ACE. Association des Cardiologues de l'est

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1 ACE Association des Cardiologues de l'est

2 Etude de cas cliniques Vote interactif

3 Cas clinique n 1 T. LECOMPTE J.C. FAVIER P. LELARGE M. PICHENE

4 Questions Quels sont les gestes agressifs qui justifient un arrêt des AVK? Si on décide d'arrêter les AVK, faut-il faire un relais en pré et en post-opératoire par une héparine? Si oui, par laquelle (HNF ou HBPM)? Selon quelles modalités pratiques?

5 Cas clinique n 1 Homme de 75 ans, ayant pour antécédents une HTA, un diabète, un antécédent d insuffisance cardiaque Traité par AVK (fluindione, Previscan ¾ cp) pour une FA permanente Traité par Amlodipine 10 mg, Ramipril 5mg et régime hypoglucidique Il présente une rétention aiguë d urines résistante aux α-bloquants prescrits pendant 4 jours, (Alfuzosine LP 10 mg) 5

6 Cas clinique n 1 L indication d une résection trans-urétrale de la prostate est posée Examens biologiques : Hb = 15 g/dl, créatininémie = 110 µmol/l clairance de la créatinine = 50 ml/min. L ECBU est négatif 6

7 Question 1 (plusieurs réponses possibles) Parmi les gestes suivants, quels sont ceux qui peuvent être réalisés sous AVK (INR = 2,5)? Biopsie de la prostate Extraction dentaire Exérèse de naevus Cataracte Fibroscopie bronchique avec biopsie Fibroscopie gastrique avec biopsie Colonoscopie avec biopsie

8 Vote interactif (plusieurs réponses possibles) Parmi les gestes suivants, quels sont ceux qui peuvent être réalisés sous AVK (INR = 2,5)? 1 Biopsie de la prostate 2 Extraction dentaire 3 Exérèse de naevus 4 Cataracte 5 Fibroscopie bronchique avec biopsie 6 Fibroscopie gastrique avec biopsie 7 Colonoscopie avec biopsie 14 % 59 % 69 % 49 % 10 % 22 % 18 %

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11 Recommandations SFED-GEHT-SFC-SFAR aspirine AVK Gastroscopie ± biopsies Pas d arrêt Pas d arrêt-inr Coloscopie ± biopsies Pas d arrêt Pas d arrêt-inr Echoendoscopie sans ponction Pas d arrêt Pas d arrêt-inr CPRE sans sphinctérotomie Pas d arrêt Pas d arrêt-inr Coloscopie avec polypectomie Pas d arrêt Arrêt CPRE avec sphinctérotomie Pas d arrêt Arrêt Echoendoscopie avec ponction Pas d arrêt Arrêt Risque hémorragique mineur : Risque hémorragique modéré: (

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13 Question n 2 (une seule réponse souhaitée) Quel est le niveau de risque thromboembolique pour la FA, en périopératoire, en cas d arrêt des AVK transitoire sans relais? Nul Faible Intermédiaire Elevé 13

14 Quel est le niveau de risque thrombo-embolique pour la FA, en périopératoire, en cas d arrêt des AVK transitoire sans relais? 14

15 % Score CHADS2 Insuffisance cardiaque Congestive Hypertension Age 75 ans Diabète Prévention Secondaire: AIT-AVC

16 Fibrillation auriculaire Elevé ACCP 2008 Modéré AVC, Embol systémique CHADS = 5-6 Faible CHADS = 3-4 CHADS = 0-2 Pas d ATCD d AVC ni d AIT HAS 2008 AVC ou Embol systémique Tous les autres patients

17 Question n 3 (une seule réponse souhaitée) Quelle stratégie préconisez-vous en préopératoire? Arrêt simple des AVK (INR < 1,5) Arrêt des AVK substitution HNF curatif Arrêt des AVK substitution HNF préventif Arrêt des AVK substitution HBPM curatif Arrêt des AVK substitution HBPM préventif 17

18 Quelle stratégie préconisez-vous en préopératoire? 18

19 Fibrillation auriculaire Elevé ACCP 2008 Modéré AVC, Embol systémique CHADS = 5-6 HBPM curatif>hnf Faible CHADS = 3-4 CHADS = 0-2 Pas d ATCD d AVC ni d AIT HBPM curatif>hnf ou faible dose d HBPM faible dose d HBPM ou abs de bridging>hbpm curatif ou HNF HAS 2008 AVC ou Embol systémique HBPM curatif (2x/j)>HNF Tous les autres patients Pas de bridging (preop)

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21 Fibrilla tio n a uric ula ire 10 cohortes 1715 patients Événements TE = 0,57% [IC95%: 0,26-1,1]

22 n= 246 Valve mécanique n= 349 Fibrillation auriculaire N= 230 Maladie thrombo-embolique veineus e 180 H N F 721 H B P M T héra peutique 75% P ro phyla c tique 25% S pyropoulos et al, J Thromb Haemos t 2006; 4:

23 Question n 4 (une seule réponse souhaitée) Combien de temps avant l intervention le Préviscan doit il être interrompu? jour 3 jours 5 jours 10 jours 15 jours 23

24 Combien de temps avant l intervention le Préviscan doit-il être interrompu? 24

25 AVK ± Vit K BJG Larson et al. Chest 2005;127:922-è

26 Question n 5 (une seule réponse souhaitée) La veille de l intervention, l INR de 18 heures est à 1,8. Que faites-vous? Vous reportez l intervention Vous prescrivez de la Vitamine K 10 mg IV Vous prescrivez de la Vitamine K 5 mg PO Vous prescrivez de la Vitamine K 2 mg PO Rien 26

27 La veille de l intervention, l INR de 18 heures est à 1,8. Que faites-vous? 27

28 Question n 6 (une seule réponse souhaitée) Si vous aviez opté pour une substitution par HBPM à dose curative en 2 injections. Quand feriez-vous la dernière injection? heures avant l intervention 12 heures avant l intervention 24 heures avant l intervention 36 heures avant l intervention 28

29 Si vous aviez opté pour une substitution par HBPM à dose curative en 2 injections. Quand feriez-vous la dernière injection? 29

30 30 Anti-FactorXa H eparin Levels,U/mL 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0, Intervalfrom LastLow -M olecular-w eighth eparin D ose to M easurem entofh eprarin Anti-Xa Level,h O D onnellet al, Ann IntM ed 2007;146:184-7.

