande interaction entre pairs et par l amélioration de la qualité de l enseignement à la santé scolaire déjà en place. Après deux années d application de ce programme, le pourcentage d élèves déclarant avoir eu des rapports sexuels est passé de 42,9 % à 11.1 %. Les méthodes d interactions sociales se sont montrées efficaces, car les élèves participant au programme ont eu tendance à parler plus souvent de questions relatives à la sexualité avec leurs pairs et leurs professeurs. Les raisons de leur abstinence sexuelle semblent être associées plus à un modèle de décision rationnelle qu à un modèle de punition (Shuey et al., 1999). Kirby et DiClemente (1994) ont constaté que lorsque les élèves savent négocier, leur capacité à retarder leurs premiers rapports sexuels et à utiliser des préservatifs est plus importante. Wilson et ses collègues (1992) ont conclu que les méthodes interactives d enseignement sont «plus efficaces que les cours magistraux pour généraliser l utilisation des préservatifs et pour accroître la confiance des élèves dans leur utilisation ainsi que pour réduire le nombre de partenaires sexuels». Leur évaluation a montré qu au Zimbabwe, les élèves professeurs de sexe féminin ayant participé à des programmes sur le VIH/sida axés sur les savoir-faire, avaient une meilleure connaissance des préservatifs et de leur usage correct, se sentaient plus efficaces, percevaient moins d obstacles et déclaraient moins de partenaires sexuels quatre mois après ce programme que leurs collègues n ayant assisté qu à un cours magistral. A maintes reprises, les recherches ont montré que les actions organisées dans le cadre de l école, qui informent et offrent des services en matière de santé sexuelle et reproductive, n entraînent pas une activité sexuelle plus précoce ou plus intense chez les jeunes. Au contraire, dans certains cas, l éducation sexuelle retarde les premiers rapports sexuels (Grunseit et Kippax, 1993 ; Blaney, 1993 ; Kirby et al., 1994). Études thématiques

39 36 Conditions ou problèmes Infections helminthiques Tableau 2 : Exemples de ce que les éducateurs et leurs collaborateurs peuvent faire pour aborder certaines questions de santé Détermination et application des orientations politiques Communiquer les données sur les taux d infections aux autorités locales pour que les fonctionnaires responsables prennent véritablement conscience du problème Plaidoyer en faveur de programmes et de stratégies S adresser aux parents, aux responsables du secteur de l éducation et autres responsables pour montrer les conséquences des infections sur l éducation Elaboration de partenariats pour une offre de services effectifs Constituer des alliances avec le personnel de santé local et des ONG pour assurer les traitements ; travailler avec les membres des communautés pour organiser des traitements et des campagnes de prévention efficaces Interventions thérapeutiques Traitements vermifuges au sein de l école Interventions éducatives Education sanitaire participative sur des questions telles que la salubrité de l eau, l assainissement du milieu, le lavage des mains, l hygiène lors de la préparation et de la manipulation de la nourriture et le port de chaussures Interventions environnementales Construction de toilettes ; création de sources d eau potable Suivi et contrôle Suivi des carnets de santé des élèves qui indiquent la date de leur dernier traitement ; conservation des dossiers qui permettent de contrôler l efficacité des traitements Études thématiques Eau insalubre et assainissement inadéquat Expérimentation de technologies peu onéreuses pour l approvisionnement en eau et pour l assainissement ; démonstration de technologies prometteuses pour encourager de futurs investissements Atteindre les responsables des secteurs de l éducation et de la santé pour leur faire comprendre quelles sont les conséquences sur l éducation et la santé d un assainissement médiocre ; informer des liens entre la scolarisation des filles et la propreté de l eau et des installations sanitaires. Faire appel à la mobilisation des communautés pour qu elles contribuent par leur travail et d autres ressources à l amélioration des équipements scolaires Traitements vermifuges au sein de l école Education sanitaire participative sur des sujets tels que la maintenance des systèmes d eau et des toilettes ; le cycle des maladies ; l utilisation de déchets pour améliorer la production agricole Construction de toilettes ; création de sources d eau potable ; utilisation de puisoirs Contrôle de la consommation en eau par personne Carences en micronutriments et affections qui y sont liées Experimentation d approches alternatives (éducation sanitaire, nutrition, supplémentation) pour combattre les affections liées aux carences en micronutriments Sensibilisation des parents et des responsables du secteur éducatif pour montrer les conséquences sur l éducation des carences en micronutrimentsparticulièrement en vitamine A, en iode et en fer Travail avec les ONG, les coopératives et les services de développement agricole pour leur proposer des sources peu onéreuses de micronutriments indispensables à l organisme Apport en micronutriments au sein de l école sous forme de comprimés ou de programmes d alimentation scolaire Education sanitaire participative sur des sujets tels qu une alimentation équilibrée ; des sources d approvisionnement locales peu coûteuses en matière de micronutriments clé ; et les jardins à l école Utilisation de toilettes et de systèmes bon marché de distribution d eau potable afin de rompre le cycle de transmission des infections contribuant à l incidence élevée des troubles liés aux carences en micronutriments Tenue d enregistrements de base qui permettent de contrôler que les enfants sont traités à des moments appropriés ; tenue de registres précis pour suivre l impact des interventions sur les taux de morbidité des enfants

40 Tableau III. Sélection de sites électroniques portant sur la santé scolaire Organisation American School Health Association Australian Health Promoting Schools Association Agence canadienne de développement international CARE Child-to-Child Trust Education Development Center, Health and Human Development Programs Education pour tous Internationale de l éducation Organisation des Nations Unies pour l alimentation et l agriculture Comité international de la Croix-Rouge International Water and Sanitation Centre Organisation panaméricaine de la santé : les écoles-santé des Amériques Partnership for Child Development Resources for School Health Educators Save the Children (Etats-Unis) Save the Children (Royaume-Uni) Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida Programme des Nations Unies pour le développement Organisation des Nations Unies pour l éducation, la science et la culture Fonds des Nations Unies pour la population Fonds des Nations Unies pour l enfance (UNICEF) Agence des Etats-Unis pour le développement international United States Centers for Disease Control and Prevention, Division of Adolescent and School Health Programme d alimentation mondiale Organisation mondiale de la santé, Division de la promotion de la santé, initiative mondiale pour la santé à l école Organisation mondiale de la santé, Bureau régional de l Europe, réseau européen des écoles-santé Organisation mondiale de la santé, bureau régional du Pacifique occidental Banque mondiale Site Internet Les sites électroniques présentés ci-dessus étaient en usage en mai Certains d entre eux ne fonctionnent correctement qu avec Internet Explorer ou Netscape Navigator. Les adresses des sites sont susceptibles de changer. 37

