La fibrillation auriculaire

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1 La fibrillation auriculaire La fibrillation auriculaire (FA ) est l arythmie la plus fréquente. Le système de conduction auriculoventriculaire (A-V) est bombardé de stimulis électriques amenant une réponse ventriculaire inconstante. L absence de contraction auriculaire diminue le remplissage ventriculaire de 0 à 30 % et prédispose à la formation de thrombus intra-auriculaire. Septembre 03 La FA touche 3 % des patients de plus de 45 ans et 6,5 % de plus de 65 ans. Elle est associée à un risque de mortalité doublé, à une augmentation des AVC (risque multiplié en moyenne par 4,5 fois) et à un risque d insuffisance cardiaque de à 3 fois plus élevé. Facteurs prédisposants principaux Hypertension artérielle Diabète Cardiomyopathie Valvulopathie mitrale ou tricuspidienne MPOC Apnée du sommeil Obésité Une FA lente sans médication doit faire penser à une maladie du tissu de conduction A-V. Facteurs précipitants principaux Hyperthyroïdie Alcool Infarctus Post-opératoire Drogue (stimulant) Digitale Péricardite Embolie pulmonaire Infections/sepsis La FA et les AVC La fibrillation auriculaire est responsable de 5 à 0 % de tous les AVC; Les AVC ischémiques associés à la FA sont souvent plus graves que ceux liés à d autres causes; Le risque d AVC est le même, que la fibrillation auriculaire soit paroxystique ou soutenue; Le risque varie selon l âge et les conditions associées à la fibrillation auriculaire.! Classification et définitions Nouveau diagnostic de FA FA de novo FA paroxystique FA persistante FA permanente FA isolée «lone FA» Premier épisode de FA. FA récidivante durant moins de 7 jours, généralement < 48 heures avec retour spontané à un rythme sinusal. FA non autorésolutive en 7 jours ou nécessitant une cardioversion. Échec de la cardioversion ou décision (choix) de contrôle de la fréquence. FA idiopathique (sur un cœur sain). Paroxystique : Se terminant spontanément. Durée < 7 jours. Permantente Décision de laisser le patient en FA Persistante : Durée 7 jours ou nécessitant cardioversion Avec les années, la FA évolue fréquemment de paroxystique à persistante, puis permanente. Elle peut aussi être permanente d emblée. Plus la FA est présente depuis longtemps, moins elle a de chances d avoir une conversion spontanée et plus la cardioversion est difficile en raison d un remodelage auriculaire. Évaluation et investigation Caractériser le type clinique de FA (de novo, paroxystique, persistante ou permanente) : Évaluer la sévérité (y compris l effet sur la qualité de vie); Mesurer la pression artérielle et la fréquence cardiaque; Déterminer l étiologie, les causes réversibles (ex. : hyperthyroïdie) et les facteurs de risque dont le traitement pourrait réduire les récidives de FA ou améliorer le pronostic global (HTA, apnée du sommeil, dysfonction du venticule gauche, etc.); Évaluer le risque thromboembolique et hémorragique. L évaluation d une FA ne nécessite une référence à l urgence que si le patient présente une instabilité hémodynamique, une surcharge pulmonaire ou une ischémie myocardiaque active. Examen physique ECG Laboratoire de base Échographie transthoracique Rayons X pulmonaire B variable avec pouls irrégulièrement irrégulier d amplitude variable. Absence d onde P (onde F), espace R-R irrégulièrement irrégulier. Électrolytes, créatinine (estimation du DFG), TSH, FSC, coagulogramme, enzymes hépatiques. Évaluation de la fraction d éjection, taille de l oreillette gauche et recherche de valvulopathie. Recherche de pneumonie, de surcharge ou de signes d embolie pulmonaire. Examens complémentaires principaux (au cas pour cas) Épreuve d effort Monitoring ambulatoire (Holter) Échographie transoesophagienne Peut être utile pour voir si présence de maladies coronariennes et réponse ventriculaire au repos et à l effort. Pour vérifier le contrôle de la fréquence ventriculaire et établir une corrélation entre les symptômes et la FA. Indiquée si l on désire rechercher un thrombus en vue d une cardioversion.

