TRIBUNAL D INSTANCE DE PUTEAUX 131 RUE DE LA REPUBLIQUE PUTEAUX REQUÊTE PRÉSENTÉE

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1 TRIBUNAL D INSTANCE DE PUTEAUX 131 RUE DE LA REPUBLIQUE PUTEAUX REQUÊTE PRÉSENTÉE Permanence téléphonique : mardi et jeudi matin de 9h à 12h AU JUGE DES TUTELLES Fax : E- mail : [email protected] REQUÉRANT : Je soussigné(e) : NOM: Prénoms : Nom d épouse : Né(e) le : à : Pays : Profession : Domicile : Téléphone : E- mail : Lien de parenté, d alliance ou d affection avec la personne dont la protection est demandée : A L HONNEUR DE VOUS EXPOSER QUE : PERSONNE CONCERNÉE qui doit avoir sa résidence actuelle dans le ressort du tribunal de Puteaux (Nanterre, Puteaux, Rueil-Malmaison, Suresnes) NOM (suivi du nom de jeune fille pour les femmes mariées): Prénoms : Nationalité : Né(e) le : à : Pays : Adresses : - domicile (fiscal) : - résidence actuelle s il y a lieu (lieu d hébergement, maison de retraite ou lieu d hospitalisation):

2 Profession : Tél : Situation de famille : Célibataire marié(e) en concubinage veuf(ve) divorcé(e) séparé(e) se trouve, selon le certificat médical réalisé par un médecin inscrit sur la liste établie par le Procureur de la République, dans l impossibilité de pourvoir seul(e) à ses intérêts en raison d une altération, médicalement constatée, soit de ses facultés mentales, soit de ses facultés corporelles de nature à empêcher l expression de sa volonté (art 425 du code civil) ET NÉCESSITE EN CONSÉQUENCE : une mesure de protection judiciaire temporaire ou a besoin d être représentée pour l accomplissement de certains actes déterminés (SAUVEGARDE DE JUSTICE) art 433 du code civil ; Sans être hors d état d agir personnellement, a besoin d être conseillé(e) ou contrôlé(e) dans les actes importants de la vie civile (CURATELLE SIMPLE) art 440 du code civil ; Est dans l impossibilité de percevoir seul(e) ses revenus et d assurer le règlement de ses dépenses (CURATELLE RENFORCÉE) art 472 du code civil ; Se trouve dans l impossibilité d agir personnellement et a besoin d être représenté(e) d une manière continue dans les actes de la vie courante et pour la gestion de ses affaires financières et administratives (TUTELLE) article 440 al 3 du code civil : préciser s il s agit : tutelle à la personne tutelle aux biens tutelle à la personne et aux biens Se trouve hors d état de manifester sa volonté et a besoin d être représenté(e) d une manière générale ou pour passer un ou plusieurs actes afin d assurer la sauvegarde de ses intérêts ( HABILITATION FAMILIALE) articles et suivants du code civil EXISTENCE D UN MANDAT DE PROTECTION FUTURE : - un mandat de protection future a-t-il été conclu par la personne à protéger? OUI NON - A t-il été mis en oeuvre? OUI non, si non, précisez les raisons.

3 La personne à protéger a-t-elle désigné une ou plusieurs personnes chargées d exercer les fonctions de curateur ou tuteur pour le cas où elle serait placée en curatelle ou tutelle (article 448 du code civil)? Ou ayant des procurations sur les comptes bancaires? oui Non Si oui, précisez les identités des personnes ENONCÉ DES FAITS QUI PARAISSENT APPELER LA MESURE DE PROTECTION DÉSIRÉE (COMPORTEMENT DE L INTÉRESSÉ(E) -MOTIFS DE LA DEMANDE): ET PRÉCISER : Si la personne est en mesure de se déplacer : oui non Si la personne concernée : est favorable à la demande opposée à la demande n est pas informée de la demande Personnes susceptible de se charger des fonctions de tuteur ou de curateur, de subrogétuteur ou subrogé-curateur : NOM et prénoms : Né(e) le : à (Ville) : Pays : Profession : Domicile : Tél : E mail: Lien de parenté, d alliance ou d affection :

4 EXISTE-T-IL DES ACTES D ADMINISTRATION URGENTS À EFFECTUER PENDANT LA DURÉE DE LA PROCÉDURE? SITUATION FAMILIALE DE LA PERSONNE A PROTÉGER :

5 indiquer les noms, adresses et téléphones de : - conjoint, concubin ou partenaire lié par un pacte civil de solidarité : (cochez la case correspondante) Conjoint : Concubin : Partenaire lié par un pacte civil de solidarité : - ses enfants ou petits enfants : - ses parents : - ses frères et soeurs : - ses amis proches : - autres : SITUATION FINANCIÈRE ET PATRIMONIALE :

6 REVENUS MENSUELS (salaire, pension(s), allocations, rentes, placements...) : PATRIMOINE : - indiquer si la personne concernée est propriétaire de biens immobiliers, de biens mobiliers d une valeur estimée supérieure à euros (type véhicules ou autres), et détentrice de comptes de placement et/ou de contrat d assurance-vie : - coordonnées de l établissement bancaire ou financier dans lequel le compte courant et les comptes de placements sont domiciliés DETTES A REMBOURSER ET/OU EMPRUNTS EN COURS :

7 OBSERVATIONS COMPLÉMENTAIRES : - nom et adresse du médecin traitant s il est connu : LISTE DES PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT: Toute requête devra être accompagnée : - d un acte de naissance (copie intégrale de moins de 3 mois), - d un justificatif de domicile récent de la personne à protéger, - de la copie du livret de famille, - de la copie de la pièce d identité de la personne à protéger et du requérant, Et d une expertise médicale (souvent envoyée directement au tribunal par le médecin spécialiste) Toute requête incomplète sera retournée. Fait à : Le : Signature