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1 ANNEE 2009 dans le document. Utilisez l'onglet Outils de zone de UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE texte pour FACULTE DE MEDECINE modifier la DE CRETEIL mise en *************** forme de la zone de texte de la citation.] THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine interne Présentée et soutenue publiquement le 29/09/2009 A Paris Par Isabelle PIERRE Née le 03/03/1980 à Maisons Alfort TITRE : Actinomycose : étude rétrospective sur 12 ans dans 3 hôpitaux d Ile de France PRESIDENT DE THESE : M Bruno FANTIN LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE DIRECTEUR DE THESE : Mme Virginie ZARROUK

2 UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL *************** ANNEE 2009 THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine interne Présentée et soutenue publiquement le 29/09/2009 A Paris Par Isabelle PIERRE Née le 03/03/1980 à Maisons Alfort TITRE : Actinomycose : étude rétrospective sur 12 ans dans 3 hôpitaux d Ile de France PRESIDENT DE THESE : M Bruno FANTIN LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE DIRECTEUR DE THESE : Mme Virginie ZARROUK

3 REMERCIEMENTS Au Dr Virginie ZARROUK, pour sa patience, ses précieux conseils et sa gentillesse à la fois tout au long de ce travail mais aussi durant les mois où j ai eu le plaisir de travailler avec elle, Au Pr Bruno FANTIN, pour avoir non seulement accepter de superviser ce travail, mais également pour m avoir donné envie de poursuivre dans cette voie, Au Drs Latifa NOUSSAIR, Jean-Claude NGUYEN, Adel BEN ALI et Jean-Luc DONAY pour m avoir initié à la microbiologie, Au Pr Pierre-Marie GIRARD, pour sa participation salvatrice au jury de ma thèse Au Prs Jean-Michel MOLINA, Laurent GUTMAN, Marie-Hélène NICOLAS-CHANOINE, Pierre BEDOSSA, Anne JANIN, François SIMON et le Dr Vincent MOLINIE pour m avoir généreusement permis de reprendre les données disponibles dans leurs services respectifs, A mes amis (Alexandre, Eléonore, Estelle, Hélène, Karen, Sandrine,Virginie pour ne citer qu eux) pour les bouffées d oxygène, A ma Famille et surtout ma mère pour son soutien tout au long de ces années, Et enfin à mon grand-père et à mon grand-oncle pour la sagesse, l amour et l idéalisme dont ils ont fait preuve tout au long de leur vie!... 2

4 SOMMAIRE Table des matières SOMMAIRE INTRODUCTION PATIENTS ET METHODES Critères d inclusion des patients Recueil des données Critères diagnostiques microbiologiques et anatomopathologiques Analyse statistique RESULTATS Description des cas Synthèse des résultats Epidémiologie Localisations Profil des patients Présentation clinique et radiologique Biologie Démarche diagnostique Microbiologie Traitement Evolution DISCUSSION Epidémiologie Localisations Présentation clinique Microbiologie Traitement CONCLUSION REFERENCES

5 1. INTRODUCTION Les actinomycoses sont des infections bactériennes dues aux Actinomyces. Leur nom trompeur est à rattacher à la forme filamenteuse de cette bactérie. L ordre des Actinomycetales auquel elle appartient, a été décrit pour la première fois par Ferdinand Cohn. Ce microbiologiste allemand est né le 24 janvier 1828 à Breslau où il débute en 1844 des études de botanique. Il s intéresse non seulement aux algues unicellulaires, protozoaires, champignons et bactéries mais également à l application de ses découvertes ; il est en effet un des premiers à considérer l eau comme un vecteur possible des infections (notamment lors des épidémies de choléra) et est un fervent partisan du contrôle des eaux. Il travailla également avec Koch sur le bacille de l anthrax. Nommé professeur de botanique en 1859, il ouvre à ses frais son premier laboratoire en Un véritable bâtiment dédié à la botanique (comprenant musée, laboratoires de recherche, bibliothèque ) est inauguré en Il décède 10 ans plus tard. Sa première classification des bactéries paraît en 1875 ; il y propose de les séparer en 4 groupes : Bactéries sphériques : micrococcus Microbactéries : bacterium Bactéries filamenteuses : notamment bacillus et vibrio Spirobactéries : spirillum et spirochètes Les actinomycetales appartiennent à la 3 ème catégorie. Les Actinomyces sont réellement décrits par James Israël ; né le 2 février 1848 à Berlin, il devient, comme son frère, urologue et s illustre comme l un des premiers chirurgiens à s intéresser à l asepsie; il publie plus de 170 travaux dont ceux concernant le réflexe vagal au massage carotidien et la description des Actinomyces en 1878; une des principales espèces a d ailleurs été nommé A. israelii par Erikson en Dans les classifications phylogéniques actuelles, les Actinomyces appartiennent à l ordre des Actinomycetales, au sous-groupe des Actinomycineae et à la famille des Actinomycetacea (Figure 1). 4

6 Figure 1 : Classification des Actinomyces (soulignement ) dans l arbre phylogénique 5

7 Bactérie à Gram positif, l Actinomyces se présente sous forme de filaments non sporulés droits ou légèrement incurvés (Figures 2 et 3). Ils sont anaérobies ou microaérophiles ; leur croissance centrifuge est lente jusqu à 21 jours pour A. israelii. La culture se fait au mieux sur gélose au sang (Figure 4). Une fois obtenue en culture, leur identification repose sur leurs caractères biochimiques (tableau1) tels que la possibilité de réduction des nitrates ou la consommation de certains sucres. Elle se fait le plus souvent grâce à des galeries d identification (Figure 5). Le séquençage de l ARN 16S en biologie moléculaire peut être utile. Catalase Urée Réduction des nitrates glucose Maltose Saccharose Mannitol Xylose Hydrolyse de l esculline A. israelii - - Variable Variable + + A. meyeri - - Variable + Variable A. naeslundii - - Variable Variable Variable + A. neuii + - Variable A. ondotolyticus - - Variable + Variable + - variable variable Tableau 1 : principaux caractères biochimiques des Actinomyces Cela permet de distinguer plus de 35 espèces différentes ; une partie peut être à l origine de zoonoses mais la plupart touche seulement l homme. Parmi les plus fréquentes, on note A. israelii, A. naeslundii, A. odontolyticus, A. viscosus, A. meyeri, A. gerencseriae ; ainsi en Allemagne entre 1969 et 1991(32), A. israelii et A. gerencseriae étaient respectivement responsables de 56,4% et 24,9% des abcès actinomycosiques tandis que A. israelii et A. meyeri étaient isolés respectivement dans 61,0% et 18,3% des sécrétions génitales chez des femmes asymptomatiques porteuses de DIU. Outre la colonisation du tractus génital de la femme, ces bactéries sont commensales du tractus digestif. L infection est souvent secondaire à une interruption de la barrière muqueuse qui permet le passage des actinomyces et autres germes commensaux dans les tissus. Ceci explique le caractère souvent plurimicrobien des abcès actinomycosiques. 6

8 Figure 2: Coloration de Gram d un prélèvement de liquide péritonéal avec présence d amas de bacilles gram positif (flèche) branchés correspondant à de l Actinomyces israelii. Figure 3: Actinomyces israelii (flèche) à la coloration de Gram 7

9 Figure 4: Aspect des colonies d'actinomyces israelii en culture sur gélose au sang. Figure 5: Galerie d'identification API (biomérieux) 8

10 La réaction inflammatoire initiale passe souvent inaperçue ; les premiers signes cliniques sont corrélés à la formation de follicules actinomycosiques ; cette lésion fibreuse inflammatoire s étend progressivement tandis que son centre, constitué de PNN, macrophages et de grains sulfures se ramollit. Les grains sulfures ne sont pas pathognomoniques des actinomycoses mais très évocateurs; il s agit en effet d amas d Actinomyces englués dans une gangue glycoprotéique plus ou moins calcifiée. Ils sont colorés par le Gram et le Grocott. Il ne faut pas les confondre avec des granules pseudo-sulfureux qui eux ne prennent pas la coloration de Grocott. Ceux-ci correspondent à un processus non infectieux ; il s agit d une réponse non spécifique de l hôte à des corps étrangers, parasites (schistosomes) ou bactéries. L évolution naturelle de l infection peut suivre grossièrement 3 schémas : Fistulisation des lésions et évacuation Extension par continuité le plus fréquemment responsable d une dissémination lente et longtemps asymptomatique. Dissémination hématogène Les actinomycoses sont considérées comme des infections sévères avec jusqu à 75% de mortalité dans les études précédant 1940 (2). Longtemps indolentes, elles se propageaient aux structures adjacentes et à distance réalisant ainsi de véritables tableaux pseudo-tumoraux. Bien que les publications rapportent majoritairement des atteintes thoraciques (jusqu à 85 patients dans série de Bates et Cruikshank en Grande Bretagne en 1957), l atteinte cervicofaciale est la plus fréquente : en moyenne 55% des actinomycoses touchent la sphère ORL contre 15% le thorax, 20% l abdomen et le pelvis. Certaines atteintes sont plus anecdotiques et touchent le SNC (30, 34, 38), l œsophage (37), le cœur (7, 15, 16, 25, 41) L atteinte thoracique est souvent rattachée à un mauvais état bucco-dentaire ou à des troubles de la déglutition tandis que le rôle des dispositifs intra-utérins (DIU) est souligné dans les atteintes abdomino-pelviennes. Ces derniers provoqueraient des zones de nécrose au sein de l endomètre permettant son invasion par l Actinomyces. Il semble y avoir une relation avec la durée de port du DIU avec un risque accru à partir de la deuxième année d utilisation (3). 9

11 Les traumatismes locaux ont été rapportés comme étant des facteurs favorisants la survenue d une actinomycose. Plusieurs cas d actinomycose sur corps étranger (5, 24, 42) ont également été rapportés. Enfin, plus récemment le diabète, les néoplasies, une consommation d alcool excessive, une séropositivité pour le VIH et les traitements immunosuppresseurs ont été mis en cause. Classiquement, le traitement des actinomycoses repose sur une antibiothérapie par pénicilline G à hautes doses pendant au moins 6 mois. Le recours à la chirurgie peut être à visée diagnostique ou thérapeutique notamment dans formes ORL et cérébrales. En raison d une amélioration de l état bucco-dentaire et du développement des molécules antimicrobiennes, on a noté une nette régression du nombre et de la gravité des actinomycoses. On estime l incidence actuelle des actinomycoses à 1 / à 1/ habitants/an (4, 27). Elles sont donc rarement rencontrées en pratique quotidienne. Le diagnostic est rarement évoqué par le clinicien et est plus généralement porté soit par l examen anatomopathologique soit par l examen microbiologique ; ceci se fait malheureusement parfois au prix d interventions lourdes et délabrantes. Nous nous sommes donc intéressés à l aspect actuel de la maladie ainsi qu à sa prise en charge en reprenant sur les 10 dernières années les cas d actinomycoses diagnostiqués dans les hôpitaux Beaujon, Saint Louis et Saint Joseph. Le diagnostic était posé sur l identification microbiologique ou anatomopathologique. Pour chacun d entre eux, les données épidémiologiques, le caractère des infections ainsi que la démarche diagnostique et thérapeutique ont été recueillis. Le but de cette étude est donc de décrire le panorama actuel des infections à Actinomyces, leur présentation clinique, les patients infectés et l évolution de la pathologie sous traitement. 10

12 2. PATIENTS ET METHODES 2.1 Critères d inclusion des patients : Nous avons réalisé une étude rétrospective descriptive des cas d actinomycose diagnostiquée soit en histologie soit en microbiologie depuis le 01 janvier 1997 dans 3 hôpitaux d Ile de France. Pour cela nous avons recueilli la liste de ces patients à partir des logiciels disponibles dans les laboratoires de microbiologie et d anatomopathologie des hôpitaux Beaujon (Clichy La Garenne), Saint Louis (Paris 10 ème ) et Saint Joseph (Paris 14 ème ). Les critères d inclusion étaient : - La présence d Actinomyces sur les prélèvements en anatomopathologie ou en microbiologie - La confirmation du diagnostic par les médecins responsables du patient. Etaient exclus: - Les patients non hospitalisés car aucune donnée complémentaire n était disponible - Les prélèvements respiratoires des greffés pulmonaires de l hôpital Beaujon qui était jusqu en 2006 un centre de transplantation pulmonaire. La distinction entre une colonisation des voies aériennes et une réelle infection est, dans ce cas, difficile. - Les prélèvements vaginaux dans les 3 hôpitaux ; en effet les Actinomyces sont des commensaux du tractus génital féminin et sont donc fréquemment isolés sur les prélèvements vaginaux sans qu il y ait de caractère pathologique. Les patients chez qui un Actinomyces a été isolé sans que celui-ci ait été pris en compte par le clinicien n ont pas été analysés en détail. Dans ce dernier cas, nous nous en sommes tenus à une description des résultats microbiologiques. 11