2 PRÉVENTION DES AVC ÉVALUATION DES RISQUES D AVC ET D HÉMORRAGIE RISQUE D ACV : SCORE CHADS Pour évaluer le risque d AVC on doit utliiser le score CHADS. Les recommandations canadiennes 0 intègrent les éléments de valeur ajoutée démontrés par l outil CHA DS VASc en établissant des sous-catégories pour un risque CHADS de 0 ou. Facteurs de risque Point(s) C Insuffisance cardiaque Congestive H Hypertension A Âge 75 ans D Diabète S AVC (Stroke) Curr Opin Cardiol 0, 7: Max : 6 Chez les patients avec score CHADS de 0 ou, on doit tenir compte de : Âge plus grand que 65 ans; Sexe féminin (risque augmenté); Maladie vasculaire athérosclérotique : antécédents d infarctus, de maladie vasculaire périphérique ou présence de plaques d athérosclérose aortiques. Aucun facteurs de risque additionnel d AVC CHADS 0 Augmentation du risque d AVC Aspirine Femme ou maladie vasculaire Anticoagulants oraux * 65 ans ou femme avec maladie vasculaire CHADS CHADS Pas de traitement antithrombotique Anticoagulants oraux * * L aspirine (75 à 35 mg) est une alternative raisonnable chez certains patients, en tenant compte des risques et avantages. Skanes AC, Healey JS et coll., Journal can. de cardiologie 0 mars;8(): 5-36 Anticoagulants oraux Score CHADS Risque d AVC ajusté (%/année) (intervalle de confiance : 95 %) 0,9 (, - 3,0),8 (,0-3,8) 4,0 (3, - 5,) 3 5,9 (4,6-7,3) 4 8,5 (6,3 -,) 5,5 (8, - 7,5) 6 8, (0,5-7,4) European Heart Journal Advance Access published September 5, 0 RISQUE HÉMORRAGIQUE : SCORE HAS-BLED Le risque hémorragique dépend de l agent antithrombotique utilisé et des caractéristiques du patient. Il peut être diminué en corrigeant les facteurs modifiables, particulièrement : la médication, l alcool et le contrôle de l hypertension. Le score HAS-BLED est un excellent outil d évaluation du risque hémorragique. À partir de 3 points, le risque augmente de façon très importante. Malheureusement, en général, plus le risque thrombotique (CHADS ) augmente, plus le score HAS-BLED s accentue. Facteurs de risque Point(s) H Hypertension systolique > 60 A Fonctions rénales ou hépatiques Anormales : ( point chaque) Fonction rénale anormale : créatinine > 00, dyalise ou greffe Fonction hépatique anormale : AST > 3 fois la normale ou bilirubine > fois ou maladie hépatique chronique ou S AVC (Stroke) B Antécédents de saignement (Bleeding) L INR variable (Labile) : moins de 60 % de valeur cible E Âge > 65 ans (Elderly) D La décision d anticoaguler doit d abord être prise selon le score CHADS. Le risque d AVC dépasse presque toujours le risque hémorragique. (Drugs) : ( point chaque) Médicament augmentant le risque de saignement (ex. : AINS, AAS, clopidogrel, prednisone, etc.) Abus d alcool European Heart Journal Advance Access published September 5, 0 ou Max : 9 En présence d un risque élevé de saignement (score HAS-BLED 3), on devrait envisager une consultation en spécialité pour déterminer la meilleure option de traitement. Risque hémorragique par ordre croissant. AAS : 75 à 35 mg id ou clopidogrel 75 mg id;. Association AAS-clopidogrel; 3. Dabigatran 0 mg bid; 4. Dabigatran 50 mg bid, rivaroxaban et antagonistes de la vitamine K. L apixaban semble avoir un risque de saignement moindre. Pour les antagonistes de la vitamine K, le risque varie selon le RIN et la qualité du suivi. Score HAS-BLED Saignement par 00 patients/année 0,3,0,88 3 3,74 4 8,70 5,50