41 38 Tableau 4. Exemples d évolutions, interventions, obstacles et actions à venir majeurs dans le domaine de la santé et de la nutrition scolaires au niveau régional Régions Evolutions et interventions majeures Obstacles Actions à venir Afrique L Afrique doit faire face à des défis considérables dans le domaine de l éducation et de la santé. Selon un rapport de la Banque mondiale, «nulle part ailleurs dans le monde, les taux de natalité ne sont si élevés, la mortalité infantile et celle des femmes en couche si grande, le contrôle des naissances si peu maîtrisé (...) et le nombre de personnes touchées par le VIH et par d autres infections sexuellement transmissibles si endémique. Les maladies infectieuses et les parasitoses (...) vont croissant et affectent toujours sévèrement les zones frappées par la pauvreté. Deux-tiers des personnes touchées par l épidémie du VIH/sida dans le monde se trouvent en Afrique». Seize pays africains scolarisent en primaire moins de la moitié de leurs enfants et les taux de scolarisation dégringolent (Banque mondiale, n.d.). Dans la plupart des pays africains, la scolarisation des filles reste loin derrière celle des garçons. De plus, la malnutrition exacerbe les effets négatifs de la faim sur les processus d apprentissage (Del Rosso et Marek, 1996). Le Partnership for Child Development a mis en place un protocole pour une analyse globale de la situation des interventions portant sur la nutrition et la santé scolaires qui sont expérimentées dans plusieurs pays africains (Del Rosso et Marek, 1996). Des initiatives régionales en faveur de la santé scolaire ont été lancées en 1996 après qu aient été énoncées les recommandations d un comité d experts OMS sur le rôle de l école dans l éducation sanitaire et la promotion de la santé en général. Des interventions régionales ont aidé des Etats à mettre en place et répartir les matériels nécessaires à la promotion de la santé scolaire. Certains pays ont défini des orientations nationales en matière de santé scolaire et conçu des plans et stratégies à long terme pour la mise en œuvre d initiatives en faveur de la santé scolaire (OMS/AFRO, 1999). Les principales interventions régionales de l OMS, visant à renforcer les échanges d informations, d expériences et d expertises, sont : la mise en place et la diffusion d orientations sur les école-santé ; l élaboration et la diffusion de principes directeurs en matière d écoles-santé ; la formation de réseaux d écoles-santé anglophones, francophones et lusophones ; la conception de plans et de stratégies à long terme pour des initiatives en faveur des écoles-santé dans toute la région ; l utilisation des moyens de communication pour répondre aux besoins éducatifs fondamentaux (OMS/AFRO, 1999). Certaines évolutions positives sont décrites par l OMS/AFRO. Dans toute la région, les services de santé scolaire sont plus nombreux. Une nette amélioration se voit au niveau de l élargissement des programmes de vaccination et des services de santé scolaire. Les programmes d aide alimentaire, qui proposent chaque jour un repas à l école, sont en cours aujourd hui dans les écoles d un grand nombre de pays africains. L approvisionnement en eau potable et les systèmes d assainissement sont améliorés. Les projets de fabrication de briques et de création de jardins scolaires et communautaires sont courants dans un grand nombre de pays de la région (OMS/AFRO, 1999). Commentaires d un représentant de l UNICEF. Suite au fléau du VIH/sida, en particulier dans les pays subsahariens, des agences de l ONU, des ONG et d autres partenaires, ont joint leurs efforts pour mettre en œuvre des programmes en faveur de la santé à l école, mettant l accent sur les changements de comportement. L OMS/AFRO a identifié les obstacles suivants : l absence de politique nationale de santé scolaire ; le manque de moyens matériels et financiers ; la faiblesse des fournitures scolaires, entre autres, des livres, meubles et autres équipements ; l absence d infrastructures essentielles ; le manque d enseignants formés aux questions de santé ; la bureaucratie, la paperasserie et l inefficacité de l administration ; un trop grand nombre d élèves dans la plupart des écoles ; un pourcentage élevé d enfants et d adolescents dans la population (OMS/AFRO, 1999). Un représentant de l UNICEF pointe : les difficultés à obtenir une littérature portant sur la santé scolaire ; le manque de données désagrégées pertinentes, en particulier au niveau des communautés ; l absence actuelle de point focal, d institutions responsables au niveau régional et de réseaux ouverts ; l exemple donné par de nombreuses écoles d environnements insalubres (par exemple, tolérance à la saleté et envers des comportements non hygiéniques dans les écoles), même quand elles intègrent la santé dans leur curriculum. Certains donateurs ne fournissent pas les équipements de base Plans de l OMS/AFRO : le développement d orientations et de politiques nationales de santé scolaire ; la constitution d un réseau AFRO d écoles-santé ; la mobilisation des moyens aux niveaux local et national pour renforcer les initiatives en faveur de la santé scolaire ; le renforcement des collaborations intersectorielles en faveur des programmes de santé scolaire ; l accroissement de la participation des parents, des enseignants, des élèves et de la communauté aux initiatives de santé scolaire ; la sensibilisation des Etats à l école comme cadre de promotion et d éducation à la santé (OMS/AFRO, 1999). Le principal objectif de la New School-Based Health and Nutrition Initiative for Africa de la Banque mondiale est la lutte contre les carences en fer pour diminuer la léthargie des élèves et, plus largement, pour favoriser les apprentissages (Berg, 1999). Un représentant de l UNICEF a déclaré en 1999 que : «chaque directeur d école doit être le responsable de la santé à l école et chaque enseignant doit être le responsable de la santé dans sa classe». Toutes les classes doivent avoir des programmes définis pour la journée, la semaine et le trimestre. Les objectifs doivent être concrets, accessibles et contrôlables (A. Obura, communication personnelle, 1999). Études thématiques

42 Régions Evolutions et interventions majeures Obstacles Actions à venir Certains programmes de santé scolaire ciblent les comportements sanitaires des élèves et la modification de ces comportements chez eux et dans leur communauté, suite à des interventions effectuées au sein de leur communauté. Peu de programmes semblent cibler les comportements sanitaires des élèves en milieu scolaire. Les programmes d éducation sanitaire visant à l acquisition des compétences de base sont ceux qui «font évoluer les choses le plus rapidement» dans la région et qui sont susceptibles de remplacer les programmes de santé plus traditionnels, en partie à cause de l attention particulière qu y porte l UNICEF et du ciblage délibéré qu elle effectue à l échelle de la région. Toutefois, le secteur de l éducation doit continuer à prouver et démontrer que ces programmes sont adaptés et, par exemple, qu un programme sur les compétences de base peut réduire les comportements à risque vis à vis du VIH/sida. Au Zimbabwe, le programme soutenu par l UNICEF sur les compétences de base est une «source d inspiration» pour la région. Il utilise deux vidéos et des manuels qui montre clairement un «travail incroyable» (A. Obura, communication personnelle, 1999). «Même si aucune recherche n a été menée sur l enseignement des compétences de base en Afrique, la pandémie du VIH/sida a poussé l Ouganda et le Zimbabwe à introduire des formations sur ces compétences dans leurs programmes scolaires» (Del Rosso et Marek, 1996, p. 30). Le School Health Education Project, lancé en Ouganda en 1987, est une des initiatives globales de santé scolaire les mieux planifiées au niveau national dans les pays en développement. Il a été initié par le gouvernement ougandais avec l aide de l UNICEF et la participation du programme Child-to-Child (l enfant pour l enfant). L éducation sanitaire a été intégrée dans le curriculum de base sur les sciences, en parallèle avec un programme de mise en place, au niveau du district, d un réseau d éducateurs de santé destiné à appuyer les activités sanitaires communautairers et scolaires. Le matériel pédagogique comprend des documents sur le VIH/sida, l eau, l assainissement, les maladies diarrhéiques et la vaccination. Une évaluation des connaissances de santé a été mise en place et fait partie des examens que passent les élèves du primaire (Hubley, 1998). L approche Child-to-Child, une méthode éducative venue d Afrique, a été testée dans presque tous les pays africains. Plutôt que de s appuyer sur la relation didactique entre l enseignant et l élève, elle demande aux élèves d enseigner ce qu ils savent à leurs frères et sœurs, à leurs parents et plus généralement à leur communauté. On porte à l actif de certainsde ces programmes l augmentation du taux de vaccination, l amélioration de l hygiène des enfants, la meilleure connaissance des anémies