Traitement chirurgical et néo-adjuvant des cancers du sein. Le cancer mammaire. Atelier 5. Bases des traitements chirurgicaux de la tumeur mammaire

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1 Traitement chirurgical et néo-adjuvant des cancers du sein Le cancer mammaire Atelier 5 Pr Carole Mathelin, Pr Bellocq Jean Pierre CHRU Strasbourg Bases des traitements chirurgicaux de la tumeur mammaire Strasbourg 25 mai 2012 Principes de la chirurgie : ôter le cancer avec des marges saines Définition des marges saines Tumeurs invasives : la tumeur ne doit pas toucher les berges Il n y a pas de preuve qu une marge supérieure apporte un bénéfice Carcinomes canalaires in situ Marges saines à 2 mm Mammographie postchirurgicale : absence de calcifications Un carcinome lobulaire in situ au contact des marges n est pas une indication de reprise chirurgicale Les marges ne constituent qu un facteur influençant le contrôle local, lié également au processus tumoral et à la biologie de la tumeur Saint-Gall D après Morrow M et al., abstract S28 actualisé Chirurgie Traitement conservateur Exérèse large de la tumeur Traitement conservateur (63%) Mastectomie (37%) Vérification des ganglions Chirurgie conservatrice réalisable si Permet une exérèse large Des berges saines Ne compromet pas ou peu l esthétique Ne doit pas être pratiquée si Refus de la patiente Impossible Taille de la tumeur > 5cm Cancer multicentrique Doutes : décision en RCP

2 Traitements conservateurs La tumorectomie CCI colloïde Repérage inutile Incision cutanée : en regard de la tumeur Marges chirurgicales de sécurité : 1 cm Pièce opératoire : repérée et radiographiée Hémostase soigneuse Drainage obligatoire (crin plutôt que redon) Surjet intradermique La zonectomie Repérage indispensable Incision cutanée : en regard de la lésion (et non du point d entrée du hameçon) Pièce opératoire : repérée et radiographiée Marges de sécurité : appréciées sur la radiographie, 1 cm au moins Hémostase soigneuse Drainage obligatoire (crin plutôt que redon) Surjet intradermique Nodule visible en échographie, marquage précis en regard de l image, sur la peau Préciser: -Taille de la tumeur - Distance à la peau Lésion non palpable, peu visible en échographie ou trop profonde: Mise en place d un fil d Ariane sous repérage radiologique stéréotaxique se fait de face ou de profil Un marquage cutané peut y être associé. Une radio de contrôle est réalisée

3 Mastectomies : indications Mastectomies : technique Tumeur de plus de 5 cm Tumeur multicentrique Tumeur rétro-aréolaire Récidive après traitement conservateur Désir de la patiente Contexte familial Emporte une palette cutanée comportant le mamelon et l aréole La dissection superficielle emporte les crêtes de Duret La dissection profonde emporte le fascia prépectoral Attention aux régions «ectopiques» de la glande mammaire IRM mammaire : exemple suivi après CNA La chirurgie des CCIS concentrique de la tumeur Chirurgie conservatrice envisageable Fragmentation de la tumeur Chirurgie non conservatrice Maladie locale Ce n est pas une maladie régionale : pas d indication du curage axillaire Ce n est pas une maladie générale : pas d indication de recherche de métastases La chirurgie des CCIS CCIS à nécrose axiale calcifiée CCIS à nécrose axiale calcifiée Pas de curage axillaire Traitement conservateur : zonectomie CCIS localisé unifocal Si traitement radical : mastectomie avec préservation de l étui cutané, ablation de la plaque aréolo-mamelonnaire, reconstruction immédiate possible

4 Les cancers à ne pas opérer (ce sont des maladies générales) La chirurgie préventive Se discute en cas de mutation BRCA1 ou BRCA2 Technique : mastectomie bilatérale avec préservation de l étui cutané et reconstruction immédiate par prothèses Sa place : n est pas clairement établie Les risques de récidive : ne sont pas nuls Le vécu psychologique : est souvent difficile Intérêt d une collaboration étroite multidisciplinaire Inflammatoires (pev 3) mastite carcinomateuse Traitements des cancers mammaires infiltrants : standards Le cancer mammaire Curage axillaire obligatoire Bases des traitements chirurgicaux du creux axillaire Mais Choisir les traitements complémentaires Éviter l évolution ganglionnaire 70% de curages inutiles Risque de gros bras Reclassement professionnel Environ 1 à 2 % de récidives. Exemples de lymphœdème Cancer du sein Nouveautés en reconstruction

5 Les techniques Les prothèses Prothèses d expansions Prothèses définitives Prothèse Lambeaux Toutes les techniques ont des avantages et des inconvénients Dos Cuisse Ventre Reconstruction par prothèses Les lambeaux Avantages Simple Pas de cicatrice supplémentaire Inconvénients Seins non sensibles, figés Risque de rupture Seins petits ou moyens, peu ptosés Coques Changement prothétique tous les 10 ans Dos Abdomen Cuisse Fesse LMC Grand dorsal + Prothèse : GD+P LMC Grand Dorsal Autologue : GDA LMC de grand droit de l abdomen : TRAM Lambeau Libre cutané abdominal : DIEP Lambeau libre de Gracilis : TMG Lambeau libre Fessier : I-GAP, S-GAP Les lambeaux microchirurgicaux Sans prendre le muscle Branchement des vaisseaux sous microscope Conclusion Reconstruction toujours proposée, jamais imposée Immédiate lorsqu'il n y a ni chimiothérapie, ni radiothérapie ultérieure Différée le plus souvent Prothèses : corps étrangers à changer tous les 10 ans Lambeaux musculo-cutanés : séquelles au niveau du site donneur Lambeaux cutanéo-graisseux micro-chirurgicaux : avenir? Reconstruction avec lipofilling exclusif : en cours d évaluation