Fabrice Bonnet et le groupe d experts - Septembre 2013

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1 - Septembre 2013

2 Dispositif d annonce de la séropositivité En milieu extra-hospitalier par le médecin généraliste ou spécialiste Information sur l infection par le VIH, les IST et le test de dépistage Prescription du test avec l accord de la personne Connaissance d un dun centre de référence de proximité (COREVIH) Réponse rapide de la part des centres de référence En milieu hospitalier: un dispositif d annonce et de prise en charge initiale dans la pluridisciplinarité Prise en charge médico-psycho-sociale Dispositif d annonce devant faire l objet d une valorisation tarifaire spécifique En milieu associatif Mise à disposition des TROD Formation des associatifs Anticipation avec la personne dépistée d'un éventuel résultat positif S'assurer de la compréhension du résultat et de sa signification Orientation et accompagnement vers les différentes possibilités d'accès à la confirmation du TROD et à la prise en charge

3 Prise en charge initiale Mesures médico-sociales Accès aux droits / Couverture Maladie / Mutuelle Demande d exonération du ticket modérateur Incombe uniquement au médecin traitant (ALD n 7 Infection par le VIH) Déclaration obligatoire Par le médecin traitant ou spécialiste La personne doit être informée de cette déclaration Le formulaire est délivré exclusivement par l ARS

4 Prise en charge initiale Evaluation clinique Peut être réalisée à l occasion d une hospitalisation de jour incluant Evaluation multidisciplinaire (médecin, infirmier(e)s, psychologues, travailleurs sociaux, diététicien(ne)s) Bilan biologique Bilan radiologique le cas échéant Interrogatoire Rechercher un historique de la contamination, des manifestations cliniques en lien avec l infection par le VIH, des signes d évolutivité Préciser le contexte de vie, les conditions de ressources et de logement Rechercher des antécédents d IST, les vaccinations réalisées Evaluer la consommation d alcool, de tabac, de substances psychoactives L examen clinique complet doit comporter en particulier Poids actuel, poids de forme, IMC, tour de taille, TA Recherche d adénopathie Examen de la cavité buccale et de la sphère ano-génitale

5 Bilan paraclinique initial préthérapeutique d'un adulte infecté par le VIH (1) Sérologie VIH : deux tests ELISA sur deux prélèvements différents avec un test de confirmation par méthode de Western blot VIH1 (VIH2 si contexte épidémiologique évocateur) Numération des populations lymphocytaires T CD4/CD8 Dosage de l ARN VIH plasmatique (charge virale) Test génotypique de résistance du VIH (transcriptase inverse, protéase) et détermination du sous-type VIH-1 (la recherche de mutations de résistance à l intégrase et le test de tropisme ne sont pas recommandés à ce stade) Recherche de l allèle HLA-B*5701 Hémogramme avec plaquettes Transaminases, γgt, phosphatases alcalines, bilirubine totale et conjuguée Créatininémie et estimation du DFG par la méthode de MDRD ou CKD-EPI si technique enzymatique de mesure de la créatinine Glycémie à jeun Phosphorémie Bilan lipidique à jeun : cholestérol total, triglycérides, LDL et HDL

6 Bilan paraclinique initial préthérapeutique d'un adulte infecté par le VIH (2) Recherche d une protéinurie (bandelette urinaire) ou dosage du rapport protéinurie/créatininurie Marqueurs de l hépatite virale B :AgHBs HBs, anticorps anti-hbs et anti-hbc Sérologie de l hépatite virale C Sérologie de l hépatite virale A (IgG) Sérologie de la syphilis (TPHA, VDRL) Sérologie de la toxoplasmose Sérologie CMV Test IGRA (Quantiféron ou T-spot TB) pour le dépistage de la tuberculose latente Si CD4 < 200 / mm3 ou personne provenant d une zone d endémie tuberculeuse : radiographie thoracique. Si CD4 < 100 / mm3 : dosage de l antigène cryptoccoque, de la PCR CMV et réalisation d un fond d oeil (si sérologie CMV positive). Chez les femmes n ayant pas eu de bilan dans l année, une consultation gynécologique avec réalisation d un frottis cervicovaginal est recommandée. Chez les HSH et les PVVIH ayant des antécédents de lésions à HPV, une consultation proctologique sera proposée pour le dépistage des lésions précancéreuses de l anus anus. Suivi i de l adulte lt vivant avec le VIH

