1/ Fiabilité de l échographie vaginale dans l exploration des métrorragies post-ménopausiques

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2 1/ Fiabilité de l échographie vaginale dans l exploration des métrorragies post-ménopausiques Godcha I, Abouda H S, Makni K, Kehila M, Zeghal D, Ben Hmid R, Mahjoub S, Channoufi M B. Service C du centre de maternité et de néonatologie de Tunis Résumé INTRODUCTION: Le symptôme le plus fréquent suggérant une pathologie endométriale est le saignement utérin. Chaque saignement postménopausique nécessite une exploration minutieuse. Le but de cette étude était d'évaluer l'efficacité de l'échographie comme méthode non invasive dans la détection de la pathologie de l'endomètre chez les femmes ménopausées, et de savoir si on peut se fier juste à l échographie en toute sécurité pour diminuer le nombre de curetages biopsiques de l endomètre. MATÉRIEL ET MÉTHODES: Une enquête rétrospective menée au service C de gynécologie et obstétrique du CMNT à propos de 50 cas consécutifs de métrorragies post-ménopausiques explorées par échographie endovaginale et curetage biopsique de l endomètre. Le logiciel SPSS 20.0 a été utilisé pour l'analyse des résultats. La fiabilité de l échographique endovaginale dans l exploration de la pathologie de l'endomètre a été estimée par le calcul de sa sensibilité et de sa spécificité la Valeur prédictive positive et la valeur prédictive négative. RÉSULTATS: Le plus mince endomètre mesuré était de 1 mm et le plus épais était de 18 mm. Une atrophie de l'endomètre a été enregistrée dans 11 cas (22%), des polypes de l'endomètre chez 9 patientes (18%), une hyperplasie de l'endomètre dans 12 cas (24%), un cancer de l'endomètre dans 17 cas (34%) et un sarcome utérin dans 1 cas (2%). Il y avait 3 cas de faux négatifs échographiques (3 cas d'hyperplasie de l'endomètre et l'épaisseur échographique inférieure à la normale) par rapport à deux cas de faux positifs (endomètre échographiquement plus épais que la valeur limite qui s est révélé atrophique). Ceci a montré que la sensibilité de l échographie endovaginale était de % et la spécificité était de 81.82%, sa VPP était de 94.7% et sa VPN était de 75% si la valeur limite pour l'épaisseur de l'endomètre était de 4 mm. DISCUSSION: La plupart des auteurs conviennent qu'il ya une corrélation positive entre l'épaisseur de l'endomètre et de ses conditions pathologiques. Les valeurs limites les plus souvent utilisées sont 3 et 4 mm. Des valeurs limites plus élevées de l'épaisseur de l'endomètre augmentent la sensibilité de la méthode, même à 100%, mais négativement affectent sa spécificité ce qui rend cette méthode inadéquate comme méthode de dépistage du cancer de l'endomètre. L'échographie ne fournit pas une différenciation en toute sécurité entre l'hyperplasie bénigne et le carcinome de l'endomètre. CONCLUSION:

3 L'échographie transvaginale est une méthode non invasive efficace et acceptable pour la détection précoce de la pathologie de l'endomètre chez les femmes ménopausées. L'endomètre épaissi pendant la ménopause est le critère le plus important. Toutefois, l existence de faux négatifs échographiques et la fréquence importante du cancer de l endomètre dans cette population sont des arguments en faveur de la réalisation systématique du curetage biopsique de l endomètre en cas de métrorragies post-ménopausiques.

4 2/ Métrorragies post ménopausique ; stratégies diagnostiques et possibilités de prise en charge. À propos de 146 cas H.Makni, C.Mrazguia, A.Ben Smida,H.Hriz, A.Ajili Service de gynécologie obstétrique, hôpital régional de Nabeul Introduction : Au cours de la ménopause, toute métrorragie doit être considéré comme organique et implique de la part du praticien une rigueur dans l interrogatoire et l examen clinique de la patiente, avec un constant souci de dépister des lésions cancéreuses. Cela requiert donc la réalisation des examens paracliniques appropriés. But du travail : L objectif du travail était d étudier les particularités épidémiologiques des pathologies responsables des métrorragies post ménopausiques, de préciser les explorations nécessaires et de proposer des recommandations pour la prise en charge de ces patientes. Patientes et Méthodes : Cette étude était rétrospective, réalisée à la maternité de Nabeul sur une période de deux ans, les 146 patientes incluses ont bénéficié d une exploration de l endomètre par échographie, hystéroscopie et examen histologique. D autres explorations ont été parfois réalisées en fonction du contexte clinique telle que hystérosonographie, frottis cervico-utérin ou biopsie cervicale. Un canevas répertoriant 81 variables a été analysé à l aide du logiciel SPSS 19. Résultats : Le profil épidémiologique des patientes était celui de femmes ménopausées d âge moyen de 52,1 ans (avec des extrêmes de 43 à 77 ans), obèses, hypertendues dans la plupart des cas, ayant utilisé des contraceptifs (58,2%). Toutes nos patientes avaient consulté pour des métrorragies. L examen a révélé un polype du col chez 50 (34,24%) patientes. Toutes les patientes ont bénéficié d une échographie pelvienne et endovaginale ayant permis de mesurer l épaisseur de l endomètre et de révéler certaines anomalies (polype intra-cavitaire, myome utérin, pathologie annexielle, suspicion d adénomyose). Aucune TDM ou IRM n a été réalisée avant l hystéroscopie. 128 patientes ont eu une hystéroscopie dont 110 réalisées sous anesthésie générale. Un curetage biopsique de l endomètre a été réalisé chez toutes nos patientes, il a été associé à une polypectomie chez 30,1% des patientes. Les résultats histologiques ont révélé par ordre de fréquence: une atrophie (30,1%), une hyperplasie endométriale (27,3%), un endomètre dysfonctionnel (18,5%), un polype de l endomètre (18,5%), et un cancer de l endomètre (3,4%). Une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale a été réalisée chez 28 patientes alors que l attitude a été conservative chez 118 patientes. Conclusion : Les métrorragies en postménopause représentent un motif de consultation fréquent, Elles peuvent révéler également au décours de leur exploration une pathologie bénigne ou maligne. L échographie est l examen de première intention, la certitude diagnostique repose sur l hystéroscopie couplée à l histologie qui devrait être de proposition facile.

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6 3/ Cancer de l endomètre chez les femmes ménopausées : particularités épidémiologiques et cliniques Cherni.A, Boudaya.F, Achour.A, Sfar.E, Chelli.D Service A CMNT Introduction: Le cancer de l endomètre est l ensemble des tumeurs malignes prenant naissance au niveau de l endomètre. Ce cancer est en voie de devenir le plus fréquent des cancers gynécologiques. Il survient généralement après la ménopause. Patients et méthodes : Nous avons colligé 50 cas de femmes présentant un cancer épithélial de l endomètre au service A du CMNT, sur une période de 6 ans allant de janvier 2006 à décembre Nous avons comparé les données épidémiologiques et cliniques des femmes ménopausées et non ménopausées. Résultats : L âge moyen des patientes était de 59,2 ans avec des extrêmes allant de 38 à 77 ans. Quarante et une patientes étaient ménopausées soit 82% des cas. L âge moyen à la ménopause chez nos patientes était de 47,9 ans avec des extrêmes allant de 40 à 57 ans. La parité moyenne dans notre série était de 3,92 enfants, allant de 0 à 11. Dix patientes étaient nullipares, soit 20% des cas. Les facteurs prédisposant à l hyperoestrogénie relative (Nulliparité, ménopause tardive, puberté précoce, obésité) étaient trouvés chez vingt-quatre patientes, soit 48% des cas. Elle représentait le premier facteur de risque exposant au cancer de l endomètre dans notre série. Le principal motif de consultation restait toujours les métrorragies (97,5%). Elles étaient fréquemment isolées chez les patientes ménopausées (25 malades, soit 60,97%) alors que chez les femmes non encore ménopausées les métrorragies étaient associées dans la quasi-totalité des cas à d autres symptômes. Les leucorrhées ont motivé 5 patientes à consulter, soit 12.19% des femmes ménopausées. Aucun cas n a été découvert fortuitement. Les femmes ménopausées ont consulté plus précocement avec un délai en moyenne de 8,29 mois.l examen clinique était normal chez 47 patientes soit 94% des cas ce qui a donné aux examens complémentaires toute leur importance. Conclusion :

7 Le cancer de l endomètre est le cancer gynécologique des femmes ménopausées par excellence.une bonne connaissance de son épidémiologie et de ses aspects cliniques permet d améliorer son pronostic.

8 4/ Bandelettes sous-urétrales dans l incontinence urinaire d effort de la femme, à propos de 30 cas. Saadi A, Bouzouita A, Sid M A, Rebai H, Kerkeni W, Ayed H, Cherif M, Derouiche A, Ben Slama R, Chebil M. Service d urologie de l hôpital Charles Nicolle de Tunis Introduction : L incontinence urinaire d effort affecte plus de 40 % des femmes et sa prévalence augmente avec le vieillissement de la population. Récemment, la chirurgie de l IUE a connu un véritable essor lié à l arrivée en 1996 des bandelettes sous-urétrales rétropubiennes puis de la voie transobturatrice en Matériels et méthodes : Il s agit d une étude rétrospective portant sur 30 cas de patientes traitées par des bandelettes sous-urétrales colligés en 5ans entre 2010 et 2014 au service d urologie de l hôpital Charles Nicolle. Notre objectif est d évaluer les résultats de nos techniques chirurgicales. Résultats : L'âge moyen était de 57,52 ans. Pour les bandelettes sous-urétrales, la voie rétropubienne était réalisée chez 5 patientes et la voie trans-obturatrice chez 25 patientes. Nous avons obtenu un bon résultat fonctionnel dans 92 % des cas sur un recul moyen de 24 mois. Les complications per- et postopératoires étaient souvent bénignes et sont marquées surtout par les infections urinaires. L explantation de la bandelette sous-urétrale était nécessaire dans 2 cas en particulier chez une patiente aux antécédents de transplantation rénale pour complication infectieuse. Conclusion : La bandelette sous-urétrale est un procédé mini-invasif pour traiter l incontinence urinaire d effort de la femme. La voie trans-obturatrice est la plus utilisée car elle induit moins de risques potentiels en particulier les perforations vésicales ou intestinales.