3 PRÉVENTION DES AVC TRAITEMENT ANTICOAGULANT Lorsqu un traitement aux anticoagulants est indiqué, les recommandations canadiennes 0 suggèrent que la majorité des patients reçoivent du dabigatran, du rivaroxaban ou de l apixaban de préférence à la warfarine. La préférence pour l un des nouveaux anticoagulants oraux au lieu de la warfarine est moins marquée parmi les patients qui reçoivent déjà de la warfarine avec INR stables et aucune complication hémorragique. Les nouveaux agents anticoagulants ne doivent pas être utilisés dans la FA valvulaire (présence de valvulopathie significative ou d une prothèse valvulaire). Critères de remboursement de la RAMQ : Le dabigatran, le rivaroxaban ainsi que l'apixaban sont remboursés à titre de médicament d exception chez les personnes présentant de la FA non valvulaire nécessitant une anticoagulothérapie : Chez qui l anticoagulation avec la warfarine ou le nicoumalone n est pas dans l écart thérapeutique visé; OU Pour qui le suivi de l anticoagulation avec la warfarine ou le nicoumalone n est pas possible ou non disponible. Code : CV55 Posologies pour l indication liée à la FA Dabigatran (Pradaxa MC ) Rivaroxaban (Xarelto MC ) Apixaban (Eliquis MC ) Dose standard 50 mg bid 0 mg qd 5 mg bid Dose modifiée * 0 mg bid 5 mg qd,5 mg bid * Envisager la dose modifiée si âge > 75 ans, en particulier avec le dabigatran. Un ajustement posologique devrait être considéré si DFG entre 30 et 50 ml/min. Aucun de ces médicaments ne doit être administré en présence d un DFG < 30 ml/min. Pharmacocinétique En raison de la demi-vie relativement courte des nouveaux agents, l effet anticoagulant apparaît rapidement après la prise et disparaît aussi rapidement lors de l arrêt. Pour le passage de la warfarine aux nouveaux anticoagulants, cesser la warfarine et débuter les agents lorsque RIN <. Warfarine (coumadin MC ) Dabigatran (Pradaxa MC ) Rivaroxaban (Xarelto MC ) Apixaban (Eliquis MC ) Pic de l effet anticoagulant 4 à 5 jours à 3 heures à 4 heures 3 à 4 heures Demi-vie 0 à 60 heures à 7 heures 5 à 3 heures 8 à 5 heures Élimination Hépatiques (enzymes Cytochrome P450) Rénale (85 %) Rénale (66 %) et voie fécale (33 %) Rénale ( 7 %) et voie fécale ( 73 %) Interactions médicamenteuses Les interactions avec les nouveaux agents oraux sont mal connues. Tous les nouveaux anticoagulants oraux doivent être éviter avec la rifampicine. D autres inducteurs de la GPP peuvent diminuer la concentration sérique de dabigatran (rifampicine, phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital, millepertuis); Tous ces agents sont contre-indiqués avec le kétoconazole. De plus, l apixaban et le rivaroxaban sont contre-indiqués avec l'itraconazole, le voriconazole, le posaconazole ou le ritonavir; Dabigatran : plusieurs inhibiteurs de la glycoprotéine P (GPP) peuvent augmenter la concentration sanguine de dabigatran (clarythromicine, vérapamil, amiodarone, etc,). Aucun ajustement de dose n a été recommandé. La prudence est de mise. Warfarine (coumadin MC ) Il y a bien sûr de nombreuses interactions avec la warfarine. Toutefois, ces interactions peuvent être gérées par la surveillance de l INR et l ajustement de la posologie. Warfarine et nouveaux anticoagulants oraux Il y a un risque accru d hémorragie à l utilisation concommitante avec les AINS ou les antiplaquettaires, y compris l aspirine à faible dose. Maladie coronarienne Lorsqu un traitement antiplaquettaire est indiqué en association avec un traitement anticoagulant, l opinion d un spécialiste est souhaitable pour s assurer du traitement le plus adéquat possible. Les connaissances et l expérience clinique évoluent rapidement sur ce sujet. Les recommandations canadiennes 0 sont les suivantes : Maladie coronarienne stable Les patients devraient recevoir un traitement