Prise en charge periopératoire d opéré porteur d un stent : gestion raisonnée d une situation critique P. Coriat

Transcription

1 Prise en charge periopératoire d opéré porteur d un stent : gestion raisonnée d une situation critique P. Coriat La Cardiologie interventionnelle occupe une place de plus en plus grande dans la prise en charge de la maladie coronarienne. La mise en place d un stent au cours d une angioplastie est réalisée chez près de 95 % des malades pris en charge en France chaque année. La première génération de ces dispositifs était en métal nu. Elle a permis de réduire le taux de resténose par rapport à la simple angioplastie par ballonnet. L apparition des endoprothèses à élution de médicament (stents pharmaco-actifs) a été qualifiée de révolution en Ces endoprothèses contiennent un immunosuppresseur permettant de lutter contre la réendothélisation de la prothèse, assurant une prévention très efficace de la resténose. En contrepartie de leur effet bénéfique sur la circulation coronaire, les stents coronaires, exposent si le traitement antiplaquettaire qui leur est associé n est pas conduit correctement à une thrombose coronaire, à l origine d une insuffisance coronaire aiguë grave, mettant en jeu le pronostic vital dans plus de 50% des cas. Aujourd hui, en France, près de 3 millions de malades sont traités au long cours par un anti-agrégent plaquettaire en prévention des conséquence de la maladie athéromateuse qu elle soit coronaire ou qu elle menace la vascularisation cérébrale. La prescription d une bithérapie anti agrégante, est impérative dans les semaines voire les mois qui suivent la mise en place d un stent coronaire. Plus de la moitié des malades ayant bénéficié de la mise en place d un stent, sont porteurs d un stent pharmaco actif. Ce pourcentage va augmenter dans le futur. Les dispositifs pharmacoactifs actuellement utilisés sont les stents Cypher LLsirolimus-rapamycine), Taxus express LLpaclitaxel), Achieve et V-flex LLpaclitaxel). La grande supériorité d'une endoprothèse enrobée de rapamicine (ou sirolimus, immunosuppresseur permettant de lutter contre la réendothélialisation de la prothèse et la resténose, par rapport à une endoprothèse «nue» a été démontrée. Le taux d'absence de tout événement coronaire 2 ans après la mise en place de l'endoprothèse pharmacoactive a été de 90 %, comparé à un taux de 70 % dans le groupe témoin.

2 2 L arrêt ou l interruption temporaire des anti agrégants plaquettaires, en raison de la crainte d un risque hémorragique à l occasion d une intervention chirurgicale, s accompagne d une perte progressive de l effet antithrombotique, qui représente un vrai problème. En effet, le risque hémorragique qui motive l arrêt de l anti agrégant plaquettaire doit être mis en perspective avec un autre risque, plus redoutable, de thrombose vasculaire avec risque d insuffisance coronaire aigue, ou d accident artériel aigu. (Tableau 1) Programmation de l'intervention de chirurgie générale après mise en place d'un stent Le délai entre la chirurgie et l'angioplastie coronaire doit prendre en compte : le type de stent (en métal nu ou pharmacoactif) l'interférence entre les traitements antiagrégants et la chirurgie, qui expose pour certaines interventions à une augmentation du risque hémorragique péri-opératoire. La poursuite du traitement antiplaquettaire majore le saignement de certaines interventions, et ce d autant plus qu une HBPM est administrée en postopératoire pour la prévention de la maladie thrombo embolique. Les études épidémiologiques montrent que le délai entre l arrêt du traitement antiplaquettaire et la survenue de thromboses vasculaires est proportionnel à la taille du vaisseau. Ainsi, surviennent par ordre chronologique à l arrêt d un traitement antiplaquettaire, entre le 7 e et le 10 e jour une thrombose coronaire à l origine d une nécrose myocardique aiguë, à la 3 e et la 4 e semaine une thrombose touchant la vascularisation cérébrale, et au-delà du 1 er mois une thrombose artérielle périphérique, touchant préférentiellement l artère iliaque. Les complications coronariennes secondaires à la modification d un traitement antiplaquettaire chez un malade porteur de stent, ne surviennent que très rarement dans les 5 premiers jours faisant suite à l arrêt du traitement antiplaquettaire. Si l on raisonne en terme de compétence hémostatique, prenant en compte la régénération plaquettaire, au 5 e jour après l arrêt du traitement antiplaquettaire, on est en présence d une fenêtre permettant l intervention chirurgicale en toute sécurité puisque d une part le risque de