9 5/ Cancer primitif synchrone de l endomètre et de l ovaire Gharbi N, Douik F,Abdallah A,Mbarki C, Hsayaoui N et Oueslati H Service de gynécologie-obstétrique de l hôpital de Ben Arous Introduction : Les tumeurs synchrones de l endomètre et de l ovaire représentent une entité rare associant, soit deux cancers primitifs de l endomètre et de l ovaire, soit un cancer du premier métastasé dans le deuxième. Le diagnostic reste difficile, il est basé sur des critères histologiques précis. Le pronostic et la prise en charge sont différents entre ces deux formes. Objectif : On se propose à travers ce cas et une revue de la littérature d étudier les caractéristiques épidémiologiques, les critères histologiques de diagnostique et le pronostic. Observation : Nous rapportons un cas de cancer primitif synchrone de l ovaire et de l endomètre, diagnostiqué chez une patiente jeune âgée de 32 ans. La patiente a été admise pour masse pelvienne découverte à l échographie faite dans le cadre d exploration de douleurs pelviennes. Cet examen a montré une masse solido kystique de 15cm comportant des végétations et vascularisée au doppler. La TDM a conclu à une masse ovarienne bilatérale solido kystique avec probable envahissement de l utérus et de la vessie. La patiente a été opérée par voie laparotomique. L exploration per opératoire a montré un utérus augmenté de taille et une tumeur ovarienne bilatérale suspecte. L examen extemporané de la tumeur ovarienne fait sur une pièce d annexectomie, a montré, un carcinome ovarien. La patiente a eu une hystérectomie et une annexectomie bilatérale et une lymphadénectomie pelvienne et lombo aortique. L examen histologique de la pièce opératoire a conclu à un cancer primitif synchrone de l endomètre et de l ovaire. En effet l utérus était le siège d une prolifération carcinomateuse limité à la muqueuse endométrilae, sans infiltration du myomètre et étendu à l endocol, stade II de FIGO et un adénocarcinome de l ovaire stade II. Discussion et Conclusion : La coexistence de tumeurs touchant simultanément l ovaire et l endomètre peut parfois poser des problèmes diagnostiques, notamment lorsque les tumeurs sont de type histologique identique. Le diagnostic doit reposer sur des critères histologiques bien déterminés et nécessite une prise en charge appropriée de chacune des localisations.

10 6/ CANCER DU SEIN CHEZ LES FEMMES AGEES Mekni K, Abouda HS, Ben Aissa I, Kehila M, Zeghal D, Ben Hmid R, Mahjoub S, Channoufi M B. Centre de Maternité et de Néonatologie de Tunis, Service «C» INTRODUCTION : Le cancer du sein est une affection fréquente et grave même chez les femmes âgées. Il représente un problème majeur de santé publique. Notre objectif a été d analyser les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, et pronostiques du cancer du sein chez la femme âgée, ainsi que les particularités du traitement chirurgical. La comparaison de ces caractéristiques avec celles de la femme jeune a été possible grâce à une revue de la littérature. MATERIELS ET METHODES : Nous avons réalisé une étude rétrospective portant sur 68 cas de cancer du sein chez les femmes âgées traitées et suivies au centre de maternité de Tunis, sur une période de 5 ans allant de 2000 à Nous avons inclus les femmes âgées de plus de 65 ans selon la définition américaine. RESULTATS : La moyenne de l âge de nos patientes a été de 72 ans. Le délai moyen de consultation a été de 12,2 mois, Les manifestations cliniques ont été dominées par le syndrome tumoral. Le diagnostic a été porté au stade T4 dans 26,5% des cas. Le traitement chirurgical a été réalisé après une chimiothérapie néo adjuvante dans 8,8% des cas pour des cancers localement évolués. Les complications de la chirurgie ont été observées dans 11,7% des cas. A la date de mise à jour, 60,3% des patientes étaient vivantes et 26,5% décédées. La survie globale à 2 ans et 5 ans a été respectivement de 88% et 65%. La comparaison des caractéristiques du cancer du sein chez la femme âgée avec celles de la femme jeune a montré que les femmes âgées consultent généralement dans un délai plus long, la découverte d un nodule du sein a été le motif de révélation le plus fréquent chez les deux groupes, les tumeurs des femmes âgées de semblent être localement plus avancées, par contre la présence d adénopathies axillaires était moins fréquente. Concernant la prise en charge thérapeutique, la chirurgie du cancer du sein, en dehors des risques anesthésiques ne conduit pas en elle même, à plus de complications chez la femme âgée, et d une façon globale, nos résultats ont confirmé le meilleur pronostic des cancers du sein de la femme âgée par rapport à la femme jeune. CONCLUSION : L examen clinique annuel des seins chez la femme âgée et une mammographie de dépistage tous les 02 ans chez les patientes à risque semblent nécessaires. Le facteur âge ne doit pas être à lui seul un critère de décision thérapeutique, une compréhension des multiples facettes de l état de santé physique et psychologique de la patiente et de son environnement médical, social et familial doit être prise en compte.

11 7/ Cancer du col à propos de 22 cas : Expérience du service «C» Karoui A, Kehila M, Kdous S, Braham M, Zeghal D, Ben Hmid R, Mahjoub S, Channoufi M B. Centre de Maternité et de Néonatologie de Tunis, Service «C» Introduction : Le cancer du col demeure une pathologie grave et fréquente malgré l amélioration des conditions de vie et d hygiène. Le dépistage par FCV non pratiqué de façon régulière explique les formes évoluées. Objectif : Déterminer le profil épidémiologique des patientes atteintes du cancer invasif du col. Matériels et méthodes : Il s agit d une étude rétrospective a propos de 22 cas menés au service de gynécologie obstétrique «c» du CMNT sur une période de 5 ans. Résultats : L âge moyen de nos patientes était de 55.6 ans avec des extrêmes allant de 27 ans à 80 ans. Quarante huit pourcent de nos patientes étaient ménopausées. La gestité moyenne était de 5.9 avec des extrêmes de 0 et 14. La parité moyenne était de 4.8 avec des extrêmes de 0 et % de nos patientes étaient des multipares. 46.3% ont eu le premier rapport sexuel à un âge précoce, avant 17 ans et 4.7% de nos patientes ont des partenaires multiples. 7.3% ont eu des ATCDS d infections génitales hautes et 40.4% avait un niveau socio-économique bas. Les métrorragies constituent le motif de consultation le plus fréquent à raison de 74% des cas. Le diagnostic de la pathologie a été retrouvé dans 10 cas après un FCV pathologique. Une évaluation d extension pelvienne par IRM a été demandée chez toute nos patientes. Conclusion : L incidence du col a diminué au cours de ces dernières années grâce a un dépistage organisé toute fois elle reste une pathologie grave et assez fréquente et nécessite une prévention secondaire fondée sur un protocole précis, une information des femmes, des contrôles de qualités ; une évaluation permanente et une prise en charge appropriée des frottis anormaux.

12 8/ le carcinome serreux de l ovaire Gharbi.N, Mertil.B, Mekni.K, Khila.M, Zghal.D, Ben Hmid.R, Mahjoub.S et Chenoufi.MB Service C, Centre de Maternite et de neonatologie Tunis (CMNT) Introduction : Le carcinome séreux de l'ovaire est une entité anatomo-clinique fréquente, qui représente 60% à 77%des tumeurs épithéliales malignes de l'ovaire. Objectif: Le but de ce travail est de dégager les principales caractéristiques anatomocliniques et paracliniques de ce cancer, de préciser les moyens diagnostiques et les différentes modalités thérapeutiques, pour en évaluer les résultats et le pronostic. Patientes et méthodes : Nous rapportons dans ce travail rétrospectif 15 cas de carcinomes séreux de l'ovaire, diagnostiqués sur une période de 13 ans allant de Janvier 1994 à Decembre2006. Résultats : L'age médian de nos patientes est de 61 ans. La parité moye était de 4,85. Le délai diagnostic varie de 10 jours à 2 ans. La symptomatologie clinique était dominée par les douleurs abdomino-pelvienne (9 cas). Le dosage plasmatique de CA125 a été initialement réalisé chez 8 malades, et il était élevé dans tous les cas. L'échographie abdomino-pelvienne a été pratiquée chez 14 malades et a montré dans 9 cas une masse abdomino-pelvienne. La tumeur était bilatérale chez 10 patientes. La chirurgie a été radicale dans 7 cas (46%), et conservatrice dans 7 cas (46%). La chimiothérapie était de première ligne dans 11 cas, de rattrapage dans 8 cas. Conclusion :

13 Les carcinomes séreux de l'ovaire sont réputés souvent de mauvais pronostic du fait que le diagnostic est fait à un stade avancé, la fréquence des hauts grades histologiques de malignité et d une extension péritonéale plus fréquente.

14 9/ carcinosarcome de l endometre : à propos de 04 cas. Gharbi.N, Mertil.B, Ben Amara.N, Khila.M, Zghal.D, Ben Hmid.R, Mahjoub.S et Chenoufi.MB Service C, Centre de Maternite et de neonatologie Tunis (CMNT) Introduction : Le carcinosarcome de l endomètre ou tumeur mullérienne mixte maligne est une tumeur agressive rare qui représente moins de 1,5 % des tumeurs malignes du corps de l utérus. Objectif : Le but de cette étude est d identifier les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques de ces tumeurs. Matériel et méthodes : Etude rétrospective à propos de 4 cas de carcinosarcome diagnostiquées et opérés au service C, Centre de Maternite et de neonatologie Tunis (CMNT)sur une période entre 2005 et Résultats L âge moyen des patientes était de 61 ans, toutes ménopausées. Le motif de consultation était des métrorragies dans 3 cas, une altération de l état général dans 3 cas, une douleur pelvienne dans 2 cas. L examen clinique avait objectivé une masse abdomino-pelvienne dans 3 cas et une augmentation de la taille de l utérus chez une seule patiente. Toutes les femmes avaient bénéficié d une hystérectomie, annexectomie bilatérale et d un curage iliaque pelvien bilatéral. Conclusion La prise en charge du carcinosarcome doit être immédiate vue que ce type de cancer est caractérisé par une évolution rapide. Le traitement consiste à hystérectomie, annexectomie bilatérale et un curage ganglionnaire qui peuvent être associés à une radiothérapie. Toutefois le pronostic reste mauvais.

15 10/ CHIRURGIE DU PROLAPSUS UROGENITAL CHEZ LA FEMME MENOPAUSEE Harrath D, Saoudi S, Essfari N, Adallah M W, Gharsa A,Achour A, Boudaya F, Chelli D, Sfar E INTRODUCTION : Les prolapsus uro genitaux constituent un motif de consultation fréquent de la femme ménopausée. BUT : Etudier les principaux facteurs de risques de la survenue des prolapsus uro génitaux. Avancer les principale modalités thérapeutiques. MATERIEL ET METHODES : Il s agit d une étude rétrospective a propos de 32 cas de femmes admises au service A de pour cure de prolapsus uro génital durant l année CMNT RESULTATS : Les âges extrèmes 42 ans et 84 ans avec moyenne d age de 62 ans. La parité varit ente 0 et 13 avec une moyenne de 6,7. Les facteurs d hyperpréssion abdominales étaient présentes dans 1/5 des cas a type de constipation, toux chronique et expression abdominale lors de l accouchement. 80% des accouchements ont eu lieu à domicile. Pour les accouchements assisté le PN varit de 3000 à 4600gr. La cystocèle est quasi constante. L incontinence urinaire est présente dans 2/3 des cas. La voie d abord était la chirurgie par voie basse dans 95% des cas et par voie haute dans 5% des cas L acte opératoire a été reporté chez 3 patientes pour des causes infectieuses (infection urinaire évolutive; infection génitale basse). Des suites post opératoires compliquées à type d abcés a été notés chez 2 patientes:l une cirrhotique( terrain précaire) l autre agé de 84 ans. Un nodule du sein a été découvert fortuitement à la mammographie de dépistage pratiqué systématiquement chez une patiente agée de 56 ans. CONCLUSION : La voie d aord chirurgicale varit selon le degrée du prolapsus, l age de la patiente, la parité La voie haute avec promonto fixation est la technique de choix chez la femme jeune pauci pare La voie basse est la régle chez la femme ménopausée.