13 2.2 Recueil des données : Pour chacun de ces patients, nous avons recueillis les éléments suivants : - âge, sexe, origine géographique - antécédents marquants - facteurs prédisposants : diabète, cancer solide, hémopathie maligne, séropositivité pour le VIH, intoxication alcoolique chronique, état dentaire déplorable, traitement immunosuppresseur - circonstances du diagnostic - présentations cliniques : localisées (abcès cutanés, périnéaux, cellulites cervicofaciales ou granulome dentaire) versus extensives, sites atteints - biologie : leucocytes, polynucléaires neutrophiles, CRP - imagerie - nature du prélèvement ayant permis le diagnostic - identification du type d Actinomyces et antibiogramme le cas échéant - traitement médical et éventuellement chirurgical. Le choix de cette grille de recueil est basé sur une analyse des données de la littérature. 2.3 Critères diagnostiques microbiologiques et anatomopathologiques Le diagnostic d actinomycose repose en anatomopathologie sur la présence de germes filamenteux prenant la coloration PAS et le Grocott ; ils peuvent au mieux se présenter sous forme de follicules actinomycosiques. L isolement en microbiologie des Actinomyces s est fait à partir de tout type de prélèvement. La prise en charge de ces prélèvements était différente selon les hôpitaux : Hôpital Nicolas Beaujon : la recherche d Actinomyces est réalisée: en cas de demande spécifique du clinicien en systématique sur tous les lavages broncho-alvéolaires et les aspirations bronchiques lorsque la présence d Actinomyces est suspectée à l examen direct ou en culture sur les autres types de prélèvements (et notamment ceux d abcès qui sont gardés 5 jours) 12

14 Pour cela les prélèvements sont ensemencés sur gélose au sang et sur gélose au sang bouilli et gardés pendant 15 jours. Les antibiogrammes sont réalisés en milieux solides. L identification se fait à partir de galeries d identification ; si elles sont non concluantes, une identification par biologie moléculaire reposant sur l ARN16S est réalisée. Hôpital Saint Louis : la recherche d Actinomyces est réalisée sur demande du clinicien ou en cas de présence à l examen direct ou en culture de germe évocateur d Actinomyces. Les prélèvements sont alors gardés à 30 C pendant 3 semaines avec un premier tri à 24-48h, puis une fois par semaine. Les antibiogrammes sont réalisés en milieu solide ; l identification est elle confiée au laboratoire de microbiologie de Lariboisière et repose sur l identification par ARN16S en biologie moléculaire. Hôpital Saint Joseph : 3 cas de figures se présentent : La recherche de germes à croissance lente est demandée explicitement par le clinicien et dans ce cas le prélèvement est gardé 7 jours. Un premier tri est réalisé à h puis un second à 7 jours. La présence d Actinomyces est suspectée à l examen direct poussant à garder le prélèvement plus longtemps. L Actinomyces est suspecté sur les prélèvements dont l incubation est prolongée. L antibiogramme est réalisé en milieu solide et l identification est réalisée à l aide de galeries d identification (API ; biomérieux) (Figure 5). 2.4 Analyse statistique L analyse statistique a été réalisée à partir du logiciel Epi Info (TM) Les moyennes ont été comparées en utilisant un test de Mann-Whitney. Les variables qualitatives ont été comparées en utilisant un test exact de Fisher car nos échantillons étaient souvent inférieurs à 5 et ne suivaient pas forcement une répartition normale. 13

15 3. RESULTATS La consultation des logiciels des laboratoires de microbiologie et d anatomopathologie de ces 3 hôpitaux nous a permis d individualiser 97 patients dont le codage était «actinomycose» avec : 28 patients à Beaujon : 9 en anatomopathologie et 19 en microbiologie 35 patients à Saint Louis : 11 en anatomopathologie et 24 en microbiologie 34 patients à Saint Joseph : 5 en anatomopathologie et 29 en microbiologie Sur 97 dossiers, 30 n étaient pas exploitables : certains dossiers étaient incomplets voire manquants. Enfin, certains prélèvements étaient ceux de patients non hospitalisés ; il n y avait pas de données complémentaires disponibles. Ils n ont donc pas été inclus. Parmi les 67 dossiers exploitables, le clinicien n a pas retenu le diagnostic d actinomycose pour 18 d entre eux qui n ont donc pas été inclus. Hôpital Beaujon Hôpital Saint Louis Hôpital Saint Joseph Exploités Inclus Décrits Exploités Inclus Décrits Exploités Inclus Décrits Microbiologie Histologie TOTAL Tableau 2 : Descriptif des 49 dossiers exploitables. Quarante neuf patients ont donc été inclus. Par ailleurs nous avons analysé les 65 prélèvements sur lesquels un Actinomyces a été isolés en microbiologie. 14

16 3.1 Description des cas Patient 1 Patient de 44 ans alcoolique chronique. Il décrit fin octobre 2004 l apparition de céphalées associées à un ralentissement psychomoteur révélateurs d une masse temporo-pariétale droite avec effet de masse. Une ponction de cet abcès est réalisée et l examen microbiologique identifie Actinomyces sp. L état dentaire est déplorable. Une antibiothérapie par amoxicilline et métronidazole est initié pour durée de 6 semaines puis relayé par de l amoxicilline en monothérapie pour une durée totale d 1 an. Patient 2 Patiente de 52 ans à l antécédent d hémorragie méningée en 1994 secondaire à une rupture d anévrysme cérébral et ayant nécessité la mise en place d une dérivation ventriculopéritonéale. Son stérilet est en place depuis 7 ans. Elle se présente aux urgences le 02 mars 2000 pour des douleurs abdominales non fébriles évoluant depuis 10 jours. Elle décrit également une perte de 6 kgs en 1 mois. Il existe cliniquement un syndrome subocclusif et un blindage pelvien. Le scanner met en évidence un processus tumoral pelvien probablement d origine ovarienne envahissant les uretères, l utérus et le colon. Une laparotomie exploratrice est réalisée le 24 mars 2000 ; l analyse extemporanée des deux ovaires et des biopsies de la tumeur colique ne retrouve pas de cellules tumorales mais un processus inflammatoire. Une colostomie est réalisée afin de lever le syndrome occlusif. L examen anatomopathologique définitif est en faveur d une salpingite suppurée et d une péritonite avec présence d amas d Actinomyces. Un traitement par pénicilline 18 MU /j est initié pour 6 semaines en intra-veineux puis relayé par amoxicilline 6g/j pour 6 mois. 15

17 Figure 6 : Abcès actinomycosiques envahissant l utérus et le colon chez la patiente 2 (coupes axiales de scanner abdominal) 16

18 Patient 3 Patiente de 45 ans sans domicile fixe, alcoolique et présentant un antécédent de tuberculose pulmonaire il y a 20 ans. Elle se présente aux urgences le 13 novembre 2000 pour une altération de l état général et des douleurs abdominales. Il existe une masse du flanc droit et une fécalurie. L imagerie révèle un foie multinodulaire avec abcès pelviens comprimant les voies urinaires. Son stérilet est en place depuis 5ans. Une actinomycose ou un cancer ovarien est suspecté. Une ponction biopsie hépatique à visée diagnostique est réalisée le 27 novembre 2000 et se complique d un choc septique. Devant la persistance d un syndrome de défaillance multi-viscérale sous piperacilline, tazobactam et metronidazole, une laparotomie est réalisée le 29 novembre Le geste opératoire consiste en une ovariectomie bilatérale, une hystérectomie subtotale, un drainage des abcès pelviens, hépatiques et de la fesse droite, une suture des fistules vésicales et rectales, une colostomie de décharge et enfin une ablation du stérilet. L examen anatomopathologique confirme l actinomycose multifocale. Le traitement antibiotique est simplifié pour amoxicilline et acide clavulanique le 08 décembre 2000 puis par amoxicilline à la dose de 6g/j le 21 février 2001 pour une durée totale de 12 mois. L évolution est lentement favorable bien que marquée initialement par deux épisodes d insuffisance rénale obstructive et par une tamponnade cardiaque. Le rétablissement de continuité est réalisé le 26 juillet Patient 4 Patiente de 63 ans aux antécédents de diabète de type 2. Elle décrit depuis 4-5 mois des douleurs abdominales de la fosse iliaque droite très intenses associées à des métrorragies depuis 2 mois. Elle présente par ailleurs un stérilet en place depuis Elle consulte aux urgences le 12 octobre 2005 où une fièvre à 38,5 C et un écoulement vaginal purulent sont objectivés. L imagerie révèle une masse inflammatoire abcédée en fosse iliaque droite avec une image métallique centro-utérine. 17

19 Une hystérectomie subtotale avec annexectomie droite et drainage d un abcès périvésical est réalisé le 14/10/2005. L examen anatomopathologique est en faveur d une actinomycose pelvienne. La patiente bénéficie d un traitement par amoxicilline et acide clavulanique pendant 3 semaine en intraveineux relayé par de amoxicilline 6g/j pour une durée totale de 6 mois. Patient 5 Patient de 42 ans sans antécédent. Il reçoit le 17 mars 2006 une machine sur le pied gauche au cours d un accident de travail. Il n est pas retrouvé de notion d effraction cutanée. Dans les suites de ce traumatisme, apparait un œdème du pied dont la persistance a mené à une intervention chirurgicale. Une volumineuse lésion de la face dorsale du pied gauche est excisée. L examen anatomopathologie révèle un granulome inflammatoire avec présence de quelques amas d Actinomyces. Un traitement par amoxicilline 6g/j est administré pendant 1 an avec une régression totale des lésions. Patient 6 Patient de 36 ans toxicomane. Il est hospitalisé pour un syndrome fébrile en rapport avec un abcès du bras droit suite à une injection intra-veineuse de cocaïne. Une évacuation de l abcès est effectué le 26/07/2005. L examen microbiologique met en évidence A. ondotolyticus. Un traitement par amoxicilline et acide clavulanique est administré pendant 12 jours. Patient 7 Patiente de 58 ans suivie pour une tumeur neuro-endocrine de la tête du pancréas. Elle est hospitalisée en janvier 2003 pour une fièvre. Elle décrit également des douleurs thoraciques et une toux évoluant depuis 2 mois. Une condensation apicale droite est mise en évidence. La brosse bronchique et le lavage broncho-alvéolaire réalisés retrouvent tous les 2 de l A. meyeri à un taux significatif. L évolution est favorable après un traitement de 6 mois par amoxicilline. 18

20 Patient 8 Patient de 46 ans aux antécédents d infarctus du myocarde et d artériopathie des membres inférieurs. Il décrit une toux sèche, un amaigrissement de 6 kgs permettant de découvrir en février 2004 un carcinome épidermoïde pulmonaire. Une pneumectomie est réalisée. Il présente dans les suites une fièvre révélant une infection de la poche de pneumectomie. L examen microbiologique du liquide pleural identifie de l Actinomyces odontolyticus, Prevotella loescheii et Streptococcus sangui. Un lavage chirurgical est réalisé et une antibiothérapie par piperacilline, tazobactam et cirpofloxacine est initiée pour 6 jours. Un relais par amoxicilline et acide clavulanique est réalisé pour 16 jours. Le patient décède en juillet 2005 d une embolie pulmonaire dans un contexte de non contrôle de son cancer. Patient 9 Patiente de 33 ans suivie pour une sarcoïdose pulmonaire. Elle est hospitalisée le 13 janvier 2005 pour un coma révélateur d une volumineuse lésion frontale dont la ponction retrouve de l Actinomyces odontolyticus, Bacteroides sp, Capnocytophaga. Malgré un traitement par ceftriaxone, metronidazole et gentamicine et une prise en charge en réanimation, elle décède le 16 janvier 2005 d un engagement cérébral. Patient 10 Patient de 48 ans suivi pour une fibrose pulmonaire pour laquelle il reçoit une corticothérapie et du cyclophosphamide. Il consulte pour une dysphagie fébrile et un trismus dans les suites d une extraction dentaire. Il existe une cellulite sous mandibulaire gauche étendu au plancher buccal qui se fistulise à la peau. Les prélèvements réalisés au niveau de l orifice de fistulisation retrouvent de l A. odontolyticus. L évolution locale est favorable après 15 jours d amoxicilline et acide clavulanique. 19

21 Le patient décède néanmoins le 25 décembre 2005 d une insuffisance respiratoire chronique terminale. Patient 11 Patient de 51 ans alcoolique chronique et sans domicile fixe. Il consulte pour une altération de l état général évoluant depuis 6 mois. Il existe également une toux, de la fièvre et des épisodes d hémoptysie. Le scanner met en évidence une condensation basale droite. La survenue d une hémoptysie massive justifie une exérèse chirurgicale en urgence de cette masse. L examen microbiologique de la pièce d exérèse retrouve de l Actinomyces sp. Il bénéficie d un traitement par amoxicilline et acide clavulanique pendant 9 jours. L évolution est marquée par une fistule broncho-pleurale et un épanchement pleural droit d évolution finalement favorable à 2 mois après drainage. Patient 12 Patient de 69 ans ayant un antécédent de tuberculose pulmonaire dans enfance traité par pneumothorax. Il est également suivi pour cardiopathie rythmique, hypertensive et ischémique. Un mauvais état bucco-dentaire a justifié la prise en charge en stomatologie à Saint Louis. Les prélèvements anatomopathologiques révélant l actinomycose sont ceux d un granulome en regard de la dent N 24 fracturée. Il n y a pas eu de prélèvement envoyé en bactériologie ni de traitement complémentaire. Patient 13 Patiente de 36 ans sans antécédent bénéficie en octobre 2007 d une cure de prolapsus utérin. Elle décrit à partir de novembre 2007 des douleurs abdominales dans un contexte d infection urinaire. Plusieurs lignes successives d antibiothérapie par ofloxacine puis cefixime lui sont prescrites. Fin janvier 2008, elle est adressée à Lariboisière pour ablation de son stérilet. L échographie pelvienne réalisée à ce moment retrouve une tuméfaction aux dépends de la paroi vésicale avec retentissement sur les cavités excrétrices. 20