3 3 thrombose coronaire est très limité et que d autre part 50% des plaquettes sont fonctionnelles. Stents en métal nu non pharmacoactifs Les recommandations de la littérature, reprises par les sociétés savantes, conseillent après la mise en place d'un stent non pharmacoactif de continuer l'association aspirine-thiénopyridine (Clopidogrel ) pendant au minimum 6 semaines après la mise en place du stent, et l'arrêt des antiplaquettaires 5 à 6 jours avant l'intervention si la nature de cette dernière ne permet pas la poursuite du traitement antiagrégant. Un arrêt plus prolongé des antiplaquettaires ne paraît pas justifié, puisqu'il apparaît que la régénération plaquettaire est suffisante pour permettre une hémostase chirurgicale si l'aspirine est arrêtée 5 à 6 jours avant l'intervention, et qu'un arrêt plus prolongé expose à la survenue d'événements coronariens, et ce d'autant plus que l'arrêt du traitement antiagrégant plaquettaire a été plus long. Deux études de la littérature ont analysé de façon très spécifique l'incidence des complications coronariennes après chirurgie générale chez des malades ayant bénéficié de la mise en place d'un stent non pharmacoactif dans les mois qui précédaient l'intervention de chirurgie générale (1,2). Chez la plupart des malades, la revascularisation myocardique avait été réalisée en raison de la pathologie coronarienne de l'opéré. Dans une première étude, les opérés ont été randomisés, bénéficiant ou non d'une revascularisation myocardique préopératoire. Dans cette étude [2], 510 opérés souffrant de pathologie coronaire ont été sélectionnés dans un collectif de malades adressés pour intervention de chirurgie générale. En fonction de la randomisation, un pontage aortocoronaire a été réalisé chez 99 opérés, et une angioplastie par stent non pharmacoactif chez 141 opérés. La revascularisation myocardique préopératoire, qu'elle ait été réalisée par pontage aortocoronaire ou angioplastie, ne diminue pas l'incidence des décès postopératoires (de l'ordre de 3 % dans les deux groupes), de l'infarctus myocardique postopératoire (11,6 % dans le groupe revascularisé, 14,3 % dans le groupe non revascularisé), ni de la durée d'hospitalisation. Il est intéressant de noter que l'espérance de vie 3 ans après l'intervention chirurgicale est strictement identique selon qu'une revascularisation a été ou non réalisée. La mortalité à 3 ans est de 22 % chez les opérés revascularisés, et de 23 % chez ceux qui n'ont pas bénéficié de revascularisation myocardique [2].