31 ( Chirurgie programmée le matin ) Prise en charge des surdosages,des situations à risque hém orragique etdes accidents hé m orragiques chez les patients traités parantivitam ines K en ville eten m ilieu hospitalier.r ecom m andations H AS 2008

32 Question n 7 (une seule réponse souhaitée) Les suites immédiates sont simples. Six heures après l intervention, les urines sont claires. Quand et à quelle dose reprenez-vous les HBPM? 1. HBPM préventif à H6 puis curatif à partir de H24 2. HBPM préventif à H24 puis HBPM curatif à partir de H48 3. Bas antithromboses, puis HBPM curatif à partir de H24 4. HNF IVSE curatif à partir de H12. 32

33 Les suites immédiates sont simples. Six heures après l intervention, les urines sont claires. Quand et à quelle dose reprenez-vous les HBPM? 33

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35 Question n 8 A J15, les suites opératoires sont simples, on reprend les AVK. Les urines restent claires. A J30, infection urinaire, l INR est à 8. Vous arrêtez les AVK. Que feriez-vous en plus? 1. Hospitalisation, administration de CCP (ex PPSB) 2. Administration de 2 mg de vitamine K, IV 3. Administration de 2 mg de vitamine K, per os 4. Pas d hospitalisation, administration de 2 mg de vitamine K et reprise de l AVK dès que l INR est < 3 5. Pas d hospitalisation, contrôle de l'inr et reprise de l AVK dans 2 jours 6. Je ne sais pas

36 Question interactive Que faites-vous en plus? 1 Hospitalisation, administration de CCP (ex PPSB) 2 Administration de 2 mg de vitamine K, IV 3 Administration de 2 mg de vitamine K, per os 4 Pas d hospitalisation, administration de 2 mg de vitamine K et reprise de l AVK des que l INR est < 3 9% 9% 13 % 39 % 5 Pas d hospitalisation, contrôle de l'inr et reprise de l AVK dans 2 jours 23 % 6 Je ne sais pas 4%

37 Mise au point Prescription de la vitamine K chez un malade qui présente un accident aux AVK

38 Conduite à tenir en cas de surdosage asymptomatique

39 Conduite à tenir en cas de surdosage asymptomatique et d'hémorragie non grave A faire dans tous les cas La cause du surdosage doit être recherchée et prise en compte dans l adaptation éventuelle de la posologie. Un contrôle de l INR doit être réalisé le lendemain en cas de surdosage asymptomatique et en urgence en cas d'hémorragie non grave En cas de persistance d un INR suprathérapeutique, les recommandations précédentes (cf. tableau 1) restent valables et doivent être reconduites. La surveillance ultérieure de l INR doit se calquer sur celle habituellement réalisée lors de la mise en route du traitement.

40 Conduite à tenir en cas d'hémorragie grave En cas d hémorragie grave, la restauration d une hémostase normale (objectif d un INR au moins inférieur à 1,5) doit être réalisée dans un délai le plus bref possible (quelques minutes). Il est recommandé : d arrêter l AVK ; d administrer en urgence du CCP et de la vitamine K (grade C) ; d assurer simultanément le traitement usuel d une éventuelle hémorragie massive (correction de l hypovolémie, transfusion de culots globulaires si besoin, etc.).

41 Conduite à tenir en cas d'hémorragie grave Les modalités thérapeutiques suivantes sont recommandées : administration de CCP : dose utilisée : si l INR contemporain de l hémorragie n est pas disponible : administrer une dose de 25 UI/kg d équivalent facteur IX, soit 1 ml/kg dans le cas de l utilisation de CCP dosés à 25 U/ml de facteur IX (préparations disponibles en France) (grade C), si l INR contemporain de l hémorragie est disponible, la dose suivra les recommandations du résumé des caractéristiques du produit (RCP) de la spécialité utilisée ; vitesse d injection : la vitesse d injection intraveineuse préconisée par les fabricants est de 4 ml/min. Toutefois, des données préliminaires indiquent qu une administration en bolus (3 minutes) permet d obtenir le même taux de correction (proportion d INR < 1,5) en seulement 3 minutes (niveau de preuve 4) ;

42 Conduite à tenir en cas d'hémorragie grave Les modalités thérapeutiques suivantes sont recommandées : administration de vitamine K : administration concomitante de 10 mg de vitamine K par voie orale ou intraveineuse lente, quel que soit l INR de départ (grade C) ; contrôles biologiques : la réalisation d un INR 30 minutes après administration du CCP est recommandée, si l INR reste > 1,5, une administration complémentaire de CCP, adaptée à la valeur de l INR et en suivant le RCP de la spécialité utilisée, est recommandée, la mesure de l INR 6 à 8 heures plus tard, puis quotidiennement pendant la période critique, est recommandée.