22 Elle est adressée en urologie ; une résection endoscopique avec montée de sonde JJ est faite le 13 février Les prélèvements retrouvent un important remaniement inflammatoire aspécifique sans prolifération tumorale maligne visible. La persistance des douleurs justifie une ablation complète de la tumeur sous coelioscopie le 20 mars L examen anatomopathologique conclut à un abcès chronique de l ouraque et du dôme vésical montrant quelques grains de germes filamenteux compatible avec une actinomycose. Il n y a pas de signe de malignité. Le stérilet en place depuis 4 ans est retiré sous anesthésie générale dans un second temps. Un traitement antibiotique est débuté par imipenem (en raison d une infection urinaire à enterobacter cloacae BLSE) puis relayé par amoxicilline pour 6 mois. Patient 14 Patient de 34 ans suivi depuis juillet 2002 pour une leucémie aiguë myéloïde de type 2. Après obtention d une 1 ère rémission complète, le patient rechute en janvier Il bénéficie alors d une 2 ème ligne de chimiothérapie suivie d une autogreffe. Il rechute une 2 ème fois en mai 2006 avec cette fois absence de rémission complète. Un traitement par hydroxyurée et purinethol est mis en route. Il présente de multiples complications septiques : - aspergillose invasive probable en octobre 2007 traité par voriconazole - bactériémie à pyocyanique en janvier 2008 (pendant son hospitalisation pour la sinusite) En novembre 2007, une symptomatologie de type sinusite apparaît associée à une voussure palatine. L évolution se fait vers une nécrose de cette voussure avec aspect d érosion profonde et lyse osseuse. Les 1 er prélèvements mycologiques sont négatifs. Un traitement par cefpodoxime, ciprofloxacine, cotrimoxazole et voriconazole est instauré. Les prélèvements per opératoires réalisés le 10 décembre 2008 retrouvent des bacilles gram positif et bacilles Gram négatif au direct ; la culture est positive à E. Coli. Le tissu est totalement nécrotique et renferme de nombreux amas de germes PAS positif & Grocott positif évoquant une actinomycose; il n y a pas de filament aspergillaire. La séquence des différents traitements est la suivante : - cefpodoxime, ciprofloxacine, cotrimoxazole et voriconazole de novembre à janvier ceftriaxone du 22 au 27 décembre

23 - piperacilline et tazobactam (en raison d une bactériémie à pyocyanique du 27 décembre 2007 au 04 janvier cefepime 2gx 2/j du 04 au 17 janvier 2008 La réapparition de la fièvre à l arrêt du cefepime a justifié sa reprise. Le patient est décédé le 12 mars 2008 de l évolution de sa maladie. Patient 15 Patient de 67 ans suivi pour une hypertension artérielle et un accident vasculaire cérébral ischémique en juillet 2003 dont il n a gardé aucune séquelle. En janvier 2007, il décrit l apparition d une toux sèche et une dyspnée d effort en rapport avec une pneumopathie interstielle infiltrative diffuse. Le bilan étiologique permet de découvrir un syndrome de Gougerot-Sjögren. Le lavage broncho-alvéolaire réalisé alors retrouve une alvéolite à polynucleaire neutrophile et éosinophile ; il existe de nombreux polynucléaires neutrophiles altérés et de A. naeslundii est mis en évidence. Le patient bénéficie d un traitement par amoxicilline pendant 6 mois. L évolution est marquée par une amélioration de la symptomatologie respiratoire. Parallèlement une corticothérapie et un traitement immunosupresseur par azathioprine puis mycophenolate mofetil sont initiés. Patient 16 Patient de 36 ans aux antécédents de lymphome B à grandes cellules médiastino-pulmonaire en 1997 ; il a bénéficié de multiples lignes de chimiothérapie ainsi qu une radiothérapie médiastinale. Dans les suites il a développé des lésions de fibrose pulmonaire post-radique droite ainsi qu un pneumothorax droit spontané. En avril 2007, il présente un tableau de toux fébrile avec altération de l état général et dyspnée. Le scanner retrouve des opacités alvéolaires péribronchiques multiples à gauche et des séquelles fibreuses rétractiles destructices à droite. Le diagnostic d aspergillose chronique nécrosante est porté devant l isolement d Aspergillus fumigatus dans les crachats et le lavage broncho-alvéolaire et la positivité de la sérologie aspergillaire ( l antigénémie est elle négative). Actinomyces odontilyticus est également 22

24 retrouvé dans le LBA. Un traitement associant piperacilline/tazobactam, amikacine et voriconazole est initié pour 16 jours; devant une récidive fébrile l antibiothérapie est modifiée pour imipenem et vancomycine. Un relais per os par amoxicilline 2g x 3/j est réalisé après 1 mois de traitement intra-veineux et ce pour une durée d au moins 3 mois. Le voriconazole est remplacé par du pozaconazole en raison d une neuropathie périphérique. L évolution à distance est favorable avec négativation en mai 2008 de la sérologie aspergillaire et une amélioration de l état général. Patient 17 Patient de 26 ans suivi pour lymphome T stade IV médullaire ayant reçu plusieurs lignes de chimiothérapie ne permettant pas le contrôle de l hémopathie. Il est décidé d arrêter toute chimiothérapie à partir de novembre 2007 en raison d une mauvaise compliance au traitement et une toxicité importante. A noter que le patient n a jamais pris son antibioprophylaxie par cotrimoxazole. En décembre 2007, le patient est traité par valaciclovir pour une varicelle cutanée. L apparition progressive d une dyspnée et d une toux justifie une hospitalisation en pneumologie du 07 au 18 février Le diagnostic de pneumopathie varicelleuse surinfectée est porté devant des opacités micronodulaires bilatérales. Il existe alors une pancytopénie ainsi qu un syndrome inflammatoire. L analyse microbiologique du LBA réalisé à J4 retrouve uniquement une positivité pour la recherche de VZV et de HHV6. L évolution est favorable après 10 jours d un traitement par piperacilline/tazobactam et valaciclovir associé pendant 48h à la gentamicine. M. I. est à nouveau hospitalisé le 12 mars 2008 pour réapparition d un syndrome tumoral. A son arrivée il présente une fièvre à 39 C bien tolérée avec une aggravation radiologique de sa pneumopathie ; le scanner révèle en effet une volumineuse condensation du lobe supérieur gauche ainsi qu une petite masse du lobe supérieure droit. Une nouvelle fibroscopie est réalisée le 13 mars 2008 avec aspiration bronchique et LBA. Ces 2 prélèvements retrouvent de l Actinomyces meyeri. La recherche de Nocardia par PCR est également positive. Aucun autre pathogène qu il soit parasitaire, viral ou fungique n a été mis en évidence. Une antibiothérapie probabiliste par imipenem, vancomycine et amikacine est initiée rapidement réduite à imipenem et amikacine pour une durée totale de 15 jours. Un relais par amoxicilline 1g x3/j et cotrimoxazole 1 cp x 2/j est effectué. L antibiothérapie est à plusieurs reprises élargie en raison de multiples complications infectieuses (parmi lesquelles une 23

25 bactériémie à Pseudomonas, réactivation sanguine à VZV). Elle est néanmoins toujours poursuivie jusqu au décès le 19 août 2008 du patient dans un contexte de non contrôle de son hémopathie. Il faut noter que le dernier scanner réalisé fin août 2008 retrouve une diminution des condensations alvéolaires en particulier du lobe inférieur droit et du lobe supérieur gauche et disparition de la lésion excavée du lobe supérieur droit. Patient 18 Patient de 56 ans ayant de nombreux antécédents : - Alcoolisme chronique - Pancréatite chronique calcifiante compliqué d un diabète - Maladie de Crohn traité par Azathioprine & Salazopirine - Déficit modéré en facteur XII & XI - Allergie à IODE Un adénocarcinome du tiers inférieur de œsophage (T1N0M0) sur un endobrachyoesophage est diagnostiqué en juillet 2004 et traité par radio-chimiothérapie (5FU-cisplatine). La tumeur récidive en octobre 2005 sous forme d ulcération de 10-15mm. La biopsie révèle également une touffe d éléments filamenteux évoquant une surinfection actinomycosique. Une oesophagectomie avec gastroplastie et anastomose cervicale est réalisée le 09 février Dans les suites immédiates, le patient séjourne en réanimation du 09 au 27 février 2006 pour délirium tremens. L évolution est marquée par une pneumopathie précoce à staphylocoque doré méti-sensible, un pneumothorax droit et surtout l apparition d un abcès cervical en regard de la cicatrice de l anastomose cervicale haute sur fistule anastomotique. Enterococcus faecalis est mis en évidence à ce niveau. L abcès cervical est mis à plat le 16 février et un traitement par amoxicilline et acide clavulanique est initié pour 8 jours. Malgré cela le patient présente de multiples épisodes de fièvre, frissons et désaturation. Les nouveaux prélèvements réalisés au niveau de l écoulement de la fistule retrouvent cette fois du Streptococcus mitis, SDMS et A. naeslundii. L IRM cervicale révèle non seulement l abcès cervical en regard de C6 mais également une spondylodiscite de C6 et une épidurite de C2 à D1. 24

26 Un drainage chirurgical de cet abcès est réalisé le 17 mars 2006 ; les prélèvements profonds sont à nouveau positifs à E. faecalis mais retrouvent également des levures et des bacilles au direct. Un traitement par rifampicine, cefotaxime, vancomycine, amikacine, métronidazole et triflucan est initié ; un relais par amoxicilline 2gx6/j, clindamycine 1200mgx2/j, rifampicine 900mgx2/j et triflucan 600mg/j pour une durée de 45 jours puis par cefotaxime, amoxicilline, rifampicine et triflucan pour une durée totale de 3 mois. Patient 19 Patiente de 29 ans aux antécédents d abcès cornéen droit en 2005 et de traumatisme facial Elle consulte en ORL le 31 août 2006 pour un abcès joue droite évoluant depuis 2 mois et persistant malgré un traitement par AINS et ATB. Cet abcès est incisé le 01 septembre 2006 puis méché et irrigué. L examen microbiologique isole A. israelii. L évolution est favorable sous traitement local. Le panoramique dentaire retrouve des racines à extraire et un granulome sur la dent 14. Patient 20 Patiente de 30 ans obèse (BMI= 47) ayant bénéficié d une gastroplastie en Une reprise de poids entraîne une altération du montage en octobre 2002 avec ouverture de l anneau de striction situé à extrémité inférieure de la tubulisation gastrique. La gastroplastie est reprise chirurgicalement le 25 février Le 29 mars 2003 de la fièvre, des frissons et une altération de l état général apparaissent en rapport avec un abcès sous-phrénique droit. Un drainage chirurgical associé à une ablation de l anneau est effectué le 31 mars Du streptocoque du groupe C et du Streptococcus constellatus sont isolés et un traitement par amoxicilline, acide clavulanique et gentamicine est débuté. Le syndrome infectieux récidive en post-opératoire avec au scanner une collection sousphrénique gauche et de multiples collections pelviennes de petite taille correspondant à un probable hématome surinfecté. Une ponction sous scanner est réalisée le 10 avril et met en évidence du S. constellatus et S. anginosus. 25

27 La patiente bénéficie le 11 avril d un lavage péritonéal avec mise en place de drains. L analyse du liquide péritonéal retrouve du streptocoque béta-hémolytique et Actinomyces odontolyticus. L antibiothérapie est modifiée pour vancomycine, piperacilline, tazobactam et amikacine jusqu au 21 avril Devant la persistance de l abcès sous phrénique gauche et d une collection pariétale pelvienne, un traitement par amoxicilline et acide clavulanique est repris le 17 mai 2003 puis relayé le 20 mai par clindamycine et ciprofloxacine pour une durée indéterminée. Patiente 21 Patiente de 54 ans suivie pour un syndrome dépressif traité par Prozac. Elle consulte le 27 février 2004 pour des douleurs épigastriques et de l hypochondre droit évoluant depuis 2 mois. Elle est fébrile à 39 C et présente une défense de l hypochondre droit. Le scanner met en évidence un volumineux abcès sous hépatique ainsi qu un épanchement péritonéal. L exploration chirurgicale retrouve un abcès intra-hépatique qui est drainé et pouvant correspondre à un kyste biliaire abcédé. Le bilan étiologique (endoscopie digestive haute et basse et transit du grêle) s est avéré normal. L examen microbiologique a identifié Peptostreptococcus, Streptococcus constellatus et A. meyeri. Un traitement par ceftriaxone, métronidazole, gentamicine est initié du 27/02 au 01 /03/2004 puis relayé par amoxicilline et acide clavulanique 2g X 3/ j et gentamicine en intra-veineux pendant 1 semaine. L amoxicilline et l acide clavulanique sont poursuivis à la dose de 4g/j pendant 5 semaines. Patient 22 Patient de 57 ans aux antécédents d hypertension artérielle, d obésité et de deux prothèses totales de hanche. Il présente de janvier 2005 à février 2007 de multiples épisodes d hémorragie digestive permettant de découvrir un ulcère duodénal suspect. Le scanner met en évidence une volumineuse formation tissulaire de 75 mm de plus grand axe. 26