antithrombotique selon le risque d AVC : ASA seule pour la plupart des CHADS : 0 Anticoagulants oraux pour la plupart des CHADS Maladie coronarienne instable Les patients avec syndrome coronarien aigu ou ayant eu une dilatation coronarienne devraient recevoir une thérapie antithrombotique basée sur l évaluation du risque d AVC et de récurrence d événements coronariens en tenant compte du risque d hémorragie associé à la combinaison de thérapies antithrombotiques. Si risque élevé d AVC, ces traitements peuvent inclure : aspirine, clopidogrel et anticoagulants oraux. Toutefois, il y a peu de données sur ces associations qui font actuellement l objet d études. 3

4 Insuffisance rénale chronique (IRC) Warfarine : l IRC ne modifie pas le dosage mais, étant donné le risque accru de saignement, l INR doit être particulièrement surveillée. L efficacité de la warfarine dans l IRC sévère (risques par rapport aux bénéfices) a été peu étudiée. Une anticoagulation de routine n est pas recommandée chez les patients sous dialyse avec FA, les risques pouvant dépasser les bénéfices. Nouveaux anticoagulants oraux : aucun ne devrait être administré si DFG < 30 ml/min. On devrait surveiller la fonction rénale une à deux fois par année selon la condition du patient afin d ajuster ou de cesser la thérapie, si indiqué. Dabigatran (Pradaxa MC ) Actuellement contre-indiqué pour un DFGe < 30 ml/min. Un ajustement posologique (dose de 0 mg po bid) devrait être considéré chez les patients de plus de 75 ans et chez ceux présentant un risque hémorragique : IRC modérée (DFG : 30 à 50 ml/min);* Utilisation concomitante d un inhibiteur de la P-glycoprotéine (ex. : vérapamil); Antécédents de saignements ou maladies associées à risques d hémorragie; Utilisation de clopidogrel, d un AINS ou d acide acétylsalicylique; Patients de faible poids corporel (< 50 kg). * Certains organismes, dont le Programme de gestion thérapeutique des médicaments (PGTM), recommandent une dose de 0 mg bid si DFG entre 30 et 50 ml/min, indépendamment de l âge. : calcul selon les formules MDRD et Cockroft-Gault (français) : calcul selon les formules MDRD et CKD-EPI (anglais) Rivaroxaban (Xarelto MC ) Non recommandé si DFG < 30 ml/min. La posologie devrait être diminuée à 5 mg fois/jour, si IRC modérée (30 à 49 ml/min). Apixaban (Eliquis MC ) Non recommandé si DFG < 5 ml/min et chez patients dialysés. Non étudié entre 5 et 4 ml/min. Diminuer la dose à,5 mg po bid si présence de deux des caractéristiques suivantes : Créatinine sérique 33 µmol/l; Âge 80 ans; Poids corporel 60 kg. Traitement antithrombotique périopératoire Patients avec FA ou flutter recevant un antiplaquettaire ou un anticoagulant oral et devant subir une intervention chirurgicale ou diagnostique : la conduite sera ajustée selon le risque de saignement lié à l intervention et le risque d AVC. Risque d AVC très faible à modéré CHADS Cesser l agent antithrombotique avant l intervention. Une fois que l hémostase est établie après l intervention (environ 4 heures), le traitement antithrombotique devrait être repris. Durée d arrêt : Warfarine : 5 jours, si RIN de à 3; Dabigatran, rivaroxaban ou apixaban : jours. Aspirine ou clopidogrel : 7 à 0 jours (si utilisé uniquement pour la FA). Risque d AVC élevé Valve mécanique; ICT ou AVC récent; Cardiopathie rhumatismale; CHADS 3; Risque d autres thromboembolies. Évaluer le risque de saignement majeur lié à l intervention : Risque de saignement périopératoire acceptable (risque d AVC plus grand que risque de saignement). Risque important de saignement majeur et potentiellement