Antibiothérapie des Infections urinaires de l enfant

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1 Antibiothérapie des Infections urinaires de l enfant Christine Pietrement 28 mai 2009

2 Particularités des infections urinaires de l enfant Grande fréquence : < 3mois + fièvre : IU 13% filles, IU 19% garçon non circoncis < 2 ans : infection urinaire est une PNA dans 95% des cas Fille > Garçon Fréquence des bactériémies / âge dépendant : > 30% avant 1 mois > 10% avant 3 mois 3 à 5 % avant 2 ans Fréquence des cicatrices rénales (HTA, protéinurie, réduction néphronique)

3 Diagnostic Cystite > fille > 3 ans Dysurie, pollakiurie, fuites, brûlures, envies impérieuses, hématurie macroscopique, fièvre absente ou modérée Pyélonéphrite aiguë Grand enfant Fièvre élevée, Signes de cystite, Douleurs lombaires et/ou abdominales Jeune enfant et NRS : tableau clinique fébrile non spécifique Fièvre inexpliquée, Troubles digestifs, Altération de l état général, Mauvaise prise pondérale (< 3 mois) Présence d un syndrome inflammatoire biologique ECBU positif

4 ECBU : résultats positifs Recueil : milieu du jet, poche, sondage, ponction sus pubienne Résultats : Leucocyturie > 10 4 /ml (10/mm 3 ) Présence de germes à l examen direct Culture BGN : pas de seuil si ponction sus pubienne >10 3 UFC/ml (ponction sus pubienne ou sondage) >10 5 UFC/ml (milieu de jet ou poche) Une seule espèce bactérienne leucocyturie

5 Epidémiologie bactérienne 1. E Coli 82% 2. Proteus mirabilis 11,6% Klebsielles 2% Enterocoques 1,2% E Coli 3. Pseudomonas 1% Staphylocoques <1% Enquête AFPA-ACTIV, Infection Urinaire Ambulatoire, 1999

6 Enquête AFPA-ACTIV, Infection Urinaire Ambulatoire, 1999 Résistance aux antibiotiques croissante % de sensibilité aux antibotiques C3G 99% Fluoroquinolones 98% Gentamicine 97% Cotrimoxazole 80% Amoxicilline acide clavulanique 68% C1G 57% Amoxicilline 51%

7 Résistance aux antibiotiques E Coli Pénicilline A croissante > 50% résistance Amoxicilline Acide clavulanique Cotrimoxazole C3Gi (ceftriaxone) C3Go (cefixime) 50% résistance 20% résistance 99% souches sensibles 83% souches sensibles Lutter SA, 2005 Enterocoques Naturellement résistants aux céphalosporines

8 Résistance aux antibiotiques croissante Les résistances aux C3Gi reste limitée La sensibilité au Céfixime (C3Go) est généralement extrapolée de celle des C3Gi sensibilité moindre du Céfixime souhaitable de tester spécifiquement cet antibiotique

9 Pyélonéphrite : choix du traitement But : guérison d un processus infectieux potentiellement sévère, prévention des cicatrices rénales Antibiotiques se concentrant bien dans l urine, le sang (risque de bactériémie), le parenchyme rénal (risque de cicatrices) Délai Délai inférieur à 4 jours par rapport au début des signes cliniques Immédiat : certitude diagnostic, syndrome septique, uropathie connue, immunodépression, < 3 mois Attendre si doute diagnostic (24h sans risque)

10 Pyélonéphrite : choix du traitement Posologie % Souches sensibles CMI 50 mg/l Conc sérique au pic mg/l Quotient inhibiteur au pic Quotient inhibiteur en résiduel Amoxicilline 33 mg/kg x 3/j Amox Acide Clavulanique 27 mg/kg x 3/j Cotrimoxazole Céfixime Céfotaxime Ceftriaxone Gentamicine 15 mg/kg x2/j 4 mg/kg x 2/j 33 mg/kg x3/j 50 mg/kg x 1/j 3 mg/kgx 1/j ,5 0,125 0,06 0,06 0, /2 2, T> CMI 20% 20% 100% 100% 100% 100% 100% Cohen R, Copin C, Bingen E, Medecine et Enfance, 2004

11 Pyélonéphrite : choix du traitement Posologie % Souches sensibles CMI 50 mg/l Conc sérique au pic mg/l Quotient inhibiteur au pic Quotient inhibiteur en résiduel Amoxicilline 33 mg/kg x 3/j Amox Acide Clavulanique Cotrimoxazole Céfixime Céfotaxime Ceftriaxone Gentamicine 27 mg/kg x 3/j 15 mg/kg x2/j 4 mg/kg x 2/j 33 mg/kg x3/j 50 mg/kg x 1/j 3 mg/kgx 1/j ,5 0,125 0,06 0,06 0, /2 2, T> CMI 20% 20% 100% 100% 100% 100% 100% Cohen R, Copin C, Bingen E, Medecine et Enfance, 2004