28 Une duodénopancréatectomie céphalique avec gastrectomie des 2/3 et résection de D2 est réalisée le 26 avril L examen anatomopathologique retrouve une tumeur stromale maligne ulcérée et perforée. Les suites sont marquées par une embolie pulmonaire et l apparition d une collection périhépatique. Les prélèvements de cette dernière réalisée sous scanner le 16 mai 2007 retrouvent E. Coli et A. odontolyticus. Un traitement par amoxicilline/acide clavulanique et gentamicine est initié pendant 3jours puis relayé par imipenem pour 14 jours en raison du profil de résistance de l E. Coli. Le scanner de contrôle réalisé à distance montre une disparition de la collection. Patiente 23 Patiente de 47 ans aux antécédents de cardiopathie ischémique, embolie pulmonaire et carcinome du col utérin. Elle bénéficie d une ablation de la dent 38 sous anesthésie générale (allergie à la xylocaïne) en octobre 2001 qui se complique d une suppuration du site opératoire. Un curetage et une évacuation de l abcès sont réalisés. Par la suite, la patiente décrit des douleurs résiduelles importantes ainsi que des épisodes de tuméfaction itératifs ; un traitement par métronidazole s est avéré inefficace. Devant une suspicion d ostéite, un curetage en regard de 38 ainsi que l ablation de 37 est réalisé le 13 août La biopsie mandibulaire retrouve de l A. meyeri. Un traitement est initié par pristinamycine pendant 8 jours puis relayé par de la doxycycline pendant 47 jours soit une durée totale de traitement de 8 semaines. Patiente 24 Patiente aux antécédents de fuite mitrale, hypertension artérielle et cancer du sein gauche en 1978 traité par mastectomie et radiothérapie. A partir de 2000, elle présente des épisodes annuels d érysipèle traités par amoxicilline pendant 3 semaines. En 2005 le diagnostic de radionécrose et d ostéoradionécrose thoracique étendue (10x20cm) est posé avec apparition de nodules sous-cutanés se fistulisant. Une mise à plat chirurgicale et couverture avec lambeau de grand dorsal controlatéral est proposée mais refusée par la patiente. 27

29 Elle décrit un amaigrissement de 10 kgs. Début février 2007, une radionécrose sternale complète est diagnostiquée au décours d une hémorragie nécessitant une embolisation de l artère mammaire interne gauche. Une résection du sternum, des six premières cotes ainsi qu une reconstruction est réalisée le 21 février Les prélèvements osseux per-opératoires du sternum permettent d isoler du Proteus, de E. faecalis, du S. constellatus et A. meyeri. Le 06 mars la patiente devient fébrile et un érythème au niveau de la face antérieure du lambeau apparaît. Le scanner réalisé le 08 mars révèle une collection sous le lambeau ; les prélèvements effectués lors de la reprise chirurgicale reviennent positifs à Staphylocoque doré résistant à la méticilline. Un traitement par amoxicilline/acide clavulanique est initié du 06 au 12 mars puis relayé par vancomycine jusqu au 24 mars Patient 25 Patient de 28 ans aux antécédents de péritonite appendiculaire en juillet En août 1997 il présente un syndrome occlusif justifiant la réalisation d une anastomose iléo transverse. A partir de 1999 il décrit une polyarthralgie inflammatoire attribué à une pullulation microbienne dans l anse borgne. Une reprise chirurgicale est réalisée le 13 décembre 2000 avec démontage de l anastomose et cholecystectomie. Les douleurs articulaires disparaissent dès J2. Il présente à J5 post-opératoire un syndrome septique spontanément résolutif mais permettant de découvrir une collection liquidienne sus vésicale. Il est repris au bloc opératoire pour un syndrome occlusif fébrile ; un drainage d un abcès pelvien ainsi qu une résection iléocoecale sont réalisées. Les prélèvements de l abcès sont positifs pour B. fragilis, Haemophilus paraphrophilus et A. israelii. Un traitement par pipéracilline et tazobactam est initié pour 10 jours et relayé par de amoxicilline 1,5g/j pendant 3 à 5 mois. L évolution est favorable et la continuité est rétablie le 30 mars

30 Patiente 26 Patiente de 28 ans à l antécédent de toxicomanie. Elle présente en février 2003 un kyste épidermoïde de la face interne du bras droit abcédé et collecté. Un traitement de 4 jours par pristinamycine s avère inefficace. Un drainage chirurgical est réalisé le 14 février 2003 ; l évolution est favorable. La patiente bénéficie d un traitement par amoxicilline et acide clavulanique pendant 2 jours. Les prélèvements isolent de l Actinomyces sp. Il n y a pas de récidive locale. Patiente 27 Patiente de 47 ans aux antécédents d hidrosadénite suppurée en Elle présente en novembre 2000 un nouvel épisode d hydroadénite suppurée axillaire gauche. Elle est fébrile et il existe tuméfaction axillaire de 3 cm fistulisée à la peau et compliquée d une érysipèle du membre supérieure droit. Une mise à plat chirurgicale est effectuée le 01 décembre Les prélèvements per-opératoires révèlent de A. israelii et Staphylocoque à coagulase négative. L évolution est favorable après 5 jours d amoxicilline et acide clavulanique en intraveineux suivi d un relais per os pendant 5 jours. Patient 28 Patient de 35 ans sans antécédent notable. Il présente depuis 3 ans une lésion kystique de la joue gauche indolore qui s est ouvert après un rasage et a suppuré. L évolution est torpide ; il existe une induration mais pas d érythème. Le patient a un mauvais état dentaire et le panoramique dentaire révèle un kyste apical de 1cm de la 36 en regard de la lésion cutanée. Le prélèvement microbiologique de la fistule permet d isoler Bacteroides intermedius, Peptostreptococcus micros, A. israelii. Un traitement par amoxicilline et acide clavulanique1,5g/j pendant 3 mois permet une résolution de la lésion. 29

31 Patiente 29 Patiente de 24 ans sans antécédent notable Elle présente un abcès rétro-alvéolaire du sein droit en juin 2003 dans le cadre d une mastite inflammatoire. Elle est apyrétique. Une ponction évacuatrice est réalisée et permet d isoler de Actinomyces spp. Elle bénéficie d un traitement par pristinamycine associé à de la ciprofloxacine et du métronidazole pendant 3 semaines. L évolution est une régression complète des lésions. Patiente 30 Patiente de 41 ans sans antécédent. Elle est hospitalisée en réanimation pour un tableau de dyspnée et choc septique. Un pyopneumothorax est mis en évidence et drainé. Les prélèvements microbiologiques sont positifs à A. meyeri et Peptostreptococcus micros. L hypothèse d une fistule broncho-pleurale est émise mais non confirmée. Un traitement par cefotaxime 6g/j et metronidazole 1,5g/j est initié pour 1 semaine puis est relayé par amoxicilline et acide clavulanique 1g x3/j pour durée totale de 6 mois. L évolution est favorable avec comme unique séquelle un comblement du cul de sac pleural gauche à la radiographie de thorax. Cet épisode a permis de découvrir une séropositivité pour le VIH avec des CD4 à 297/mm3 au moment du diagnostic. Patiente 31 Patiente aux antécédents de diabète type 2, hystérectomie, appendicectomie, cholécystectomie et occlusion sur bride en A partir de début 2000, la patiente présente plusieurs épisodes de pleuro-pneumopathie de la base gauche. L endoscopie bronchique retrouve un bourgeon obstruant le tronc des basales gauches. Les prélèvements réalisés pendant la fibroscopie sont non contributifs. Une lobectomie inférieure gauche avec curage ganglionnaire est réalisée le 28 novembre

32 Les constations per-opératoires sont celles d une pneumopathie abcédée sur corps étranger végétal. Les prélèvements retrouvent Peptostreptococcus, Eikenella corrodens, Streptococcus alpha-hémolytique, Capnocytophaga et Actinomyces. L examen anatomo-pathologique confirme l absence de tumeur et le diagnostic de bronchopneumopathie abcédée et d actinomycose sur corps étranger endo-bronchique. La patiente bénéficie d un traitement par amoxicilline et acide clavulanique 1g x3/j pendant 1 mois ainsi que de soins dentaires. Un suivi pneumologique régulier est effectué ne révélant aucune séquelle au long cours. Patient 32 Patient de 24 ans à l antécédent d abcès de la marge anale mis à plat en Il présente en novembre en 1998 un nouvel abcès de la marge anale qui nécessite une mise à plat chirurgicale. Les prélèvements identifient Bacteroïdes uniformis, Propionibacterium propionicum et Actinomyces meyeri. Le patient ne bénéficie que d une antibioprophylaxie péri-opératoire de deux jours par amoxicilline/acide clavulanique. Patient 33 Patient de 22 ans à l antécédent de leucémie aiguë lymphoblastique de type B en août 2000 allogreffé de moelle en La prophylaxie par amoxicilline est interrompue en mai Il consulte à Saint Louis pour un tableau de fièvre, douleur thoracique, toux et expectorations purulentes. Une pneumopathie en voie d abcédation du lobe inférieur droit associé à un épanchement pleural de faible abondance est diagnostiquée. L antigénurie pneumocoque est positive mais le lavage broncho-alvéolaire réalisé le 28/02/2006 retrouve de Actinomyces naeslundii. Les facteurs favorisants sont l arrêt de l amoxicilline, un déficit en sous classe Ig2 et Ig4. Il bénéficie d un traitement par amoxicilline et acide clavulanique 6g/j pendant 25 jours dont 22 j IV. L amoxicilline est poursuivie à la dose de 500 mg x 2/j à vie en raison d un déficit en IgG4. 31

33 Patient 34 Patient de 34 ans séropositif pour le VIH (CD4 = 12/mm3) depuis 1990 dont la prophylaxie par cotrimoxazole a été interrompue 1 an ½ auparavant. Il consulte en avril 2000 pour une fièvre à 40 C en rapport avec un abcès périnéal. Il est drainé au bloc opératoire le 21/04/2000. Les prélèvements microbiologiques identifient E. Coli, Bacteroides fragilis et Actinomyces odontolyticus. Il bénéficie également d une antibiothérapie pendant 3 semaines par ofloxacine. L évolution est favorable. Patient 35 Patient de 42 ans amputé de 3 orteils suite à un accident de la voie publique. Il présente un tableau de douleur de la fosse iliaque droite fébrile avec défense, nausées et vomissements. Il est opéré le 15/08/2000 avec découverte d un plastron appendiculaire et un abcès du douglas ; les prélèvements microbiologiques de appendicectomie retrouvent E. Coli, Streptococcus agalactiae et Actinomyces sp. Les suites sont marquées par une péritonite secondaire opérée le 17 août Les prélèvements per-opératoires sont stériles et l évolution favorable. Un traitement par amoxicilline & acide clavulanique est initié pendant 48 h puis relayé par cefotaxime et métronidazole pendant 15 jours. Patiente 36 Patiente de 42 ans suivie pour une leucémie aiguë lymphoïde diagnostiquée en octobre 2004 et allogreffée en juin Elle présente en post-greffe un fébricule en plateau à 38 C avec bilan infectieux extensif (IRM cérébrale scanner- ETT & ETO négatif) normal. En juillet 2005, elle décrit outre la persistance de la fièvre, l apparition d une douleur basithoracique droite sans dyspnée ni hémoptysie. Une opacité basithoracique droite sans épanchement est retrouvée. Le lavage broncho-alvéolaire réalisé le 22 juillet 2005 retrouve de Actinomyces meyeri. Un traitement antibiotique par ceftazidime 1g x3/j, vancomycine 1g x2/j et ciprofloxacine 200x2/j est initié le 14 juillet 2005 puis relayé par de amoxicilline 3g/j pour un durée de 18 mois. 32

34 Patient 37 Patient de 50 ans à l antécédent d appendicectomie en octobre 2000 avec présence sur la pièce opératoire d Actinomyces. Il présente depuis été 2003 une tuméfaction sous cutanée en regard du grand droit. Une exérèse est réalisée le 12 janvier 2004 et révèle un foyer de suppuration en regard de granules actinomycosiques. Il n y a pas d autre localisation profonde abdominale révélée au scanner ou à la coloscopie. Le diagnostic d actinomycose de la paroi abdominale est posé ; le patient bénéficie d un traitement par amoxicilline 3g/j pendant 3 semaines IV puis PO pour une durée totale de 6 mois. Patiente 38 Patiente de 62 ans prise en charge en juin 2008 aux antécédents de diabète insulinorequérant depuis 1950 avec rétinopathie, hypertension artérielle, insuffisance coronarienne et lobectomie supérieure droite pour une tuberculose pulmonaire en Elle décrit depuis mars 2008 des douleurs pelviennes ; l échographie met en évidence un utérus polymyomateux. Une laparotomie exploratrice est réalisée le 11 juin 2008 et permet de découvrir un adénocarcinome ovarien droit. Un geste chirurgical complémentaire est réalisé le 19 juin comprenant une hystérectomie, une omentectomie et une annexectomie. Mme C. développe un sepsis sévère en rapport avec un abcès sous-cutané et un abcès du cul de sac de Douglas. Les prélèvements per-opératoires sont tous positifs à Actinomyces neuii justifiant une antibiothérapie par amoxicilline 1g x3/j pendant 6 à 12 mois. Néanmoins l évolution a été marquée d une part par de multiples complications infectieuses et d autre part la progression de son cancer avec carcinose péritonéale. La patiente décède le 22 octobre Patient 39 Patient de 47 ans suivi pour un syndrome d apnée du sommeil. Il consulte aux urgences en juillet 2007 pour une altération de l état général fébrile (-10kgs en 15j) et une douleur de hypochondre droit. Un abcès hépatique est découvert et ponctionné sous TDM ; les résultats révèlent de Actinomyces meyeri, Streptococcus oralis et Neisseria cinerea. 33

