Le service social hospitalier. Le financement des soins. L accueil des personnes âgées en résidence d hébergement. L accueil des personnes handicapées

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1 Le service social hospitalier Le financement des soins L accueil des personnes âgées en résidence d hébergement. L accueil des personnes handicapées Intervention IFAS 10/09/2015 MP Hervé

2 1. Le service Social Hospitalier A- La profession d Assistant de service social B- Le service social du Centre Hospitalier de Tréguier C- L accompagnement social des patients et résidents.

3 A - La profession d Assistant de service social Définition Missions: Dispositions législatives : Décret n du 26 mars 1993 portant statut particulier des assistants socio-éducatifs de la fonction publique hospitalière. Missions générales : -Concourir à l'accès aux droits et aux soins des personnes hospitalisées. -Aider les personnes rencontrant des difficultés inhérentes à leur hospitalisation et (ou) à leur pathologie à retrouver leur autonomie et faciliter leur insertion. -Protéger l'enfant en danger et les personnes vulnérables. -Assurer des actions de prévention et de coordination. -Participer à l'élaboration et à la mise en œuvre du projet d'établissement des projets sociaux et éducatifs de l'établissement dont il relève.

4 B - Le service social du CH Tréguier Répartition sur 2 pôles (pôle sanitaire et hébergement) -Pôle sanitaire -Médecine (30 lits) -SSR1(30 lits dont 5 UCC) -SSR2 ( 20 lits) -Hôpital de jour -Consultations externes -Equipe mobile de gériatrie

5 B-Le service social du CH Tréguier -Pôle hébergement -EHPAD (Etablissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes) -Résidence Anatole Le Braz (100 lits) -Résidence Paul Le Flem (100 lits) -Résidence La Tour Saint Michel (120 lits) -Résidence Pierre Yvon Tremel (162 lits) -USLD (Unités de soins de longue durée) -Accueil de jour (pour personnes atteintes de la maladie d Alzeihmer ou maladies apparentées)

6 B- Fonctionnement actuel du service social au sein du centre hospitalier de Tréguier Service social pôle sanitaire -Vanessa Le Yannou - Raphaëlle le Bour Service social pôle Hébergement Coordination des hébergements/ Accompagnement social des résidents. -Maïté Bossard -Marie-Paule Hervé Mandataire judiciaire de la protection des majeurs - Catherine Delaforge Service social du personnel - Vanessa Le Yannou

7 C- L accompagnement social des patients et résidents L accès aux droits Le retour à domicile L entrée en hébergement L accompagnement social en hébergement La protection juridique des majeurs

8 2. Le financement des soins A- L assurance maladie B- Principes généraux du fonctionnement de l assurance maladie C -L assurance complémentaire

9 A- L assurance maladie Création de notre système de sécurité sociale par 2 ordonnances (du 4 et 19 octobre 1945) Définition de la sécurité sociale: «institution visant à assurer la prise en charge des risques maladie, maternité, invalidité, accident du travail, maladie professionnelle; vieillesse, veuvage, décès et famille»

10 Différents régimes de sécurité sociale Le Régime Général> CNAM qui couvre les salariés de l'industrie, du commerce, des services et certaines catégories d'emplois assimilées à des salariés ainsi que les étudiants. Le Régime Agricole> MSA qui couvre les exploitants et les salariés agricoles ainsi que les salariés des secteurs rattachés à l'agriculture. Différents Régimes propres à une activité : pour les travailleurs non salariés des professions non agricoles : artisans, commerçants Des Régimes Spéciaux ou Particuliers : ( Salariés du secteur public Fonctionnaires, SNCF, EDF-GDF, Marine Marchande )

11 Les bénéficiaires Les ouvrants droit: Toute personne, ayant une activité salariée ou une profession libérale ou agricole, a la possibilité de bénéficier de soins et d obtenir le remboursement des frais engagés pour ces soins. Les ayants droit Est considéré comme ayant droit de l assuré tout membre de sa famille ou toute personne qui se trouve a sa charge effective, totale et permanente

12 La Couverture Maladie Universelle La CMU de base (depuis 1999) > Principe: La couverture maladie universelle de base permet l accès à l assurance maladie pour toutes les personnes résidant en France de manière stable et régulière depuis plus de trois mois, et qui n ont pas droit à l assurance maladie à un autre titre (activité professionnelle, etc.).

13 La Couverture Maladie Universelle La CMU complémentaire > Principe: Gratuite pour les personnes à faibles revenus, elle prend en charge le ticket modérateur et concerne toutes les catégories de soins. Pour les personnes dont les ressources dépassent de 15% le plafond, il existe le dispositif d aide à l acquisition d une complémentaire santé.

