La prévention de la maladie thrombo embolique : les recommandations de la SFAR vues par un chirurgien orthopédiste-traumatologue (de base!!!!!

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1 La prévention de la maladie thrombo embolique : les recommandations de la SFAR vues par un chirurgien orthopédiste-traumatologue (de base!!!!!) P. Bonnevialle

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3 Bases des réflexions

4 Paradigme de prévention de la maladie thrombo embolique Chirurgie orthopédique à risque postopératoire élevé veineuse (MTEV) Stratégie systématique Procédure Chirurgie orthopédique à risque faible Stratégie personnalisée

5 Risque de MTEV Facteurs indépendants de l acte opératoire : Antécédents d évènements thrombo emboliques veineux (ETEV) Thrombophilie familiale Cancer Insuffisance cardiaque ou respiratoire Contraception AVC Age Obésité Alitement prolongé Insuffisance rénal (ETEV) et saignement post opératoire.

6 Méthodologie/Recommandations des experts de la SFAR On recommande d utiliser/d appli quer - On recommande de ne pas utiliser/appliquer On suggère d utiliser/d appli quer On suggère de ne pas utiliser/appliquer

7 Incidence des ETEV (sans prophylaxie) Geste opératoire TVP (phlébographie J1-J14) ETEV Clinique Niveau de risque PTH 50 à 60% 3 à 5% Elevé PTG 50 à 60% 2 à 3% Elevé Fracture hanche 50 à 60% 4 à 6% Elevé Polytraumatisé 50 à 70% - Elevé Fracture plateau tibial/fémur 30 à 40% 1% Elevé Ligamentoplastie/rotule/fracture tibia/patient sous plâtre 10 à 20% 1% Modéré Arthroscopie/Chirurgie du pied 0-5% 1% Faible Source : Article C.Samana Ann. Françaises d Anesthésie Réanimation 2011; 30 : 947

8 PTH/PTG Chirurgie à risque élevé Risque accru d évènement thrombo embolique : Age > 85 ans Antécédent de MTEV Antécédent cardiovasculaire ou respiratoire Modification de thrombo prophylaxie en fonction des complications post-opératoires.

9 PTH/PTG Prophylaxie non recommandée : Héparine non fractionnée AVK Aspirine Prophylaxie recommandée : HBPM Fondaparinux Dabigatran/Rivaroxaban/Apixaban

10 PTH/PTG HBPM Traitement de référence à dose élevée Prescription Contre indication en péri opératoire [<2h >6h] A éviter en pré opératoire si anesthésie locorégionale A prescrire > 6h post-op. Durée : PTH 35 jours PO PTH 14 jours (1+)/35 jours (2+) Surveillance clinique / Echo-doppler non recommandé

11 PTH/PTG Fondoparinux (Arixtra) Mécanisme d action = anti-xa Indication = risque de MTE majeur Non recommandé si risque hémorragique majeur Prescription :> 8 à 18h post-op. Dose 2,5mg/jour Durée : PTH 35 jours /Post-op PTG 14 jours (recommandé) 35 jours (suggéré)

12 PTH/PTG Dabigatran anti-xa 110mg X 2jours (Pradaxa Lab. Bayer) ou 75mg X 2 Rivaroxaban anti Xa 10mg/jour (Xarelto Lab. Bayer) Apixaban anti Xa 2,5mg/jour (Eliquis Lab. Bristol Meyer) Durée du traitement : idem HBPM

13 PTH/PTG Dabigatran (Pradaxa) Non inférieur aux HBPM sur les ETEV majeurs Incidence des hémorragies majeures plus faible avec dose diminuée Patient > 75 ans / insuffisance rénale faible dose Non indiqué en cas de risque hémorragique majeur. A débuter 1 à 4h en post-op

14 Rivaroxaban (xarelto) PTH/PTG Efficacité supérieure sur les ETEV majeurs et symptomatiques Augmentation du risque hémorragique A débuter 6 à 8h en post-op