35 Il existe par ailleurs un épanchement pleural droit réactionnel (prélèvements microbiologiques stériles) qui est drainé. Un traitement par amoxicilline 12g/j et métronidazole 1,5 g/j est initié pour 15j IV puis relayé par amoxicilline 6g/j pendant 6 mois ½. L évolution favorable avec persistance uniquement d une lame d épanchement pleural droit. Patiente 40 Patiente de 63 ans suivie depuis 2005 pour un adénocarcinome du pancréas et traitée par de multiples lignes de chimiothérapie. Elle décrit mi-avril 2006 de la fièvre pendant 1 semaine ; un abcès splénique de 55 mm sur infarcissement secondaire à thrombose de la veine splénique est mis en évidence au scanner. Un traitement probabiliste par amoxicilline, acide clavulanique et ciprofloxacine est administré pendant 3 semaines ; la persistance des pics fébriles et des douleurs de l hypochondre gauche justifie un drainage de cet abcès dont la taille a augmenté (10cm) et une ponction évacuatrice d un épanchement pleural gauche. Les prélèvements sont positifs à Streptococcus anginosus et Actinomyces meyeri. Un traitement par amoxicilline 6g/j et métronidazole 1,5 g/j est initié pour 3 mois mais la patiente décède le 25 juillet 2006 d une progression de sa néoplasie. Patient 41 Patient de 40 ans aux antécédents de colopathie fonctionnelle et toxicomanie intraveineuse Il consulte le 08 avril 2003 pour des douleurs abdominales et lombaires évoluant depuis 2 mois 1/2. Il est apyrétique mais décrit un amaigrissement de 10 kgs. Le scanner met en évidence un volumineux abcès rétro-rectal remontant jusqu au psoas et en paravertébral droit. Une mise à plat chirurgicale est réalisée le 09 avril ; les prélèvements per-opératoires permettent d isoler de E. Coli, Streptococcus spp et Actinomyces odontolyticus. puis le patient bénéficie d un traitement par amoxicilline et acide clavulanique 3g/j instauré pendant 7 jours puis d une éradication de Helicobacter pylori par amoxicilline et clarithromycine pendant 12 jours soit de 3 semaines de traitement par amoxicilline. Le bilan étiologique reste négatif mais la réapparition des douleurs abdominales justifient une réhospitalisation en juin 2003 ; la découverte d une infiltration du sigmoïde importante et de 34

36 deux fistules conduit à réaliser une appendicectomie et une sigmoïdectomie. Le diagnostic de maladie de Crohn est porté sur les lames histologiques. Patiente 42 Patiente de 54 ans aux antécédents de péritonite appendiculaire, cholecystectomie et hysterectomie. Elle consulte en urgence le 07 octobre 2008 pour des douleurs abdominales fébriles. Le diagnostic de diverticulose sigmoïdienne avec abcès péri-diverticulaire est posé. L évolution est initialement favorable sous amoxicilline et acide clavulanique. Récidive fébrile le 15 octobre avec majoration en taille et en nombre des collections abdo-pelviennes justifiant une coelioscopie avec drainage des abcès et toilette péritonéale. Les prélèvements per-opératoires sont positifs à E.coli et Morganella morganii. Le traitement est modifié pour piperacilline et tazobactam. Néanmoins la persistance de la fièvre, l absence de reprise de transit et l apparition d un choc septique justifient une reprise chirurgicale le 21 octobre 2008 avec colectomie gauche- sigmoïdectomie et Hartmann. Actinomyces odontolyticus, E. Coli et Bactéroïdes thétaiomicron sont isolés. L antibiothérapie par piperacilline et tazobactam est poursuivie pendant 7 jours. L évolution est favorable. Le rétablissement de continuité est réalisé le 12 février 2009 et montre l absence d abcès résiduel à 6 mois. Patient 43 Patient de 54 ans aux antécédents de pancréatite aiguë, de diabète non insulinorequérant, de cholecystectomie. Il décrit l apparition en 15 jours d une tuméfaction oblongue et ferme de l hémi langue droite. La biopsie est en faveur d une hyperplasie bénigne. Une exérèse chirurgicale est réalisée dans un second temps qui révèle un foyer inflammatoire suppuré avec réaction macrophagique au contact d un grain d actinomyces. Le patient n a à priori pas reçu d antibiotique et l évolution à 1 mois est plutôt favorable en dehors d un retard à la cicatrisation. 35

37 Patiente 44 Patiente à l'antécédent d'abcès du sein en Elle décrit début novembre 2008 en douleur hypogastrique intense. Il existe une masse du cul de sac vaginal au toucher vaginal. Le scanner révèle une volumineuse masse pelvienne droite évoquant un tératome bénin de l ovaire probablement tordu. Une coelioscopie exploratrice est réalisée le 21 novembre 2008 et met en évidence une appendicite pseudo-tumorale pelvienne adhérente à l'annexe droite. Elle est perforée bouchée. L'examen anatomopathologique conclue à des remaniements inflammatoires aigus et suppurés de la paroi appendiculaire en rapport avec une actinomycose péritonéale. La patiente bénéficie d'un traitement par amoxicilline 4g/j pendant 1 mois. La patiente va bien début janvier Figure 7: Grain actinomycosique sur la pièce d'appendicectomie de la patiente 44 (coloration HES) 36

38 Patiente 45 Patiente de 32 ans à l'antécédent de dépression Elle présente début janvier 2009 des douleurs abdominales péri-ombilicales fébriles. Il existe une hyperleucocytose et un syndrome inflammatoire ; le scanner objective un flegmon appendiculaire. Une appendicectomie est réalisée le 02 janvier Un traitement par amoxicilline/acide clavulanique est administré pendant 5 jours. L examen anatomopathologique est en faveur d un abcès actinomycosique. Patient 46 Patient de 67 ans suivi en vasculaire (tabac 30PA) pour : - ischémie aiguë du membre inf droit en1996 sur occlusion d un anévrysme poplité justifiant une revascularisation par pontage. - mise à plat d un anévrysme en Ischémie subaiguë du membre inf G justifiant la réalisation d un pontage fémoral en mise à plat en octobre 2004 d une lymphocèle poplitée haute avec exposition prothétique Le patient revient le 08 mars 2005 pour une infection sur prothèse avec bactériémie à staphylocoque doré résistant à la méticilline. Le 16 mars 2005 le matériel prothétique fémoro-poplité gauche est remplacé partiellement par allogreffe. Les prélèvements per-opératoires isolent une Morganella morganii et un Enterococcus avium. Un écouvillon est réalisé le 18 mars sur une collection ouverte en regard de la prothèse gauche qui est exposée et permet d identifier Actinomyces meyeri. Un traitement par vancomicine et gentamicine est initié à partir du 10/03 puis modifié le 22 mars pour cefpirome et flagyl. Un relais per os est proposé le 29 mars 2005 par cotrimoxazole, rifampicine et dalacine pour une durée totale de 5 mois. 37

39 Patient 47 Patient de 18 ans sans antécédent. Il consulte en mai 2000 pour un kyste pylonidal mise à plat chirurgicalement le 16/05/2000. Les prélèvements microbiologiques retrouvent de l Actinomyces sp. L évolution est favorable sans antibiothérapie. Patiente 48 Patiente suivie pour une maladie de Verneuil avec mise à plat axillaire gauche en Elle présente en septembre 1997 un nodule de récidive en axillaire droit. Les prélèvement per- opératoires retrouvent Staphylococcus lugdunensis, SCN et Actinomyces pyogenes. Elle n a pas reçu d antibiotique. Patient 49 Patient de 58 ans aux antécédents d hypertension artérielle, de diabète de type 2, d infarctus du myocarde en 2000, de syndrome d apnée du sommeil et d adénome de Conn. Il présente fin avril 2006 une première poussée de pancréatite aiguë sévère révélatrice d un tumeur intracanalaire papillaire mucineuse du pancréas (TIPMP). Fin mai 2006 des pseudokystes pancréatiques apparaissent. Le scanner de contrôle à 2 mois retrouve un aspect de surinfection des collections péripancréatiques avec contenu gazeux. Un drainage est réalisé le 04/07/2006 et met en évidence Streptococcus anginosus et Streptococcus salivarius. Un traitement par imipenem, ofloxacine et métronidazole est débuté le 04/07/2006. Devant la persistance de la fièvre à 38 C et de la collection, une nécrosectomie pancréatique avec cholécystectomie est réalisée le 19 juillet. Les prélèvements per-op sont positifs à Streptococcus anginosus et Actinomyces meyeri. Le traitement est modifié le 19/07 par imipenem, gentamicine et vancomycine puis par amoxicilline 6g/j et métronidazole 1,5g/j à partir du 22 juillet pour 21 jours. Les suites ont été marquées par l apparition d un adénocarcinome pancréatique sur TIPMP justifiant une duodénopancréatectomie céphalique (DPC). Le patient va bien à sa dernière visite le 27 novembre 2008 à 1 an de sa DPC. 38

40 3.2 Synthèse des résultats Epidémiologie Quarante neuf patients ont été inclus dont 23 femmes (46,9%) et 26 hommes (53,1%). L age moyen au moment de la prise en charge est de 44 ans (extrêmes ans) tout sexe confondu avec une médiane à 43 ans. Il n y a pas de différence significative entre l âge moyen des hommes (43 ans (18-69)) et celui des femmes (46 ans (23-82)) à la prise en charge (p = 0,64). L origine géographique est renseignée pour 35 patients (19 hommes et 16 femmes). Quatre vingt pourcent des patients renseignés sont originaires du Caucase, 8,6% de l Afrique sub-saharienne, 5,7% d Asie, 2,9% des Antilles et 2,9% du Maghreb. Figure 8 : Origine géographique des patients Localisations Les différentes localisations des actinomycoses sont chez nos 49 patients : une atteinte abdomino-pelvienne dans 20 cas (40,8%) une atteinte thoracique dans 11 cas (22,5%) une atteinte cutanée dans 7 cas (14,3%) 39

41 une atteinte stomatologique à type de granulome ou atteinte dentaire dans 4 cas (8,1%) une atteinte cervico-faciale dans 4 cas (8,1%) une atteinte du SNC à type d abcès cérébral dans 2 cas (4,2%) une infection au contact d une prothèse vasculaire dans 1 cas (2,0%) Aucun patient n avait de forme extensive métastatique c'est-à-dire comportant plus de 2 localisations. Deux types de présentations peuvent être individualisés : soit une atteinte très localisée à type d abcès cutané, périnéal ou granulome dentaire, soit une atteinte invasive à type d abcès profond ou de pneumopathie. Quatorze (27,1%) patients avaient une atteinte localisée tandis que 35 (72,9%) avaient une atteinte invasive. Sur les 38 patients chez qui un Actinomyces a été isolé en microbiologie, il n y a pas de relation évidente entre le type d Actinomyces isolé et la localisation de l actinomycose. SNC Cervicofacialpelvienne Stomatologique Thoracique Abdomino- Cutanée Prothèse Total A. israelii A. meyeri A. naeslundii A. ondotolyticus A. neuii A. pyogenes A. spp TOTAL Tableau 3 : Type d Actinomyces selon la localisation des lésions Le sexe du patient n était pas un facteur prédisposant à une localisation plutôt qu une autre. 40

42 3.2.3 Profil des patients Vingt trois patients (47%) étaient immunodéprimés ; les différents types d immunodépression sont détaillés dans la figure 9. Figure 9 : Différents types d immunodépression Six patients étaient traités au moment du début des symptômes par des traitements immunosuppresseurs. Trois patients étaient sous chimiothérapie ; un cancer de l œsophage a été diagnostiqué chez un patient traité par aziathioprine pour une maladie de Crohn ; un patient bénéficiait de corticoïdes et de cures de cyclophosphamide pour une fibrose pulmonaire idiopathique ; enfin un patient était sous immunosuppresseurs dans les suites d une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques. Sur les 23 patients immunodéprimés, vingt (87%) avaient une actinomycose invasive ; la présence d une immunodépression est associée statistiquement aux formes invasives (p=0,02). Sept (14,3%) patients avaient une consommation d alcool excessive mais aucun n avait de cirrhose prouvée. 41

43 Chez 8 (27,6%) des 29 patients pour lesquels l état dentaire est spécifié, celui- ci est déplorable. Aucun patient ne présentait de troubles de la déglutition. Les deux patients porteurs d un abcès cérébral avaient un mauvais état bucco dentaire (100%). Un traumatisme local précédait l actinomycose chez 13 patients (26%) ; ce traumatisme correspondait à une intervention chirurgicale dans 6 cas. Chez 3 de ces patients, l actinomycose était abdominopelvienne. L intervention chirurgicale est, dans ce cas, la cause de l actinomycose, par effraction de la muqueuse digestive. Il y avait donc dans notre série 17 patients sur 20 (85%) dont l atteinte abdominopelvienne ne suivait pas une intervention chirurgicale. Il n a pas été retrouvé d association statistique entre les deux (p=0, 34). Sur les 20 patients avec une atteinte abdomino-pelvienne, 5 patientes étaient porteuses de stérilet. La présence d un DIU est statistiquement liée à une localisation abdomino-pelvienne (p=0,02) Enfin, trois(6%) patients avaient un corps étranger pouvant être impliqué dans la genèse de l actinomycose : un anneau gastrique ( abcès sous-phrénique chez patiente 20), un corps étranger végétal (pneumopathie abcédée chez la patiente 31), une pâte dentaire ( cellulite sous mandibulaire chez le patient 10) Présentation clinique et radiologique Trente et un (63%) patients étaient fébriles et quinze (31%) patients avaient maigri. La présence de signes généraux (fièvre ou amaigrissement) est significativement associée aux formes invasives d actinomycose (p=0,04) Les patients immunodéprimés ne présentaient pas plus de signes généraux que les autres (p=0,11) Formes SNC : La présentation était de façon peu surprenante aspécifique ; il s agissait dans les 2 cas d un abcès cérébral unique avec effet de masse. Les 2 patients présentaient des céphalées associée chez le patient 1 à un déficit neurologique focal et chez la patiente 9 à des troubles de la conscience. 42

