SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE NORMALE

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1 SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE NORMALE INTRODUCTION Dans la majorité des cas le processus normal de la grossesse et de l accouchement aboutit à la naissance d un enfant en bonne santé sans aucune complication pour la mère. Le suivi prénatal a pour but essentiel la prévention des complications maternelles et périnatales Le risque périnatal comprend la mortalité et les handicaps ultérieurs. La mortalité périnatale ( somme de la mortalité in utéro et néonatale jusqu à 7 jours ) est de 8 pour mille naissances en France alors qu elle atteint 25 pour mille naissances au Maroc.les principales causes sont la prématurité, les malformations et les retards de croissance in utéro, suivies de l infection et de l asphyxie périnatale La mortalité maternelle est estimée à 13 pour naissances en France alors qu elle est de 132 pour naissances au Maroc. Les principales causes de mortalité et de morbidité sont les hémorragies, l éclampsie, les septicémies et les thromboses veineuses profondes La surveillance médicale des grossesses et des accouchements permet de diminuer l incidence et la gravité de ces complications La surveillance doit être mensuelle dès le début de la grossesse afin d identifier les facteurs de haut risque SURVEILLANCE DU 1 er TRIMESTRE 1 er examen prénatal Il est important pour la suite du suivi et permet de : - Confirmer la grossesse, dater son début et le terme théorique de l accouchement - Evaluer les facteurs de risque - Prescrire les examens biologiques et la 1 ère échographie - Donner les conseils d hygiène de vie Interrogatoire - Date des dernières règles : la datation de la grossesse en semaines d aménorrhée (SA) se définit par le premier jour de la date des dernières règles. Le début supposé de la grossesse est au 14 ème jour chez les femmes ayant un cycles régulier de 28 jours et la date du terme est 9 mois plus tard ( 41 semaines d aménorrhée ) - antécédents personnels et familiaux pouvant retentir sur la grossesse : * âge, expositions professionnelles à des produits toxiques, traitements en cours, addictions ( tabac, alcool ) le déroulement des grossesse précédentes et leurs issues ( hypertension gravidique, diabète gestationnel, accouchement prématuré ) * antécédents familiaux : hypertension artérielle, diabète, maladies génétiques ) Examen clinique :

2 - l examen gynécologique est indispensable : il confirme la grossesse il s assure de l absence de douleur ou de saignement qui pourraient faire suspecter une grossesse anormale ( menace de fausse couche, grossesse extra utérine ) il recherche des lésions génitales ( condylomes, herpes, cicatrices, mutilations), une infection vaginale, et permet de faire un frottis cervical il est complété par un examen des seins et une auscultation cardiaque Echographie : Elle est nécessaire pour préciser la situation intra utérine du sac gestationnel, préciser la présence ou l absence d un embryon et des battements cardiaques Les examens biologiques : Groupe sanguin : 2 déterminations Recherche d agglutinines irrégulières et si elles sont positives il faut identifier et titrer les anticorps Sérologie de la toxoplasmose ( IgG et IgM ) Sérologie de la rubéole Glycémie, numération globulaire, antigène HBs, albuminurie 2 ème examen prénatal Il a lieu 1 mois après le 1 er examen ; L examen clinique : il permet de vérifier la tension artérielle, l évolution de la taille utérine, l absence de saignements, le poids surtout en cas de vomissements. L échographie : permet de vérifier l évolutivité de la grossesse grâce à la présence de l embryon et de son activité cardiaque Les examens biologiques seront expliqués et les contrôles prescrits pour la toxoplasmose et la rubéole Les conseils hygiéno-diététiques adaptés à la parturiente seront communiqués ( voir chapitre sur les conseils hygiéno-diététiques ) Dépistage de la trisomie 21 Il doit être proposé à la patiente et il est facultatif car il est sous-tendu par la possibilité d interrompre la grossesse si le fœtus est porteur d une trisomie. La trisomie touche 1 grossesse sur 700 et c est la première cause de retard mental ; le dépistage est basé sur l échographie et le dosage des marqueurs sériques maternels - L échographie : effectuée entre 12 et 14 semaines d aménorrhée : Mesure la clarté nucale