problématique (risque de saignement et d AVC tous deux important). Continuer le traitement aux anticoagulants oraux pendant la période périopératoire ou le cesser avant l opération et donner de l HBPM ou de l HNF en périopératoire. Cesser les anticoagulants oraux avant l intervention et donner de l HBPM ou de l HNF jusqu à à 4 heures avant l intervention. Une fois que l hémostase est établie après l intervention (environ 4 heures), le traitement antithrombotique devrait être repris en faisant la transition avec de l HBPM ou de l HNF. Recommandations conditionnelles, données probabantes de faible qualité. Chirurgies dentaires Chirurgie de la cataracte Ponctions et infiltrations courantes en cabinet Le risque d hémorragie varie selon l intervention. Une communication avec le dentiste permettra de connaître le risque associé à la procédure. Voir l'apendice du protocole d'anticoagulation de l'iness ( Lorsque pratiquée sous anesthésie topique sans bloc rétrobulbaire, elle présente généralement un faible risque de saignement et ne nécessite pas l arrêt de l anticoagulation. Faites par un clinicien d expérience, le risque est faible dans la plupart des cas, surtout si le site est compressible. Un arrêt de l anticoagulation n est habituellement pas nécessaire. Pour les infiltrations nécessitant une scopie, un arrêt de l anticoagulation est presque toujours indiqué (ex. : hanche, épidurale, transforaminale et facettaire). Le fait qu il n existe actuellement pas d antidote spécifique à l effet anticoagulant des nouveaux agents et que la mesure de leur effet thérapeutique soit cliniquement difficile constitue un désavantage certain. Des études sont présentement en cours pour définir l approche thérapeutique appropriée lors d un saignement majeur chez les patients recevant ces médicaments. 4

5 CONTRÔLE DU RYTHME VS CONTRÔLE DE LA FRÉQUENCE Les objectifs sont d améliorer les symptômes associés à un rythme ventriculaire excessif et de conserver une bonne qualité de vie. On n a jamais démontré qu une stratégie du contrôle du rythme diminuait la mortalité comparativement au contrôle de la fréquence. Le choix d une stratégie ou l autre ne modifie pas la décision quant à l anticoagulation. Le contrôle du rythme n implique pas nécessairement l élimination de tous les épisodes de FA. On doit continuellement réévaluer la stratégie au fur et à mesure de l évolution du patient. En faveur de la régulation de la fréquence FA persistante FA peu symptomatique Âge 65 ans Hypertension Pas d antécédent d ICC Échec d un traitement antiarythmique antérieur Préférences du patient Pour la régulation du rythme FA paroxystique Premier épisode de FA FA symptomatique Âge < 65 ans Absence d hypertension Antécédent d ICC clairement exacerbée par la FA Pas d échec d un traitement antiarythmique antérieur Préférences du patient Un contrôle du rythme est recommandée chez les patients demeurant symptomatiques avec un contrôle de la fréquence et chez les patients dont le contrôle de la fréquence a peu de chances de contrôler les symptômes. INDICATION DE CARDIOVERSION Une cardioversion est nécessaire lorsque la FA ou le flutter rapide sont responsables d une instabilité hémodynamique, de surcharge pulmonaire ou d ischémie myocardique active. Si le patient est stable, on doit choisir entre le contrôle du rythme ou de la fréquence. Patient hémodynamiquement instable avec une FA ou un flutter de plus de 48 heures : Patient avec une FA ou un flutter d une durée connue de moins de 48 heures : Patient hémodynamiquement stable avec une FA ou un flutter de plus de 48 heures : Nécessite une cardioversion urgente, doit être hépariné et anticoagulé pour au moins 4 semaines après la cardioversion. Si risque d ACV particulièrement élevé : héparine intraveineuse ou héparine à bas poids moléculaire, si possible avant la cardioversion ou immédiatement après. Peut être cardioversé, sans anticoagulation préalable. Le patient sera ensuite anticoagulé, si nécessaire, selon le risque d AVC et de saignement pour une période de 4 semaines ou de façon permanente selon la condition. Si risque très élevé d AVC (valve mécanique, maladie rhumatismale ou antécédents d AVC ou d ICT), la cardioversion devrait, si possible, être retardée (anticoagulation 3 semaines avant et 4 semaines après la cardioversion). Il y a deux choix : il peut être cardioversé en étant guidé par une échographie transoesophagienne ou d abord anticoagulé (avec la warfarine, en visant un RIN entre et 3, ou dabigatran) pour au moins 3 semaines avant et 4 semaines après la cardioversion. DURÉE CONNUE < 48 HEURES et absence de risque élevé d AVC (valve mécanique avec RIN <,5, cardiopathie rhumatismale, ICT ou AVC récent) DURÉE CONNUE 48 HEURES OU INCERTAINE ou patient à risque élevé d AVC Hémodynamiquement instable Hémodynamiquement stable Contrôle de la fréquence Cardioversion électrique urgente Cardioversion pharmacologique ou électrique Anticoagulation orale thérapeutique pendant 3 semaines avant la cardioversion Cardioversion guidée par l ETO (anticoagulation orale initiée avec héparine) Thérapie antithrombotique L héparine doit être continuée jusqu à un niveau thérapeutique d anticoagulation par voie orale. Suite à une tentative de cardioversion : Si la FA ou le flutter persiste ou récidive ou si les symptômes suggèrent que l épisode actuel de FA ou de flutter est récurrent, un traitement antithrombotique (anticoagulants oraux ou aspirine tel qu approprié) devrait être débuté et continué indéfiniment. Si le rythme sinusal est rétabli et maintenu pendant 4 semaines, la nécessité d un traitement antithrombotique continu devrait être évalué selon le risque d AVC (score CHADS ) et, dans certains cas, il sera nécessaire de consulter un expert. ABLATION DE LA FA PAR CATHÉTER L'ablation par cathéter est une option pour maintenir un rythme sinusal chez certains patients symptomatiques, réfractaires ou intolérants à au moins un antiarythmique et en l'absence d'une cardiopathie sévère (l atteinte peut être minime à modérée). Dans certains cas, l'ablation peut être une intervention appropriée en re intervention. Profil typique mais non exclusif pour l'ablation de FA : L ablation n est pas une solution de rechange aux anticoagulants oraux. < 80 ans; Si score CHADS, FA symptomatique; continuer l anticoagulant oral après l ablation. Antiarythmiques non efficaces ou non tolérés; FA paroxystique ou persistante avec épisodes de courte durée; Sans cardiopathie sévère (l atteinte peut être minime à modérée, ex. : dysfonction du VG ou cardiopathie valvulaire). 5

6 CONTRÔLE DU RYTHME VS CONTRÔLE DE LA FRÉQUENCE 3 AGENTS DE CONTRÔLE DU RYTHME FONCTION SYSTOLIQUE VENTRICULAIRE GAUCHE NORMALE SANS ANTÉCÉDENTS D ICC Dronédarone Flécaïnide Propafénone Sotalol * Amiodarone ( e choix) Ablation par cathéter ANTÉCÉDENTS D ICC OU DE DYSFONCTION SYSTOLIQUE VENTRICULAIRE GAUCHE Fraction d éjection > 35 % Amiodarone Sotalol * Fraction d éjection 35 % Amiodarone Dronédarone : administrer avec prudence en Ablation par cathéter combinaison avec la digoxine. Agents de classe : éviter chez les coronariens. Doivent être combinés avec bloquants du nœud A-V. * Sotalol : administrer