16 11/ Chirurgie réparatrice du prolapsus urogénital de la femme ménopausée : Actualités et expérience tunisienne S.Erray ; H.Ben Ahmed ; K.Dimassi ; A.Triki ; F.Gara Service gynéco-obstétrique CHU Mongi Slim La Marsa La chirugie traditionnelle a fait preuve de sa fiabilité même si la plupart des études comparatives, dont certaines randomisées, donnent un petit avantage au classique Gold standard qui est la promontofixation laparoscopique. Cette dernière reste peu réalisée dans notre pays et est plutôt indiquée chez les femmes jeunes. La cure de cystocèle reste néanmoins le point faible de la chirugie du prolapsus par voie basse et a justifié, pour certains, le recours au renforcement prothétique. Les résultats actuellement disponibles dans la littérature ont d ailleurs confirmé la supériorité de la cure de cystocèle par prothèse synthétique sur la chirugie traditionnelle (plicature fasciale le plus souvent).les données sur le versant postérieur, sont, à ce jour, trop confidentielles, pour justifier d un choix prothétique.néamoins, les prolapsus multi-compartimentaux notamment quand ils incluent une volumineuse cystocèle, constituent probablement une des meilleurs indications de la chirugie prothétique et plus particulièrement des Kits disponibles aujourd hui sur le marché, sous réserves d avoir correctement évalué et informé la patiente et d assurer un suivi rigoureux. La chirugie vaginale par renforcement prothétique commence à être pratiquée dans notre pays, cependant un seul travail prospectif concernant ce sujet a été publié en 2008.

17 12/ Choriocarcinome utérin en période péri-ménopausique : A propos d un cas et revue de la littérature Louati A, Ben Miled S, Malek M, Halouani A, Mbarki M, Youssef A,. Ben Amara F, Rezigua H Service de Gynécologie Obstétrique «B» Centre de Maternité et de Néonatologie de Tunis Introduction: Le choriocarcinome utérin est une tumeur maligne du trophoblaste villeux dépourvue de villosité placentaire et de vésicule môlaire, il s agit d une tumeur rare pouvant être d origine gestationnelle ou exceptionnellement primitive. Son diagnostic n est pas toujours aisé surtout quand il survient en péri ménopause et à distance du dernier épisode de gestité. Observation : Mme F.BT A., âgée de 55 ans, ayant dans ses antécédents 10 grossesses (8 menées à terme), une grossesse arrêtée à 20 SA et une dernière grossesse remontant à 5 ans qui s est soldé par un avortement à 8 SA, admise en Aout 2014 dans notre service pour exploration de métrorragies post ménopausiques. L examen à l admission note une patiente en bon état général avec à l examen gynécologique un utérus augmenté de taille, remontant à l ombilic. Un dosage systématique des β HCG a révélé un taux à UI/l. L échographie pelvienne a objectivé une image intra-cavitaire hétérogène en continuité avec le myomètre avec large vascularisation au doppler au couleur. Une hystéroscopie diagnostique avec biopsie de l endomètre a conclu à la présence d un processus intrcavitaire suspect en faveur d un choriocarcinome. Le bilan d extension est revenu négatif. La patiente a eu une hystérectomie avec annexectomie bilatérale. Le score de la FIGO 2000 a placé cette patiente dans la zone à faible risque (score à 05) nécessitant par conséquent une monochimiothérapie à base de méthotrexate. Discussion et conclusion : Les choriocarcinomes utérins sont des tumeurs rares, souvent d origine gestationnelle, ou primitives. Les formes primitives sont exceptionnelles et généralement associés à d autres types histologiques tels que les adénocarcinomes ou carcinosarcomes. Le choriocarcinome gestationnel, dérive du trophoblaste de la femme en âge de procréer. Sa fréquence en Europe et en Amérique du Nord est estimée à 0,2 0,7/1000 grossesses. Notre observation illustre bien les difficultés que le diagnostic de telles tumeurs peut poser. Devant des métrorragies post ménopausiques, il ne faut pas hésiter à demander un dosage des βhcg de façon systématique. Le pronostic de cette tumeur a été transformé par la chimiothérapie faisant passer la survie à 5 ans de 11 % à 90 %.

18 13/ DEGRE DE SATISFACTION DES PATIENTES APRES CURE DE PROLAPSUS PAR SACROSPINOFIXATION SELON LA TECHNIQUE DE RICHTER EXPERIENCE DU SERVICE A DU CMNT ABIDI H, GHARSA A, JAZIRI D, REBHI F, MORCHDI A, ACHOUR A, BOUDAYA F, SFAR E, CHELLI D INTRODUCTION : Le traitement chirurgical du prolapsus urogénital sévère, bien qu il soit codifié peut être réalisé selon plusieurs méthodes qui dépendent du degré de la ptose et des lésions associés. Les échec ou récidives de la voie vaginale sont relativement fréquentes et ont conduits plusieurs auteurs a tenter différents artifices techniques de fixation pour les éviter. BUT : Décrire et analyser les résultats anatomiques et fonctionnels ainsi que la morbidité de la spino fixation du dôme vaginal selon la technique de Richter dans le traitement chirurgical du PUG. MATERIELS ET METHODES : Etude rétrospective de 100 patientes ayant bénéficié d une cure chirurgicale de PUG avec fixation du dôme vaginal par une sacro spinofixation selon la technique de Richter entre janvier 2005 et décembre 2010 au service A du CMNT. RESULTATS : L âge moyen des patientes était 60,9 ans. La notion de multiparité était retrouvée dans 79% des cas. Le taux de sucées de l intervention correspondant a l absence de récidive sur l étage moyen et postérieur était de 90,7%. En post opératoire, le taux de récidive de cystocéle était de 20,9%. Le taux d incontinence urinaire d effort était de 7%. Le taux de dyspareunie était de 15,8%. Nous avons constaté une correction anatomique satisfaisante dans 81,4% des cas pour l ensemble de prolapsus traité. Les résultats fonctionnels globaux de l intervention ont été jugé satisfaisants dans 67% des cas. CONCLUSION : La sacro spinofixation selon Richter est grevée d une faible morbidité mais son effet sur l étage antérieur, les troubles fonctionnels urinaires et les troubles sexuels postopératoires sont encore discutés. Dans la prise en charge chirurgicale du PUG de l étage moyen et postérieur, elle reste l intervention de référence.

19 14/ Le carcinosarcome utérin: Tumeur rare de la femme ménopausée A propos d un cas Gharbi E, Achour A, Bouriel I, Bettaieb H, Gharsa A, Boudaya D, Chelli H, Pr Sfar Service de gynécologie-obstétrique A centre de maternité de Tunis Les carcinosarcomes de l utérus (tumeur mixte mullérienne maligne) font partie des cancers utérins très rares et représentent 1,5% des tumeurs malignes du corps de l utérus. Ce sont des tumeurs de mauvais pronostic puisque le taux de survie à cinq ans est de l ordre de 30 %. C est une tumeur de la femme ménopausée dont le diagnostic est le plus souvent rétrospectif. Observation: Il s agit d une patiente de 72 ans, G2 P2, ménopausée depuis 19 ans, aux antécédents de diabète non insulinodépendant, d hypertension artérielle et de dyslipidémie. La patiente avait été adressée pour des douleurs pelviennes et des métrorragies de moyenne abondance récidivantes évoluant depuis trois mois. L examen clinique avait retrouvé un utérus augmenté de taille et Le col était macroscopiquement sain à l examen au speculum. A l échographie, l utérus était globuleux augmenté de taille faisant 11 cm de grande axe avec présence d une image intra-utérine hétérogène de 8cm*6cm sans épanchement intra-abdominale. Cette patiente avait bénéficié d un curetage biopsique de l endomètre dont l examen anatomopathologique était non contributif. La décision était donc de faire une hystérectomie dans un but diagnostic. La patiente a eu une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale dont l examen histologique a conclu à un carcinosarcome utérin classé pt1b. L évolution a été marquée par la récidive des métrorragies 38 jours après l intervention. L examen trouve une masse vaginale bourgeonnante au dépend du fond vaginale faisant 4 cm de grande axe, friable, saignante au contacte. Une rechute vaginale précoce est alors constatée. Conclusion : Le carcinosarcome est une maladie agressive de pronostic péjoratif y compris dans les stades précoces. Paradoxalement, le diagnostic se fait le plus souvent a posteriori sur la pièce d hystérectomie. L amélioration du diagnostic préopératoire de ces cancers de mauvais pronostic passera par une meilleure appréhension de ces tumeurs par le clinicien qui devra savoir évoquer le sarcome utérin devant tout «utérus fibromateux» de présentation ou d évolution atypique, notamment chez la femme ménopausée.

20 15/ ROLE DE LA SPINOFIXATION DE RICHTER DANS LE TRAITEMENT DU PROLAPSUS GENITAL ( A PROPOS DE 87 CAS ) SAOUDI S,GHARSA A,HARRATH D,SFARI N,BOURRIEL I,ACHOUR A, BOUDAYA F,CHELLY D,SFAR,E. Centre de Maternité et de Néonatologie de Tunis Service A INTRODUCTION La technique de la spino-fixation vaginale décrite la première fois par Richter en 1968, a été proposée initialement pour traiter le prolapsus du fond vaginal. Cette technique qui consiste à amarrer le fond vaginal au petit ligament sacro-sciatique a actuellement sa place dans le traitement des élytrocèles et dans la prévention des récidives de prolapsus. Le but du travail était d évaluer les résultats anatomiques et fonctionnels à court et à long terme des spinofixations; en fonction des modifications techniques introduites (spinofixation unilatérale /spinofixation bilatérale) et les gestes urinaires associés. MATERIELS ET METHODES Il s'agit d'une étude analytique rétrospective de 87 cas de spinofixation selon la technique de Richter colligés au service de gynécologie obstétrique «A» du CMNT sur une période de 11 ans allant de 2003 à Nous avons retiré les dossiers de consultation, d hospitalisation et avons convoqué toutes les opérées. Nous avons procédé à une étude statistique comparative à l aide du test Chi-deux entre la spinofixation unilatérale et bilatérale. RESULTATS La moyenne d âge de nos patientes était de 64.5 ans. 89% des patientes étaient ménopausées. La multiparité était notée dans 84% avec la notion d accouchement à domicile dans 77.7%. L indication du Richter a été posée en pré-opératoire dans 52 cas soit 68,25 % devant:

21 un prolapsus extériorisé d emblée avec éversion vaginale et/ou élytrocèle associée dans 41 cas, un prolapsus du dôme vaginal après hystérectomie dans 3 cas, un prolapsus du dôme vaginal associé à une élytrocèle après récidive de prolapsus opéré par voie basse dans 2 cas, un prolapsus du dôme vaginal récidivé associé à une élytrocèle après promonto-fixation du dôme vaginal par voie coelioscopique dans 1 cas. L indication du Richter a été posée en per-opératoire dans 20 cas soit 31,75 % devant : un prolapsus du fond vaginal après le temps d hystérectomie et/ou une laxité et faiblesse importante des ligaments utéro-sacrés et cardinaux dans 22 cas, Après une plastie vaginale selon l artifice de Campbell et Crossen, jugée insuffisante et complétée par la spinofixation dans 4 cas. - La spinofixation a été effectuée de façon unilatérale chez 30 patientes soit dans 47.55% des cas et de façon bilatérale chez 57 patientes soit dans %. Une hystérectomie vaginale simple a été réalisée dans tous les cas où l utérus était présent soit dans 71 cas. Une annexectomie bilatérale a été réalisée dans 15 cas soit 26,3%. Une Douglassectomie a été réalisée dans 13 cas soit 20,6 %. La Plastie vaginale antérieure a été réalisée de façon quasi-systématique ; elle a été effectuée dans 85 cas (97 %). Nous avons pratiqué un geste urinaire dans 58 cas soit 92,06 %, selon la technique de Kelly- Marion dans 37.9% des cas, et celle de Gœbell-Stockel modifiée à la bandelette de mersilène dans 24.1% des cas. La myorraphie des releveurs n a été réalisée que dans 30 cas seulement (soit 47,6 %). En cas de Richter unilatéral, nous avons réalisé une myorraphie des releveurs dans 85 % des cas. Une myorraphie a été nécessaire malgré une spinofixation bilatérale dans 13 cas (30,2 %), à cause de la détérioration des muscles releveurs. CONCLUSION La sacro-spino-fixation vaginale mérite à notre avis une place de choix dans la thérapeutique des prolapsus du vagin post-hystérectomie. Si l'indication principale demeure dans le traitement du

22 prolapsus du fond vaginal, cette technique trouve également une large place dans la chirurgie «préventive» des prolapsus.

23 16/ MASTITE GRANULOMATEUSE A PROPOS D UN CAS. SAOUDI S,GHARSA A, SFARI N, HARRATH D, GHARBI A,CHELLY D,SFAR,E. Centre de Maternité et de Néonatologie de Tunis Service A INTRODUCTION La mastite granulomateuse (MG) est une pathologie rare (moins de 100 cas ont été décrits dans la littérature) qui réalise des aspects cliniques, histologiques, et immunologiques en faveur d une maladie auto-immune. La mastite granulomateuse est une pseudotumeur inflammatoire du sein pouvant provoquer d importantes séquelles morphologiques. Cette entité anatomoclinique d étiologie incertaine jusqu à ces dernières années pose un problème de diagnostic différentiel avec d autres granulomatoses et surtout avec le carcinome mammaire inflammatoire. Le diagnostic est donc principalement histologique. OBJECTIF : A partir d un cas de mastite granulomateuse, nous analyserons les données actuelles éthiopathogéniques, cliniques, mammographiques et anatomopathologiques en nous appuyant sur une revue de la littérature. MATERIELS ET METHODES Mme L.B., âgée de 62 ans, diabétique sous insuline. Ayant présenté une tuméfaction du sein droit d allure inflammatoire évoluant vers l abcédation. L évolution était favorable sous traitement antibiotique et antiinflammatoire après mise a plats. L examen anatomopathologique est en faveur d une lésion inflammatoire. 1 mois après, cette tuméfaction mammaire du sein droit récidive pour laquelle elle fut opérée. La patiente consulte dans notre service pour réapparition d une masser au niveau du même sein qui augmente progressivement de volume. La mammographie a objectivé une opacité arrondie de 6 cm siégeant à cheval de QIE et QII sans anomalies au niveau du reste du sein et le sein controlatéral.

24 La tumérectomie fut réalisée sans traitement préalable ; l examen extemporané objective la nature inflammatoire bénigne de la tumeur. L analyse histologique à froid retrouve des cellules géantes et épithéloïdes groupées en formations nodulaires au centre nécrotique réalisant un aspect de mastite granulomateuse. Les suites opératoires initiales sont favorables. La patiente est sortie après 5jours d hospitalisation sous traitement AINS. CONCLUSION La mastite granulomateuse est une entité peu connue et pose un véritable problème de diagnostic différentiel avec les autres mastites, notamment avec la mastite carcinomateuse. C est souvent au pathologiste qu appartient le diagnostic définitif l anamnèse que l aspect radiologique peuvent égarer le sénologue. La suspicion clinique d une MGI justifie une exploration chirurgicale avec une analyse histologique( comme on a fait dans notre cas clinique) et bactériologique du prélèvement tissulaire. Une fois le diagnostic confirmé, le traitement de choix est une exérèse large des lésions, associée à une corticothérapie pour éviter toute récidive.

25 17/ PRISE EN CHARGE DES LESIONS MAMMAIRES INFRA CLINIQUES: APPORT DU REPERAGE PAR HARPON A PROPOS DE 45 CAS SAOUDI S,GHARSA A,HARRATH D,SFARI N, ABDALLAH W,ACHOUR A, BOUDAYA F,CHELLY D,SFAR,E. Centre de Maternité et de Néonatologie de Tunis Service A INTRODUCTION: La technique de repérage pré opératoire par tige métallique de Harpon est indiquée en l absence de masse palpable à l examen clinique. Elle cible les lésions mammographiques ou échographiques jugées suspectes conformément à la classification de l ACR. BUT: Préciser la faisabilité et l efficacité du repérage par Harpon. Déterminer le pourcentage de lésions malignes découvertes après la chirurgie. MATERIELS ET METHODES: Il s agit d une étude rétrospective de 45 dossiers de femmes ayant bénéficié de la technique du harpon colligés sur une durée de dix ans du mois de juin 2005 au mois de juin RESULTATS: La moyenne d âge des patientes était de 54,2 ans avec des extrêmes entre 32 et 79 ans. Aucun ATCD mammaire n est retrouvé chez 19 patientes (63,3%).Un antécédent de pathologie bénigne est rapporté chez 6 patientes (20%).Un antécédent de pathologie maligne personnelle chez 3 de nos patientes (10%).Un antécédent familial malin dans 6,6% des cas. Dans 73,3% des cas il n existait aucun signe d appel au niveau du sein concerné. Dans 26,7% ont a retrouvé soit un écoulement mammaire (5 patientes), soit une adénopathie homolatérale (2 cas) soit un Paget mammaire (1 cas). Les résultats de la mammographie étaient comme suit : micro calcifications dans 13 cas(43,3%) ; opacité dans 6 cas(20%) ;distorsion architecturale dans 10 cas(33,3%) ;image stellaire dans 3 cas(10%) ;opacité +micro calcification dans 4 cas(13,3%) ;normale dans 3 cas(10%). L échographie mammaire a été pratiquée chez 40 de nos patientes : on a retrouvé 3 kystes, 7 kystes suspects, 26 nodules hypoéchogènes et 4 images hétérogènes.

26 On a retrouvé 11 patientes classées ACR 3, 13 patientes ACR 4 et 6 ACR 5. La biopsie a retrouvé : 17 lésions bénignes (56,6%), 4 lésions frontières(13,3%) et 19 lésions malignes(30%). La corrélation radio-histologique était comme suit : 91% des lésions bénignes en cas d ACR 3 ; 46% de lésions malignes et 48% de lésions bénignes en cas d ACR4 ; 65% de lésions malignes et 20% de lésions bénignes en cas d ACR 5. CONCLUSION Il s agit d une technique de réalisation relativement simple avec des complications rares et anodines qui permet d une part une bonne rentabilité biopsique lorsque les lésions mammographiques sont classées ACR et d autre par l optimisation diagnostique du cancer du sein infra clinique.

27 18/ Les causes de métrorragie post-ménopausique: De l atrophie au cancer de l endomètre Gharbi E, Bettaieb H, Bouriel I, Achour A, Gharsa A, Chelli D, Sfar E Service A de gynécologie-obstétrique centre de maternité de Tunis Les métrorragies post-ménopausiques représentent un motif de consultation fréquent en gynécologique. La hantise de tout gynécologue devant des métrorragies post-ménopausiques doit être la recherche d une lésion organique sous-jacente et au premier rang d un cancer de l endomètre, puisque les métrorragies constituent le principal signal d alarme des carcinomes de l endomètre et sont d ailleurs le premier symptôme dans 80% des cas. Envisager l'éventualité d'un carcinome de l'endomètre en présence d'une métrorragie postménopausique est incontournable mais la proportion des lésions bénignes varie selon les séries et le mode de recrutement de 55% à 92%. Méthodes : Il s agit d une étude rétrospectif réalisée au service A de génécologie-obstétrique du centre de maternité de Tunis durant la période allant de Janvier 2013 au Décembre 2014, incluant 40 patientes présentant des métrorragies post-ménopausiques ont été explorées dans notre service par une échographie endovaginale plus ou moins une hystéroscopie et dont la confirmation diagnostique a été apportée par l histologie. Nous rapportons les principales étiologies retrouvées dans notre série et leurs proportions. RESULTATS: L âge moyen des patientes était de 63 ans avec des extrêmes allant de 45 à 88 ans. La parité variait de 0 à 10. Quatre patientes étaient nullipares. Une hypertension artérielle a été observée chez 21 patientes et un diabète dans 8 cas. Aucune patiente n avait reçu de traitement hormonal substitutif. A l examen physique, 3 patientes avaient un utérus gros, deux patientes avaient un polype accouché du col, une lésion cervicale suspecte a été retrouvée chez 3 patientes et une lésion vaginale chez une patiente. L échographie endovaginale a montré dans 9 cas une cavité utérine normale avec un endomètre strictement inférieur à 4 mm, dans 15 cas un endomètre hypertrophié, dans 8 cas une image endoutérine jugée suspecte, dans 4 cas un fibrome sous-muqueux, dans un cas un fibrome intra-cavitaire, et 3 cas de polypes de l endomètre associés à une hypertrophie endométriale. Une hystéroscopie diagnostique a été réalisée chez 17 patientes, non faite dans les autres cas à causes d un saignement actif, confirmant le caractère suspect des lésions chez 4 patientes.