14 B- Principes généraux du fonctionnement de l assurance maladie L immatriculation Les remboursements Le forfait hospitalier

15 L immatriculation sociale Toute personne assurée sociale se voit attribuer un numéro de sécurité sociale ou Numéro d inscription au répertoire NIR- 13 caractères le composent Exemple: (sexe), 1 M, 2 F 53, année de naissance (1953) Mois de naissance (07, juillet) Département de naissance (22) Commune de naissance (073) N d ordre Clé de contrôle

16 Les remboursements Les frais médicaux sont remboursés par l assurance maladie en fonction d un taux de remboursement institué par les caisses ou en fonction de la cotation de l acte effectué par les différents professionnels de santé. Ainsi, une somme reste à la charge du patient > C est le ticket modérateur

17 Le ticket modérateur Le ticket modérateur est la part financière qui reste à votre charge après le remboursement de l Assurance Maladie. Son taux peut varier en fonction des actes et médicaments, de votre santé, ou du respect ou non du parcours de soins coordonné. Votre complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur.

18 Les affections longue durée (cf liste) Certaines affections de longue durée (ALD) sont dites «exonérantes». Il s'agit d'affections dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, et pour lesquelles le ticket modérateur est supprimé Les affections de longue durée (ALD) non exonérantes sont définies par l'article L du code de la sécurité sociale. Ce sont des affections qui nécessitent une interruption de travail ou des soins continus d'une durée prévisible égale ou supérieure à six mois mais qui n'ouvrent pas droit à l'exonération du ticket modérateur

19 Le forfait hospitalier Le forfait hospitalier représente la participation financière du patient aux frais d'hébergement entraînés par son hospitalisation. Il est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement hospitalier public ou privé, y compris le jour de sortie. À partir du 1er janvier 2010, le forfait hospitalier, fixé par arrêté ministériel, passe à : 18 euros par jour en hôpital ou en clinique ; 13,50 euros par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé. L'Assurance Maladie ne rembourse pas ce forfait. Il est parfois pris en charge par les mutuelles ou les complémentaires santé

20 Les affections longues durées Une affection de longue durée exonérante est une maladie qui nécessite un suivi et des soins prolongés (plus de six mois) et des traitements coûteux ouvrant droit à la prise en charge à 100 %. >Exonération du ticket modérateur, mais pas du forfait hospitalier

21 La complémentaire santé L'adhésion à un contrat de complémentaire santé permet d'être mieux remboursé de ses dépenses de santé. L'assurance maladie prend en charge une partie des frais : c'est le régime de base. Le reste est à la charge du patient : le "ticket modérateur". En contrepartie de cotisation versées par le patient, le ticket modérateur peut être pris en charge par un organisme d'assurance en cas de souscription à un contrat. Le contrat de complémentaire santé n'est pas obligatoire. Il est possible de signer un contrat complémentaire santé avec : une mutuelle, une société d'assurance, une institution de prévoyance

22 3. L accueil des personnes âgées en résidence d hébergement. -Les établissements d hébergement pour personnes âgées -Le financement de l hébergement -Les aides financières

23 Les établissements d hébergement pour personnes âgées Les EHPA (établissement d hébergement pour personnes âgées)> prise en charge non médicalisée Les EHPAD (établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes)>prise en charge médicalisée Les USLD (unités de soins de longue durée)> prise en charge des résidents nécessitant des soins médicaux plus importants.

24 Le financement de l hébergement Les tarifs d hébergement reposent sur le principe d une triple tarification. Forfait soin Forfait Dépendance Forfait Hébergement

25 Le financement de l hébergement Les aides au logement (sous condition de ressources) L APA ( dotation globale à l établissement en fonction de la dépendance) L aide sociale à l hébergement L obligation alimentaire

26 4. L accueil des personnes handicapées Plusieurs structures proposent un accueil de personnes présentant un ou plusieurs handicaps: Foyer de vie ou foyer occupationnel Foyer d hébergement pour travailleurs handicapés Foyer d accueil médicalisé Maison d accueil spécialisée L orientation dans ces structures et le type d accueil (temporaire, permanent, àla journée..) se fait par la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées de la Maison départementale des personnes handicapées

27 Zoom sur les MAS Population accueillie Adultes présentant un handicap intellectuel, moteur ou somatique grave, ou gravement polyhandicapés. Leur état doit nécessiter en outre le recours à une tierce personne pour les actes de la vie courante, une surveillance médicale et des soins constants.

28 Zoom sur les MAS Le financement La MAS est un établissement médico-social financé en totalité par l'assurance maladie. Une participation financière aux frais d'hébergement et d'entretien (forfait journalier) reste cependant à la charge du résidant, soit 18 par jour pour une personne en hébergement complet, depuis le 1er janvier Le forfait journalier peut être intégralement pris en charge au titre de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C).