4 4 Dans une étude réalisée chez des opérés adressés pour chirurgie aortique au groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière [1], l'incidence des décès et des complications coronaires postopératoires a été analysée dans des sous-groupes de malades définis en fonction de la sévérité de leur pathologie coronaire, et comparée selon que les opérés avaient ou non bénéficié d'une revascularisation myocardique par angioplastie coronaire par stent non pharmacoactif. La prise en charge péri-opératoire des opérés chez qui un stent coronaire a été mis en place avant l'intervention a été standardisée. L'intervention chirurgicale a été programmée entre la 6 e et la 8 e semaine faisant suite à la revascularisation myocardique. La thiénopyridine a été interrompue 12 jours avant l'intervention chirurgicale, l'administration d'aspirine 6 jours avant l'intervention. Dans cette étude, l'incidence des décès postopératoires de la nécrose myocardique postopératoire et de la nécrose myocardique aiguë postopératoire n'a pas été diminuée par la revascularisation myocardique préopératoire. Du fait que la revascularisation myocardique avait été programmée chez les opérés souffrant d'une pathologie coronaire probablement plus sévère que chez les opérés chez qui une indication de revascularisation myocardique préopératoire n'avait pas été portée, l'incidence des complications coronaires et des décès postopératoires a été analysée en fonction de la gravité de la pathologie coronaire des opérés. L'analyse statistique a confirmé le résultat principal de l'étude : la revascularisation myocardique préopératoire n'améliore pas le risque coronaire des opérés. Cette donnée a été confirmée, par une étude récente publiée dans le British Journal of Anaesthesia (3), qui rapporte chez les opérés un bénéfice de la place d un stent, une incidence élevée (de l ordre de 45%) du dommage myocardique postopératoire. Il apparaît donc, qu il ne faut pas élargir les indications de la revascularisation myocardique, chez des opérés adressés pour une intervention de chirurgie générale. Stents pharmacoactifs La mise en place d'une endoprothèse coronaire à élution de médicament, ou stent pharmacoactif, pose des problèmes spécifiques. L'expérience acquise avec des endoprothèses à élution d'autres agents pharmacoactifs confirme ces données. Il est apparu cependant que ces endoprothèses, si elles diminuent de

5 5 façon très significative le risque de resténose, majorent de façon très significative le risque de thrombose si le traitement antiagrégant plaquettaire n'est pas suivi de façon rigoureuse. Le risque élevé de thrombose tardive de ces stents impose actuellement la nécessité d'un double traitement antiplaquettaire, prolongé plusieurs mois après leur implantation (18 mois), avec poursuite de l'association aspirine-thiénopyridine. Ces études, montrent également que la prescription d héparine de bas poids moléculaire en relais d un traitement antiagrégant chez un malade porteur d un stent n assure pas une prévention efficace de la thrombose des stents. L arrêt du traitement antiplaquettaire est associé par ordre de fréquence, à un risque d insuffisance coronaire instable, accident vasculaire cérébral, ischémie aiguë d un membre. C est dans cet ordre chronologique que surviennent les complications). Un premier cas clinique de nécrose myocardique aiguë par thrombose d'un stent pharmacoactif a été rapporté par Fléron et al. [4] : un patient chez qui le traitement antiagrégant plaquettaire avait été arrêté plus de 3 mois après la mise en place du stent, dans le cadre d'une intervention de chirurgie mammaire, a présenté une thrombose de stent. Ce cas a attiré l'attention des anesthésistes-réanimateurs sur le danger potentiel présenté par l'arrêt du traitement antiagrégant plaquettaire chez les malades porteurs d'un stent pharmacoactif adressés pour une intervention de chirurgie non cardiaque. Récemment, l'équipe du Thoraxcenter de Rotterdam [5] a rapporté 4 infarctus du myocarde par thrombose d'endoprothèses à élution de paclitaxel ou de rapamycine dans un contexte de chirurgie non cardiaque et d'arrêt des antiagrégants plaquettaires environ 1 an après la mise en place du stent. Ces patients ont tous pu bénéficier d'une angioplastie de revascularisation mais ces observations présentaient des similitudes : la thrombose est survenue après 4 à 14 jours d'arrêt de l'aspirine, dont 3 fois pour une chirurgie colique ou une intervention endoscopique ; les endoprothèses avaient été mises en place 335 à 442 jours auparavant ; chez 2 patients, les stents «nus» implantés en même temps que les endoprothèses à la rapamycine sont restés perméables, seuls les stents pharmacoactifs étaient thrombosés. Les endoprothèses pharmacoactives semblent ne se réendothélialiser que très tardivement, exposant à un risque de thrombose aiguë à l'arrêt des agents antiplaquettaires.