28 La confirmation diagnostique était apportée par l examen histologique soit sur produits de curetage biopsique soit sur pièce d hystérectomie. Les causes bénignes (65% des cas) sont dominées par une atrophie de l endomètre qui a été trouvée chez 12 patientes soit dans 30%. Un polype endométrial est trouvé dans 7 cas. Un leiomyome a été en cause de métrorragie chez 3 patientes.une hyperplasie endométriale est observée dans 3 cas, un cas d endométrite. Une origine néoplasique est retrouvée chez 14 patientes soit dans 35% des cas, représenté essentiellement par l adénocarcinome de l endomètre chez 9 patientes soit dans 22,5%, adénocarcinome du col dans 3 cas, un cas de carcinome épidermoide du vagin et un cas de carcinosarcome utérin. CONCLUSION La survenue de métrorragies chez une patiente ménopausée nécessite une exploration destinée à rechercher une étiologie organique et surtout une pathologie endométriale sévère. L échographie endovaginale constitue la première étape dans l exploration des métrorragies postménopausiques. Cependant, ceci ne nous dispense pas de l hystéroscopie diagnostique qui seule permet une vision directe de la cavité utérine et d effectuer des biopsies dirigées.

29 19/ ETUDE SUR LE CANCER DU SEIN : A PROPOS DE 40 CAS N Tlili, N Ouerdiane,S Amari, K Othmani,W Daaloul,A Masmoudi, S Ben Hamouda,B Bouguerra Service de gynécologie obstétrique B hôpital Charles Nicolle Tunis INTRODUCTION : Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme. L incidenceest en augmentation et touche de plus en plus la femme jeune. L objectif de ce travail est d étudier le profil épidémiologique des patientes opérées pour cancer du sein, de déterminer le type histologique le plus fréquent et de préciser les modalités thérapeutiques. MATERIEL ET METHODES : Etude rétrospective menée au service de gynécologie obstétrique B de l hôpital Charles Nicolle de Tunis sur une durée de 8ans allant du mois de janvier 2007 au mois de décembre RESULTAT : nous avons collèges 40 cas de cancer du sein. Le cancer du sein atteint de plus en plus la femme jeune, l âge moyen de découverte était de 52ans (34-70). Quatre patientes étaient âgées de moins de 40ans. les facteurs de risque varient selon les cas : -Des antécédents familiaux de cancer du sein : 10 cas. - Ménarche précoce avant 10ans : 6cas. -Une première grossesse tardive après 35 ans : 3cas. -Nulligestes : 7cas. -Un cas de cancer bilatéral a été noté. -L autopalpation était la circonstance de découverte la plus fréquente : 21 cas. -Le carcinome canalaire infiltrant est le type histologique le plus fréquent dans 38 cas. -Vingt-huit patientes ont subi un traitement radical, toutes ses patientes avaient reçu un traitement adjuvant.

30 -Deux patientes avaient reçu unechimiothérapie néo adjuvent avant la chirurgie. CONCLUSION : le cancer du sein est fréquent et grave, son pronostic est amélioré par une meilleure association thérapeutique. Le dépistage du cancer du sein reste le meilleur garant afin de réduire la mortalité par cancer du sein.

31 20/ EXPLORATION PAR HYSTEROCOPIE DES METRORRAGIES POST MENOPAUSIQUES Saadaoui M, Nechmi I, Shimi C, Amdouni B, Louati A, Mbarki M, Malek M, Youssef A, Ben Amara F, Rziga H Service de gynécologie obstétrique «B» Centre de maternité et de néonatologie de Tunis INTRODUCTION : Les métrorragies post ménopausiques peuvent être secondaires à une pathologie maligne ou bénigne et elles doivent toujours être explorées à la recherche d une cause organique. L hystéroscopie est considérée l examen clé des métrorragies post ménopausiques. OBJECTIF : Déterminer les différentes pathologies révélées par l hystéroscopie diagnostique et évaluer les performances de ce moyen d exploration. MATERIEL ET METHODE : Nous avons mené une étude rétrospective sur un an (de Janvier 2014 au Décembre 2014) au service de gynécologie obstétrique B au centre national de maternité et de néonatologie de Tunis, colligeant 38 cas. RESULTATS : L âge moyen des patientes est de 55 ans et la période moyenne de ménopause au moment de la survenue des métrorragies est de 6ans. L hystéroscopie a révélé une atrophie de la muqueuse dans 56% des cas et une hyperplasie de l endomètre dans 9% des cas. Un polype de l endomètre ou de l end col a été identifié dans 26% des cas et un myome à composante sous muqueuse a été diagnostiqué dans10% des cas. Deux cas de cancer de l endomètre ont été confirmés à l examen histologique. L hystéroscopie est sensible dans la détection des lésions excroissantes (polypes, fibromes ou hyperplasie de l endomètre) elle est de l ordre de 73% mais elle est faible en matière de diagnostic de l atrophie de l endomètre ; elle est de l ordre de 49%. Concernant e cancer de l endomètre, la sensibilité est de l ordre de 60%. CONCLUSION : L hystéroscopie reste l examen de référence en matière de métrorragies post ménopausiques car elle permet de pratiquer des biopsies dirigées de la muqueuse utérine donc de pratiquer l examen histologique qui permet le diagnostic de confirmation de bénignité ou de malignité.

32 21/ Tumeur de la granulosa de l ovaire : à propos de 08 cas Gharbi N, Mertil B, Douik F, Mbarki Ch, Hsayaoui N et Oueslati H. Service de gynécologie-obstétrique de l hôpital de Ben Arous Introduction : Les tumeurs de la granulosa sont des tumeurs ovariennes rares, appartenant à la famille des tumeurs du stroma et des cordons sexuels. Elles ont un faible degré de malignité et sont de bon pronostic. Elles constituent la première cause de tumeur ovarienne hormonosécrétante à l origine d une symptomatologie clinique parfois évocatrice. Objectifs : On se propose à travers ce travail d analyser les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et para cliniques des tumeurs de la granulosa, d étudier les différents facteurs de pronostic et de déterminer les modalités de traitement et de surveillance. Patientes et méthodes : Il s agit une étude rétrospective analytique de 8 cas de tumeur de la granulosa de l ovaire de type adulte diagnostiqués et pris en charge au service de gynécologie obstétrique de l hôpital de Ben Arous sur une période de 8 ans ( ). Résultat : L âge moyen de nos patientes était de 45 ans avec des extrêmes de 26 et 60 ans. La parité moyenne était de 4. Le principal motif de consultation était les douleurs pelviennes retrouvées chez 5 patientes. Deux patientes ont consulté pour des métrorragies post ménopausiques. Toutes les patientes ont eu une échographie pelvienne. Une IRM a été pratiquée chez seulement 3 patientes. La taille moyenne des tumeurs était de 7 cm. Toutes les patientes ont eu une hystérectomie totale et une annexectomie bilatérale. Une seule patiente a eu une récidive sous forme de métastase hépatique. Aucun décès n a été noté après un recul moyen de 4 ans et 5 mois. Discussion : Les tumeurs de la granulosa représentent moins de 2 % de l ensemble des tumeurs ovariennes primitives et environ 10 % des tumeurs malignes. La plupart de ces tumeurs sont sécrétantes. A l inverse des tumeurs épithéliales malignes, la majorité des tumeurs de la granulosa sont découvertes à un stade précoce et ont donc un excellent pronostic. Le traitement chirurgical est le traitement de première intention. Cette tumeur a un haut potentiel de récidive locorégionale ou de métastase tardive nécessitant une surveillance à vie. Conclusion :

33 Diagnostiquées à un stade précoce, les tumeurs de la granulosa ont un bon pronostic. Par ailleurs un suivi clinique et para clinique prolongé doit être instauré vu le terrain hormonal sous-jacent et le potentiel métastatique tardif.

34 22/ Relation entre incontinence urinaire chez les femmes, grossesse, mode d accouchement et autres facteurs Mertil B, Kehila M, Goutcha I, Braham M, Zeghal D, Ben Hmid R, Mahjoub S, Channoufi M B. Centre de Maternité et de Néonatologie de Tunis, Service «C» OBJECTIFS: Le but de cette étude était de déterminer la relation entre l'incontinence urinaire (IU) et plusieurs paramètres tels que la grossesse, le mode d accouchement et d'autres facteurs. MATÉRIEL ET MÉTHODES: L'étude a été basée sur un questionnaire administré à 60 patientes. Après leur âge, le statut ménopausique, nombre de grossesses, le nombre d accouchements ont été enregistrées, les données ont été analysées en utilisant un test de chi2. RÉSULTATS: Chez les patients qui sont ménopausées et plus de 40, tant l'incontinence de stress (SI) et l'incontinence par impériosité (URI) ont été trouvés nettement plus élevés. Il a également été établi que les deux types d incontinence augmentaient avec le nombre de grossesses. Lorsque le nombre d'accouchements normaux a augmenté, le taux à la fois SI et URI a augmenté, tandis que l'augmentation du nombre de césariennes n affecté ni SI ni URI. Le taux de l'is était plus élevé parmi les femmes qui avaient eu des avortements. L'existence d avortements n a pas influencé le taux d URI. CONCLUSIONS: L'incontinence urinaire chez les femmes semble être influencée par le mode d accouchement, la ménopause et l'âge.

35 23/ Cure d incontinence urinaire d effort par bandelette : à propos de 25 cas SIALA H, SLIMANI O, BELGHITH C, GHADES S, SHIRI B, MAKHLOUF T, BEN TEMIM R, MATHLOUTHI N, ATTIA L. Service de Gynécologie A-Hôpital Charles Nicolle Tunis INTRODUCTION L incontinence urinaire d effort (IUE) est un problème de santé dont la fréquence est en nette augmentation du fait de l augmentation de l espérance de vie. La prise en charge chirurgicale de l IUE a évolué ces dernières années surtout après l apparition des techniques de soutènement sous urétrale par voie transobturatrice. Objectifs Etudier le profil épidémiologique des patientes avec incontinence urinaire et apprécier les résultats anatomiques et fonctionnels. Matériels et méthodes Il s agit d une étude rétrospective menée au service de gynéco-obstétrique A à l hôpital Charles Nicolle à propos de 25 cas d IUE, qui ont bénéficié d un soutènement sous urétral par bandelette TOT entre 2010 et Résultats L âge moyen de nos patientes était 51 ans. La parité moyenne était 4,5. La macrosomie fœtale était notée chez 6 patientes ; 1 cas de déchirure périnéale de 2eme degrés. L accouchement instrumental était noté dans 3 cas. 12 patientes étaient ménopausées. La notion de constipation a été notée dans 7 cas. Un bilan urodynamique a été demandé dans 15 cas pour éliminer d autres causes d incontinence urinaire. L intervention s est déroulée sous anesthésie régionale dans 60% des cas. Aucune complication peropératoire ni postopératoire n a été enregistrée. Dans 17 cas, on a noté une correction complète de l IUE. Dans 6 cas une amélioration partielle a été observée. Dans deux cas la symptomatologie est restée inchangée.

36 Conclusion La cure d incontinence urinaire d effort chez la femme par prothèse sous Urétrale semble actuellement une technique simple, rapide, reproductible et efficace.