7 Prise en charge initiale L éducation thérapeutique du patient (ETP) Toute PVVIH doit se voir proposer l accès à un programme d ETP Le périmètre de l ETP letp doit s élargir à des composantes de santé mentale et sexuelle, de prise en charge des addictions, de prévention des comorbidités. L ETP LETP doit être proposée à différents moments de la prise en charge à la découverte de la maladie en phase de préparation au traitement àl initiation de traitements en cas de difficultés dans les aspects de santé sexuelle et de prévention de la transmission : préservatif, prévention par les ARV, IST, désir d enfant en cas de difficulté d adhésion thérapeutique ou de modification du traitement antirétroviral en cas d évènements intercurrents significatifs en cas d échec thérapeutique

8 Prise en charge initiale Mesures hygiéno-diététiques et prise en charge des addictions Mesures hygiéno-diététiques Recours à une diététicienne ETP diététique Support d information Incitation à l exercice physique Prise en charge des addictions Le dépistage et la prise en charge des addictions sont effectués lors de la visite initiale et tout au long de son suivi Alcool, drogues intraveineuses, SLAM, Tabac Prise en charge conjointe avec les équipe d addictologie et de tabaccologie

9 Personnes vivant avec le VIH non traitées Suivi clinique Cette situation devrait devenir exceptionnelle compte tenu des nouvelles recommandations de prescription des antirétroviraux Suivi au moins semestriel Clinique et psychologique Information sur les traitements Dépistage des complications et comorbidités, calendrier vaccinal Prévention de la transmission du VIH et des IST. Information à propos p de la question du désir d enfant Suivi gynécologique annuel et suivi proctologique éventuel Prise en charge des questions sociales Contact avec un service hospitalier spécialisé à l occasion du bilan annuel de synthèse

10 Personnes vivant avec le VIH non traitées Suivi Biologique Le rythme des bilans biologique et du suivi est fonction du taux de CD4 Tableau 2 : Bilan biologique de surveillance chez les patients sans traitement antirétroviral Ces examens biologiques seront réalisés tous les 6 mois si les CD4 sont > 500/mm 3, l intervalle doit être raccourci à 3 mois si les derniers CD4 sont à moins de 500/mm 3. typage lymphocytaire CD4/CD8 ARN-VIH plasmatique (charge virale VIH) hémogramme avec plaquettes transaminases, γgt, créatininémie Suivi pour les hépatites virales B* et C et la syphilis : contrôle des sérologies lors du bilan annuel de synthèse ou en cas de situation récente d exposition, de manifestations cliniques et/ou biologiques compatibles avec une infection Sérologies toxoplasmose et CMV annuelles si négatives lors du bilan initial *Si Ac anti-hbs < 10 UI,,proposer p un rappel vaccinal (double dose) contre l hépatite B

11 Personne vivant avec le VIH traitée par ARV Suivi initial Le premier traitement antirétroviral doit permettre de rendre la charge virale indétectable (< 50 copies ARN VIH /ml) en 6 mois. Au cours des premiers mois de traitement, il convient de réaliser une mesure de l ARN VIH plasmatique à M1, date à laquelle la charge virale plasmatique (CV) doit avoir baissé d'au moins 2 log 10 copies/ml à M3, date à laquelle la CV doit être < 400 copies/ml à M6, date à laquelle la CV doit être < 50 copies/ml (AII) La non atteinte des objectifs thérapeutiques devra faire suspecter une mauvaise adhésion au traitement : ETP Dosage pharmacologique

12 Personne vivant avec le VIH traitée par ARV Suivi au long cours Visites trimestrielles la première année puis semestrielles ou ti trimestrielles ti selon les cas Intercalées avec le bilan annuel de synthèse hospitalière L objectif des visites intermédiaires est de s assurer du maintien de la charge virale VIH plasmatique à un niveau indétectable de la compliance et tolérance clinique et biologique du traitement ARV de l absence de morbidité Le suivi peut être alterné entre médecin traitant et médecin hospitalier Le médecin traitant assure ses missions de santé de soins primaires et selon son expertise des missions avancées Fréquence des visites au-delà d un an Semestrielles si CD4 > 500, ARN VIH < 50 et absence de comorbidité Trimestrielles si CD4 < 200 ou comorbidités évolutives Adaptées selon cinétique des CD4 et comorbidités dans les autres cas