15 Apixaban (Eliquis) Mise sur le marché : juin 2014 Efficacité supérieure aux HBPM sur les ETEV majeurs Incidence des hémorragies idem HBPM PTH/PTG A débuter 12 à 24h en post-op

16 Les nouveaux anticoagulants oraux (NACO) Ce que le chirurgien (prescripteur) doit savoir Efficacité validée dans : Arythmie atriale Traitement des thromboses veineuses et de l embolie pulmonaire EINSTEIN et EINSTEIN PE (Rivaroxaban) N. England J. Med 2010 et 2012 Réflexion du Groupe d Intérêt en Hémostase Péri opératoire (GIHP) P. Sie / P. Albaladejo

17 NACO : ce que le chirurgien (prescripteur) doit savoir Réflexion du GIHP : Difficulté de prévoir les ½ vies (variabilité inter et intra individuelle, interférence médicamenteuse) Absence d antagonisme Tests biologiques (interprétation difficile) : Temps de thrombine dilué (Dabigatran) Activité anti Xa (Rivaroxaban/Apixaban)

18 NACO : ce que le chirurgien (prescripteur) doit savoir Accidents hémorragiques péri-opératoires décrits Interruption du traitement pour chirurgie programmée : délai de sécurité proposé = 5 jours. Interruption du traitement pour urgence opératoire ou hémorragie : Dialyse si Dabigatran Concentrés de complexe prothrombinique

19 Thrombo-prophylaxie mécanique PTH/PTG Moyens : compression mécanique intermittente/bas de contention Efficacité préventive prouvée Doivent être associés à un traitement antithrombolytique pharmacologique Alternative en cas de risque hémorragique contre indiquant les antithrombolitiques.

20 HPBM Prévention dans les PTH/PTG Synthèse (SFAR 2011) Recommandation Traitement de référence Risque thromboembolique majeur Risque hémorragique Fondaparinux 1 ère intention Ne pas utiliser Dabigatran 1 ère intention Ne pas utiliser Rivaroxaban 1 ère intention Recommandé Ne pas utiliser Apixaban 1 ère intention Recommandé Moyens mécaniques - En association - Si contre indication des anticoagulants

21 Ligamentoplastie / Fractures rotule, tibia, cheville /Achille / patient sous plâtre Risque modéré HBPM recommandé jusqu à l appui plantaire

22 Arthroscopie simple, méniscectomie Chirurgie du pied, ablation matériel Risque qualifié de faible Prévention pharmacologique Non recommandé Sauf présence d un ou plusieurs facteurs risques. Durée = 10 jours. Début en post opératoire

23 Fracture de hanche Risque élevé Risque devient majeur si : Antécédent de MTEV Durée opératoire > 2 heures Varices / syndrome post- phlébitique Délai fracture / chirurgie > 48h.

24 Fracture de hanche Non recommandée : Héparine non fractionnée AVK Aspirine Fondaparinux / Dabigatran / Apixaban Recommandée : HBPM Fondaparinux

25 Fracture de hanche Fondaparinux : Efficacité préventive > aux HBPM Augmentation du risque hémorragique 1 ère injection > 8h post-opératoire Contre indication : insuffisance rénale HBPM Traitement de première intention A débuter dès l arrivée si la chirurgie prévue > 12h A prolonger jusqu au 35 ème jour.

26 Fracture du fémur / plateau tibial Risque considéré comme élevé HBPM : Traitement de référence Jusqu à l appui plantaire Compression mécanique intermittente

27 Risque jugé élevé Polytraumatologie Association thromboprophylaxie médicamenteuse / mécanique Filtre cave si risque majeur associé à contre indication des anticoagulants.

28 Conclusion HBPM = prévention de référence Fondaparinux à privilégier si risque majeur Nouveaux anticoagulants oraux efficaces mais maitrise difficile.