6 6 Récemment, une procédure judiciaire a été entamée par un patient ayant souffert d'une nécrose myocardique aiguë dans les suites immédiates d'une intervention de chirurgie orthopédique, provoquée par une thrombose d'un stent pharmacoactif mis en place 6 mois avant l'intervention de chirurgie générale. Cette thrombose a été favorisée par l'arrêt des antiagrégants plaquettaires 8 jours avant l'intervention chirurgicale. Conduite à tenir chez les opérés porteurs d'un stent coronaire Pour les stents à métal nu, il apparaît absolument impératif que l'intervention de chirurgie vasculaire soit réalisée au minimum deux mois après la mise en place du stent (4 à 5 semaines minimum de poursuite d une bithérapie antiplaquettaire, 5 jours d arrêt du traitement). Ces délais doivent être impérativement respectés afin que l'opéré bénéficie de la revascularisation préopératoire. Cette prise en charge prévient efficacement les risques de thrombose du stent pendant la période opératoire. Cette prévention n'est cependant pas absolue, car un cas clinique rapporte la thrombose d'un stent coronaire non pharmacoactif au décours d'intervention chirurgicale (1,2). Lorsqu un stent non pharmacoactif a été mis en place et que la nature de l'intervention chirurgicale ne permet pas qu'elle soit réalisée sous agents antiplaquettaires, le malade doit être informé de toute modification du traitement antiplaquettaire bien que le risque de thrombose du stent secondaire à l'arrêt des traitements antiagrégants plaquettaires (6-8 jours pour le clopidogrel et 5 à 6 jours pour l'aspirine) paraît faible. Par ailleurs, en dehors du contexte de prise en charge d'un patient porteur d'un stent coronarien, il ne faut pas perdre de vue qu'il existe actuellement des arguments cliniques et biologiques pour penser que l'arrêt des antiagrégants plaquettaires pourrait aboutir à un état d'hypercoagulabilité avec des conséquences cliniques thrombotiques importantes. Lorsqu un stent pharmaco actif a été mis en place, le risque de thrombose du stent en réponse à toute modification du traitement antiplaquettaire, est beaucoup plus important que lorsqu un stent non pharmaco actif a été mis en place. En effet, pour mieux prévenir la resténose coronaire, les stents pharmaco actifs limitent de façon significative la prolifération endothéliale au niveau du stent. La période pendant laquelle le stent demeure abrasif est beaucoup plus prolongée, ce qui favorise la formation de thrombus dès qu un des deux médicaments antiplaquettaires est interrompu. Ces considérations, doivent être prises en compte, lorsque la nature de l intervention impose de

7 7 modifier un traitement antiplaquettaire chez un malade porteur d un stent pharmaco actif, comme le montrent des cas cliniques rapportés dans la littérature. Si un stent pharmacoactif a été mis en place, le risque thrombotique périopératoire apparaît majeur lorsque le traitement antiagrégant plaquettaire est modifié. Toute interruption même brève du traitement antiplaquettaire doit alors faire l'objet d'une information précise indiquant le risque de survenue de thrombose partielle ou totale de ce stent en réponse aux contraintes circulatoires de la période opératoire. Cette information doit être consignée par écrit dans l'observation sur la feuille d'anesthésie. Si l'intervention paraît indispensable, après avoir informé le malade, il faut définir collégialement une stratégie et choisir entre l'arrêt des antiplaquettaires, qui expose à un risque de nécrose myocardique postopératoire, et la poursuite des antiplaquettaires pendant l'intervention chirurgicale, quitte à recourir à la transfusion plaquettaire si le saignement chirurgical ne peut être contrôlé. De plus, si les thiénopyridines doivent être arrêtées pour la plupart des interventions, l'aspirine peut être poursuivie dans de nombreux cas. Il apparaît à l'évidence que la nature de l'intervention chirurgicale envisagée et la discussion avec le chirurgien en termes de bénéfice-risque vont conditionner la décision. L évolutivité de la maladie coronaire, la localisation et les caractéristiques (longueur, bifurcation) du stent conditionnant le risque de thrombose, il paraît souhaitable d'impliquer le cardiologue dans la gestion du traitement antiplaquettaire. Aucun test d hémostase primaire ne prédit le risque de saignement peropératoire chez les opérés sous antiplaquettaire. Stratégie de prise en charge d un opéré porteur d un stent, adressé pour une intervention ne pouvant être réalisée sous antiplaquettaires Il faut prendre en compte, le risque de thrombose du stent qui est : - limité si la bithérapie plaquettaire est poursuivie pendant toute la période opératoire. - Significative si la ticlopidine est arrêtée même si l aspirine est poursuivie.

