Thromboprophylaxie chez le patient médical

Transcription

1 Thromboprophylaxie chez le patient médical Quel risque? Quels patients? Quelles modalités de prévention? Quelle durée? Symposium satellite GSK - ECU-UCL Mai 2008 Prof. P. HAINAUT - Clin. Univ. St Luc Médecine interne - Maladie thromboembolique 1

2 Risque thromboembolique chez patient médical Patient médical Chirurgie générale Stroke Chirurgie orthopédique 0%! 17%! 25%!!!! 50% TVP sans prophylaxie 1. Leizorovicz and Mismetti. Circulation 2004;110(Suppl IV): Baglin TP et al. J Clin Pathol 1997;50: Geerts WH. Chest 2001:119:132 75S. 2

3 MTEV (maladie thromboembolique veineuse) chez patients médicaux : un risque sous-estimé 75% décès par EP concernent patients médicaux 2 10% décès pendant hospitalisation sont liés à EP 1 17% TVP pendant hospitalisation chez patients avec affection médicale aiguë 3 75% patients avec affection médicale aiguë ont 2 facteurs risque MTEV 4 1. Sandler DA et al. J R Soc Med 1989;82: Baglin TP et al. J Clin Pathol 1997;50: Mismetti P et al. Thromb Haemost 2000;83: Anderson FA et al. J Vasc Surg 1992;19:

4 Accidents thromboemboliques chez patients médicaux prophylaxie sous-utilisée Patients chirurgicaux à risque : 58% ont une prophylaxie (n = 30827) Patients médicaux à risque : 39% ont une prophylaxie (n = 37356); 37% chez patients avec cancer ou stroke Larges variations entre pays : de 3 à 70% Endorse. Lancet 2008; 371:

5 Accidents thromboemboliques chez patients médicaux Patients alités TVP asymptomatique dans 70% cas Embolie pulmonaire peut être léthale avant tout symptôme de TVP ou d EP Solution = prévention efficace et bien ciblée 5

6 Patients médicaux à risque? > 40 ans mobilité réduite 3 jours 1 facteur de risque Pathologie Facteurs risque Infection aiguë Antécédents MTEV Décomp. cardiaque > 75 ans Infarctus myocarde Chirurgie récente Insuf. respir. aiguë Insuff. veineuse Stroke BMI > 30 Arthrite aiguë Cancer Crohn, RCUH Thrombophilie Oestrogènes 6

7 Facteurs de risque démontrés (evidence-based) Cancer 1.62 ( ) Antécédents MTEV Infection aiguë 2.06 ( ) 1.74 ( ) > 75 ans 1.03 ( ) OR (95% CI) Alikhan R et al. Arch Intern Med 2004;164:

8 Facteurs de risque admis (consensus-based) Immobilisation prolongée Insuffisance veineuse Déshydratation Obésité Grossesse, post-partum Hormonothérapie (CO, HRT) Syndrome néphrotique Thrombophilie, thrombocytose 8

9 PROPHYLAXIE : les moyens Chirurgie Générale non traité AAS réduction risque incidence bas contention HNF HBPM 0 22,5 45,0 67,5 90,0 9

10 Trois études fondatrices chez patients médicaux The MEDENOX study 1 : 3 groupes : placebo, enoxaparine 20 mg, enoxaparine 40 mg Critère évaluation : phléobgraphie The PREVENT study 2 : 2 groupes, placebo et dalteparin 5000 UI/jour Critère évaluation : TVP proximale (échographie) The ARTEMIS study 3 : 2 groupes : placebo et fondaparinux 2.5 mg/day Critère évaluation : phlébographie 1. Samama MM et al. N Engl J Med 1999;341: Leizorovicz A et al. Circulation 2004;110: Cohen AT et al. BMJ 2006; 332:

11 MEDENOX / PREVENT Age 40 ans, hospitalisation 6 jours et immobilisation ( 3 jours) + Insuffisance cardiaque (NYHA III/IV) ou insuffisance respiratoire aiguë ou Infection ou arthrite ou IBD et 1 facteur risque (>75 ans; cancer, antécédents VTE, obésité, varices, hormonothérapie, insuffisance cardiaque, respiratoire chronique) ARTEMIS Age 60 ans et immobilisation 4 jours + Insuffisance cardiaque (NYHA class III / IV) ou Insuffisance respiratoire chronique ou aiguë ou Maladie infectieuse ou inflammatoire aiguë 11

12 PROPHYLAXIE en situation médicale Medenox Phlébographie systématique J6-J14 Accidents thromboemboliques Globalement!!!! 14,9 % Thrombose veineuse proximale! 4,9 % Evènements symptomatiques!! 0,7 % = Groupe à risque moyen!! Samama et al. N Engl J Med 1999; 341:

13 PROPHYLAXIE en situation médicale Incidence accidents thromboemboliques Placebo :!!!!! 43/288 (14.9%) Enoxaparine 20 mg :!!! 43/287 (15%) Enoxaparine 40 mg :!!! 16/291 (5,5%) Pas de différence significative survie à J 110 entre 3 groupes.!! Samama et al. N Engl J Med 1999; 341:

14 PROPHYLAXIE en situation médicale Artemis - Fondaparinux RRR 46.7 % (95 % CI: 69.3 to 7.7 ) p=0.029 Fondaparinux VTE up to Day 15 (%) % 10.5% Placebo 0 p= % 0 18/321 TEV 34/323 TEV Symptomatique 0/429 5/420 The ARTEMIS Study. Cohen AT et al. BMJ 2006; 332:

15 Bénéfices de la thromboprophylaxie chez patient médical Etude!! RRR!!! Thromboprophylaxis!!! Patients with VTE (%) MEDENOX 1! 63%!! Placebo p<0.001 Enoxaparin 40 mg 14.9 * * PREVENT 2! 49%!! Placebo p= Dalteparin ARTEMIS 3! 47%!! Placebo p=0.029 Fondaparinux * VTE at day 14; VTE at day Samama MM et al. N Engl J Med 1999;341: Leizorovicz A et al. Circulation 2004;110: Cohen AT et al. BMJ 2006;332:

16 Bénéfices de la thromboprophylaxie TVP symptomatique Meta-analyse. Ann Intern Med 2007; 146 :

17 Bénéfices de la thromboprophylaxie embolie pulmonaire Meta-analyse. Ann Intern Med 2007; 146 :

18 Bénéfices de la thromboprophylaxie embolie pulmonaire fatale Meta-analyse Ann Intern Med 2007; 146 :

19 Maladie Thromboembolique Situation particulière patient cancéreux 19

20 Cancer et MTEV Epidémiologie Risque MTEV : x 6 à 7 (TVP et EP) 235,000 pts, MTEV symptomatique : 1,6%/2 ans (Arch Intern Med 2006, 166, ) 12% au diagnostic, 88% après diagnostic Délai après diagnostic OR 0-3 mois mois ans 4 20

21 Cancer et MTEV Epidémiologie Type cancer Risque relatif Patient hospitalisé non cancéreux 1 Poumon 1,13 Colon 1,36 Pancréas 2,05 Ovaire 2,16 Cerveau 2,37 Levitan et al 1999, Thodiyil and Kakkar

22 Thrombose et Cancer Facteurs Risque? Cancer : risque EP léthale x 2 Chirurgie : après chirurgie abdominale risque TVP : x 2 risque EP léthale : x 4 Chimiothérapie : importance voie administration toxicité endothéliale Hormonothérapie 22

23 Cancer et MTEV Facteurs Prédictifs Métastatique > non métastatique Types de tumeurs Risques liés au traitement Chimiothérapie : 10-20%/an, fonction type drogues; ex. cis-platinum, L-asparaginase, FU; thalidomide (+ dexamethasone). Hormonothérapie Inhibiteurs angiogenèse Traitements supportifs : érythropoiétine, facteurs croissance, corticoïdes hautes doses 23

24 Evaluation du risque Utilisation algorithme pour scorer niveau de risque chez un patient médical Prophylaxie systématique d une population cible, p.ex. décompensation cardiaque Brophy DF et al. Ann Pharmacother 2005;39:

25 PATHOLOGIES FACTEURS RISQUE PROPHYL Stroke Insuffisance respiratoire aiguë Insuffisance cardiaque (III/IV) Sepsis Infarctus myocardique Maladie inflammatoire/infectieuse avec immobilisation Maladie inflammatoire/infectieuse sans immobilisation F. risque 2 : antéc. MTEV, cancer F. risque 1 : 75 ans, oestrogènes, thrombophilie, BMI > 30, polyglobulie, thrombocytose, chirurgie ou trauma récent, insuffisance veineuse 25

26 Moyens pharmacologiques Clexane 40 mg/jour Fraxiparine 0,4 ml/jour Fragmin 5000 UI/jour Arixtra 2,5 mg/jour (pas disponible en Belgique dans cette indication) 26

27 Prophylaxie Durée? Les principales études : 7-10 jours. Quid durée prolongée? Exclaim study. affection médicale aiguë n = 5105 patients comparaison prophylaxie enoxaparine 40 mg/jour, 10 jours vers 38 jours 27

28 Prophylaxie. Durée? Exclaim study ( Hull et al. ISTH 2007, abstract) 10 j 38 j réd. p TE tous évènements 4,9% 2,8% - 44% 0,0011 TE symptomatiques 1,1% 0,3% - 73% 0,0044 TVP proximales 3,7% 2,5% - 34% 0,0319 TE à 90 jours 5,2% 3% - 42% 0,0015 Hémorragie majeure 0,15% 0,6% 0,0019 Pas de des EP symptomatiques ou fatales; pas de de mortalité 28

29 Conclusions Complications thromboemboliques fréquentes chez patient médical : majorité des décès par EP Identification du patient médical à risque Thromboprophylaxie est efficace pour réduire complications thromboemboliques HBPM ou Fondaparinux Thromboprophylaxie est sous-utilisée dans cette catégorie : évaluer systématiquement Intérêt prophylaxie prolongée chez certains patients 29