37 24/ Le cancer du sein ; connaissances des sages femmes de la région du Cap Bon H.Hariz, C.Mrazguia, A.Ben Smida, A. Ajili Service de gynécologie obstétrique, hôpital régional de Nabeul Introduction Le cancer du sein est un problème majeur de santé publique. Son incidence est en nette augmentation, en Tunisie les formes avancées restent toujours fréquentes. But Évaluer les connaissances des sages femmes exerçant dans la région du Cap Bon concernant le cancer du sein et ses moyens de dépistage. Patientes et méthode Étude descriptive ayant inclus un groupe aléatoire de sages femmes exerçant dans la région du Cap Bon (Tunisie), un questionnaire portant sur différents aspects épidémiologiques, cliniques ainsi que les moyens de dépistage a été utilisé. Résultats Quatre vingt six (86) sages femmes ont répondu au questionnaire, l âge était entre 31 et 58 ans, leurs sources d informations étaient les média (56 ; 65%), uniquement 24 sages femmes (28%) avaient comme source d information, la formation post universitaire. Toutes les sages femmes ont affirmé l existence de facteurs de risque, mais seulement 48 (55,8%) ont pu citer plus de 2 facteurs de risque. Concernant les signes cliniques, 42 (48,8%) ont affirmé que ce cancer est asymptomatique dans les formes précoces, les symptômes les plus rapportés étaient le nodule et l écoulement sanglant (100%). Concernant les moyens de dépistage, l autopalpation a été rapportée par 70 sages femmes (81,3%), la palpation par un médecin par 48 sages femmes (55,8%). La mammographie n a été mentionnée que dans 56 réponses (65%). Le traitement rapporté était la chirurgie et la radiothérapie dans 100% des réponses. Uniquement 8 sages femmes (9,3%) pensent que le cancer de sein peut être traité sans mastectomie. Conclusion Les connaissances des sages femmes à propos du cancer du sein semblent insuffisantes chez presque la moitié des interrogées, l enseignement du cancer du sein doit être amélioré et complété par des programmes de formation pratique appropriés.

38 25/ Cancer du sein bilatéral. Gharbi.Nizar, Mertil.Béchir, Ben Amara.Nouha, Khila.Mehdi, Zghal.Dorra, Ben Hmid.Rim, Mahjoub.S et Chenouffi.MB Centre de Maternité et de Néonatologie de Tunis, service C. Introduction : La survenue d un cancer controlatérale correspond rarement a une localisation métastatique du premier cancer, le plus souvent il s agit d un véritable cancer qui récidive en controlatéral But : Préciser la fréquence, les facteurs de risques de la récidive controlatérale du cancer du sein à travers une revue de la littérature. Patients et méthodes : Étude rétrospective sur 10 ans, mené au service C du CMNT, concernant le cancer du sein bilatérale prouvés histologiquement. Résultats : L âge moyen de nos patientes été de 58,8ans, le motif de consultation été soit la découverte de nodule, soit d une mastodynie. Histologiquement tous les cas été des carcinomes canalaire infiltrant. 07cas ont bénéficié d une chimiothérapie tous les cas ont bénéficié d une radiothérapie, l hormonothérapie dans 5cas. Discussion : Il existe souvent une ambigüité quand à la définition d un cancer du sein bilatérale ; les revues de la littérature montrent que le cancer du sein controlatéral apparaît le plus souvent de manière asynchrone dans 56à74% des cas. Plusieurs facteurs de risque sont corréler a la survenue d un cancer du sein bilatérale ce sont: L âge <40 ans au moment du traitement du premier cancer (R 5) ; antécédents familiaux de cancer du sein, type histologique du premier cancer (cancer lobulaire in situ ou infiltrant) ; multifocalité ; autre facteurs tels que le stade, le volume, le siège, l envahissement ganglionnaire et le grade histopronostique pourraient avoir un rôle dans l apparition d un cancer du sein controlatérale Conclusion: L incidence du cancer du sein bilatérale varie de 2à15% ; l âge jeune < 40ans au moment de diagnostic du premier cancer est le principale facteur de risque de récidive controlatérale.

39 26/ La cure du prolapsus uro-génital par Promontofixation Bouriel I, Achour A, Gharbi E, Bettaieb H, Gharsa A, Boudaya F, Sfar E, Chelli D Centre de Maternité de Tunis, Service A de Gynécologie et Obstétrique Introduction Le prolapsus uro génital est une entité anatomique définie par la défaillance des systèmes de soutènement des organes pelviens de la femme. La chirurgie constitue l essentiel du traitement des prolapsus dont la promontofixation. Objectif Dégager les différentes indications de la promontofixation, les difficultés opératoires, et les résultats observées à partir d une étude rétrospective menée au centre de maternité, service A, à partir de 15 patientes, entre Janvier 2013 et Décembre Résultats L'âge moyen était 52 ans. La cystocèle était une lésion constante observée chez toutes les patientes. Toutes nos patientes ont été opérées par voie haute (laparotomie). Un geste urinaire était associé à la cure du prolapsus dans 10% des cas. La durée moyenne d hospitalisation était 6 jours. Les résultats étaient marqués globalement par un succès et une satisfaction de la majorité de nos patientes (85%). Conclusion La promontofixation par laparotomie a depuis longtemps montré son efficacité dans la prise en charge du prolapsus uro-génital. Nos résultats viennent renforcer ce qui est décrit dans la littérature.

40 27/ La ménopause précoce : à propos de 15 patientes Mekni K, Kehila M, Karoui A, Braham M, Zeghal D, Ben Hmid R, Mahjoub S, Channoufi M B. Centre de Maternité et de Néonatologie de Tunis, Service «C» INTRODUCTION : La ménopause précoce (MP) est définie comme la cessation des cycles menstruels, depuis au moins 12 mois, avant l'âge de 40 ans, attestée par deux valeurs supérieurs à 40 mui/l de la FSH, effectués à un mois d'intervalle. Elle provoque les mêmes symptômes qu une ménopause classique, mais peut avoir des causes bien spécifiques. Comme elle touche la femme jeune, la question d une grossesse se pose particulièrement. MATERIELS ET METHODES : Il s'agit d'une étude rétrospective portant sur 15 patientes recrutées au service C au centre de maternité de Tunis pour exploration d'une IOP. Un caryotype constitutionnel a été réalisé pour neuf patientes afin de déceler les éventuelles anomalies chromosomiques. Dans certains cas, une hybridation in situ fluorescente (FISH) s'est avérée nécessaire afin de confirmer et de préciser les résultats retrouvés parla cytogénétique conventionnelle. RESULTATS : Au moment de l'analyse génétique, l'âge de nos patientes variait entre 16 et 40 ans avec une médiane de 27 ans. Elles consultaient pour une aménorrhée primaire dans cinq cas et pour une aménorrhée secondaire dans dix cas. Les anomalies chromosomiques retrouvées chez quatre patientes, étaient dominées par le syndrome de Turner. (1 cas). Nous avons aussi décelé un cas de trisomie X en mosaïque, un cas de réversion de sexe et un cas de translocation réciproque autosomique. Une étude cytogénétique moléculaire complémentaire ciblée utilisant différentes sondes a été réalisée. CONCLUSION : A travers cette étude, nous soulignons d'abord l'importance de la recherche d'anomalies chromosomiques chez les patientes ayant une insuffisance ovarienne prématurée, puisque ce type d'aberrations, notamment celles du chromosome X, constituent une cause non négligeable dans la survenue de cette pathologie. Des investigations moléculaires complémentaires pourraient aider à mieux comprendre les mécanismes étiopathogéniques de l'iop et contribuer à une meilleure prise en charge thérapeutique et à un conseil génétique plus éclairé.

41 28/ La place de l hystéroscopie dans l exploration des métrorragies post ménopausiques. Bouriel I, Achour A, Khemiri K, Bettaieb H, Gharbi E, Gharsa A, Boudaya F, Sfar E, Chelli D Centre de Maternité de Tunis, Service A de Gynécologie et Obstétrique Introduction Les métrorragies post ménopausiques constituent un des motifs les plus fréquents de consultation en gynécologie. L avènement de l échographie et de l hystéroscopie nous a permis de bien explorer cette affection et d adapter ainsi la prise en charge. Objectif Notre étude a pour objectif d évaluer les apports et les performances de l hystéroscopie dans l exploration des métrorragies post ménopausiques à partir d une étude rétrospective portant sur 32 cas de femmes ménopausées ayant des métrorragies et ayant bénéficiée d une hystéroscopie au sein du service A du centre de maternité de Tunis sur une période de un an (2014). Résultats L'âge moyen de nos patientes était 56 ans. L examen gynécologique était normal dans 70% des cas. L hystéroscopie a permis de détecter une atrophie de la muqueuse dans 18.75%, un polype endométrial chez 6 patientes, une hypertrophie endométriale dans 25% des cas et un fibrome utérin dans 15.62% des cas. La sensibilité et la spécificité de l hystéroscopie se sont révélées excellentes pour poser le diagnostic d une atrophie de l endomètre (respectivement 100% et 100%), satisfaisants pour le diagnostic d une hypertrophie endométriale (66.6% et 84.6%). Enfin, la sensibilité et la spécificité de l hystéroscopie en matière de diagnostic de cancer de l endomètre sont respectivement de 41% et 95%. Conclusion L hystéroscopie reste la technique la plus fiable dans l exploration de la cavité utérine en cas de métrorragies post ménopausiques, néanmoins l examen anatomopathologique reste le gold standard dans l exploration de cette affection.

42 29/ LA SPINOFIXATION SELON RICHTER Gargouri l, Kehila M, Smaali H, Abouda H S, Zeghal D, Ben Hmid R, Mahjoub S, Channoufi M B. Centre de Maternité et de Néonatologie de Tunis, Service «C» Introduction : Sous les termes hystéroptose, trachéloptose et colpoptose fundique sont regroupés les prolapsus de l étage moyen qui répondent à des mécanismes identiques : la défaillance des systèmes de suspension de la région du col utérin. Le traitement chirurgical n est indiqué qu en cas de prolapsus symptomatique. La technique de référence, par voie vaginale, est la sacrospinofixation de Richter. Si la promontofixation est la technique de référence et doit être proposée aux femmes jeunes, chez les femmes plus âgées, les interventions par voie basse sont plus rapides, avec une convalescence plus courte. Matériels et Méthodes : Il s agit d une étude analytique rétrospective de 42 cas de spinofixation selon la technique de Richter colligés au service de gynécologie obstétrique «C» du centre de maternité et de néonatologie de Tunis sur une période de 5 ans allant de 2010 à Résultats : La moyenne d âge de nos patientes était de 60.5 ans. 85% des patientes étaient ménopausées. La multiparité était notée dans 81.5% avec la notion d accouchement à domicile dans 74.3%. L indication de Richter a été posée en pré-opératoire dans 28 cas soit 66.6 % : Un prolapsus extériorisé d emblé avec éversion vaginale associée dans 20 cas. Un prolapsus du dôme vaginal après hystérectomie dans 4 cas. Un prolapsus du dôme vaginal associé à une élytrocèle après récidive du prolapsus opéré par voie basse dans 2 cas. Un prolapsus du dôme vaginal récidivé associé à une élytrocèle après une promontofixation dans 2 cas. L indication du Richter a été posé en per-opératoire dans 14 cas. Un prolapsus du dôme vaginal après le temps d hystérectomie dans 11 cas. Après une plastie vaginale selon Campbell et Crossen jugée insuffisante et complétée par spinofixation dans 3 cas. La spinofixation a été effectuée de façon unilatérale dans 20 cas soit 71.4 %. Une hystérectomie vaginale a été réalisée dans tous les cas où l utérus était présent. Le geste urinaire a été pratiqué dans 76.2% selon la technique de Kelly-Marion et dans 23.8% par pose de bandelette de propylène type TOT. Conclusion :

43 La sacrospinofixation selon Richter est une technique traditionnelle, pouvant se prévaloir d un recul important et d une bonne fiabilité dans le temps avec des risques bien identifiés et, le plus souvent, évitables sous réserve d une bonne maîtrise technique et d un respect des règles de bonne pratique. Cette chirurgie garde toute sa place en première intention dans les prolapsus complets de la femme de plus de 70 ans.