ainsi que des évolutions importantes au niveau des conduites alimentaires (Del Rosso et Marek, 1996). essentiels (comme les latrines), d autres n encouragent pas la participation de la communauté. Les programmes sont souvent sporadiques et sont rarement soutenus, alors qu ils devraient inclure des activités génératrices de revenus et rendre accessibles aux éducateurs locaux les informations et les connaissances. Les questions générales de genre doivent être abordées de façon à ce que l éducation sanitaire soit moins stéréotypée, qu elle mette moins l accent sur les rôles «féminins». Elle doit également attirer les «gens qui font bouger et avancer les choses dans le monde». A l heure actuelle, les femmes ne sont encore responsables que de la santé de leurs enfants et de leur maison (A. Obura, communication personnelle, 1999). Le système éducatif doit s adapter à l impact du VIH/sida en modifiant le contenu (connaissances, compétences et valeurs) de son enseignement et de ses méthodes (L. Cole, communication personnelle, 1999). Les ONG doivent témoigner d une participation plus importante et impliquée, les dirigeants doivent être visionnaires, en se centrant sur la facilitation des actions au niveau des communautés (A. Obura, communication personnelle, 1999). 39 En Zambie, l approche Child-to-Child en matière d éducation sanitaire a démontré son efficacité auprès des écoliers du primaire, avec cependant des échecs. Les clés du succès d une classe de l école de Kabale (Mpika) ayant innové dans le domaine, semblent être : l implication de la majorité des enseignants dans l évolution vers une école Child-to-Child ; les initiatives concernant toute l école pour obtenir de l eau potable propre dans chaque classe et de l eau pour se laver les mains ; le tutorat d élèves plus jeunes par des élèves plus âgés, d élèves moins capables par des élèves plus capables, d élèves défavorisés mentalement par des élèves normaux ; la responsabilisation des enfants vis à vis de leurs propres apprentissages et de ceux de leur groupe (Gibbs, 1997). Un des atouts majeurs de l Afrique est la richesse de ses organisations communautaires, telles que les associations de parents-enseignants. Ces associations sont l un des canaux de la participation et de la responsabilisation communautaires (Del Rosso et Marek, 1996). «Dans un projet récent d enseignement primaire au Nigeria, par exemple, les communautés ont été sollicitées pour évaluer leurs écoles, parler de leurs attentes en termes de résultats et indiquer comment on pouvait, en tant que parents, enseignants et administrateurs du secteur éducatif, aider à la réalisation de ces progrès» (Banque mondiale, n.d.). Études thématiques

43 40 Régions Evolutions et interventions majeures Obstacles Actions à venir Les Amériques Amérique du Nord : Aux Etats-Unis, depuis le début des années 1970, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) sont les points focaux pour le soutien technique au niveau fédéral en matière d éducation sanitaire. Le Congrès des Etats-Unis a demandé aux CDC de fournir un aide en faveur de la mise en place de programmes complets d éducation sanitaire dans les écoles (OPS, 1999). Jusque dans les années 1990, on savait peu de choses sur la prévalence des conduites à risque pour la santé chez les jeunes. Le Youth Risk Behavior Surveillance System (YRBSS ou Système de surveillance des conduites à risque des jeunes) nous donne aujourd hui de telles informations. En 1994, les CDC ont également lancé la School Health Policy and Program Study (SHPPS ou étude sur les programmes et les politiques de santé scolaire), pour contrôler les politiques et donner des informations sur cinq des composantes des programmes de santé scolaire. Ces données sont compilées et donnent lieu à des orientations spécifiques pour accroître l efficacité des programmes en faveur de la santé à l école (CDC, 1999 ; OPS, 1999). Les CDC ont mis en place un réseau national permettant d appuyer des programmes coordonnés de santé scolaire. Plus de trente organisations de professionnels et de volontaires travaillent en collaboration avec les CDC pour développer des politiques de référence, des orientations et des formations ainsi que pour aider les Etats à mettre en place une éducation sanitaire à l école de grande qualité (CDC, 1999). Les CDC collaborent avec des scientifiques et des experts de l éducation pour identifier les programmes scolaires qui ont réussi à diminuer les conduites à risque pour la santé des jeunes («les programmes qui marchent»). Les CDC offrent les moyens pour garantir la disponibilité de ces programmes, y compris de formations pour enseignants, dans tout le pays (CDC, 1999). Au cours des années 1990, les premières normes nationales sur l éducation sanitaire ont été élaborées et publiées. Elles sont le fer de lance de l American Cancer Society, de l American School Health Association et de l American Association for Health Education (Wechsler, 2000). Lors de la dernière décennie, une des principales actions nationales dans le domaine de la promotion de la santé à l école aux Etats-Unis a été le Safe and Drug- Free Schools program (le programme pour des écoles saines et sans drogue), dans lequel le ministère américain de l éducation a joué un rôle de premier plan. Au milieu des années 1990, l Healthy School Meals Initiative, mise en place par le ministère américain de l agriculture, a établi des normes strictes pour les programmes d alimentation scolaire afin de respecter les recommandations faites par les U.S. Dietary Guidelines (principes directeurs en matière d alimentation). Cette initiative a appuyé les programmes d enseignement sur la nutrition dans les écoles (Wechsler, communication électronique personnelle, 2000). Amérique du Nord Aux Etats-Unis, les obstacles aux collaborations en faveur de l amélioration de la santé scolaire sont, entre autres : l absence de prise de conscience du problème ; l absence de données spécifiques sur la question ; la faiblesse des moyens (en temps, personnel et financement) ; des priorités en contradiction les unes avec les autres ; une formation insuffisante du personnel ; un renouvellement trop rapide du personnel ; des structures organisationnelles et/ou communicationnelles peu transparentes ; la peur du changement ; l absence d une politique de soutien ; la peur de perdre des ressources (Marx, 1998). Amérique du Nord Pour le livre Health Is Academic, un gage d avenir serait que des programmes coordonnés de santé scolaire deviennent une partie essentielle des curricula pour aider les enfants à maximiser réussite scolaire et bénéfices en termes de santé. Les CDC vont lancer une initiative nationale pour permettre aux écoles de prévenir les maladies cardio-vasculaires, le cancer et les diabètes par le biais de programmes conçus pour promouvoir l activité physique et une alimentation saine ainsi que pour prévenir la consommation de tabac (Wechsler, communication électronique personnelle, 2000). Études thématiques Le livre Health Is Academic : A Guide to Coordinated School Health Programs a été publié en Il montre l importance d intégrer les questions de santé des élèves dans les programmes et les politiques scolaires, en tant que prérequis des apprentissages ; il examine la manière dont les huit composantes d un programme coordonné de santé scolaire peuvent fonctionner en synergie pour soutenir et aider les élève à acquérir les connaissances et les compétences nécessaires pour devenir des adultes en bonne santé et productifs. Cet ouvrage a été conçu par les EDC, avec l aide des CDC et en collaboration avec plus de 70 organisations nationales (OPS, 1999). Au Canada, la province de Colombie Britannique a lancé l initiative révolutionnaire des «écoles-santé» qui amène les élèves à étudier et à adopter des habitudes qui leur permettent de prendre des décisions de santé responsables. Le programme apprend aux élèves à travailler ensemble pour trouver des solutions aux problèmes sanitaires qui les affectent. L objectif d une alimentation équilibrée est ainsi atteint grâce à des déjeuners scolaires, des cours sur la nutrition, la démonstration de ce que sont des valeurs nutritionnelles positives, des approches culturelles dans la préparation de la nourriture, le recyclage et la gestion des déchets et les jardins communautaires (OPS, 1999).