44 Formes stomatologiques : Trois sur les 4 patients avec forme stomatologique avaient des signes cutanés : voussure nécrotique du palais, tuméfaction linguale ou érythème cutané. Un patient avait également un tableau de sinusite Formes cervico-faciales : Le patient 10 présentait un tableau typique de cellulite sous-mandibulaire et la patiente 19 un abcès de la joue. L atteinte était plus atypique chez les deux autres patients ; le patient 28 décrivait une lésion kystique indolore et fistulisée de la joue gauche tandis qu il s agissait d un abcès cervical post-opératoire chez le patient Formes thoraciques : Quatre (36,4%) des onze patients avec atteinte thoracique présentaient une douleur thoracique. Un seul patient (9,1%) a présenté un épisode d hémoptysie. Neuf patients (81,8%) toussaient. Dix (90,9%) patients présentaient des signes généraux : 9 (81,8%) étaient fébriles et 5 (45,4%) avaient maigri. Un patient apyrétique avait maigri. Les anomalies radiologiques retrouvées au scanner chez ces 11 patients sont résumées dans le tableau 4. Huit patients présentaient une condensation excavée ou non. Une atteinte pleurale était présente chez 3 patients : épaississement pleural chez 1 patient et un épanchement pleural chez 3 patients. La patiente 24 présentait une ostéite sternale, la patiente N 30 un pyopneumothorax et le patient 8 une infection de poche de pneumectomie. 43

45 Patient Condensation Verre Nodules Lignes Atteinte Adénopathies Atteinte dépoli septales pleurale osseuse Tableau 4 : Principales lésions radiologiques visibles chez les 11 patients avec atteinte thoracique Formes abdominopelviennes : Dix-huit (90%) des patients avec atteinte abdominopelvienne avaient des douleurs abdominales et sept patients (35%) une masse abdominale. Enfin une seule patiente avec atteinte pelvienne avait des pertes gynécologiques anormales. Dix sept des 20 patients avec atteinte abdominopelvienne ont bénéficié d un scanner. Les patients 32, 34 et 35 n en ont pas eu : le patient 32 avait un abcès de la marge anale, le patient 34 un abcès périnéal et le patient 35 présentait un tableau typique d appendicite justifiant une prise en charge chirurgicale d emblée. Les données radiologiques sont résumées dans le tableau 5. L actinomycose se présentait sous forme de masse sur les 17 scanners disponibles. La présentation clinico-radiologique évoquait un abcès chez 17 des 20 patients avec atteinte abdomino-pelvienne tandis que le diagnostic évoqué était une tumeur chez 3 patients. 44

46 Patient Aspect radiologique Adénopathies Localisation Présence DIU Compression organes 2 Tumeur + Annexes, utérus, uretères, colon + Compression digestive (sd occlusif ) 3 Abcès + Annexes, vessie, foie, muscle + Compression des voies urinaires et fistules vésicales et rectales 4 Abcès 0 Annexes Tumeur + Vessie + Compression voies urinaires 20 Abcès 0 Sous-phrénique, 0 0 péritoine 21 Abcès 0 Foie 0 Compression tube digestif 22 Abcès 0 Périhépatique Abcès 0 Pelvis, périvésical 0 Syndrome occlusif sans compression 32 NF Périnée 0 34 NF Périnée 0 35 NF Appendice, cul de 0 sac de Douglas 37 Tumeur 0 Paroi 0 0 abdominale : grand droit 38 Abcès 0 Péritoine Abcès 0 Foie Abcès 0 Rate Abcès 0 Rétro-rectale jusqu au psoas 0 Compression voies urinaires 42 Abcès 0 Péri-sigmoïdien 0 44 Abcès 0 Appendice, péritoine + Compression voies urinaires 45 Abcès 0 Appendice Abcès 0 Coulées péripancréatiques 0 0 Tableau 5 : Principales données radiologiques des patients avec atteinte abdominopelvienne 45

47 Formes cutanées : Tous les patients avec atteinte cutanée avaient des signes inflammatoires locaux isolés ou associée à de la fièvre. Ils ne présentaient pas d autre symptôme Biologie Sur les 34 patients dont la CRP était disponible, seul un patient (patient 28) avait une CRP normale en début de traitement. La CRP (0-504) moyenne était de 150 mg/l au moment du diagnostic avec une médiane à 125mg/l; en fin de traitement la diminution moyenne de la CRP était de 121 mg/l. Le taux de leucocytes ( ) moyen était de 14000/mm3 au moment du diagnostic avec une médiane à 13000/mm3. En fin de traitement la diminution moyenne des leucocytes était de 7200/mm3. Le taux de PNN ( ) moyen était de 9865/mm3 avec une médiane 8900/mm3; en fin de traitement la diminution moyenne des PNN était de 6831/mm Démarche diagnostique Le diagnostic a été évoqué sur les données clinico-radiologiques chez seulement 3 patients (6,1 %) ; deux avaient une atteinte cervico-faciale et la troisième une atteinte abdominopelvienne. Chez douze patients (24,5%), le diagnostic a été porté par l examen anatomopathologique tandis que chez 38 patients (77,6%), le diagnostic repose sur la positivité des prélèvements en microbiologie. Chez la patiente 31, les examens anatomopathologiques et microbiologiques concluaient tous les deux à une actinomycose. Le détail des prélèvements à partir desquels le diagnostic a été porté est disponible dans le tableau 6. Trente deux (91,4%) des 35 biopsies chirurgicales réalisées ont permis de porter le diagnostic. Chez 3 patients, plusieurs prélèvements étaient positifs en microbiologie : - Patiente 7 : lavage broncho-alvéolaire et brosse bronchique - Patient 8 : aspiration bronchique et liquide pleural - Patient 17 : aspiration bronchique et lavage broncho-alvéolaire 46

48 Nombre de prélèvements positifs en bactériologique Nombre de prélèvements positifs en anatomopathologie TOTAL de ces prélèvements positifs ECBC (n=2) 0 0 Aspiration 2 2 bronchique (n=6) PDP (n=3) 0 0 Brosse (n=1) 1 1 LBA (n=6) 6 6 Liquide pleural (n=1) Biopsie guidée par radiologie (n=7) Biopsie chirurgicale (n=35) Prélèvements (n=5) d un écoulement Prélèvement superficiel (n=1) TOTAL 38/45 12/23 Tableau 6 : Détails des prélèvements positifs 47

49 Chez 4 patients, la négativité des prélèvements successifs a conduit à la réalisation d une procédure diagnostique invasive : 3 biopsies radioguidées et 1 aspiration bronchique aboutissant toutes à la réalisation d une biopsie chirurgicale Microbiologie Chez trente huit patients, le diagnostic a été posé par la positivité des prélèvements microbiologiques ; le détail des différentes espèces d Actinomyces isolées est récapitulé dans le tableau 6. Dans 6 cas, l espèce n a pas été déterminée avec précision et l identification a été rendue : Actinomyces spp. A noter que l Actinomyces pyogenes a été renommé, courant 1997, Arcanobacterium pyogenes (31). Nous avons tenu à ne pas exclure cette patiente car le résultat a été rendu comme tel et les médecins responsables l ont donc considéré comme une actinomycose. Espèce Nombre de patients Actinomyces israelii 5 Actinomyces meyeri 12 Actinomyces naeslundii 3 Actinomyces ondotolyticus 10 Actinomyces neuii 1 Actinomyces pyogenes 1 Actinomyces spp 6 TOTAL 38 Tableau 7 : Différentes espèces d Actinomyces isolées Trente quatre (69%) de nos patients présentaient des abcès plurimicrobiens. Les germes associés étaient variables : germes commensaux du tractus digestif, de la peau et anaérobies. En plus de ces 38 patients, de l Actinomyces a été isolé sur 30 autres prélèvements de patients non inclus. Pour 3 prélèvements, les antibiogrammes n ont pu être retrouvés. La sensibilité des différentes espèces d Actinomyces aux antibiotiques est reportée dans le tableau 8. 48

50 P A Fox PIP IPM MTR RA VA E CM TE O/L A. Spp (n=23) 18/21 3/3 20/21 21/21 22/22 2/20 20/20 19/21 17/20 18/22 18/21 NT A. Odontolyticus (n=14) 8/8 9/9 11/11 12/12 14/14 0/12 12/12 12/12 8/8 8/10 6/6 0/6 A. Meyeri (n=12) 6/8 8/8 10/10 11/11 11/11 0/11 9/9 9/9 6 /7 8/8 5/5 0/6 A. Israelii (n=5) 4/4 5/5 3/3 3/3 5/5 1/3 1/1 3/3 NT 3/4 1/1 0/1 A. Naeslundii (n=5) 3/3 5/5 2/4 5/5 5/5 0/3 1/1 4/4 1/1 4/4 2/2 1/4 A. Viscosus (n=4) 2/2 3/3 4/4 4/4 4/4 0/3 3/4 3/3 1/1 2/4 2/2 0/2 A. Pyogenes (n=1) 0/1 0/1 NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT A. Neuii (n=1) 1/1 1/1 NT NT 1/1 NT 1/1 1/1 1/1 0/1 1/1 NT TOTAL (n=65) 42/48 34/35 50/53 56/56 62/62 3/52 47/48 51/53 34/38 43/53 35/38 1/19 P : pénicilline, A : amoxicilline, FOX : céfoxitine, PIP : piperacilline, IPM : imipenem, MTR : metronidazole, RA : rifampicine, VA : vancomycine, E : érythromycine, CM : clindamycine, TE : tetracycline, O/L : ofloxacine ou levofloxacine Numérateur : nombre de souches sensibles / Dénominateur : nombre de souches testées pour cet antibiotique NT : non testé Tableau 8 : Sensibilité des Actinomyces isolés aux différents antibiotiques. 49

51 La sensibilité des Actinomyces aux bétalactamines semble la règle ; seules 5 souches ne sont pas complètement sensibles à la pénicilline mais rendues intermédiaires. Une souche d Actinomyces pyogenes est également rendue intermédiaire à l amoxicilline mais sensible à l association amoxicilline et acide clavulanique. Toutes les souches testées sont sensibles à la piperacilline et à l imipenem. La majorité des souches est résistante au métronidazole et aux fluoroquinolones Traitement Antibiothérapie Quarante quatre patients (89,8%) ont bénéficié d un traitement antibiotique. Chez 42 (95,5%) de ces 44 patients, l antibiothérapie instaurée de façon probabiliste s est avérée être efficace. La patiente 9 présentait un abcès cérébral pour lequel un traitement empirique par métronidazole a été initié ; elle est décédée d un engagement cérébral à J2 de la prise en charge. Le patient 38 présentait un abcès périnéal traité par ciprofloxacine ; celle-ci n a malheureusement pas été testé sur l Actinomyces isolé. L évolution a pourtant été favorable. Ce succès thérapeutique peut possiblement s expliquer soit par la forme relativement localisée de son abcès périnéal qui a par ailleurs été drainé chirurgicalement. Les molécules utilisées en première intention étaient variables mais comprenaient souvent une béta-lactamine. Quarante et un patients ont bénéficié d une antibiothérapie supérieure à 48h. Parmi eux, l antibiotique utilisé une fois l Actinomyces documenté a été : - l amoxicilline chez 19 patients - l amoxicilline associée à l acide clavulanique chez 14 patients - le cefepime chez 1 patient - le cefotaxime chez 1 patient - l imipenem chez 1 patient - la doxycycline chez 1 patiente - la vancomycine chez 1 patiente - l association fluoroquinolone, pyostacine et metronidazole chez 1patient - l association clindamycine, cotrimoxazole et rifampicine chez 1 patient - la ciprofloxacine seule chez 1 patient 50

52 L amoxicilline associée ou non à l acide clavulanique est la molécule la plus fréquemment prescrite : 75% des patients ayant reçu des antibiotiques. Les autres combinaisons antibiotiques (à l exception de la patiente ayant reçu de la doxycycline) ont été justifié par la présence d un autre germe moins sensible. La durée moyenne de traitement par antibiotique est de 89 jours avec une médiane de 28 jours (extrêmes : jours). Trois patients ont bénéficié d un traitement remarquablement plus long que les autres ; la patiente 36 a présenté à 1 mois de son allogreffe pour une leucémie aiguë lymphoïde une pneumopathie nodulaire à Actinomyces meyeri et a été traitée pendant 18 mois par 3 g/j d amoxicilline. Les patients 3 et 5 ont eux été traités 1 an pour respectivement une forme abdominopelvienne extensive et une actinomycetome du pied. L administration en intra-veineux a été en moyenne de 13 jours (0-91 jours). La durée moyenne de traitement par antibiotique est significativement plus longue chez les patients avec une actinomycose invasive (111 jours) que ceux avec une forme plus localisée (38 jours) (p = 0,0002). Le caractère immunodéprimé du patient n a pas incité les cliniciens à augmenter la durée du traitement : durée moyenne de 91 jours chez les patients immunodéprimés versus 88 chez les immunocompétents (p=0,49). Chirurgie Trente trois (67%) patients ont bénéficié d un traitement chirurgical. La chirurgie a été réalisée à but diagnostique chez 15 (45%) patients, en raison de complication chez 11 (33%) patients et les deux chez 7 (21%) patients. Les complications en cause étaient : - Sepsis sévère ou persistant chez 4 de ces 18 patients (22%) - Syndrome occlusif chez 1 patient (6%) - Compression des voies urinaires chez 1 patient (6%) - Abcès nécessitant un drainage chez 16 patients (89%) Les patients avec des formes invasives n ont pas été plus opérés (p = 0,48) que ceux avec une forme localisée d actinomycose. Les patients immunodéprimés n ont pas été plus opérés que les patients immunocompétents (p = 0,11). 51

