Prescription de morphiniques chez le sujet âgé. Cas clinique
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- Robert Laroche
- il y a 8 ans
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1 Prescription de morphiniques chez le sujet âgé Cas clinique
2 Clinique 1 Me G. 71 ans. Mariée, 2 enfants Algies diffuses depuis l âge l de 14 ans. Début des douleurs par des cervicalgies et scapulalgies droites prédominantes, avec longue période de errance étiologique. Mise en invalidité en 1981 (vendeuse en alimentation) Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde vient d être posé par le rhumatologue Sérologie rhumatoïde > 200 U/l (N<15)
3 Clinique 2 Actuellement, douleurs périphp riphériques riques des mains, poignets, coudes, épaules, pieds, et genoux + cervicalgies Rythme inflammatoire avec réveils r nocturnes et dérouillage matinal EVA à 7 Retentissement majeur des douleurs sur ses activités s quotidiennes, la mobilité et le sommeil Perte de la joie de vivre, tristesse de l humeur, l isolement social
4 Clinique 3 Antécédents : - Syndrome dépressif d (suivi psychiatre) - Hernie hiatale - HTA essentielle - TFI (coloscopie en 1996) - Ménopause naturelle - Plaie par balle de la main droite (1945) - Cysto-hysteropexie (1974)
5 Clinique 4 Traitement actuel (en dehors des antalgiques) - Arava 10 mg - Cortancyl 5 mg - Propanolol 40 mg - Aldactazine 25 mg - Inexium 20 mg - Stresam - Prozac 20 mg
6 Clinique 5 Traitement antalgique actuel - Monocrixo 200 mg x2 - Paracetamol 1000 mg X 3 Traitements antalgiques antérieurement prescrits - Niveau 1 : AINS - Niveau 2 : biodalgic 50, topalgic LP 150 X 2, lamaline, dextropropoxyphene, codeine - laroxyl - Thérapies non médicamenteuses m : acupuncture, manipulations douces, infiltrations, cure thermale
7 Que faites-vous?
8 Décision de débuter d un traitement morphinique Polyarthralgies invalidantes dans un contexte de PR séropositives EVA > 7, inefficacité des paliers 2 Retentissement fonctionnel, psychologique et social+++ Application des recommandations de Limoges
9 Quel(s) morphiniques(s) choisir?
10 Douleurs par excès s de nociception,, non cancéreuses Selon AMM : - Actiskenan 5, 10, 20 et 30 mg gélulesg - Oramorph 10, 30 et 100/5ml sol. buv.. en unidose - Oramorph 20 mg/ml sol. buv.. en gouttes (4 gouttes = 5mg) - Skenan LP 10, 30, 60, 100 et 200 mg gélulesg - Durogésic 12, 25, 50, 75 et 100 microgrammes/heures
11 Règles de prescriptions chez le sujet âgé?
12 Voie d administration d non invasive autant que possible: orale, patch Horaires fixes et réguliers, r cohérents avec durée d action des antalgiques Prévoir interdoses de morphine LI pour les accès douloureux si utilisation de formes LP ou patch Noter : fonction rénale, r poids, état d hydratation, d risques d IAMd IAM,, pathologies associées Rassurer, expliquer et corriger les croyances erronées es Surveillance des effets secondaires Évaluation de l efficacitl efficacité Si dose>120 mg morphine per os : souffrance psychique?
13 Quelle est votre prescription initiale au domicile de la patiente?
14 Ordonnance sécuriss curisée, inscrire «prescription relative à ALD» 3 possibilités s : Soit titration avec morphine LI Soit titration avec forme LP d embld emblée Soit titration avec fentanyl transdermique d emblée Durée e d action d de Monocrixo = 24h. Débuter D la forme LI et LP environ 24h après s la dernière re prise de monocrixo.. Appliquer le patch de Fentanyl environ 12h après.
15 Titration avec morphine LI 2,5 mg (2 gouttes d oramorphd oramorph) à 5 mg toutes les 4 heures avec un intervalle minimum de 8h entre 2 majorations de doses (+ 25 à 50%) Doubler la dose de début d de nuit ; prise suivante 8h plus tard Si insuffisance rénale r sévère, s espacer les prises de 6 heures Dès évaluation de la dose nécessaire n sur 24 heures, répartition de cette dose en 2 prises de forme LP, espacées de 12h
16 Forme LP d embld emblée Dose initiale de 10 mg toutes les 12 heures Interdoses équivalentes à 1/10 à 1/6 de la dose totale pour les accès s douloureux Majoration de la dose LP si prise de 4 interdoses
17 Fentanyl transdermique d embld emblée Délai d action d du Durogesic = environ 12h. Initier un traitement par morphine LI les 12 premières res heures (si absence de relais avec monocrixo). Maintenir ces interdoses en cas d accès s douloureux paroxystiques En pratique, utiliser Durogesic 12 associé à Actiskenan 5 mg
18 Modalités s de surveillance et prise en charge des effets secondaires?
19 Surveillance rapprochée e lors de la titration Évaluer la tolérance (effets secondaires)et l efficacité (EVA, EN, EVS, reprise des activités, amélioration du sommeil et de la relation, nombre d interdosesd utilisées) Anticiper les effets secondaires, informer
20 Nausées et vomissements : prescription d un d anti-émétique tique si besoin (ex : domperidone), effet transitoire Constipation : déjàd favorisée e par immobilisation, DH, certains médicaments. m Prescrire systématiquement un laxatif dès d s l instauration l du traitement (ex : lactulose) Somnolence et troubles neuropsychiques : penser à diminuer les psychotropes RAU : favorisée e par fécalome f (et adénome de prostate chez l homme) l
21 Faut-il adjoindre un somnifère ou majorer les psychotropes si détresse d psychologique importante?
22 Non, pas d embld emblée. e. L effet L «sédatif» de la morphine en début d de traitement risque d être d accentué de façon importante. Réévaluer secondairement les troubles du sommeil qui peuvent être liés à un problème d antalgie
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