44 Régions Evolutions et interventions majeures Obstacles Actions à venir Amérique latine et Caraïbes En 1988, l Institut des Caraïbes sur la nutrition et l alimentation a démarré un programme communautaire d éducation à la nutrition axé sur l école, le Project Lifestyle, qui est encore en voie d implémentation dans divers pays des Caraïbes. Le projet est centré sur l acquisition de conduites de vie saines par les écoliers du primaire (OPS, 1999 ; Bocage, 1999). L initiative pour la santé à l école a été initiée lors d une réunion qui s est tenue au Costa Rica en 1993, sur le thème de l éducation globale à la santé. Alors qu en Amérique latine, les mesures antérieures en faveur de la santé scolaire s intéressaient uniquement à l éducation sanitaire, cette nouvelle initiative inclut également les questions de salubrité de l environnement et les services de santé et d alimentation scolaires. Le réseau pour la création d écoles-santé a été lancé en 1995 (M.T. Cerqueira, communication personnelle, 1999). Plus tôt dans la décennie, la Bolivie et le Costa Rica ont entrepris une «analyse et un diagnostic rapides» pour évaluer en totalité la capacité de leurs institutions à s engager dans la promotion et l éducation sanitaires au niveau des écoles primaires (M.T. Cerqueira, communication personnelle, 1996). Au cours de la décennie, les pays ont commencé à adapter l enquête sur les conduites à risque des jeunes (YRBS) par suite de l évolution des causes de mortalité qui sont passées des maladies infectieuses à des maladies liées aux modes de vie (M.T. Cerqueira, communication personnelle, 1999). La conception de l éducation sanitaire est ainsi passée d une éducation préventive à une éducation pour «des styles de vie sains» (A. Rojas, communication personnelle, 1999). A la fin des années 90, l éducation sexuelle et la prévention du VIH/sida n étaient abordées que dans quelques pays, l éducation à la prévention des drogues l étant dans la presque totalité des pays. Les programmes d éducation sanitaire à l école sont conçus à partir de méthodes interactives d enseignement. Récemment, l UNESCO Chili a créé des jeux de simulation sur ordinateur pour former les enseignants et les directeurs d école à l éducation préventive (A. Rojas, communication personnelle, 1999). Les résultats préliminaires de l analyse de la situation en 1999 des besoins et des stratégies en matière de santé et nutrition scolaires dans les pays d Amérique latine montrent que les nouveaux scénarios de santé et d éducation augmentent les possibilités de collaboration (par exemple, le Salvador mène avec succès une stratégie multisectorielle en faveur de la santé et de l éducation grâce à une puissante alliance stratégique qui inclut des secteurs relatifs à la protection sociale, l eau, l assainissement, les agences internationales et les sponsors privés) et que les programmes de santé scolaire facilitent les alliances communautaires (S. Meresman, communication personnelle, 1999). Amérique latine et Caraïbes Un représentant d Amérique latine de l UNESCO rapporte : un manque initial d intérêt politique ; les controverses autour de certaines questions d éducation sanitaire telles que l éducation sexuelle ou la prévention du VIH/sida, en particulier par l église ; le manque de financements (Rojas, communication personnelle, 1999). Les savoir-faire (évaluation des besoins, mise en œuvre des programmes et évaluation par exemple), les matériels et la formation manquent (M.T. Cerqueira, communication personnelle, 1999). Amérique latine et Caraïbes Au départ, l analyse de la situation en 1999 des besoins et des stratégies en matière de santé et nutrition scolaires dans les pays d Amérique latine a mis en évidence : le besoin de restructurer les politiques pour définir des priorités, améliorer les coordinations, concentrer les ressources, effectuer des activités de suivi et d évaluation ; un besoin de renforcer un enseignement axé sur les compétences et d améliorer les conditions de conduites plus saines ; le besoin d aides et de moyens supplémentaires pour les projets de santé scolaire, de formation des enseignants, de promotion et d éducation sanitaires orientés sur les compétences de base. (S. Meresman, communication personnelle, 1999) Les objectifs de l OPS pour 2010 prévoient que : la formation des enseignants soit en place ; les personnels de la santé aient reçu une formation sur l éducation ; l YRBS soit mis en place et fournisse des informations supplémentaires (M.T. Cerqueira, communication personnelle, 1999). 41 Europe Europe de l Ouest En 1991, une alliance a été créée entre la Commission européenne, le Bureau OMS Europe et le Conseil de l Europe, pour mettre en place un réseau européen des écoles-santé (ENHPS). L objectif était de créer un consensus international sur le concept d école-santé (une école qui construit un cadre de vie et de travail propice à la santé). Le réseau est rapidement passé d une activité pilote limitée à quatre pays en 1991 à des activités touchant plus de 500 écoles pilotes, soit élèves dans 38 pays, dont les 15 pays membres de l Union européenne. Europe de l Ouest Les écoles-santé ne représentent toujours que 2 % à 5 % des écoles en Europe. Aucune évaluation approfondie de l impact du réseau n a été réalisée. Une telle évaluation aurait dû être prévue dès le début. Aux Bahamas, le programme des écoles-santé exige un accès facile aux services, le renouvellement de l équipement et la remise en état des installations (OPS, 1999). Europe de l Ouest Accroître les partenariats et la participation avec le secteur de l éducation par le biais de stratégies. Renforcer la volonté politique d aller de l avant afin de garantir Études thématiques

45 42 Régions Evolutions et interventions majeures Obstacles Actions à venir Le réseau a favorisé le passage de la centration des activités de santé scolaire sur le curriculum et sur des causes isolées de mauvaise santé à l intégration de la promotion de la santé à tous les aspects de l environnement scolaire. Des représentants de 43 pays, de secteurs et de professions variés, ont assisté à la première conférence du réseau européen des écoles-santé en mai Le partenariat solide établi entre la Commission européenne, l OMS et le Conseil de l Europe (devenu une entité formelle à travers un Comité international de planification) a attiré l attention politique et des aides financières ; il a conféré une bonne réputation au réseau. Au niveau européen, la coopération entre les pays est forte. Au niveau national et des écoles, les réalisations sont innovantes et variées. Le réseau offre un cadre flexible dans lequel les pays et les écoles peuvent définir leurs besoins et chercher à les satisfaire selon leurs propres méthodes. Un nombre croissant de pays et d écoles prennent conscience du rapport entre santé et éducation ; dans de nombreuses parties de l Europe, la santé fait dorénavant partie de la vie scolaire. Une banque de données des projets sur les écoles-santé a été mise en place dans toute l Europe et est disponible sur la Toile. Lancée en 1982, une étude transnationale, menée en collaboration avec l OMS et portant sur les conduites de santé des enfants d âge scolaire, s est poursuivie au cours des années 90, avec la participation de 24 pays. Ses résultats sont utilisés pour développer des politiques et des programmes de promotion de la santé dans toute l Europe. En 1999, le réseau a défini des orientations pour la santé et l alimentation scolaires : Healthy Eating for Young People in Europe : A School-Based Nutrition Education Guide. Les relations entre le secteur de la santé et celui de l éducation n a pas été établi de manière solide au départ. La nécessité de mettre la santé dans l agenda de l éducation et de faire travailler ensemble ces deux secteurs est toujours d actualité. que les pays disposent du personnel et des moyens nécessaires. Fournir aux pays et aux écoles des outils et des services leur permettant de faire des évaluations et d obtenir les résultats dont ils ont besoin. Développer les interventions permettant de mesurer l impact, la qualité et l efficacité des programmes. Faire plus pour aborder les questions sous-jacentes de confiance en soi, d esprit critique et de compétences liées à l action. Continuer à oeuvrer pour plus de changements structurels dans l environnement scolaire. Réduire les inégalités dans les domaines de la santé et de l éducation. Études thématiques Europe centrale et Europe de l Est Un grand nombre des mécanismes officiels qui proposaient des services sociaux à la population à l époque communiste ont disparu sans être remplacés. Le soutien de la santé et de la nutrition de chacun passait par le système scolaire ; c était un des aspects importants de la fonction sociale des écoles à l époque communiste. La transition vers l économie de marché a vu une chute drastique de l approvisionnement en manuels, fournitures scolaires et équipements de base (chauffage, eau courante et toilettes en état de marche) et des initiatives en matière de santé scolaire, telles que les repas distribués à l école, les contrôles de santé et l éducation physique. Les activités de détente et de loisir, auparavant organisées par les enseignants ou les organisations de jeunesse communistes, ont presque disparu et peu nombreux sont les centres et les clubs où les jeunes peuvent pratiquer de telles activités. Alors qu auparavant elles étaient sous la responsabilité du ministère de l éducation, les activités récréatives et celles ayant lieu après l école sont de plus en plus organisées par le secteur privé. Dans le même temps, les problèmes de santé touchant les jeunes se multiplient - VIH/sida, MST et prise de drogue intraveineuse. La consommation d alcool et de tabac ainsi que l inhalation de colle, vont en augmentant. Un certain nombre d organisations internationales et bilatérales clé travaillent ensemble pour reconstruire les mécanismes d aide sociale qui ont disparu. Un consensus existe entre elles et des stratégies émergent pour répondre aux besoins psychosociaux des jeunes de la région. Des modèles d excellence existent au sein des pays, tels que les centres de promotion de la santé qui réduisent la prévalence des soins médicaux et curatifs des services de santé antérieurs. Une initiative modeste mais révolutionnaire, rapportée par le Centre national pour la promotion de la santé, s est déroulée dans l Est de la Slovaquie, où une formation à l économie domestique pratique et aux compétences de la vie courante a été offerte aux jeunes roms. Les enseignants, les élèves et la communauté ont exprimé leur satisfaction sur cette école d été au cours de laquelle des enseignants motivés et formés ont utilisé des méthodes d enseignement actives. La formation comprenait l élaboration d un budget personnel, l apprentissage d une alimentation équilibrée et des soins aux enfants (Kenny et al. 1999). Toutefois, ces exemples ne sont pas la règle et ne sont pas généralisés. Europe centrale et Europe de l Est Il n y a pas seulement un manque de ressources mais également une mauvaise répartition de celles qui existent. L accès à l éducation n est pas équitable pour tous les enfants. Les problèmes financiers et politiques font que de nombreux enseignants travaillent sans être payés. Depuis la transition, il y a un déclin général du nombre d enfants inscrits en maternelle, en particulier dans l ex-union soviétique et dans le Sud-Est de l Europe. Les taux de scolarisation dans les écoles primaires ont aussi chuté. La fermeture de établissements pré-scolaires limite les vaccinations et les soins médicaux destinés aux enfants. Un nombre croissant d enfants travaillent pour compléter le revenu familial soit en poursuivant Europe centrale et Europe de l Est Favoriser la participation et le développement individuel par les méthodes d enseignement, l acquisition des compétences de base devant se faire à la fois de manière formelle et informelle afin d atteindre les élèves qui s échappent des filets de sécurité. Diminuer les disparités d accès et de réussite scolaires et accroître les possibilités de recevoir une éducation qui soit de qualité pour les enfants les plus défavorisés. Inciter les écoles à offrir à nouveau une aide extracurriculaire. Mener une enquête sur le travail des enfants et sur les relations entre travail et assiduité et apprentissages scolaires. Intégrer les enfants handicapés dans des écoles classiques.

