CONFIDENTIEL FORMULAIRE DE CUEILLETTE DES DONNÉES CAS DE HARCÈLEMENT

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1 FORMULAIRE DE CUEILLETTE DES DONNÉES CAS DE HARCÈLEMENT Novembre 2002

2 TABLE DES MATIÈRES PARTIE I PLAIGNANTE 1. Représentant(e) syndical(e) Plaignant(e) Plainte Intimé(e) présumé(e) harceleur(e) Les faits Description de(s) incident(s) Autres informations Témoin(s) Démarches prises par le/la plaignant(e) Répercussions Confidentiel Règlement souhaité Consentement sur la divulgation d information Mesures prises Suivi Règlement PARTIE II TÉMOIN(S) 1. Représentant(e) syndical(e) Témoin(s) PARTIE III INTIMÉ(E) 1. Représentant(e) syndical(e) Intimé(e) Plaignant(e) Plainte Témoin(s) Autres informations Consentement sur la divulgation d information C est avec enthousiasme que j ai préparé le Formulaire de cueillette des données sur les cas de harcèlement pour le SEI, j aimerais prendre cette occasion pour remercier tous ceux qui m ont offert leurs commentaires, ainsi que Sylvie Bastien et Nicole St-Aubin, support administratif du SEI, pour leur travail. Lyson Paquette, Agente de relations de travail, SEI.

3 Page 1 FORMULAIRE DE CUEILLETTE DES DONNÉES CAS DE HARCÈLEMENT PARTIE I PLAIGNANT(E) 1. REPRÉSENTANT(E) SYNDICAL(E) Nom: Adresse (T): (R): Téléphone (T): (R): Télécopieur: Section locale: Position syndicale: 2. PLAIGNANT(E) Si un processus formel est enclenché, vous devez vous assurer que les droits du plaignant ou de la plaignante sont respectés. L employeur doit : a) Séparer les parties (lorsque nécessaire) b) Veiller à l application régulière du processus et l équité c) Veiller à la confidentialité Lorsque le/la plaignant(e) et l intimé(e) ont demandé la représentation syndicale, leur fournir les lignes directrices sur l intervention syndicale dans les cas de harcèlement opposant des membres en milieu de travail. Nom: Adresse (T): (R): Téléphone (T): (R): Classification Groupe et niveau (poste d attache): Division: Nom du superviseur(e) immédiat(e): Statut d emploi: Période déterminée Indéterminée Intérimaire Niveau de l intérimaire: Période de l intérimaire:

4 Page 2 3. PLAINTE La plainte est-elle portée: Par la personne elle-même Pour dénoncer une situation autre: 3.1 INTIMÉ(E) (PRÉSUMÉ(E) HARCELEUR(E)) Nom: Titre: Lieu de travail même que le / la plaignant(e) autre: Téléphone (T): (R): Statut de l intimé(e) dans le lieu de travail: Collègue Superviseur(e) Gestionnaire (exclu(e)) À l extérieur de l Agence e.g. client(e) / contribuable Employé(e) contractuel(le) (non-syndiqué(e)) Autre: Savez-vous si la personne est syndiquée? non oui Si oui: membre du SEI membre d un autre élément de l AFPC membre d un autre syndicat Est-ce que l intimé(e) a un lien de supervision avec le / la plaignant(e)? non oui Si oui, précisez: S il y a plus d un(e) intimé(e), veuillez les mettre en annexe. nombre de pages

5 3.2 LES FAITS Identifiez les types de harcèlement vécus: Page 3 Personnel (abus de pouvoir), précisez: Discriminatoire - Loi Canadienne des droits de la personne: sexe (y compris grossesse et accouchement) race origine nationale ou ethnique (langue) couleur religion ou croyances situation famille état matrimonial état de personne graciée orientation sexuelle âge déficience physique / mentale Son adhésion à l Alliance ou son activité dans celle-ci Autre: Identifiez les formes de harcèlement: non-verbal verbal physique (incluant écrit) Précisez les comportements ou les gestes qui étaient offensants et qui ont été cause d embarras ou d inconfort : menaces allusions de nature sexuelle remarques, insultes demandes de faveurs sexuelles blagues de mauvais goût (de vive voix ou par geste) contact physique inutile regards concupiscents exposition d images, graffitis, courrier électronique, etc. Autre:

6 S il y a eu menaces, quelle était la nature de ces menaces? Page 4 cessation d emploi (renvoi) rétrogradation suspension mesures disciplinaires représailles, précisez: conditions de travail, précisez: autre, précisez: Comment ces menaces vous ont-elles été transmises? par geste verbalement par écrit S il y a eu des promesses, quelle en était la nature? promotion salaire cadeaux conditions de travail, précisez: autre, précisez: DESCRIPTION DE(S) INCIDENT(S) En plus de prendre des notes sur les incidents, il est souhaitable que le/la plaignant(e) vous fournisse une déclaration écrite. Description des situations de harcèlement, y compris des circonstances de la première occurrence. Pour chaque circonstance, prière d indiquer : la date, l incident, le ou les témoins, les réactions (sentiments) du plaignant ou de la plaignante et les allégations.

7 Page 5 1 ere situation: a) Date: b) Incident: c) Témoins : (ne mettre que les noms : les renseignements seront complétés à la section 3.3.) : d) Réactions (sentiments) du / de la plaignant(e): e) Allégation: 2 e situation: a) Date: b) Incident:

8 Page 6 c) Témoins : (ne mettre que les noms : les renseignements seront complétés à la section 3.3.) : d) Réactions (sentiments) du / de la plaignant(e): e) Allégation: 3 e situation: a) Date: b) Incident: c) Témoins : (ne mettre que les noms : les renseignements seront complétés à la section 3.3.) : d) Réactions (sentiments) du / de la plaignant(e): e) Allégation:

9 Page 7 4 e situation: a) Date: b) Incident: c) Témoins : (ne mettre que les noms : les renseignements est complétée à la section 3.3) : d) Réactions (sentiments) du / de la plaignant(e) : e) Allégation: S il y a plus d allégations, veuillez les mettre en annexe. nombre de pages Le/la plaignant(e) m a remis une déclaration écrite des incidents. non oui Si oui, voir en annexe, nombre de pages

10 Page AUTRES RENSEIGNEMENTS À votre avis, le ou les harceleurs ont-ils habituellement une attitude offensante ou obscène à l égard des autres? je ne sais pas non oui Si oui, précisez: Tout autre renseignement: S il y a plus de renseignements, veuillez les mettre en annexe. nombre de pages

11 Page TÉMOIN(S) Dans cette section, le/la plaignant(e) explique ce que le(s) témoin(s) ont vu. Il est recommandé de joindre une déclaration écrite des témoins. (Voir Partie II). Combien de personnes y a-t-il dans le lieu de travail où l incident a eu lieu? Y a-t-il des témoins qui ont vu ou entendu ce qui s est passé, ou qui peuvent fournir des informations à ce sujet? non oui, combien: 1 er témoin: Nom: Titre: Adresse ou lieu de travail: Téléphone (T): (R): Détails:

12 Page 10 2 e témoin: Nom: Titre: Adresse ou lieu de travail: Téléphone (T): (R): Détails: 3 e témoin: Nom: Titre: Adresse ou lieu de travail: Téléphone (T): (R): Détails: S il y a plus de témoins, veuillez les mettre en annexe. nombre de pages