8 8 - Important si les deux antiplaquettaires sont arrêtés, même si une HBPM est prescrite. - Lorsque l'évaluation préopératoire d'un patient qui doit être opéré met en évidence une maladie coronarienne justifiant une revascularisation myocardique, la mise en place préopératoire d'un stent pharmacoactif est déconseillée. Si l'existence de sténoses coronaires impose une angioplastie, la revascularisation coronaire ne peut être complétée que par des stents nus, après discussion avec l'équipe chirurgicale, l'équipe d'anesthésie et les cardiologues interventionnels. Ainsi un stent pharmaco actif ne doit pas être mis en place si une intervention chirurgicale, ne pouvant être réalisée sous antiplaquettaire, est prévue dans les 2 à 3 ans. Il faut alors avoir recours, à des stratégies médicamenteuses de prévention de la maladie coronaire : statines, bêta bloquants. Implications pratiques pour l anesthésiste réanimateur : Dans tous les cas, il est fondamental que l'opéré soit informé du risque potentiel périopératoire qui résulte du stent coronaire et de la gestion périopératoire du traitement antiagrégant plaquettaire qui lui est associé. Cette information doit être consignée par écrit, et s'inscrire dans le cadre d'une démarche de type bénéfice-risque. - lorsqu un opéré ayant bénéficié d une revascularisation myocardique dans le cadre de la prise en charge de sa maladie coronarienne est adressé à la consultation d anesthésie, il est impératif, que l anesthésiste connaisse avec précision la nature du stent mis en place. En effet, le risque opératoire est totalement différent selon qu il s agit d un stent nu ou d un stent pharmaco actif. Il faut également connaître, l évolutivité de la maladie coronarienne ayant imposé la mise en place du stent. - Il est indispensable, que l opéré soit informé par oral, du risque hémorragique secondaire à la gestion des agents antiplaquettaires et du risque coronaire, inhérent à toute modification, même minime et partielle du traitement antiplaquettaire.cette information, doit être consignée par écrit sur la feuille d évaluation préopératoire. - Il faut indiquer sur la feuille d évaluation préopératoire, les grandes lignes de la démarche bénéfice/risque qui guident la gestion des antiplaquettaires. - Il faut informer le chirurgien, de la modification du traitement antiplaquettaire.

9 9 - Dans de nombreux cas, il est nécessaire de connaître l avis du cardiologue. En effet, l observation cardiologique, contient de nombreux renseignements permettant d apprécier les facteurs de risque de thrombose du stent, si le traitement antiplaquettaire est poursuivi. Une maladie coronaire évolutive, la mise en place de stents pharmaco actifs multiples, les stents pharmaco actifs d une certaine longueur et les stents pharmaco actifs placés à des bifurcations coronaires, sont autant de facteurs de risques de thrombose coronaire au niveau du stent à la modification du traitement anti agrégant. - Il faut discuter le bénéficie/risque de l arrêt par rapport à la poursuite du traitement antiplaquettaire, avec le chirurgien (et si besoin demander l avis du cardiologue). En pratique il faut : - prescrire une interruption de 5 jours des deux médicaments antiplaquettaires, et programmer l intervention au 6 e jour après l arrêt du traitement. Lorsque l intervention est à risque hémorragique particulier, les thiénopérydines peuvent être arrêtées 8 jours. - reprendre le traitement antiplaquettaire le plus précocement possible en postopératoire, après avoir demandé l avis du chirurgien. L aspirine doit être prescrite à une dose de charge de 250 mg, les thiénopérydines à une dose 2 fois supérieure à la dose quotidienne prise par l opéré avant la modification du traitement. - lorsqu'il est apparu indispensable de réaliser l'intervention chirurgicale en ayant interrompu le traitement antiplaquettaire (cas de plus en plus rares), il faut considérer ces patients opérés comme à haut risque de développer une nécrose myocardique aiguë postopératoire. Dans tout les cas, une surveillance continue du segment ST s'impose, tout comme le dosage de TnIc de façon systématique toutes les 12 heures en postopératoire tant que le traitement antiplaquettaire n est pas repris. L étude prospective de 50 malades adressés pour une intervention de chirurgie générale (vasculaire, urologique, orthopédique) ne pouvant être réalisée sous agent anti plaquettaire, conduite dans notre institution, montre qu avec une gestion codifiée et raisonnée des anti plaquettaires pendant toute la période opératoire l incidence des complications coronaires post opératoires peut être considérée comme négligeable. Cette gestion comprend l arrêt du traitement anti plaquettaire 5 jours avant l intervention de chirurgie générale et sa reprise à la dose adaptée (le double de la posologie habituelle pour la première