46 Régions Evolutions et interventions majeures Obstacles Actions à venir l école, soit en l abandonnant. Les enfants faisant l école buissonière ou s engageant dans la délinquance sont toujours plus nombreux. Les minorités ethniques et les handicapés sont particulièrement touchés. Accorder une attention particulière aux besoins des minorités ethniques. Encourager le développement de la petite enfance. Faire des transferts financiers adéquats en faveur des gouvernements locaux disposant de moyens faibles (UNICEF, 1998a) 43 Moyen- Orient et Afrique du Nord Asie et Pacifique occidental Suite à une analyse sur la situation de l éducation sanitaire à l école dans la région, l OMS, l UNICEF, l UNESCO et l Organisation islamique pour l éducation, les sciences et la culture (ISESCO) ont joint leurs forces en 1985 pour développer, promouvoir, financer et mettre en œuvre un curriculum de santé scolaire orienté vers l action. En 1986, un atelier a permis d élaborer des principes directeurs au niveau national, un curriculumtype et un guide de l enseignant accompagné de manuels. Le curriculum soulignait l importance d un apprentissage actif et était conçu pour impliquer la famille et la communauté dans les activités liées à la santé. Le Bahraïn, l Egypte, la Jordanie, le Maroc et le Soudan en sont à leur quatrième année de participation à un programme pilote destiné à tester ce nouveau curriculum. Même si aucune évaluation complète et rigoureuse du programme n a été réalisée, une réunion des coordinateurs du projet en 1996 a souligné la faiblesse des progrès. Cette faiblesse, ajoutée à l intérêt croissant pour la qualité et la pertinence de l enseignement, a poussé l UNICEF à repenser son approche de la santé scolaire et à mettre en place l initiative mondiale sur l éducation, qui fait maintenant partie d un processus de réforme en cours de l éducation de base dans sept pays. En 1994, lors d une conférence des ministres de l éducation organisée par l UNESCO, les participants ont exprimé leurs préoccupations au sujet du déclin de la qualité de l éducation dans la région, essentiellement visible par le nombre accru de redoublements et d abandons. La région rajeunit. D ici cinq ans, environ 60 % de la population aura moins de 25 ans. Les années 70, 80 et le début des années 90 ont vu une augmentation sans précédent de la scolarisation de base. L enseignement de la santé scolaire est inclus dans les budgets nationaux de la plupart des pays de la région. En 1994, le premier atelier régional de l OMS sur la promotion de la santé à l école a identifié des domaines d intervention clé, tels que l éducation sanitaire, les services de santé scolaire et la salubrité de l environnement de l école. Des orientations régionales ont été définies en 1996 afin d offrir un cadre et des références pour un développement global de modes de vie sains en milieu scolaire (OMS/WPRO, 1999). Des collaborations pour la création d écoles-santé ont débuté avec des organisations telles que l UNESCO, l UNICEF, le FNUAP, la Commission du Pacifique Sud et l Internationale de l éducation (Erben, 1997). La gestion des institutions et des systèmes éducatifs des secteurs privé et public est médiocre. Les initiatives internationales en faveur de la santé scolaire n incluent pas d objectifs éducatifs et de processus scolaires élargis. Les professionnels de la santé manquent de compétences dans le domaine de l enseignement. Plusieurs initiatives en faveur de la santé à l école sont parfois conduites en parallèle dans un même pays, coordonnées et financées par des organisations différentes. Un nombre croissant de jeunes sont au chômage et hors du système scolaire, tels que les nomades, les handicapés, les enfants vivant dans des régions rurales isolées, les marginaux des zones urbaines, les réfugiés et les déplacés de guerre. Toujours plus de jeunes fument, sont atteint par le VIH/sida et consomment une large gamme de drogues (contribuant ainsi à la demande et à l approvisionnement). L OMS/WPRO rapporte que les progrès ont été entravés parce qu au sein des gouvernements, on n a pas compris la nécessité de la collaboration entre différents secteurs, de la participation des Former les professionnels de la santé à l éducation et inclure des experts en éducation dans les actions et stratégies de promotion de santé à l école. Chercher des moyens de fusionner les différents concepts et initiatives de santé scolaire mis en œuvre en parallèle dans un même pays. La notion d «école amie des enfants» pourrait peut-être unifier les objectifs de santé et d éducation des écoles et des agences. Les pays et les organisations doivent reconnaître et traiter les problèmes croissants des adolescents de la région. De même, les soins et le développement de la petite enfance, dont la santé, l alimentation et les stimulations, doivent faire partie d une approche intégrée de l éducation. Reformulation des cadres de l éducation formelle et académique en processus plus flexibles, capables de tenir compte des besoins du Monde arabe en ressources humaines techniquement préparées et globalement informées (UNICEF, n.d.) Recommandations du résumé de la réunion de l OMS «Networking for Health-Promoting Schools» qui s est tenue à Beijing en décembre Les ministères de la santé et de l éducation de la partie Études thématiques

47 44 Régions Evolutions et interventions majeures Obstacles Actions à venir Depuis lors, des écoles-santé ont été mises en place dans presque tous les pays de la région, reliées dans des villes-santé en Chine, en Malaisie, au Vietnam, au Laos et en Mongolie. Elles sont un aspect central des initiatives d îles-santé dans le Pacifique. Des projets d amélioration des infrastructures physiques ont été entrepris pour améliorer l eau et l assainissement dans les écoles. Le milieu scolaire est une entrée pour des questions telles que la réduction du nombre d infections helminthiques, l information sur la lèpre et le contrôle de la cigarette (OMS/WPRO, 1999). Alors que les écoles-santé en sont encore dans une phase expérimentale dans certains pays (comme la Chine, le Vietnam et la Mongolie), elles évoluent vers un cadre politique national dans d autres pays, en particulier dans le Pacifique. Environ 80 % des pays du Pacifique ont lancé au moins un projet d écoles-santé. Dans certains pays (par exemple, Singapour ou les îles Marshall), le concept d «école-santé» a été intégré à un programme de santé scolaire existant plutôt que d être mis en œuvre dans une initiative séparée (OMS/WPRO, 1999). Au niveau national, la collaboration entre les responsables du secteur de la santé et ceux du secteur de l éducation a été fondamentale. Dans un certain nombre de pays (Micronésie, Vanuatu, Kiribati, Singapour, Malaisie), des coordinateurs nationaux ont été nommés au ministère/département de l éducation, avec une contre-partie au ministère de la santé. Des comités de coordination nationaux ont également été mis sur pied dans un certain nombre de pays, dont la Papouasie-Nouvelle-Guinée, Samoa, le Cambodge et le Laos (Lin, 1999). L UNESCO organise des ateliers de formation régionaux sur l éducation préventive, concernant le VIH/sida par exemple, en mettant l accent sur l évolution professionnelle des enseignants et autres fournisseurs d éducation sanitaire, sur l élaboration de programmes scolaires et de matériel d enseignement et d apprentissage (L. Gregorio, communication personnelle, 1999). Quelques exemples Chine Conférence nationale sur la promotion de la santé à l école (Beijing, décembre 1995). Les participants des secteurs de l éducation et de la santé venaient de toutes les provinces. Traduction en chinois du document de l OMS Regional Guidelines on the Development of Health Promoting Schools - A Framework for Action. Engagement pris en faveur de l adaptation de ces principes directeurs pour toutes les provinces. Création d écoles-santé par l Institut national de l éducation à la santé à Chifeng (Mongolie intérieure), à Wuhan et dans la partie occidentale de Beijing en décembre Réunion d évaluation à mi-parcours en octobre 1996 qui a souligné le succès de ces projets. En