3 Examen de la tête, de la colonne vertébrale, des membres, de la paroi abdominale à la recherche de malformations majeures - Les marqueurs sériques maternels : entre 14 et 18 semaines d aménorrhée, on dose l alpha foetoprotéine, la béta HCG et l oestriol ; Un calcul du risque est effectué en fonction de l âge maternel, de la date de début de la grossesse, du poids et de la mesure de la clarté nucale. Si le risque est supérieur à 1/250, une amniocentèse est proposée après information sur les risques potentiels de l amniocentèse SURVEILLANCE DU 2 ème TRIMESTRE Les consultations sont mensuelles. L objectif est de vérifier la bonne évolutivité de la grossesse, de répondre aux questions de la femme, de prendre les mesures nécessaires en cas d anomalie, de rassurer et de donner des conseils simples. Les principales anomalies à détecter sont : le risque d accouchement prématuré, l hypertension artérielle, le retard de croissance intra utérin, le diabète, la macrosomie fœtale ( fœtus de poids supérieur à la normale ) ou d hydramnios ( liquide amniotique trop abondant ) Clinique Interrogatoire : Les mouvements actifs fœtaux sont perçus par la femme à partir du 4 ème ou 5 ème mois Les signes à rechercher systématiquement sont : saignements, contractions utérines, fièvre, pertes vaginales anormales, brulures urinaires Examen clinique L examen clinique mensuel comporte : - Mesure de la tension artérielle : une TA supérieure à 14/9 confirmée à une 2 ème prise correspond à une hypertension artérielle chronique précédant la grossesse si elle existe avant 20 semaines d aménorrhée ; si l HTA survient après 20 semaines d aménorrhée et est associée à une protéinurie ( présence d albumine dans les urines ) supérieure à 300mgrs /24h, il s agit alors d une pré-éclampsie ou toxémie gravidique nécessitant une prise en charge immédiate - La surveillance du poids maternel : en moyenne 1 kg/mois ; une prise de poids excéssive ou une stagnation du poids sont associés à une augmentation des risques obstétricaux - Auscultation des bruits du cœur fœtal par un appareil dppler - Palpation et mesure de la hauteur utérine qui reflète la croissance fœtale - Toucher vaginal systématique pour le dépistage du risque d accouchement prématuré ; son objectif est de vérifier la fermeture et la longueur du col utérin Examens biologiques - La sérologie de la toxoplasmose est répétée mensuellement si elle est négative, celle de la rubéole est répété mensuellement jusqu au sixième mois si elle est négative. - L hépatite B est recherchée au sixième mois

4 - La numération sanguine permet de dépister une anémie - Le dépistage du diabète gestationnel : 3 à 10% des femmes enceintes vont développer un diabète gestationnel ; celui-ci est associé à des fœtus de gros poids ce qui les expose au traumatisme obstétrical lors de l accouchement, aux complications fœtales et néonatales identiques à celle du diabète de type 2 s il n est pas traité ( mort in utéro, mort subite du nourrisson, malformations digestives.. ) Le dépistage se fait entre 24 et 28 semaines d aménorrhée ; on utilise le test d O Sullivan : glycémie 1 heure après ingestion de 50 grs de glucose, le dépistage est positif si la glycémie est supérieure à 1,400 grs/l ; en cas de test positif il faut faire une hyperglycémie provoquée par voie orale classique. Le test en un temps avec glycémie 2 heures après une charge de 75 grs de glucose est plus simple car s il est positif on ne fait pas d HGPO Echographie du 2 ème trimestre Réalisée entre 22 et 24 SA elle étudie la morphologie fœtale, sa biométrie ( crâne, abdomen, fémur ) et les annexes fœtales ( cordon, placenta, liquide amniotique ).L objectif est de dépister d éventuelles malformations fœtales Les dopplers ( mesure des flux sanguins par ultrasons ) ne sont pas réalisés en examen de routine ; le doppler des artères utérines est pratiqué chez les patientes à risque vasculaire ayant un antécédent de mort fœtale in utéro, ou de retard de croissance intra utérin SURVEILLANCE DU 3 ème TRIMESTRE Examen clinique - Au 3 ème trimestre, la mère ressent le fœtus bouger tous les jours de façon habituelle. En cas de doute il suffit de se concentrer dans un lieu calme.s il y a diminution brutale ou disparition des mouvements fœtaux depuis plus de 6 à 12 heures ( moins de 10 mouvements su 5 heures ) une consultation d urgence s impose - La présentation : c est la partie du fœtus qui se présente au niveau du détroit supérieur du bassin ; elle est déterminée au toucher vaginal ; en cas de fœtus en présentation du siège une césarienne systématique est le plus souvent proposée, si un accouchement par les voies naturelles doit être tenté le bassin doit être normal à la scannopelvimétrie, le poids fœtal doit être estimé à moins de 3800 grs, et il ne doit pas y avoir de circulaire du cordon autour du cou - L estimation du poids fœtal repose sur la mesure de la hauteur utérine et surtout sur l échographie - L examen clinique du bassin est réalisé à 36 SA et en cas de doute sur les mesures, une scannopelvimétrie est demandée Examens biologiques On demande un bilan de la coagulation sanguine en vue de l accouchement et d une éventuelle analgésie péridurale, et un prélèvement vaginal à la recherche de streptocoque B Echographie du 3 ème trimestre