53 La durée moyenne d antibiothérapie n est pas significativement différente chez les patients ayant été opérés (77 jours) et ceux qui ne l ont pas été (117 jours) (p= 0,14). Néanmoins la durée médiane d antibiothérapie chez les patients opérés est plus courte que celle des patients non opérés : respectivement 22 et 86 jours. Stratégies thérapeutiques Les stratégies thérapeutiques étaient variables selon la localisation, le caractère immunodéprimé ou non du patient et le recours éventuel à la chirurgie. Il est difficile d en tirer des conclusions ; néanmoins la durée du traitement antibiotique semble pouvoir être raccourcie en cas de forme localisée en complément de la chirurgie. A titre d exemple, chez nos patients, la durée minimale d antibiothérapie efficace selon ces critères est reportée dans le tableau 9. Patients immunocompétents Patients immunodéprimés Chirurgie associée Pas de chirurgie Chirurgie associée Pas de chirurgie Thoracique Abdominopelvienne Cérébrale 182 Cervico-faciale Stomatologique 0 (extraction 0 dentaire) Cutanée 0 21 Tableau 9 : Durée minimale du traitement antibiotique efficace (chez les patients guéris) selon la localisation, le caractère immunodéprimé ou non et le recours éventuel à la chirurgie. 52

54 3.2.9 Evolution La durée médiane de suivi est de 152 jours ( jours). Pendant cette période, sept patients (14,3%) sont décédés. Les causes de décès sont résumées dans le tableau 10. Tous les patients décédés étaient immunodéprimés. Cinq de sept patients sont décédés avant la fin du traitement antibiotique. Les 2 patients décédés après la fin du traitement antibiotique étaient considérés comme guéris. Un seul décès (patient 9) semble imputable directement à l actinomycose. Néanmoins celle-ci a, chez au moins 4 patients (patients 14,17, 38 & 40), retardé l administration de chimiothérapie et donc favoriser l échappement du cancer ou de l hémopathie maligne sous-jacente. Tous les patients décédés présentaient une forme invasive d actinomycose. L évolution est favorable pour la majorité des autres patients. Huit patients (16%) considérés comme guéris ont gardé des séquelles : - anomalies pleurales chez 3 patients - résection digestive chez 3 patients mais qui ont pu bénéficier d un rétablissement de continuité ultérieur. 53

55 Localisation Date de Date du Traitement Cause du décès de l actinomycose prise en charge décès antibiotique complété Patient 8 Infection de Oui Embolie poche de pneumectomie 01/02/ /07/2005 pulmonaire dans contexte de récidive du cancer du poumon Patient 9 Abcès cérébral 13/01/ /01/2005 Non Engagement cérébral Patient 10 Cellulite sousmandibulaire 01/10/ /12/2005 Oui Décompensation respiratoire sur insuffisance respiratoire chronique terminale Patient 14 Sinusite avec nécrose palatine 01/11/ /03/2008 Non Echappement de la leucémie aiguë myéloïde Patient 17 Pneumopathie lobe supérieur 12/03/ /08/2008 Non Echappement du lymphome T gauche Patiente 38 Abcès cul de sac de Douglas 01/06/ /10/2008 Non Echappement de l adénocarcinome ovarien Patiente 40 Abcès splénique 01/04/ /07/2006 Non Echappement de l adénocarcinome pancréatique Tableau 10 : Principales données cliniques des patients décédés 54

56 4 DISCUSSION 4.1 Epidémiologie Les actinomycoses sont des pathologies relativement rares dont la fréquence reste difficile à évaluer. Les cas décrits sont souvent peu nombreux. Baik (1), Kinnear (17) et Hsieh (13) rapportent respectivement 25, 19 et 12 cas d actinomycose thoracique. Les 25 patients de Baik ont été inclus sur 12 ans (entre 1985 et 1997) dans un seul centre hospitalier coréen ; les 17 patients de Hsieh ont également été pris en charge dans un seul hôpital à Taïwan mais sur 6 ans (entre 1984 et 1990). Enfin Kinnear a isolé à partir des données de codage de tous les hôpitaux de 5 régions (Trent, West Midlans, North West, East Anglia et Oxfordshire) du Royaume Uni les cas d actinomycose thoracique entre 1974 et Pulverer (28) rapporte les 1997 cas d actinomycoses cervico-faciales déclarées aux deux laboratoires de référence en Allemagne entre 1972 et Les données de la littérature notent une prédominance masculine de la maladie non retrouvée dans notre série : sexe ratio 3 hommes pour une femme (11, 17, 29) versus 1,1 pour 1 dans notre étude. La prédominance masculine était notamment expliquée par un plus médiocre état dentaire et des traumatismes oraux plus fréquents chez les hommes. Le mauvais état dentaire ne concernait que 8 de nos patients. Bien que les Actinomyces soient fréquemment retrouvés dans la cavité buccales des enfants de moins de 3 ans (31), l âge de survenue d une actinomycose est plus tardif. Les âges moyen et médian de nos patients à la prise en charge sont respectivement de 44 ans et de 43 ans; ils sont similaires à ceux retrouvés dans la littérature : âge médian de 42 ans pour Kinnear et de 48 ans pour Baik, âge moyen de 40 ans pour Hsieh. Aucune prédominance ethnique n est rapportée dans la littérature ; dans notre série 80% des patients sont originaire du caucase, 8,6% d afrique sub-saharienne, 5,7% d asie et 2,9% du Maghreb et des antilles. Cela semble représentatif de la population française. Salvati (30) 55

57 suggère dans sa revue des actinomycoses cérébrales de 1991 que les asiatiques seraient moins touchés. 4.2 Localisations Dans la littérature, on estime que les actinomycoses sont dans 55% des cas cervico-faciales, 15 % thoraciques, 20% abdominales et 10% d autres localisations (1, 13). Ces chiffres reposent sur des observations faites entre 1957 et Dans notre série l atteinte cervicofaciale est nettement moins fréquente: 6,1%. L atteinte abdominopelvienne est prédominante et représente 40,8% des cas de notre série ; elle est suivie par les atteintes thoraciques (22,5%) et cutanées (14,3%). Les atteintes cérébrales restent rares : 3,3 % estimé par Salvati (30) versus 4,1% dans notre série. La diminution du nombre de formes cervico-faciales est probablement en rapport avec une amélioration de hygiène bucco-dentaire ; cette tendance est retrouvée dans la revue de Pulverer et al (28) : le nombre d actinomycoses cervico-faciales diagnostiquées dans toute l Allemagne est de 1218 entre 1972 et 1984 (12 ans) et chute à 778 entre 1985 et 1998 (13 ans). 4.3 Présentation clinique De nombreux auteurs (3, 8, 10, 18) rapportent des cas d actinomycoses disséminées «pseudotumorales» d évolution torpide. Une présentation purement infectieuse et plus bruyante est plus rare (39). A l opposé la majorité de nos patients (63,3%) était fébrile tandis que seulement 31% avait maigri. La présence de signes généraux se retrouvait plus chez les patients avec une forme invasive. De plus presque la moitié (47%) de nos patients était immunodéprimée. Ces derniers semblent développer des formes plus invasives. Par ailleurs deux types de présentations différentes sont ressortis de notre série selon le caractère extensif ou non de l actinomycose : Forme localisée : stomatologique, cervico-faciales ou cutanées. Forme plus invasives posant le problème diagnostique soit d une infection soit moins fréquemment d une tumeur 56

58 Les formes localisées correspondaient plus à des abcès localisés cutanés, périnéaux et stomatologiques ou à des cellulites cervicofaciales nécessitant un drainage chirurgical. A l exception des cellulites cervico-faciales, ce type d atteinte est peu décrite dans la littérature. Les formes invasives regroupaient : Les formes cérébrales : Il s agit d atteinte aspécifique et torpide du SNC. Smego (34) rapporte en 1987, dans une revue de 70 cas d actinomycose du système nerveux central, qu elles se présentent sous forme d abcès dans 67% des cas, de méningite ou méningoencéphalite dans 13% des cas, actinomycétome dans 7% des cas, empyème sous dural dans 6% des cas et abcès épidural dans 6% des cas. Ces lésions étaient à l évidence satellites d autres foyers d actinomycose chez 66% des patients (atteinte cervicofaciale, ORL ou sinusienne dans 30% des cas et pulmonaire dans 27% des cas). La plupart de ces patients était immunocompétent ; seuls 3 patients étaient alcooliques et 1 avait un carcinome rectal. Néanmoins beaucoup de patients présentaient un état dentaire déplorable. Trente quatre pour cent de ces lésions étaient plurimicrobiennes. Quarante pour cent des patients sont décédés, 26 % ont guéri sans séquelle et 31% avec séquelles (= 54% des survivants). Sundaram (38) met lui en évidence un autre facteur de risque de survenue : trauma crânien pénétrant. Nos deux patients avec atteinte cérébrale se sont présentés avec des céphalées révélatrices d un abcès cérébral unique compliqué œdème et effet de masse; l un (patient 1) présentait un déficit neurologique focal tandis que l autre (patient 9) présentait des troubles de la conscience. Une consommation excessive d alcool et un état dentaire déplorable ont également été retrouvés dans notre série. Il n y avait pas d autre localisation d actinomycose chez nos 2 patients. Les abcès étaient polymicrobiens dans les 2 cas. La patiente 9 est décédée d engagement cérébrale à J2 tandis que le patient N 1 a guéri sans séquelle. Les formes thoraciques : La plus fréquemment isolée, l atteinte thoracique est souvent révélée par : - des douleurs thoraciques : 44% des 25 patients revus par Baik et al. (1) et 6 des 17 patients de Hiesh et al.(13) 57

59 - de la toux : 68 % pour Baik et al. (1)et 8/17 pour Hiesh et al.(13) - une hémoptysie : 72% pour Baik et al. (1) et 9/17 (53%) pour Hiesh et al.(13) Par ailleurs huit patients (32%) sont fébriles pour Baik et al versus trois patients (18%) pour Hiesh et al. Nous avons noté une fréquence nettement moindre des hémoptysies dans notre série : 9,1% (soit un seul patient). La toux (81,8%) était au premier plan tandis que des douleurs thoraciques étaient décrites par 36,4% de nos onze patients avec atteinte thoracique. La présentation radiologique est variable. Poey et al.(26) décrivent les aspects radiologiques observés chez neuf patients avec une actinomycose thoracique. Tous avaient une condensation alvéolaire qui était excavée dans deux cas. Six patients présentaient également des plages de verre dépoli. Des nodulations alvéolaires étaient présentes dans 4 cas. La présentation radiologique des 17 patients de Hiesh et al (13) est une masse chez 5 patients, une pneumopathie chez 4 patients, un abcès chez 4 patients un empyème chez 2 patients et une masse appendue à la paroi chez 2 patients. Baik et al (1) rapporte que les présentations radiologiques les plus fréquentes sont une masse ou des nodules et une condensation alvéolaire. Les données radiologiques retrouvées chez nos patients sont concordantes ; des images de condensation alvéolaire excavée ou non sont retrouvées chez 72,7% de nos patients. Les formes compliquées semblent moins fréquentes dans notre série avec 1 seul cas de pyopneumothorax. La patiente 24 avait une atteinte sternale mais celle-ci n est pas secondaire à une localisation parenchymateuse. Les formes abdominales : Les atteintes abdomino-pelviennes des actinomycoses représentent 20% des cas d actinomycose dans la littérature. Elles sont nettement plus fréquentes dans notre série : 41% de nos patients. Les descriptions de la littérature sont le plus souvent celles de formes pseudotumorales extensives évocatrices soit d un cancer digestif soit d un cancer gynécologique. La présence d un stérilet alerte le clinicien sur la possibilité d une actinomycose. Seuls 3 de nos patients présentaient un tel tableau et toutes les trois avaient avec un dispositif intra-utérin (DIU). Ces patientes n avaient pas de suivi gynécologique régulier. La présence d un DIU est significativement associée aux formes abdominales. 58

60 Les Actinomyces font partie de la flore vaginale commensale. Ils ne deviennent pathogènes qu en cas d effraction de la muqueuse utérine. En créant de petites zones nécrotiques, les stérilets favorisent la survenue d actinomycose pelvienne. Il est actuellement consensuel de retirer sous couverture antibiotique le DIU en cas de présence d Actinomyces sur un prélèvement vaginal (PV). En cas d isolement chez une patiente non porteuse de DIU, il faut attendre 1 à 3 mois et l absence d Actinomyces sur le PV avant de mettre un DIU en place. La majorité de nos patients (75%) présentaient un tableau évocateur d abcès. Une intervention chirurgicale récente était retrouvée dans 3 cas. Ce type d abcès et de péritonites post-opératoires ont également été décrites récemment par Vyas et al (39). Le délai entre l intervention chirurgicale et l actinomycose est variable, de 18 à 30 mois chez Vyas et peut aller jusqu à plusieurs années pour Benkhraba et al (3). La forme iléo-caecale a été décrite comme la plus fréquente (23); elle ne concernait que 3 de nos patients. Les abcès hépatiques actinomycosiques isolés sont considérés comme rares (10%) dans la littérature ce qui est confirmé dans notre série; l invasion se fait par le système porte. Un patient a présenté un abcès splénique et un autre une surinfection de coulées nécrotiques de pancréatite aiguë. La forme la plus fréquente est péritonéale sous la forme d une péritonite ou d un abcès libre. 4.4 Microbiologie Quelques soient leurs localisations, les abcès de nos patients étaient pour la majorité polymicrobiens. Les espèces les plus fréquemment à l origine d abcès actinomycosiques chez l homme sont A. israelii, A. naeslundii, A. odontolyticus, A. viscosus, A. meyeri, A. gerencseriae ; Schaal estime ainsi qu en Allemagne entre 1969 et 1991 (32), A. israelii et A. gerencseriae étaient respectivement responsables de 56,4% et 24,9% des abcès actinomycosiques tandis qu A. israelii et A. meyeri étaient isolés respectivement dans 61,0% et 18,3% des sécrétions génitales chez des femmes asymptomatiques porteuses de DIU. Dans notre série, les 3 espèces les plus fréquemment isolées sont par ordre décroissant A. meyeri, A. ondotolyticus et A. israelii. Il n y a pas d association évidente avec la localisation des abcès. 59