utilisant les traitements vermifuges comme entrée pour des écoles-santé, la province de Lianjiang a lancé une approche globale axée sur l école (Xu et al., 2000). Des provinces et des villes commencent chacune de leur côté à identifier des questions de santé pour la création d écoles-santé (OMS/WPRO, 1999). Indonésie Mise en œuvre d un programme proposant du lait à l école et d un programme passant par les enfants pour atteindre les parents afin de les encourager à utiliser des services de santé. L UNICEF a aidé le Centre for Physical Fitness and Recreation (MOEC) à produire des manuels sur la santé dans les écoles primaires, accompagnés d un guide adéquat pour l enseignant. L UNICEF aide aujourd hui le MOEC à publier un guide et un module sur l enseignement des compétences de base (Jiyono, communication personnelle, 1999). L Indonesia Partnership for Child Development a mis en œuvre un programme de santé scolaire qui propose un traitement anti-helminthique de masse et une approche de type «l enfant pour l enfant» pour l éducation sanitaire. Un système d assurance de santé scolaire est en préparation pour renforcer ce programme (PCD, 1999e). communautés et de l arrivée de nouveaux partenaires pour aider à mettre en place des écoles-santé (OMS/WPRO, 1999). Les problèmes clé qui entravent la mise en place efficace d environnements sains semblent être : les moyens limités ; l absence d appropriation ; la trop grande dépendance vis-àvis d un petit nombre de personnes ; l absence d orientation de l action et la faiblesse des résultats ; l insuffisance des compétences en gestion chez les professionnels de la santé publique ; et l engagement insuffisant d autres programmes de santé et d autres secteurs. Cette liste suggère que la question principale est celle d un calendrier stratégique et de la participation des personnes appropriées (Lin, 1999). L UNESCO estime également que la faiblesse de l aide et de la participation communautaire est un problème majeur. Elle tente de remédier à ce problème en créant des Centres d apprentissage communautaires pour renforcer les compétences des communautés et les encourager à s approprier les programmes, ce qui doit permettre leur continuité et leur durabilité (L. Gregorio, communication personnelle, 1999). Quelques exemples Les Maldives Manque de personnel formé pour appliquer des programmes de santé scolaire. Offre et production inadéquates de matériels d enseignement et septentrionale de la région devraient être invités à nommer un représentant en tant que membre permanent du réseau régional et à créer un plan et des réseaux nationaux pour le développement des écoles-santé. La mise en réseau devrait chercher à collaborer en permanence pour faciliter le réseau régional. Les résultats du projet de contrôle des maladies helminthiques, considérés comme une entrée pour les écoles-santé, devraient être publiés et distribués. Le réseau régional devrait renforcer l initiative mondiale pour la santé à l école en communiquant des études de cas et des rapports. L initiative mondiale pour la santé scolaire, en collaboration avec le réseau régional, devrait convoquer une conférence mondiale pour favoriser les liens entre les régions en vue du développement des écoles-santé. L UNESCO a planifié une série d actions. Une aide gouvernementale soutenue en faveur des activités liées à l éducation sanitaire, de la part non seulement des ministères de l éducation et de la santé, mais aussi d autres ministères concernés, dont les ministères des finances pour la mobilisation des ressources. Un plus grand partage d informations sur l éducation sanitaire de la part des fournisseurs par le biais des médias électroniques. Une plus grande coordination des activités entre les agences des Nations Unies et les donateurs. L articulation des programmes de santé scolaire aux structures formelles et non formelles. Études thématiques

48 Régions Evolutions et interventions majeures Obstacles Actions à venir 45 Philippines Le Centre de nutrition et de santé du département de l éducation, de la culture et des sports (DECS) a pour mandat la création et la gestion d un programme intégré en faveur de la santé et de l alimentation scolaires. Ce programme s adresse à toutes les écoles et à tous les niveaux, mais aussi aux familles et aux communautés pour institutionaliser l approche enseignant-enfant-parent. En 1996, les actions en faveur de la santé scolaire étaient à la recherche de la meilleure école possible en mettant en place (a) un programme scolaire et communautaire «propre et vert» ; (b) un programme national d éducation portant sur les drogues ; et (c) l intensification de l application dans tout le pays de la «guerre aux déchets» du DECS et des programmes «école-dans-un-jardin». Le département de la santé (DS) et le DECS ont lancé, dans une école primaire de Bulacan, une initiative école-santé en juillet 1995, impliquant des représentants de haut niveau du gouvernement, de la municipalité et des ONG. Le DS et le personnel municipal offrent une assistance technique. Le deuxième congrès national sur la santé et la nutrition s est tenu en octobre 1996 pour les personnels travaillant dans le domaine de la santé et de la nutrition scolaires (OMS/WPRO, 1999). Vietnam L assurance santé vietnamienne a élaboré un programme qui utilise l assurance santé scolaire comme vecteur des écoles-santé. Ce programme montre qu une telle assurance peut représenter un système efficace, non seulement pour couvrir les coûts des services de santé primaire et des soins hospitaliers des écoliers, mais aussi pour effectuer des activités de promotion et de prévention sanitaires. Dans les écoles primaires de Ha Nam, le Partnership for Child Development a introduit une éducation sanitaire en même temps qu un programme de traitements vermifuges. La première phase s est centrée essentiellement sur les leçons d éducation sanitaire dans les écoles, la deuxième phase du programme insistant sur les activités extracurriculaires, l enseignement sanitaire hors de l école et l impact de cet enseignement sur la vie familiale. L objectif est d intégrer l éducation sanitaire dans la vie quotidienne des enfants. Australie Le premier atelier sur la promotion de la santé à l école a été organisé à Sydney en décembre Plusieurs Etats ont lancé des initiatives en faveur des écoles-santé. Les ministères de la santé et de l éducation ont lancé la publication Towards a Health-Promoting School en août 1996 (site web de l OMS/WPRO). Une des initiatives de l Australian Association of Health-Promoting Schools est le jumelage entre les écoles. Le jumelage met en rapport, aux niveaux national et international, de nouvelles écoles-santé avec des écoles «mentors» plus expérimentées. Un projet de jumelage «triple» comprend une école aux Philippines et une autre au Kiribati (Erben, 1997). d apprentissage destinés à l éducation sanitaire. Mauvaise coordination entre les secteurs de la santé et de l éducation et les autres ministères concernés. Manque de fonds pour former les personnels de santé. Renouvellement trop rapide des personnels de santé et de l éducation et difficulté à faire face au nombre croissant d élèves. Népal Manque de recherches et d infrastructures dans les programmes en faveur de la santé scolaire et absence de stratégies nationales bien définies pour la promotion, l aide, la coordination et la gestion des programmes en faveur de la santé à l école. Bhoutan Faiblesse des ressources nationales en termes de main-d œuvre qualifiée et de matériels de communication. Période allouée à l étude de la santé inappropriée dans le calendrier scolaire. Sri Lanka Manque de conscience de l importance de l éducation sanitaire des responsables politiques au niveau régional et absence de contrôle, de suivi et d évaluation des programmes en cours (OMS, 1996b). Australie Volonté de financement des stratégies d intégration des systèmes et des réseaux de la part des secteurs de la santé et de l éducation (site web de l OMS/WPRO). Le renforcement des capacités par le biais de formations continues et d apprentissages tout au long de sa vie. Cela exigera l engagement de tous les partisans du programme, tels que les responsables politiques, les usagers et les exécutants (ONG et OGI), à tous les niveaux du politique au terrain (L. Gregorio, communication personnelle, 1999). Quelques exemples. Cambodge Sont prévus : la revitalisation de son équipe spéciale sur la santé scolaire ; la mise en place d une politique nationale globale définissant clairement les rôles et les responsabilités ; la liaison et la coordination des initiatives basées à l école de différents programmes du ministère de la santé, tels que les traitements vermifuges, la vaccination, les apports en micronutriments ; et le renforcement des liens entre les écoles, les centres de santé, et les communautés (A.L. D Emilio, communication personnelle, 1999). Australie Le gouvernement central travaille sur un document concernant les écoles-santé, pour qu il soit étudié par le Conseil national de la santé et de la recherche médicale. L Australian Association of Health- Promoting Schools poursuit un «projet de jumelage» pour mettre en rapport de nouvelles écolessanté avec des écoles «mentors» plus expérimentées, aux niveaux national et international (site web de l OMS/WPRO). Études thématiques