13 Page DÉMARCHES PRISES PAR LE/LA VICTIME Quelles démarches ont été effectuées par la victime à la suite de la situation de harcèlement (excluant son intervention auprès de vous)? aucune parlé à l intimé(e) (présumé(e) harceleur(e) à un(e) superviseur(e) immédiat(e) à un(e) gestionnaire exclu(e) avec collègue(s) de travail à un(e) autre représentant(e) syndical(e) Si le / la plaignant(e) a parlé à quelqu un, précisez : Quelle a été la réaction de la personne: élude la discussion justifie le comportement du harceleur nie la situation promet d enquêter promet de s en occuper autres réactions, précisez: S il y a plus d une personne, veuillez les mettre en annexe. nombre de pages

14 Page RÉPERCUSSIONS - Notez que le/la plaignant(e) est libre de répondre ou pas à la section 5 Répercussions. Il faut indiquer au plaignant(e) que les renseignements ne seront pas divulgués sans son consentement. Ces événements vous ont-ils obligé à prendre des congés de maladie, congés spéciaux, congés annuels, précisez : Ces événements ont-ils eu des répercussions sur votre santé physique ou psychologique? non oui Si oui: a) Physique b) Psychologique Lesquelles? a) Physique: b) Psychologique: Y a-t-il eu consultation ou traitement médical à la suite ou à cause de ce harcèlement? non oui Si oui: Personne(s) consultée(s) : Nom: Titre / Profession: Téléphone (T): (R): S il y a plus de personne, veuillez les mettre en annexe. nombre de pages

15 Page 13 Ces événements ont-ils eu des répercussions sur votre situation de travail, votre vie familiale ou votre situation financière? non oui Si oui: a) vie familiale b) vie professionnelle ou situation de travail c) situation financière a) Vie familiale, quelles répercussions? b) Vie professionnelle, situation de travail, quelles répercussions? refus de promotion refus de formation mutation cessation d emploi cessation d intérim conditions de travail difficiles, précisez: autre: c) Situation financière, quelles répercussions? Je,, consens à ce que les renseignements contenus dans la section 5 Répercussions, soient utilisés dans le but de MA représentation auprès de l employeur. Date Signature Je,, consens à ce que les renseignements contenus dans la section 5 Répercussions, soient utilisés dans la détermination de la représentation syndicale (e.g. évaluation du cas, etc.). Date Signature

16 Page RÈGLEMENT SOUHAITÉ Quel est le règlement souhaité par la personne plaignante (à titre indicatif seulement)? Explications supplémentaires ou autres commentaires que désire faire la personne plaignante: S il y a plus d explications, veuillez les mettre en annexe. nombre de pages

17 Page CONSENTEMENT SUR LA DIVULGATION D INFORMATION 1) Le / la plaignante(e) a été informé(e) que les représentants(es) syndicaux utiliseront ces renseignements dans le but d évaluer le cas et de prendre une décision sur la représentation. 2) Le / la plaignant(e) a été avisé(e) que si le harcèlement est fondé et que le / la harceleur est un membre de l AFPC/SEI et que ce membre a demandé la représentation syndicale, les renseignements serviront à prendre une décision sur la représentation du harcèlement. 3) De plus, les renseignements se trouvant à la Section 5 Répercussions, ne seront pas utilisés sans un consentement écrit de le / la plaignant(e). Le / la plaignant(e) a reçu les documents suivants: Politique de prévention et résolution du harcèlement de l ADRC Lignes directrices sur l intervention syndicale dans les cas de harcèlement opposant des membres en milieu de travail du SEI AFPC Déclaration de principes 23A Harcèlement dans le lieu de travail (Lignes directrices / Questions et réponses) Je,, ai examiné la documentation (dossier de cueillette de données) et suis d accord sur son contenu et sur la déclaration relative à l utilisation des renseignements. Date Signature Date Représentant(e) syndical(e)

18 Page MESURES PRISES a) plainte officieuse (sans la participation de l employeur) b) plainte officieuse avec la participation de l employeur c) médiation d) plainte formelle politique de l employeur e) grief f) plainte à la Commission canadienne des droits de la personne a) plainte officieuse (sans la participation de l employeur: Date: Responsable: Parties en cause: Mesures prises: b) plainte officieuse (avec la participation de l employeur): Date: Responsable: Parties en cause: Mesures prises:

19 Page 17 c) médiation Date: Responsable: Parties en cause: Mesures prises: d) plainte formelle politique de l employeur : Date: Responsable: Parties en cause: Mesures prises: Joindre la documentation, tel que le rapport d enquête, en annexe, nombre de pages

20 e) grief Page 18 Date: Responsable: Parties en cause: Mesures prises: Joindre la documentation, tel que le formulaire de présentation de grief, en annexe, nombre de pages f) plainte à la Commission canadienne des droits de la personne : Date: Responsable: Parties en cause: Mesures prises: Joindre la documentation, tel que le rapport d enquête, en annexe, nombre de pages

21 Page SUIVI Notez ici toutes les étapes du suivi jusqu au règlement final en indiquant, à chaque fois, la date, le nom des personnes contactées, leur titre et numéro de téléphone ainsi que le contenu de chacune des rencontres ou conversations téléphoniques. Date: téléphone rencontre Nom: Téléphone: Titre: Explications: Date: téléphone rencontre Nom: Téléphone: Titre: Explications: Date: téléphone rencontre Nom: Téléphone: Titre: Explications: Date: téléphone rencontre Nom: Téléphone: Titre: Explications: S il y a plus de suivi, veuillez les mettre en annexe. nombre de pages

22 Page RÈGLEMENT Date: Contenu du règlement (ne pas divulguer si l information est confidentielle) :

23 Page 21 FORMULAIRE DE CUEILLETTE DES DONNÉES CAS DE HARCÈLEMENT PARTIE II TÉMOIN(S) 1. REPRÉSENTANT(E) SYNDICAL(E) Nom: Adresse (T): (R): Téléphone (T): (R): Télécopieur: Section locale: Position syndicale: 2. TÉMOIN(S) En plus de prendre note des témoignages, il est souhaitable d obtenir une déclaration écrite de chaque témoin. 1 er témoin: Nom: Titre: Adresse ou lieu de travail: Téléphone (T): (R):

24 TÉMOIN(S) Page 22 Version des faits: Je,, ai examiné la documentation (formulaire de cueillette des données). Date Signature Date Représentant(e) syndical(e)

25 TÉMOIN(S) Page 23 2 e témoin: Nom: Titre: Adresse ou lieu de travail: Téléphone (T): (R): Version des faits: Je,, ai examiné la documentation (formulaire de cueillette des données). Date Signature Date Représentant(e) syndical(e)

26 TÉMOIN(S) Page 24 3 e témoin: Nom: Titre: Adresse ou lieu de travail: Téléphone (T): (R): Version des faits: Je,, ai examiné la documentation (formulaire de cueillette des données). Date Signature Date Représentant(e) syndical(e) S il y a d autres de témoins, veuillez les mettre en annexe. nombre de pages

27 Page 25 FORMULAIRE DE CUEILLETTE DES DONNÉES CAS DE HARCÈLEMENT PARTIE III INTIMÉ(E) 1. REPRÉSENTANT(E) SYNDICAL(E) Nom: Adresse (T): (R): Téléphone (T): (R): Télécopieur: Section locale: Position syndicale: 2. INTIMÉ(E) Si un processus formel est enclenché, vous devez vous assurer que les droits de l intimé(e) soient respectés. L employeur doit : a) Séparer les parties (lorsque souhaitable) b) Communiquer les allégations par écrit avec un préavis suffisant c) Informer l intimé(e) de la politique de prévention et résolution du harcèlement de l ADRC d) Veiller à l application régulière du processus et à l équité e) Veiller à la confidentialité Lorsque l intimé(e) et le/la plaignant(e) ont demandé la représentation syndicale, leur fournir les lignes directrices sur l intervention syndicale dans les cas de harcèlement opposant des membres en milieu de travail. Nom: Adresse (T): (R): Téléphone (T): (R): Classification-groupe et niveau (poste d attache): Division: Nom du superviseur(e) immédiat(e): Statut d emploi: Période déterminée Indéterminée Intérimaire Niveau de l intérimaire: Période de l intérimaire:

28 INTIMÉ(E) Page 26 Lieu de travail: même que le / la plaignant(e) autre: Est-ce que l intimé(e) a un lien de supervision avec le / la plaignant(e)? non oui Si oui, précisez: 3. PLAIGNANT(E) Nom: Titre: Lieu de travail: même que le / la plaignant(e) autre: Téléphone (T): (R): Statut de l intimé(e) dans le lieu de travail: Collègue Superviseur(e) Gestionnaire (exclu(e)) À l extérieur de l Agence e.g. client(e) / contribuable Employé(e) contractuel(le) (non-syndiqué(e)) Autre: Savez-vous si la personne est syndiquée? non oui Si oui: membre du SEI membre d un autre élément de l AFPC membre d un autre syndicat 4. PLAINTE Si un processus formel est déclenché, joindre les documents tels que les allégations, la décision, le rapport d enquête, etc. en annexe, nombre de pages. Quelle action a été prise : a) plainte officieuse (sans la participation de l employeur) b) plainte officieuse (avec la participation de l employeur) c) médiation d) plainte formelle politique de l employeur e) grief f) plainte à la Commission canadienne des droits de la personne

29 INTIMÉ(E) Page 27 Qui vous a informé de la plainte? Comment et quand en avez-vous été informé? 1 ère allégation, explications de l intimé(e): 2 e allégation, explications de l intimé(e): 3 e allégation, explications de l intimé(e): 4 e allégation, explications de l intimé(e): S il y a d autres allégations, veuillez les mettre en annexe. nombre de pages

30 INTIMÉ(E) 4.1 TÉMOINS Page 28 Dans cette section, l intimé(e) explique ce que le(s) témoin(s) ont vu. Il est recommandé de joindre une déclaration écrite des témoins. (Voir Partie II). Combien de personnes y a-t-il dans le lieu de travail où l incident a eu lieu? Y a-t-il des témoins qui ont vu ou entendu ce qui s est passé, ou qui peuvent fournir des informations à ce sujet? non oui, combien: 1 er témoin: Nom: Titre: Adresse ou lieu de travail: Téléphone (T): (R): Détails:

31 INTIMÉ(E) 2 e témoin: Page 29 Nom: Titre: Adresse ou lieu de travail: Téléphone (T): (R): Détails: 3 e témoin: Nom: Titre: Adresse ou lieu de travail: Téléphone (T): (R): Détails: S il y a d autres témoins, veuillez les mettre en annexe. nombre de pages

32 INTIMÉ(E) Page ACTIONS PRISES PAR L EMPLOYEUR Précisez:

33 INTIMÉ(E) Page CONSENTEMENT SUR LA DIVULGATION D INFORMATION 1) L intimé(e) a été informé(e) que les représentants(es) syndicaux utiliseront ces renseignements dans le but d évaluer le cas et de prendre une décision sur la représentation. 2) L intimé(e) a été avisé(e) que si le harcèlement est fondé contre un membre du syndicat et que ce membre a demandé la représentation syndicale, les renseignements serviront à prendre une décision sur la représentation des deux parties. Le / la plaignant(e) a reçu les documents suivants: Politique de prévention et résolution du harcèlement de l ADRC Politique contre le harcèlement du SEI AFPC Déclaration de principes 23A Harcèlement dans le lieu de travail (Lignes directrices / Questions et réponses) Je,, ai examiné la documentation (dossier de cueillette de données) et suis d accord sur son contenu et sur la déclaration relative à l utilisation des renseignements. Date Signature Date Représentant(e) syndical(e)