5 Son objectif est de vérifier : - La croissance fœtale afin de dépister les retards de croissance intra utérins et les macrosomies fœtales ( gros bébés ) - La morphologie fœtale - La localisation placentaire pour éliminer un placenta bas inséré ( placenta praevia ) - La quantité de liquide amniotique - La présentation fœtale Surveillance du terme dépassé Le dépassement du terme au-delà de 41 semaines d aménorrhée augmente le risque de souffrance fœtale, d inhalation méconiale, de mort in utéro. Toute femme doit être informée de la nécéssité de consulter le jour du terme si elle n a pas encore accouché. Les objectifs de l examen sont triples : - Vérifier la datation de la grossesse - Evaluer le bien être fœtal : mouvements fœtaux, échographie fœtale, enregistrement du rythme cardiaque fœtal tous les 2 jours - Apprécier les conditions d un éventuel déclenchement artificiel du travail CONSEILS HYGIENODIETETIQUES AU COURS DE LA GROSSESSE Activité physique : - Les rapports sexuels sont sans danger - La plupart des activité professionnelles ne sont pas un facteur de risque d accouchement prématuré - Les sports sont bénéfiques sauf les sports violents ou très fatigants entrainant une hyperthermie et une acidose lactique - Les voyages usuels sont autorisés. La ceinture de sécurité doit être attachée quel que soit le terme de la grossesse Règles d hygiène Le lavage des mains est primordial - Maladies dites infantiles : le risque fœtal concerne principalement la rubéole, le cytomégalovirus (CMV) le parvovirus B19 et la varicelle. Il faut donc éviter les contacts avec les enfants en bas âge ayant des maladies éruptives. Le principal conseil en plus du lavage fréquent des mains est d éviter tout contact avec les urines et salive des enfants de moins de 4 ans - Infections sexuellement transmissibles : en cas de diagnostic d une infection chez le conjoint la prise en charge est classique Prévention de la LISTERIOSE La listériose est une maladie rare, d origine alimentaire, due à une bactérie le listéria monocytogène. Elle affecte principalement les femmes enceintes et les sujets immunodéprimés. Les symptômes les plus fréquents sont une fièvre, un syndrome pseudo-grippal et un travail prématuré. La mortalité fœtale et néonatale est fréquente ( 26%) Le diagnostic repose sur la

6 recherche de la bactérie dans le sang, le col utérin et le vagin. Le traitement repose sur l amoxicilline ; La prévention repose sur l hygiène alimentaire : - Eviter les fromages au lait cru. Préférer les fromages pasteurisés - Eviter les charcuteries cuites type rillettes, pâtés - Eviter les produits de la pêche crus ( poissons fumés, coquillages ) - Eviter les graines germées crues comme le soja - Cuire la viande à point - Bien laver les légumes crus et les herbes aromatiques - Conserver les aliments cuits ou prêts à être consommés à distance des aliments crus - Respecter les dates limites de consommation - Se laver les mains et nettoyer les ustensiles de cuisine après la manipulation d aliments crus - Nettoyer et désinfecter le réfrigérateur à l eau javellisée toutes les semaines Prévention de la toxoplasmose : La toxoplasmose est une maladie parasitaire due à un parasite le toxoplasma gondii.maladie bénigne en dehors de la grossesse, la toxoplasmose est dangereuse lorsqu elle est contractée en cour de grossesse car elle peut entrainer une toxoplasmose congénitale par passage transplacentaire du parasite chez le fœtus. Comme elle est asymptomatique dans la majorité des cas, le diagnostic repose sur la sérologie systématique de la toxoplasmose. Conseils pour les patientes dont la sérologie est négative - Manger la viande très cuite ( jamais saignante ou crue sauf si elle a été congelée ) - Bien laver les crudités et laver à grande eau tous la aliments souillés de terre surtout s ils sont consommés crus. Si possible ne les consommer que cuits - Ne manger que les crudités que l on a lavées soi- même ; donc éviter d en consommer hors de chez soi - Faire un lavage soigneux des mains après avoir manipulé de la viande crue ou de l a terre et après chaque repas - Congeler les aliments car cela tue le parasite de la toxoplasmose - Eviter le contact avec les chats et leur litière Alimentation Il n est pas nécessaire de manger pour deux, mais il est recommandé de manger mieux : l alimentation doit être variée, fractionnée, riche en produits laitiers ( pour le calcium ) et en fruits et légumes frais ( oligoéléments et vitamines ) Les besoin caloriques au cours de la grossesse sont de 1900 à 2300 Kcal / jour au cours du 1 er trimestre et 2000 à 2400 Kcal pour les 2 ème et 3 ème trimestre. Les glucides ( essentiellement des féculents ) doivent constituer 50% de la ration calorique, les protéines 20% et les lipides 30% ; l apport d eau doit être de 1,5 à 2 litres d eau par jour pour éviter les infections urinaires basses

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