44 30/ La toxine botulique dans l hyperactivité vésicale, évaluation de début d expérience à propos de 18 cas Saadi A*, Bouzouita A*, Sid M A*, Rebai H*, Kerkeni W*, Ayed H*, Cherif M*, Derouiche A*, Lebib S**, I. Miri I**, Ben Salah Z **, Dziri C**, Ben Slama R*, Chebil M*. * SERVICE UROLOGIE. HOPITAL CHARLES NICOLLE ** SERVICE MEDECINE PHYSIQUE. INSTITUT KASSAB Introduction : la prise en charge des vessies hyperactives a connu au cours de ces dernières années un grand progrès avec l avènement de la toxine botulique qui trouve son indication après échec du traitement médical ou après l apparition d effets secondaires des anti cholinergiques. Le but de notre travail est d évaluer l efficacité de la toxine dans cette indication. Matériels et méthodes : Il s agit d une étude rétrospective descriptive sur 18 cas de patients, dont l âge varie de 11 à 50 ans, traités par toxine botulique pour hyperactivité vésicale colligés entre 2009 et 2014 au service d urologie de l hôpital Charles Nicolle de Tunis. L injection intra-détrusorienne de toxine botulique a été réalisée dans 10 points dans la vessie à la dose de 750 unités après échec de traitement anti cholinergiques. Résultat : On a eu un bon résultat avec disparition des fuites et diminution nettes des pressions dans 15 cas et un échec dans 3 cas. Chez une patiente on a eu recours à un agrandissement vésical alors que la seconde elle a eu une cystectomie totale avec une derivation urinaire externe type bricker. Conclusion : La toxine botulique a sa place dans la stratégie thérapeutique de l hyperactivité vésicale. Son efficacité est remarquable dans les vessies neurogènes centrales avec incontinence résistante aux anticholinergiques Sa longue durée d action, son innocuité, la répétition possible des injections en font un traitement non chirurgical faiblement invasif appelé à se développer

45 31/ LA CURE DE PROLAPSUS URO- GENITAL : RESULTAT COMPARES DE LA PROMONTOFIXATION ET DE L ABORD VAGINALE GHANEM D, SLIMANI O, TRABELSI D, KHELIFA N, SHIRI B, MAKHLOUF T, MATHLOUTHI N, BEN TEMIM R, ATTIA L. Service de Gynécologie A-Hôpital Charles Nicolle Tunis INTRODUCTION : Le prolapsus uro-génital est un motif de consultation très fréquent.il constitue un problème de santé par son retentissement fonctionnel et psychologique, ses complications et le cout de sa prise en charge, parmi ses techniques opératoires : la promontofixation et la chirurgie vaginale qui occupent une place de choix. L OBJECTIF : de notre étude étaient d apprécier les particularités épidémiologiques, d apprécier les éléments de l examen clinique, d évaluer deux techniques chirurgicales du prolapsus a savoir la promontofixation et l abord vaginal et d analyser les complications per et post opératoires ainsi que les résultats fonctionnels et anatomiques de ces deux techniques. METHODES : étude rétrospective réalisée dans le service de gynécologie obstétrique A de l hôpital de Charles Nicolle portant sur 102 patientes opérées pour prolapsus uro- génital soit par promontofiation soit par voie vaginale durant une période de 3 ans allant du mois de janvier2011 au mois de décembre RESULTAT : l âge moyen de la population étudiée était de 57 ans la cystocéle était une lésion quasi constante. 58 patientes ont été opérées par voie haute et 44 par voie vaginale. Un geste urinaire a été associé a la cure de prolapsus dans 39% des cas. La durée moyenne d hospitalisation était de 4 j. Les résultats anatomiques ont montré un taux de succès global a 95%. Les résultats sur le plan urinaire ont montré un taux de succès de 91%. DISCUSSION ET CONCLUSION : Les deux voies d abord doivent coexister, idéalement sans se concurrencer mais plutôt en se complétant. Il est donc important que les chirurgiens du prolapsus aiet une formation complète coelioscopique et vaginale.

46 32/ Les cancers pelviens chez les femmes ménopausées âgées de plus que 65 ans : étude rétrospective sur 9 ans Service gynécologie obstétrique maternité de Monastir Ben Nahia A., Zoukar O., Hajji A., Bergaoui H., Korbi A., Hajjaji A., Haddad A., Faleh R. Il s agit d une étude rétrospective descriptive réalisée au service de génécologie obstétrique de Monastir sur une période de 9 ans allant du 1 er janvier 2003 au 31 décembre Nous avons colligé 47 femmes, 15 cancers du col, 14 utérins, 9 vulvaires, 7 ovariens et 2 vaginaux. L âge moyen a été de 71,3 ± 5,7 ans (extrêmes : 65 et 85 ans). Le séjour moyen a été de 30,2 ± 16,6 jours. Le séjour le plus court a été noté pour le cancer de l ovaire. Le délai moyen de consultation a été de 121 ± 71 jours. Les métrorragies post-ménopausiques, rencontrées chez 31 femmes (65,9%), ont été les principales circonstances de découverte. Les cancers sont découverts aux stades 3 et 4 dans 52,2% des cas. Les stades avancés sont nettement fréquents pour les cancers des ovaires et du vagin alors que les cancers de la vulve sont découverts à des stades précoces. Parmi les 47 cancers pelviens, 24 n ont pas subi d interventions chirurgicales pour stades avancées ou fragilité des patientes.

47 33/ Les métrorragies post ménopausique : Confrontation des résultats échographiques, hystéroscopiques et histologiques Abidi H, Gharsa A, Rebhi F, Morchdi A, Achour A,Boudaya F,Sfar E,Chelli D CMNT Service A INTRODUCTION: Les métrorragies post-ménopausiques (MPM) sont fréquemment rencontrées en consultations gynécologiques et doivent impérativement faire rechercher une pathologie organique en cause. OBJECTIFS : Etablir une corrélation entre les données de l échographie endovaginale et les résultats hystéroscopiques et histologiques obtenus chez des femmes consultant pour des MPM. MATERIELS ET METHODES : une étude rétrospective analytique, qui a porté sur 27 cas de MPM, colligés au service A du CMNT du 1 er janvier 2013 au 31 décembre RESULTATS : L âge moyen des patientes était de 62,5 ans La parité moyenne était de 6,5 9 patientes étaient diabétiques et 7 patientes étaient hypertendues Le délai de consultation après métrorragie s étendait de 1 jours jusqu à un an Le saignement était d origine endo utérine chez 26 femmes et d origine cervical chez une seule femme. L examen du col était normal dans 62% des cas, inflammatoire dans 23% des cas, suspect dans un seul cas, trouvant un polype dans un seul cas, un ectropion dans un seul cas et décelant une tumeur bourgeonnante dans un seul cas. Au toucher vaginal, l utérus était de augmenté de taille dans 78% des cas, les paramètres étaient envahi dans un seul cas et une masse latéro utérine était palpée dans un seul cas. A l échographie, l utérus était augmenté de taille dans 74% des cas,une image latéro utérine hétérogène a été décrite dans un seul cas. L endomètre était épais dans 74% des cas et atrophié dans 10% des cas

48 A l hystéroscopie, l endomètre était hypertrophié dans 70% des cas, normale dans 19% des cas, trouvant une atrophie endométriale chez 3 patientes et décelant un polype endométrial chez 2 patientes. Une formation intra cavitaire bourgeonnante a été découverte dans un seul cas Le curetage biopsique de l endomètre était productif dans 50% des cas L examen anatomopathologique révèle un adénocarcinome de l endomètre dans 25% des cas, un carcinome adéno squameux dans un seul cas, un polype endométrial dans un seul cas, un endomètre dysfonctionnel sans atypies cellulaire dans 60 % des cas. L examen anatomopathologique est revenu non contributif chez 2 patientes. CONCLUSION : L échographie endo vaginale constitue la première étape dans l exploration des métrorragies postménopausiques. Son apport s est nettement amélioré grâce à l utilisation de sondes endo-vaginales de haute fréquence. Cependant, ceci ne nous dispense pas de l hystéroscopie diagnostique qui seule permet une vision directe de la cavité utérine et d effectuer des biopsies dirigées.

49 34/ les tumeurs neuroendocrines du sein Gharbi.N, Mekni.K, Mertil.B, Khila.M, Zghal.D, Ben Hmid.R, Mahjoub.S et Chenoufi.MB Service C, Centre de Maternite et de neonatologie Tunis (CMNT) INTRODUCTION : Les tumeurs neuro-endocrines du sein sont rares, considérées comme malignes. L aspect mammographique est aspécifique, il impossible de le différentier avec un fibroadénome ou un carcinome. Le diagnostic définitif est basé sur les données immunohistochimiques. BUT : A travers 5 observations colligées au service de gynécologie obstétrique du service C du Centre de Maternite et de neonatologie Tunis (CMNT) et en s aidant d une revue de la littérature, le but de ce travail est d étudier les particularités épidémiologiques, anatomocliniques, thérapeutiques et pronostic de ces tumeurs rares. RESULTATS L âge moyen des femmes était de 64,2 ans. La découverte d un nodule du sein était le motif de consultation pour toutes les femmes. La taille moyenne de ces nodules était de 3,5 (avec des extrêmes allant entre 2 et 5 cm). DISCUSSION les carcinomes neuroendocrines surviennent habituellement autour de la septième décennie. L aspect clinico-mammographique semble similaire à l adénocarcinome. Sur le plan immunohistochimique, les carcinomes neuroendocrines sont définis par la présence de plus de 50 % de cellules exprimant les marqueurs neuroendocrines. Les tumeurs avec une expression focale des marqueurs neuroendocrines sont exclues et constituent % des cancers du sein. Les récepteurs hormonaux sont rarement présents dans les carcinomes neuroendocrines du sein et rendre le pronostic plus favorable. Sur le plan thérapeutique, il n existe pas de standard thérapeutique vu la rareté de cette entité. Le pronostic paraît aussi difficile à déterminer du fait du caractère exceptionnel de cette tumeur. CONCLUSION Le carcinome neuroendocrine à grandes cellules du sein a rarement été rapporté dans la littérature. Sa reconnaissance est donc essentielle afin de déterminer les données pronostiques appropriées et d adapter le bilan d extension et la stratégie thérapeutique.