12 Pyélonéphrite : choix du traitement Posologie % Souches sensibles CMI 50 mg/l Conc sérique au pic mg/l Quotient inhibiteur au pic Quotient inhibiteur en résiduel Amoxicilline 33 mg/kg x 3/j Amox AClavulan ique 27 mg/kg x 3/j Cotrimoxazole Céfixime Céfotaxime Ceftriaxone Gentamicine 15 mg/kg x2/j 4 mg/kg x 2/j 33 mg/kg x3/j 50 mg/kg x 1/j 3 mg/kgx 1/j ,5 0,125 0,06 0,06 0, /2 2, T> CMI 20% 20% 100% 100% 100% 100% 100% Cohen R, Copin C, Bingen E, Medecine et Enfance, 2004

13 Pyélonéphrite : choix du traitement Posologie % Souches sensibles CMI 50 mg/l Conc sérique au pic mg/l Quotient inhibiteur au pic Quotient inhibiteur en résiduel Amoxicilline 33 mg/kg x 3/j Amox AClavula 27 mg/kg x 3/j Cotrimoxazole Céfixime Céfotaxime Ceftriaxone Genta 15 mg/kg x2/j 4 mg/kg x 2/j 33 mg/kg x3/j 50 mg/kg x 1/j 3 mg/kgx 1/j ,5 0,125 0,06 0,06 0, /2 2, T> CMI 20% 20% 100% 100% 100% 100% 100% Cohen R, Copin C, Bingen E, Medecine et Enfance, 2004

14 Pyélonéphrite : choix du traitement C3Gi: ceftriaxone (en ambulatoire ou en hospitalisation) et le céfotaxime (en hospitalisation) doivent être choisis prioritairement Efficacité moindre du céfixime,c3go, par rapport aux C3Gi, paramètres pharmacologiques plus modestes, absence d AMM en France dans les PNA, font qu il ne peut être recommandé actuellement comme traitement initial

15 Recommandations AFSSAPS (2007) PNA simple Ambulatoire ou hospitalisation Monothérapie C3Gi ceftriaxone (50mg/kg/j, max 1g, IV ou IM) ou céfotaxime ( 33 mg/kg x3/j, max 4g, IV) 2 à 4 jours Relais PO cefixime (4 mg/kg x 2/j, AMM > 6mois) ou cotrimoxazole (30mg/kg/j de sulfaméthoxazole et 6 mg/kg/j de triméthoprime en 3 prises, si > 1 mois) Total 10 à 14 jours

16 Recommandations AFSSAPS (2007) PNA «compliquée» (< 3mois, septique, uropathie malformative connue, immunodéprimé) Hospitalisation Bithérapie C3Gi + aminosides ceftriaxone (50mg/kg/j, max 1g, IV ou IM) ou céfotaxime ( 33 mg/kg x3/j, max 4g, IV) + gentamicine (3 mg/kgx1/j) 2 à 4 jours Relais PO cefixime (4 mg/kg x 2/j, AMM > 6mois) ou cotrimoxazole (30mg/kg/j de sulfaméthoxazole et 6 mg/kg/j de triméthoprime en 3 prises, si > 1 mois) Total 10 à 14 jours

17 PNA : prise en charge ECBU de contrôle : Inutile dans la majorité des cas Si évolution clinique non satisfaisante, si résistance au traitement initié de la bactérie isolée Surveillance clinique rapprochée : Adapter le traitement antibiotique à l antibiogramme Vérifier la bonne évolution clinique : apyrexie dans les 48 heures

18 Traitement des Cystites aiguës But : stérilisation des urines et amélioration des symptômes Infection urinaire sans gravité, en l absence d uropathie Traitement per os, pendant 3 à 5 jours Cotrimoxazole (30mg/kg/j de sulfaméthoxazole et 6 mg/kg/j de triméthoprime en 3 prises/j, âge > 1 mois) Ou cefixime (4 mg/kg x 2/j, AMM > 6mois)

19 I II III IV V Antibioprohylaxie dans les infections urinaires récidivantes Réduit la fréquence des épisodes dans le cadre de cystites à répétition en complément de la prise en charge des facteurs de risque de récidive : Réplétion rectale troubles mictionnels (instabilité, dyssynergie vésico sphinctérienne) défauts d hydratation anomalie du prépuce Pas d efficacité démontrée dans le reflux vésico rénal de bas grade

20 Antibioprohylaxie dans les infections urinaires récidivantes Si une antibioprophylaxie est décidée : Cotrimoxazole (âge > 1 mois) : 5-10 mg/kg/j sulfaméthoxazole et 1-2 mg/kg/j de triméthoprime, en 1 prise/j ou Nitrofurantoïne (>6 ans ) : 1 à 2 mg/kg/j, 1 prise/j Pendant plusieurs mois, en continu Prise en charge précoce de tout épisode fébrile AFSSAPS (2007)

21 Conclusion C3Gi en première intention dans la PNA Vérifier les cultures d ECBU Cystite récidivante : importance de la prise en charge des facteurs de risque de récidive