13 Personne vivant avec le VIH traitée par ARV Bilan intermédiaire Tableau 3 : Bilan biologique intermédiaire de surveillance chez les patients sous traitement antirétroviral Dosage de l ARN VIH plasmatique NFS Typage des populations lymphocytaires CD4 et CD8 (optionnel si CD4 > 500/mm 3 depuis au moins trois ans [2]) Transaminases, γgt Créatininémie avec estimation du DFG par la méthode de MDRD ou CKDEPI si technique de mesure enzymatique de la créatinine Phosphorémie, glycosurie et protéinurie-albuminurie/créatininurie si traitement par ténofovir Si CD4 < 100/mm 3, dosage de l antigène cryptocoque, PCR CMV (si sérologie CMV positive) tous les 1 à 3 mois et réalisation d un fond d œil si CD4 < 50 ou PCR CMV > 1000 copies/ml (taux significatif variable selon laboratoire) Contrôle tôl des sérologies hépatites virales B* et tc et syphilis en cas de situation ti récente d exposition, de manifestations cliniques et/ou biologiques compatibles avec une infection *Si Ac anti-hbs < 10UI, proposer un rappel vaccinal (double dose) contre l hépatite lhépatite B

14 Personne vivant avec le VIH traitée par ARV Bilan annuel clinique de synthèse Tableau 4 : Bilan clinique annuel de synthèse d une PVVIH Analyse critique du traitement en cours, de ses résultats (efficacité, effets indésirables) et proposition, p le cas échéant, d adaptation thérapeutique en tenant compte des nouvelles associations et des nouvelles molécules disponibles Interrogatoire et examen clinique à la recherche d une exposition aux hépatites virales et IST Bilan gynécologique chez la femme Consultation proctologique chez les HSH et si antécédents de lésions dues au HPV Recherche d un syndrome métabolique et d une lipodystrophie Réévaluation du statut vaccinal Sevrage tabagique le cas échéant Discussion à propos de la vie sexuelle, des difficultés éventuelles de prévention de la transmission du VIH, du désir d enfant ou des questions du couple, de l assistance médicale à la procréation Bilan social et du statut professionnel des patients (changement dans le temps), en n hésitant pas à mobiliser l assistante sociale du service Bilan éducatif faisant le bilan de la vie avec la maladie, l observance, les prises de risque Bilan diététique Dépistage de la dépression, si besoin au moyen d outils validés (Questionnaire PHQ9 ou autoquestionnaire CES-D) Dépistage de la BPCO chez les fumeurs symptomatiques

15 Personne vivant avec le VIH Bilan annuel biologique de synthèse Tableau 5 : Bilan biologique annuel de synthèse d une PVVIH sous traitement ARV -Hémogramme, plaquettes -Numération des sous-populations lymphocytaires CD4 et CD8 -Dosage de l ARN VIH plasmatique -Dosage des triglycérides, du cholestérol total, du HDL et du LDL-cholestérol -Glycémie à jeun -Transaminases,g gamma-gt,,phosphatases p alcalines, bilirubine -Créatininémie avec estimation du DFG par la méthode de MDRD ou CKDEPI si technique de mesure enzymatique de la créatinine -Phosphorémie si prise de ténofovir -Protéinurie et albuminurie/créatininurie sur échantillon -Glycosurie si prise de ténofovir -Sérologie TPHA-VDRL Sérologie VHC (si négativité antérieure) et sérologie VHB incluant le dosage des anticorps anti-hbs* -Sérologie CMV si sérologie antérieure négative -Sérologie toxoplasmose si sérologie antérieure négative -Si CD4 <100/mm3, dosage de l antigène cryptococcique, de la PCR CMV et réalisation d un fond d œil (si sérologie CMV positive) *Si Ac anti-hbs < 10UI, proposer un rappel vaccinal contre l hépatite B

16 Bilan annuel de synthèse Dépistage des complications et comorbidités Tableau 6 : Dépistage des complications et comorbidités Evaluation du risque de néoplasie ; o Consultation gynécologique (dépistage du cancer du col chez la femme) et proctologique chez les HSH et les PVVIH aux antécédents de lésions dues au HPV (cancer anal) o examen de la cavité buccale (maladie de Kaposi, cancers ORL..) et de la peau (maladie de Kaposi, carcinome baso et spinocellulaire, mélanome) o TDM thoracique devant toute symptomatologie thoracique persistante chez un fumeur ou résistante au traitement de première ligne o Si coinfection par VHB ou VHC : évaluation de la fibrose hépatique o Si cirrhose : FOGD (périodicité selon bilan initial), échographie et dosage de l antigène carcino embryonnaire en dépistage du carcinome hépatocellulaire. o pour les autres cancers, le clinicien se réfèrera aux recommandations appliquées à la population générale notamment pour le cancer du sein (examen clinique et mammographie à partir de 50 ans, 40 ans en cas d ATCD familial), de la prostate (50 ans, toucher rectal) du colon (50 ans, hemoccult) Dépistage des troubles cognitifs par autoquestionnaire (associé au dépistage de la dépression) Evaluation du risque cardio-vasculaire (calcul du score de Framingham modifié) et un ECG Dépistage de l ostéoporose par ostéodensitométrie (associée à un dosage de la vitamine D) chez la femme ménopausée, l homme > 60 ans ou si facteurs de risque (voir chapitre spécifique).