61 La sensibilité des Actinomyces aux béta-lactamines est la règle à quelques rares cas près ; ainsi en 2007, Metgud (20) rapporte un cas d actinomycose cutanée à A. viscosus résistant à la pénicilline et traitée avec succès par cotrimoxazole. Smith (35) décrit la sensibilité de 6 espèces différentes d Actinomyces (A. israelii, A. gerencseriae, A. turicensis, A. funkei, A. graevenitzii, A. europaeus) à 12 antibiotiques différents à partir de l étude de 87 souches différentes. Toutes sont sensibles à la pénicilline et à l amoxicilline (avec une concentration minimale inhibitrice inférieure (CMI) à 1mg/l). Il décrit néanmoins une sensibilité diminuée (CMI 1mg/l) à l association piperacilline/tazobactam chez certaines souches de A. turicensis, A. funkei, A. europaeus et à erythromycine chez certaines souches de A. europaeus et A. turicensis. Toutes les souches sont résistantes à la ciprofloxacine (CMI 1mg/l). Nos constations (tableau 6) rejoignent celles connues jusque là ; ainsi seule une souche s est avérée de sensibilité intermédiaire à l amoxicilline mais sensible à l association amoxicilline et acide clavulanique. Toutes les souches testées sont sensibles à la piperacilline et l imipenem. Quatre vingt neuf pour cent de nos souches sont sensibles à l érythromycine. La majorité des souches est résistante au métronidazole et aux fluoroquinolones. Le cotrimoxazole a peu été testé ce qui, a posteriori, semble dommage car les sulfonamides sont, avec les bétalactamines, les premiers antibiotiques à avoir été décrits comme ayant une activité sur les Actinomyces. De plus cet antibiotique est utilisé de façon quotidienne en prévention des infections opportunistes chez les patients immunodéprimés. Plusieurs de nos patients ont ainsi déclarés une actinomycose alors qu ils avaient interrompu leur prophylaxie. 4.5 Traitement La molécule de choix pour le traitement des actinomycoses reste donc une béta-lactamine avec au premier plan l amoxicilline ; 75% de nos patients en ont bénéficié. Celle-ci a pris le pas sur les pénicillines G et V. L administration d une antibiothérapie à plus large spectre est clairement associée chez nos patients à la présence d autres germes ; en effet 69% des patients présentaient un abcès plurimicrobien. Russo (29) préconise «la nécessité de traiter à la fois par de fortes doses de pénicilline et pour une durée prolongée les actinomycoses» ; il propose de la pénicilline G MU intraveineux pendant 2 à 6 semaines puis amoxicilline 500mg x 4/jours pendant 6 à 12 mois. 60

62 Dans les cas d atteintes moins extensives telles que les atteintes cervico-faciales le traitement peut être moins intensif. La question d une réduction de la durée de l antibiothérapie se pose effectivement; ainsi dans des études récentes, une durée d antibiothérapie plus courte est rapportée à la fois pour des formes localisées type cervico-faciales et également pour des formes plus évoluées et notamment thoraciques. Choi et al (6) rapporte une série de 28 patients avec actinomycose thoracique ; 15 patients ont reçu un traitement antibiotique seul et 13 patients ont bénéficié d un traitement couplant chirurgie et antibiothérapie. La durée médiane du traitement antibiotique chez les patients traités uniquement médicalement était de 2 jours (intervalle de 0 à 18 jours) par voie intraveineuse et de 167 jours (intervalle 76 à 412 jours) par voie orale. Chez les patients traités médicalement et chirurgicalement, la durée médiane de traitement par voie intra-veineuse était 8 jours (intervalle 3 à 17 jours) et de 150 jours pour la voie orale (intervalle 0 à 534 jours). Seulement deux et quatre patients respectivement ont reçu dans les groupes traités sans et avec chirurgie une antibiothérapie intra-veineuse supérieure à 10 jours. 27 des 28 patients patients ont guéri sous traitement (durée de suivi médiane 23 mois). Les critères diagnostiques dans cette étude peuvent se discuter car le diagnostic repose sur la présence d Actinomyces sur les crachats, une biopsie chirurgicale, une biopsie bronchique, une aspiration à l aiguille ou une biopsie profonde. La présence d Actinomyces sur les crachats n est pas forcement synonyme d actinomycose et peut seulement correspondre à une colonisation. Cela pourrait expliquer une bonne réponse à un traitement court. Les auteurs estiment que la durée du traitement doit prendre en compte à la fois l étendue initiale de l infection ainsi que les lésions résiduelles après un éventuel geste chirurgical. De même Sudhakar et al (37) rapporte deux cas d actinomycose traités avec succès après respectivement 9 jours et 8 semaines d antibiotiques ; le premier patient, séropositif pour le VIH, a bénéficié de 4 jours de l association ampicilline et sulbactam en intraveineux suivi de 5 jours d amoxicilline et acide clavulanique per os pour une cellulite cervico-faciale. La seconde patiente a présenté une actinomycose oesophagienne ulcérée qui a regressé après 2 semaines de penicilline G en intra-veineux et 6 semaines de pénicilline V per os. L assertion de la nécessité d un traitement antibiotique long et à fortes doses repose sur la description d échec et de rechute dans la littérature la plus ancienne (33). C est en 1957 que Harvey et al. (11) préconise de prolonger le traitement et de majorer les doses. Dans son article Sudhakar et al (37) cite plusieurs auteurs ayant rapporté des succès après un traitement plus court (2, 12-14, 17, 19, 21, 22, 36, 40, 43). 61

63 Nos données semblent confirmer qu un traitement antibiotique plus court est raisonnable notamment en cas de forme localisée (abcès cutané, stomatologique ou périnéal, cellulite cervico-faciale) en complément de la chirurgie; les patients ayant une forme localisée d actinomycose ont eu une durée moyenne d antibiotique significativement plus courte que ceux avec une atteinte extensive : 38 jours (médiane 6 jours) versus 111 jours (médiane 96 jours) (p=0,0002). Tous ont été considérés comme guéris. Alors qu il n y a pas de différence de recours à la chirurgie entre les formes invasives et les formes localisées (p=0,48). Les indications chirurgicales retrouvées dans la littérature sont variables ; Endo et al (9) rapportent 13 cas d actinomycose thoracique ayant bénéficié de résection chirurgicale entre 1976 et L indication opératoire était chez 8 patients une suspicion de cancer pulmonaire avec présence chez 5 d entre eux d hémoptysie. Les cinq autres patients présentaient également une hémoptysie justifiant une chirurgie. Trois patients n ont reçu aucun antibiotique dans les suites et vont bien à la fin de leur suivi (respectivement 6 mois, 4 ans et 15 ans). Huit patients ont bénéficié de penicilline avec durée moyenne de 2,75 mois. Un patient a pris de la minocycline pendant 2 mois et un autre patient de l érythromycine 1 mois. Dans notre série, 33 (67%) patients ont bénéficié de chirurgie ; l indication était de faire le diagnostic chez 15 (45%) patients, de traiter une complication chez 11 (33%) patients et double chez 7 (21%) patients. La chirurgie était considérée comme un geste complémentaire qui ne semble pas avoir modifié significativement la durée totale de l antibiothérapie. Les premières descriptions d actinomycose rapportent une mortalité variant entre 75 et 100%. Les traitements proposés à l époque reposaient sur la vaccinothérapie, l iodine, la radiothérapie et la résection chirurgicale des lésions. Le pronostic s est nettement amélioré à partir de 1940 et l utilisation de sulfamides puis de pénicilline. Bates (2) estime en 1957 que le taux de guérison clinique attendu est de 90% pour tous les cas d actinomycose thoracique. Sur les 85 cas d actinomycose thoracique qu il rapporte, 42 patients ont bénéficié d un traitement adapté (sulfamides ou pénicilline pendant plus d un mois) ; parmi eux, 36 patients (86%) ont survécu. Dans les descriptions ultérieures, l accent est mis sur un fort taux de rechute en cas de traitement court. 62

64 Les publications les plus récentes rapportent peu d échec de traitement ; 2 des 19 patients de Kinnear (17) développent des complications extra-thoraciques mais tous guérissent après une durée médiane d antibiothérapie de 6 semaines. L évolution était disponible pour onze des 25 patients décrits par Baik (1); seul 1 seul patient est décédé. L évolution des atteintes abdominopelvienne est habituelle bonne (3). Le pronostic est plus sombre pour les atteintes cérébrales ; 28% des 70 patients avec atteinte cérébrale décrites par Smego (34) sont décédés et 54% des survivants gardent des séquelles neurologiques. Dans notre série, 7 patients (14%) sont décédés. Tous avaient des formes invasives et étaient immunodéprimés. Un seul des décès est attribuable directement à l actinomycose : engagement cérébral sur un abcès cérébral. Les autres patients sont décédés d un non contrôle de leur néoplasie ou hémopathie sous-jacente. Cet épisode infectieux a probablement retardé le calendrier d administration de leur chimiothérapie. Les séquelles observées dans notre série se résument à des anomalies pleurales et des résections digestives avec rétablissement de la continuité à distance. 5 CONCLUSION L actinomycose quelle que soit sa localisation reste une pathologie insuffisamment évoquée par les cliniciens. Historiquement elle prend soit l aspect d une tumeur évoluée dont le diagnostic est redressé par l examen anatomopathologique, soit celle d une cellulite cervicofaciale. Une nette régression de la fréquence des formes cervicofaciales est actuellement notée au profit des formes abdominales et thoraciques. Les formes cérébrales restent rares tandis que des atteintes cutanées localisées émergent. La prédominance masculine de cette pathologie n est plus d actualité. La présence d un stérilet est fortement associée aux formes abdomino-pelviennes. Le diagnostic a été porté dans la majorité des cas à partir de prélèvements profonds et plus particulièrement chirurgicaux. L examen microbiologique a été le plus contributif. La moitié de nos patients était immunodéprimée et ils présentaient plus fréquemment des formes invasives. Dans les cas d atteinte abdominale, cérébrale, stomatologique ou cutanée, il s agit d abcès uniques ou multiples; les formes thoraciques sont, elles, dominées par des tableaux de pneumopathies. La majorité de nos patients présentait des infections polymicrobiennes. 63

65 Il n a pas été observé de modification de profil de sensibilité des Actinomyces aux antibiotiques. Les bétalactamines et plus particulièrement les pénicillines G et A sont les molécules de premier choix. La durée de l antibiothérapie recommandée jusque là est de 6 à 12 mois ; il existe actuellement de plus en plus d arguments pour la revoir à la baisse notamment en cas d abcès localisé en complément de la chirurgie. La réponse à un traitement bien conduit est bonne. Le pronostic de cette pathologie tient actuellement plus aux comorbidités du patient et à la localisation cérébrale qu à la sévérité initiale de l infection. 64

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69 ANNEE : 2009 NOM ET PRENOM DE L AUTEUR : PIERRE Isabelle PRESIDENT DE THESE : Pr FANTIN Bruno DIRECTEUR DE THESE : Dr ZARROUK Virginie TITRE DE LA THESE : Actinomycose : étude rétrospective sur 12 ans dans 3 hôpitaux d Ile de France Infections longtemps torpides, les Actinomycoses se présentent souvent sous forme pseudo-tumorale et sont rarement évoquées par le clinicien ; leur diagnostic est souvent porté par l examen anatomopathologique ou microbiologique et ce malheureusement au prix d interventions lourdes et délabrantes. Nous avons repris rétrospectivement sur les 12 dernières années les cas d actinomycose diagnostiqués dans les laboratoires de microbiologie et d anatomopathologie de 3 hôpitaux d Ile de France. Le but était de décrire l aspect actuel de la maladie. Chez les 49 patients (26 hommes et 23 femmes) identifiés, le diagnostic a été posé en microbiologie dans 38 cas et en anatomopathologie dans 12 cas. La moitié des patients était immunodéprimée et ils présentaient plus fréquemment des formes invasives. (p=0,02) La localisation était abdomino-pelvienne dans 20 cas, thoracique dans 11 cas, cutanée dans 7 cas, stomatologique dans 4 cas, cérébrale dans 2 cas. Quatorze patients présentaient une forme localisée et 35 patients une forme invasive. Les patients avec une forme invasive étaient plus symptomatiques. La sensibilité des Actinomyces aux béta-lactamines reste la règle. Soixante quinze pour cent de nos patients en ont bénéficié avec au premier plan l amoxicilline. La durée de l antibiothérapie était plus courte chez les patients avec une forme localisée que chez ceux avec une forme extensive : 38 versus 111 jours. (p<0,001) Trente trois patients ont bénéficié de chirurgie ; l indication était de réaliser le diagnostic chez 15 patients, le traitement de complication chez 11 patients et les 2 chez 7 patients. Sept patients sont décédés. Seul un décès est directement attribuable à l actinomycose. Notre étude suggère qu une diminution de la durée de l antibiothérapie est envisageable dans les formes localisées en complément de la chirurgie. MOTS-CLES : - Actinomycose ADRESSE DE L UFR : 8 rue du général SARRAIL CRETEIL

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