49 Tableau 5. Une sélection de conférences internationales ayant abordé les questions de santé et d alimentation scolaires Conférence Nations Unies : Sommet mondial pour les enfants, septembre 1990, New York, Etats-Unis FAO/OMS : Conférence internationale sur la nutrition, 5 11 décembre 1992, Rome, Italie Premier sommet mondial sur l éducation (parrainé par le FNUAP, l UNESCO et l UNICEF), 16 décembre 1993, New Delhi, Inde («Pré-sommet», décembre) Le Caire : Conférence internationale des Nations Unies sur la population et le développement, 5 13 septembre 1994, Le Caire, Egypte Copenhague : Sommet mondial des Nations Unies pour le développement social, 6 12 mars 1995, Copenhague, Danemark Contribution à l amélioration de la santé et de la nutrition scolaires La Déclaration mondiale en faveur de la survie, de la protection et du développement de l enfant s engage à : améliorer la santé et la nutrition des enfants, considérée comme une des grandes priorités ; déployer des moyens importants en faveur d une action nationale et internationale pour améliorer la santé des enfants ; lutter pour une croissance et un développement optimal de l enfant par le biais de mesures visant à éradiquer la faim et la malnutrition. Le document de la conférence Nutrition et développement Un défi mondial rapporte que : la malnutrition a des effets néfastes sur la croissance et le développement de l enfant, sur sa capacité à apprendre, sur ses performances dans le travail et sur sa qualité de vie ; l objectif d une éducation à la nutrition est la modification des comportements à l aide de stratégies d apprentissage social, de marketing et de méthodes éducatives divertissantes ; les initiatives en faveur de la santé scolaire peuvent également avoir des effets positifs pour les membres adultes de la famille ; l enseignement sur la nutrition doit faire partie d un programme global d éducation sanitaire à l école qui inclut un curriculum adéquat, la formation des enseignants, des outils d apprentissage adaptés, des modifications de l environnement scolaire et une coopération entre l école, les parents et la communauté. Ce sommet a été l occasion de mobiliser une aide politique à un niveau élevé et de collecter des moyens techniques et financiers pour l éducation de base. Il a donné naissance à l initiative E-9 (participants du sommet : le Bangladesh, le Brésil, la Chine, l Egypte, l Inde, l Indonésie, le Nigeria, le Pakistan et Mexico) qui s est engagée à poursuivre avec zèle et détermination les objectifs définis en 1990 par la Conférence mondiale sur l éducation pour tous, en 1993 par le Sommet des neuf pays à forte population et par la première Réunion des ministres des neuf pays à forte population. L accord historique conclu à la Conférence a placé le bien-être de l humanité, plutôt que les statistiques démographiques, au cœur de toutes les actions nationales et internationales déployées au service des questions de population et de développement en vue d aboutir à une croissance économique soutenue et à un développement durable. La Conférence reconnaît que la gestion adéquate des relations cruciales entre la population, les ressources (dont l alimentation), l environnement et le développement est nécessaire (FNUAP, 1999). La Conférence a élaboré un consensus pour intégrer des programmes de planning familial dans une nouvelle approche globale des services de santé génésique et pour reconnaître au niveau international que l éducation et l émancipation des femmes constituent la méthode la plus efficace de réduire le taux de croissance de la population et de favoriser un développement durable (ONU, 1999). Suivi de la Conférence - Approche de la santé génésique : l évolution politique de nombreux pays démontre un engagement clair pour passer de programmes verticaux (planning familial) à des approches globales ; beaucoup de pays ont ajusté leur politique, leur terminologie et leurs structures institutionnelles et même provoqué un changement paradigmatique en intégrant et en mettant en relation différents services ; les partenariats sont également plus variés et plus nombreux. Même si cette conférence s est centrée sur des questions de population et de reproduction, elle a fortement favorisé la constitution de partenariats et de collaborations. Les engagements (en faveur de l éradication de la pauvreté) incluent la promotion et l accès au niveau le plus élevé de santé physique et mentale ; l assurance que les enfants, en particulier les filles, jouissent de leurs droits ; et la promotion de l exercice de ces droits en leur permettant d accéder à l éducation, à une alimentation adéquate et à des soins médicaux. Le plan d action comprend des politiques sur l éducation, la formation et le travail : des partenariats entre le ministère de l éducation et les autres ministères ; la participation active des apprenants jeunes et adultes à la conception du matériel d enseignement et de formation ; un apprentissage tout au long de la vie. 46

50 Conference Beijing : Quatrième conférence mondiale sur les femmes, Septembre 1995, Beijing, Chine Harare : Premier congrès mondial de l Internationale de l éducation (Conférence internationale sur la santé scolaire et sur la prévention du sida), 1995, Harare, Zimbabwe Jakarta : Quatrième conférence internationale sur la promotion de la santé, juillet 1997, Jakarta, Indonésie Washington, D.C. : Deuxième Congrès mondial de l Internationale de l éducation, juillet 1998, Washington, D.C., Etats-Unis Lisbonne : Première Conférence mondiale des ministres responsables de la jeunesse, 8 12 août 1998, Lisbonne, Portugal Contribution à l amélioration de la santé et de la nutrition scolaires Engagement sur un programme d action de cinq ans pour accroître la participation sociale, économique et politique des femmes, pour améliorer leur santé, pour développer leur éducation et pour promouvoir leurs droits sexuels et maritaux (ONU, 1999). Quelques leçons tirées d Harare et des séminaires régionaux : Les ministres de l éducation et de la santé doivent considérer les enseignants et leurs syndicats comme des partenaires. Il est fondamental que les enseignants soient correctement formés, non seulement sur la question du VIH/sida, mais aussi sur les méthodes interactives qui encouragent les élèves à exprimer leurs problèmes et à apprendre à se protéger. La conception des programmes scolaires doit être adaptée à la culture locale et doit offrir un appui social. La déclaration de Jakarta rappelle que : «la santé est un droit fondamental de l être humain [ ] indispensable au développement économique et social» ; les travaux de recherche et les études de cas prouvent que la promotion de la santé a une réelle efficacité, en particulier les approches globales dans des cadres tels que l école et lorsque les personnes participent aux décisions et à l éducation sanitaire ; les priorités au XXI e siècle sont : promouvoir la responsabilité