10 10 administration post opératoire), en fonction de l acte chirurgical entre la 24 et la 48 ème heures post opératoire, Il en va tout autrement, si les opérés sont pris en charge sans programmation précise de l arrêt du traitement anti plaquettaire de l intervention chirurgicale et de la reprise du traitement. Nos bons résultats, obtenus avec une stratégie stricte de gestion du traitement anti plaquettaire péri opératoire, contraste avec ceux rapportés dans le British Journal of Anaesthesia par Vicenzi M. et al, qui rapportent l étude prospective de 103 malades, adressés pour une intervention de chirurgie générale, porteurs d un stent dont il n est pas précisé s il était pharmaco actif ou nu. Près de la moitié de ces opérés, développent un dommage myocardique post opératoire, associé à une mortalité post opératoire de 5 %. BIBLIOGRAPHIE 1 ) Godet G, Riou B, Bertrand M, Fleron MH, Goarin JP, Montalescot G et al. Does preoperative coronary angioplasty improve perioperative cardiac outcome? Anesthesiology, 2005, 102, ) McFalls EO, Ward HB, Moritz TE, Goldman S, Krupski WC, Littooy F et al. Coronary-artery revascularization before elective major vascular surgery. N Engl J Med, 2004, 351, ) Coronary artery stending and non-cardiac surgery-a prospective outcome study. Vicenzi et al Br J Anaesth 2006; 96: ) Fleron MH, Dupuis M, Mottet P, Le Feuvre C, Godet G. Chirurgie générale et endoprothèse coronaire : pensez au sirolimus! Ann Fr Anesth Reanim, 2003, 22, ) McFadden EP, Stabile E, Regar E, Cheneau E, Ong AT, Kinnaird T et al. Late thrombosis in drug-eluting coronary stents after discontinuation of antiplatelet therapy. Lancet, 2004, 364, )Collet JP, Montalescot G, Blanchet B, Tanguy ML, Golmard JL, Choussat R et al. Impact of prior use or recent withdrawal of oral antiplatelet agents on acute coronary syndromes. Circulation, 2004, 110, ) Ferrari E, Benhamou M, Cerboni P, Marcel B. Coronary syndromes following aspirin withdrawal: a special risk for late stent thrombosis. J Am Coll Cardiol 2005;45:456-9.

11 11 Tableau 1 : Arrêt des antiplaquettaires et insuffisance coronaire aigue (réf. : 7 et 8). JP Collet et al Circulation 2004(6) E. Ferrari JACC 2005(7) Insuffisance coronaire aiguë n = 1358 n = 1236 % des cas après arrêt de l aspirine 5,4 % 4,1 % Délai entre l interruption du traitement antiplaquettaire 12 ± 1 jour 10 ± 2 jours et l insuffisance coronaire aigue: Motif de l arrêt : % de chirurgie ou 64 % 57 % colonoscopie ou soins dentaires