avec prudence si fraction d éjection de 35 à 40 % et si risque de torsades de pointes (en particulier chez les femmes > 65 ans prenant des diurétiques). Dronédarone Choix raisonnable pour le contrôle du rythme chez des patients sélectionnés atteints de FA. Typiquement, il s agirait de patients avec FA non permanente (surtout paroxystique) et sans cardiopathie structurelle significative. Un contrôle des enzymes hépatiques dans les six mois après le début du traitement est conseillé. Non recommandée : si la FA est permanente, aux seules fins de contrôle de la fréquence, ni en présence d ICC ou de fraction d éjection 40%. Utiliser avec prudence si prise de digoxine. 4 AGENTS DE CONTRÔLE DE LA FRÉQUENCE INSUFFISANCE CARDIAQUE Bêtabloquant ± digoxine MALADIE CORONARIENNE Bêtabloquant Bloqueurs des canaux calciques Association médicamenteuse SANS INSUFFISANCE CARDIAQUE OU MALADIE CORONARIENNE Bêtabloquant Bloqueurs des canaux calciques Digoxine Association médicamenteuse Il est recommandé de viser un rythme cardiaque au repos < 00 battements/ minute (bpm). Bêtabloquants Aténolol (Ténormin MC ) Métoprolol (Lopressor MC )* Bisoprolol (Monocor MC )* Nadolol (Corgard MC ) Propanolol (Inderal MC ) mg PO die 5-00 mg PO bid,5-0 mg PO die 0-60 mg PO die-bid 80 à 40 mg PO tid Effets indésirables : Bradycardie, hypotension, fatigue, dépression Préférables en cas de maladie coronarienne. * Recommandés si dysfonction ventriculaire et insuffisance cardiaque. Bloqueurs des canaux calciques non-dihydropyridines Vérapamil Diltiazem 0 à 480 mg PO die 0 à 40 mg PO bid 0 à 480 mg PO die 0 à 40 mg PO bid Effets indésirables : Bradycardie, hypotension, constipation Bradycardie, hypotension, oedème des chevilles Ne pas utiliser si fraction d éjection < 40 %. Risque de bloc AV complet si associés à bêtabloquants. Utilisez cette combinaison avec prudence à moins qu un pacemaker ne soit en place. Digoxine (digitale) 0,065 à 0,5 mg PO die Effets indésirables : bradycardie, nausées, vomissements, troubles visuels Utilisée surtout en association, en particulier si dysfonction ventriculaire gauche (thérapie de e ligne). Peut être considérée en monothérapie seulement chez les patients sédentaires. 5 TRAITEMENT ANTIARYTHMIQUE INTERMITTENT ("PILL IN POCKET") Ce traitement peut constituer une solution de rechange au traitement antiarythmique quotidien chez les patients symptomatiques avec épisodes peu fréquents, mais plus prolongés de FA ou de flutter. C est une alternative à la prise quotidienne d antiarythmique chez les patients symptomatiques avec épisodes peu fréquents et persistants de FA ou de flutter. Le patient prend une médication uniquement lorsqu'épisode symptomatique. On peut utiliser soit la propafénone (450 à 600 mg en une dose) ou la flécaïnide (00 à 300 mg au total en une ou plusieurs doses). Cette approche peut être associée à un bêtabloqueur à action rapide (ex. : métoprolol 50 à 00 mg) pour diminuer le risque d une accélération de la réponse ventriculaire. Auteurs : Gilles Côté, M.D., omnipraticien et médecin-conseil à l'agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent. Collaborateurs : Drs Guy Boucher et Jean-Christophe Carvalho, cardiologues, CSSS de Rimouski-Neigette. Références : Allan C. Skanes, MD, FRCPC, Jeff S. Healey, MD, MSc, FRCPC, John A. Cairns, MD, FRCPC et al, Focused 0 update of the Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines. Canadian Journal of Cardiology 8 (0) Outil clinique de l'iness : Site internet de la Société canadienne de cardiologie (programmes ligne directrice) : Pour commander des copies : ou