sociale en faveur de la santé ; augmenter les investissements pour développer la santé ; renforcer et élargir les partenariats pour la santé ; accroître les capacités de la communauté et donner aux individus le pouvoir d agir ; mettre en place une infrastructure pour la promotion de la santé. La résolution sur la promotion de la santé et l éducation à la santé à l école demande : aux gouvernements d'adopter et de mettre en œuvre des politiques globales et concertées de développement de la santé ; de promouvoir activement une politique globale d'éducation à la santé ; de renforcer les politiques et les ressources à l'appui de la promotion de la santé à l'école ; de renforcer et élargir des partenariats pour la santé ; aux organisations membres de l'ie à jouer un rôle actif dans l'élaboration des politiques scolaires d'éducation à la santé ; mieux prendre en considération le rôle crucial que peut jouer le système scolaire avec l'ensemble des personnels d'éducation, par le biais de l'éducation à la santé ; s'engager à faire de l'école un lieu sain. La Déclaration de Lisbonne sur les politiques et programmes en faveur de la jeunesse s engage à : assurer et encourager la participation active des jeunes à tous les aspects de la vie de la société et à la prise de décisions aux niveaux national, régional et international ; encourager l introduction de l éducation à la vie de famille, à la santé reproductive, à la prévention de la consommation de drogues et autres substances dangereuses dans les programmes scolaires et dans les activités périscolaires ; faire la promotion de l égalité entre les sexes en matière de santé, à prévenir et répondre aux problèmes de santé grâce à la mise en place des services accueillants et sains pour les jeunes, à l offre d informations, à l enseignement de savoir-faire et à l accès à des services de santé par le biais de l école et autres partenaires ; créer des conditions qui permettent aux jeunes d'accéder à des services de santé primaires accueillants, une place importante devant être faite aux programmes d'information et de prévention, entre autres, de la malaria, de la malnutrition, des maladies diarrhéiques. 47

51 Références Les communications personnelles, téléphoniques et électroniques, ont constitué pour cette étude une source précieuse de données provenant de la recherche primaire. Des entretiens ont été conduits en 1999 et 2000 avec les personnes suivantes : D. Bundy ; M.T. Cerqueira ; V. Chandra-Mouli ; L. Cole ; A.L. D Emilio ; B. Dick ; L. Gregorio ; W. Haddad ; A.-M. Hoffmann-Barthes ; Jiyono ; L. Kenny, D. Widdus, J. Knowles et R. Fuderich (cités ici sous la référence «Kenny et al.») ; I. Kickbusch ; S. Meresman ; A. Obura ; D. Rivett ; A. Rojas ; S. Shaeffer ; H. Wechsler et I. Young. Pour tout complément d information, prière de s adresser à Cheryl Vince-Whitman ou Carmen Aldinger de l Education Development Center, Inc. ASSOCIATION POUR LE DEVELOPPEMENT DE L EDUCATION EN AFRIQUE [ADEA] Etude prospective/bilan de l éducation en Afrique. Projet de synthèse pour la Biennale de ALLENSWORTH, D ; L. KOLBE The Comprehensive School Health Program : Exploring an Expanded Concept. Journal of School Health, vol. 57, n 10. BANQUE MONDIALE Rapport sur le développement dans le monde Investir dans la santé. New York : Oxford University Press a. Social Capital for development : Social Capital and Education. En ligne : b. Social Capital for Development : What is Social Capital? En ligne : n.p. The World Bank Group in Africa : An Overview. En ligne : BAUTISTA, A. ; BARKER, P.A. ; DUNN, J.T. ; SANCHEZ, M. ; KAISER, D.L The Effects of Oral Iodized Oil on Intelligence, Thyroid Status, and Somatic Growth in School-Age Children from an Area of Endemic Goiter. American Journal of Clinical Nutrition, vol. 35, p Cité par Levinger, BECKER, G.S Human Capital and Poverty Alleviation. Washington, D.C., World Bank. (Health Reform Online Working Paper No. 52.). En ligne : BELCASTRO, A. ; GOLD, R Teacher Stress and Burnout : Implications for School Health Personnel. Journal of School Health, vol. 53, n 7, p Cité par l OMS, Bellagio Statement on Tobacco and Sustainable Development Bellagio Consultation on Tobacco and Development, juin, En ligne : BERG, A School Daaze. New & Noteworthy in Nutrition, n 34. En ligne : BERKLEY, S. ; JAMISON, D A Conference on the Health of School-Age Children. Parrainé par le Programme des Nations Unies pour le développement et la Fondation Rockefeller, Bellagio, Italie, août Cité par Levinger, 1994 et par l OMS, BERNARD, A. K The Child-Friendly School : Concept and Practice. Préparé pour la division de l éducation, UNICEF/New York. (Document provisoire.) BILQIS, A. H. ; ALI, N. ; ZEITLYN, S. ; YAHYA, F. S. M. ; SHAHEED, N. M Promoting Sanitation in Bangladesh. World Health Forum, n 15, p Cité par Hubley, BIRDTHISTLE, I A FRESH Start to School Health : Improving Learning and Educational Outcomes by Improving Health, Hygiene and Nutrition. (Session de stratégie III.4. Forum mondial sur l éducation, Dakar, Sénégal, avril 2000.) BIRKMAN, V Introduction to Svendborg Gymnasium. Dans Case Studies The European Network of Health Promoting Schools (n.p.). Conseil de l Europe, OMS, Commission européenne. En ligne : 48

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61 Dakar, Sénégal Forum avril 2000 mondial sur l éducation L Éducation pour tous Bilan à l an 2000 Cette étude thématique sur la santé et la nutrition à l école passe en revue ce qui s est fait en matière de santé et nutrition scolaires depuis la Conférence mondiale sur l éducation pour tous (Jomtien, Thaïlande, 1990). Elle identifie les stratégies et interventions qui ont montré leur efficacité et suggère des actions pour la décennie à venir. Par ailleurs, cette étude explore les cadres conceptuels développés au cours des années 90 en matière de santé et nutrition scolaires et fait le bilan des évolutions régionales, des activités effectuées ainsi que des obstacles à la santé scolaire. Les informations présentées ici sont essentielles pour les politiques et responsables impliqués dans la réalisation de l EPT, car les liens entre éducation et santé montrent clairement qu'il est peu probable que les objectifs de l EPT puissent être atteints sans améliorations significatives dans le domaine de la santé des élèves et des enseignants. est l une des études thématiques publiées par l UNESCO pour le Forum consultatif international sur l éducation pour tous dans le cadre du Bilan de l éducation pour tous à l an Cette évaluation mondiale a été entreprise vers la fin de la décennie qui a suivi la Conférence mondiale sur l éducation pour tous (Jomtien, Thaïlande, 1990), dans le but de préparer le Forum mondial sur l éducation qui s est tenu à Dakar (Sénégal) en avril La liste complète des titres de la série est la suivante : Réaliser l éducation pour tous : les défis démographiques L utilisation de nouvelles technologies et de systèmes d enseignement rentables dans l éducation de base Partenariats avec les communautés dans l éducation : dimensions, variations et implications Soins et développement de la petite enfance L éducation pour tous et les enfants exclus L éducation en période de crise : impact et leçons du choc financier est-asiatique de Éduquer dans les situations d urgence et de crise Les contributions financières des agences à l éducation pour tous L éducation des filles Intégrer dans l éducation : la participation des apprenants handicapés Alphabétisation et éducation des adultes Une raison d espérer : le soutien des organisations non gouvernementales à l éducation pour tous Manuels et matériels pédagogiques, Ces études thématiques proposent une vision théorique et des conseils pratiques aux planificateurs et responsables du secteur éducatif à l échelle nationale et internationale. Afin d offrir une vue globale, elles se basent sur des documents issus des institutions et organisations partenaires de chacune des régions EPT et les synthétisent. Elles tentent de décrire les «meilleures pratiques» ainsi que les expériences qui ont réussi et celles qui ont échoué en matière de politique éducative.