17 Points forts L annonce d une séropositivité pour le VIH est à organiser dans le cadre d un dispositif d annonce Les programmes d éducation thérapeutique permettent d aborder les différentes dimensions médico-psycho-sociales. Le suivi d une PVVIH ne se résume à l évidence pas au simple contrôle de la charge virale du VIH L exposition aux facteurs de risque cardio-vasculaire et de cancers ainsi que le vieillissement de la population des PVVIH expliquent en grande partie les causes de morbidités et de mortalité. Les mesures hygiéno-diététiques et la lutte contre les addictions, particulièrement le tabagisme, doivent constituer des priorités dans la prise en charge des PVVIH. Le suivi au long cours de l infection par le VIH implique une coordination entre le spécialiste de l infection par le VIH, le médecin traitant, et les différents intervenants médicaux et paramédicaux.

18 Le groupe d expert recommande : De permettre à toute PVVIH l accès à un programme d éducation thérapeutique (ETP) D élargir le périmètre de l ETP à des composantes de santé mentale et sexuelle, de prise en charge des addictions et de prévention des principales morbidités. De rechercher systématiquement tout au long du suivi les addictions et de proposer une prise en charge. De réaliser, en coordination avec le médecin traitant une synthèse annuelle incluant : La gestion de l infection par le VIH et du traitement Une information sur les moyens de prévention de la transmission du VIH et des autres IST Le dépistage des hépatites virales, de la syphilis et des autres IST Un bilan gynécologique systématique annuel chez la femme Une prise en charge proctologique en cas d antécédent de lésion HPV et chez les tous les HSH La recherche d un syndrome métabolique et d une lipodystrophie Un bilan rénal (calcul de la clairance de la créatinine et mesure du rapport protéinurie/créatininurie) Une discussion relative à la vie sexuelle, à la prévention de la transmission, au désir d enfant Un bilan social et du statut professionnel des patients Un bilan diététique Une évaluation du statut vaccinal L aide au sevrage tabagique et des autres addictions Une recherche de syndrome dépressif Une évaluation de la fibrose hépatique en cas d hépatite chronique Une échographie hépatique et un dosage de lalpha l alpha foeto-proteine en dépistage du carcinome hépatocellulaire (voir chapitre «Co-infections par les hépatites virales» Un dépistage de la BPCO chez les fumeurs symptomatiques

19 Si toute PVVIH doit se voir proposer un bilan de synthèse annuel comme décrit ci-dessus, la prévention, le dépistage et la prise en charge précoce des complications et comorbidités concernent tout particulièrement les patients ayant plus de 50 ans, moins de 500 CD4/mm 3, ou des antécédents d immunodépression sévère (évènement classant sida ou nadir CD4 < 200/mm 3 ). Une évaluation du risque de néoplasie ; o dépistage du cancer du col et de l anus est prévu chez toute PVVIH quel que soit l âge o un examen de la cavité buccale (sarcome de Kaposi, cancers ORL principalement) et de la peau (sarcome de Kaposi, basocellulaires, mélanomes principalement) o la réalisation d un TDM thoracique devant toute symptomatologie thoracique persistante t ou résistante t au traitement t de première ligne chez un fumeur ou ancien fumeur o pour les autres cancers, le clinicien se réfèrera aux recommandations appliquées à la population générale notamment pour le cancer du sein (examen clinique et mammographie à partir de 50 ans, 40 ans en cas d ATCD familial), de la prostate (50 ans, toucher rectal) du colon (50 ans, hemoccult) Une recherche de troubles cognitifs et de syndrome dépressif Une évaluation du risque cardio-vasculaire (calcul du score de Framingham modifié) et un ECG Un dépistage de l ostéoporose par ostéodensitométrie (associée à un dosage de la vitamine D) chez la femme ménopausée, l homme > 60 ans ou si facteurs de risque de déminéralisation osseuse. Le dosage systématique de la Vitamine D n est pas recommandé en dehors de cette situation. ti

20 Remerciements Commission «Suivi et comorbidités» Personnes auditionnées Le groupe d experts

21 Merci de votre attention