50 35/ LES TUMEURS OVARIENNES CHEZ LA FEMME MENOPAUSEE A PROPOS DE 100 CAS Mhiri R, Abouda H S, Chandoul I, Kehila M, Zeghal D, Ben Hmid R, Mahjoub S, Channoufi M B. Centre de Maternité et de Néonatologie de Tunis, Service «C» Introduction : Toute tumeur ovarienne chez la femme ménopausée est considérée classiquement comme maligne jusqu à la preuve histologique du contraire et imposait de ce fait une laparotomie exploratrice. Cette approche est responsable d une morbidité thérapeutique importante puisqu en faite le 1/3 uniquement de ces patientes présente une pathologie maligne. Le développement de l échographie gynécologique et l avènement de la cœliochirurgie ont modifié les attitudes de prise en charge des tumeurs de l ovaire chez la femme ménopausée. Matériel et Méthode : Étude rétrospective portant sur toutes les patientes ménopausées opérées pour tumeur ovarienne dans le service de gynécologie obstétrique C du CMNT pendant une période de 4 ans colligeant 100 cas. Résultats: La moyenne d âge était de 61,3 ans avec une médiane comprise entre 50 et 59 ans. La gestité et la parité moyenne étaient respectivement de 7 et 6. Les femmes étaient ménopausées depuis environ 12,4 ans (1-40 ans). 1 patiente avait des ATCDS Fx de cancer du colon, et quatre autres des ATCDS personnels de cancers du sein (1) et du colon(2) sans signes de récidive. Aucune patiente n avait d ATCD de tumeur ovarienne. L examen clinique a mis en évidence une masse latéro-utérine dans 54% des cas. La taille tumorale échographique était dans 65% des cas 10 cm et le siège était unilatéral dans 95% des cas. L aspect liquidien pur était le plus dominants (40%) et l aspect mixte ou solide a représenté 30% de l ensemble des tumeurs. La paroi fine avait été constatée dans 46% des cas. Le CA 125 retrouvé dans 24 dossiers était dans 6 cas > 35UI.

51 Toutes nos patientes ont été opérées. 57% des patientes ont une cœlioscopie première dont 6 laparo-conversions devant la forte suspicion de malignité, Les 43% restants ont eu une laparotomie d emblé. A l ex anapath, une tumeur bénigne a été constatée dans 74% des cas (cystadénome séreux dans 34% des cas) contre 24% des tumeurs malignes (cystadénocarcinome séreux 11%) et 2% de tumeurs borderline. Conclusions : Les tumeurs ovariennes chez la femme ménopausée sont de plus en plus fréquentes. Aucun ex préopératoire n est prédictif du dg histologique à 100%. L exploration chirurgicale reste indispensable, et serait cœlioscopique de première intention vu le taux de malignité qui n est que de 30% et vu les tares des certaines patientes.

52 36/ La ménopause précoce : Étude à propos de 32 cas et revue de la littérature H.Makni, C.Mrazguia A.Ajili, N.Issaoui Service de gynécologie obstétrique hôpital régional de Nabeul Introduction La ménopause précoce est définie par la survenue d une insuffisance ovarienne avant l âge de 40 ans, ses étiologies sont variables et elle peut être à l origine des problèmes médicaux et psychologiques importants. But Rapporter les particularités épidémiologiques de la ménopause précoce dans la maternité de Nabeul Discuter le diagnostic étiologique et la prise en charge thérapeutique. Patientes et méthode Étude rétrospective ayant inclus les patientes prises en charge pour ménopause précoce dans notre maternité durant 4ans (janvier décembre 2013) Résultats Durant la période d étude 32 cas de ménopause précoce ont été colligés L âge moyen des patientes était de 38,7 ans, le diagnostic a été posé devant une aménorrhée secondaire associée à des troubles climatériques chez toutes les patientes. L ATCD familial de ménopause précoce a été retrouvé chez 5 patientes. Le dosage de FSH était supérieur à 30UI/ml chez toutes les patientes. L échographie pelvienne était jugée normale. Au cours de la recherche étiologique, l origine médicamenteuse (chimiothérapie) a été suspectée chez 3 patientes, l origine auto-immune chez 3 patientes. Pour 26 patientes la ménopause précoce était jugée idiopathique. Aucune anomalie du caryotype n a été retrouvée dans notre étude. Après explications concernant les modalités et la durée du traitement hormonal de la ménopause, toutes nos patientes ont été mises sous traitement. Toutes ces patientes sont suivies jusqu à ce jour à notre consultation externe, aucun incident n est enregistré. Conclusion La ménopause précoce doit faire l'objet d'une attention particulière pour en trouver la cause. La prise en charge doit être médicale et psychologique. Le traitement hormonal substitutif reste le

53 traitement le mieux adapté à la prévention des risques chez ces femmes exposées à une insuffisance oestrogénique intense et prolongée.

54 37/ Menopause et problèmes génito urinaires Harrath D, Saoudi S, Essfari N, Adallah M W, Gharsa A,Achour A, Boudaya F, Chelli D, Sfar E INTRODUCTION : A la ménopause, les changements qui concernent l appareil génital deviennent. Habituellement plus perceptibles cinq à dix ans après la ménopause même s ils ont débuté plus tôt. Mais parfois, ces modifications se produisent plus rapidement, même dans les six à douze mois, après une ménopause artificielle ou chirurgicale. BUT : Etudier les principales changements génito urinaires liés a la ménopause Avancer les principales solutions aussi bien sur le plan hygiène de vie que sur le plan traitement médical ou chirurgical MATERIEL ET METHODES : Population de femmes en ménopause depuis au moins un an 90 femmes ménopausées consultent pendant les six mois allant de juillet 2014 décembre 2014 Ages extrêmes 47ans et 72ans Sont exclues de l étude : les femmes ayant des pathologies néoplasiques, chirurgicales ou endocriniennes qui peuvent fausser les résultats de l étude RESULTATS : 11 patientes ont été perdues de vue 73 Patientes ont bénéficié d un traitement médical 6 patientes ont bénéficié d un traitement chirurgical 99 % de satisfaction pour les soins proposés Les principaux problèmes avancés par les femmes ménopausées: Les bouffées de chaleur: 75% La sécheresse vaginale: 15%

55 La dyspareunie: 5% Les vulvo vaginites à répétition 2% Les prolapsus génito urinaires (sensation de boule vaginale) avec ou sans incontinence urinaire 5% CONCLUSION : Les principaux problèmes liés à la ménopause sont secondaires à la carence oestrogénique. Les femmes peuvent améliorer leur santé urogénitale en introduisant dans leur alimentation des produits riches en phytoestrogènes : graines de lin moulues, produits de soya tels que tofu, tempeh, graines,farines et lait de soya Les règles diététiques et l hygiène de vie constituent le volet principal pour la prise en charge de la femme ménopausée Le traitement médical et chirurgical doit être indiqué en deuxième intention.

56 38/ Métrorragies post ménopausiques: Corrélation Échographie et examen anatomopathologique Bettaieb.H, Bouriel.I, Gharbi.E, Achour.A, Boudaya.F, Chelli.D Centre de maternité de Tunis ; service A Introduction Les métrorragies post ménopausiques constituent le motif le plus fréquent et le plus alarmant des consultations des femmes ménopausées dans notre consultation et imposent systématiquement la recherche d une pathologie en cause. Matériel et méthodes 1. Echantillon d étude Notre étude est réalisée au centre de maternité, service A.Il s agit d une étude rétrospective analytique d une centaine d observations des patientes ayant présenté des métrorragies en post ménopause depuis janvier 2012 jusqu à décembre 2014 et bénéficié des examens suivants : Echographie endovaginale, hystéroscopie diagnostique avec examen anatomopathologique. 2. Objectifs Le but de notre étude est d analyser l importance de l échographie dans le diagnostic étiologique des métrorragies post ménopausiques. 3. Méthode de travail Pour chacune de nos patientes, une fiche a permis le recueil des données des examens para cliniques suivants l échographie, l hystéroscopie et l examen anatomopathologique pour conclure à ces données : Résultats Sur les 65 cas étudiés, * 12 patientes soit 18,4% avaient à l échographie un endomètre fin(inferieure à 4 mm) dont 100% avaient un endomètre atrophique a l hystéroscopie confirme par l examen anatomopathologique. * 19 patientes soit 29% avaient un endomètre épais a l échographie dont : -40% ont bénéficié d un CBH montrant a l histologie un endomètre dysfonctionnel. -60% d une hystéroscopie diagnostique objectivant ; un polype accouché par le col dans 50% des cas. un polype intra cavitaire dans 30% des cas.

57 un endomètre hypertrophique dans 20% des cas. * 24,6% avaient a l échographie un endomètre eutrophique bénéficiant alors d une hystéroscopie diagnostique dont l examen anatomopathologique montre l absence des signes histopathologies de malignité. * 8% avaient un aspect suspect de malignité à l échographie dont l examen anatomopathologique confirme dans 75% la lésion maligne. * 20% avaient à l écho un aspect évocateur d un polype endometrial confirme par l hystéroscopie et l examen anatomopathologique. Conclusion Les métrorragies post ménopausiques un motif de consultation fréquent sont en rapport avec une cause sous-jacente nécessitant des examens complémentaires divers.. L échographie endo vaginale est un examen pertinent pour diagnostiquer une atrophie de l endomètre et éliminer une lésion maligne. Par contre une hystéroscopie s avère nécessaire pour mettre en évidence d autres lésions à type de polype, ou d hypertrophies vue la faible sensibilité de l échographie vis-à-vis de telles lésions

58 39/ APPORT DE L ECHOGRAPHIE PELVIENNE DANS LA PRISE EN CHARGE DES METRORRAGIE PERI ET POST MENOPAUSIQUES BELGHITH C, SLIMANI O, SIALA H, GHANNEM D, SHIRI B, MAKHLOUF T, MATHLOUTHI N, BEN TEMIM R, ATTIA L. Service de Gynécologie A-Hôpital Charles Nicolle Tunis BUT DU TRAVAIL Evaluer l'apport de l'échographie pelvienne dans l'exploration des lésions endocavitaires en cas de métrorragies péri et post ménopausiques et de comparer les résultats retrouvés à ceux de l'hystéroscopie diagnostique. METHODES Il s'agit d'une étude rétrospective analytique à propos de 63 observations de patientes prises en charge pour des métrorragies péri ou post ménopausiques au service de gynécologie obstétrique «A» de l'hôpital Charles Nicolle de Tunis durant une période de six mois (du 1er Janvier au 30juin de l'année 2013). Toutes les patientes ont bénéficié d'une échographie pelvienne et d'une hystéroscopie diagnostique. Nous avons analysé les données épidémiologiques des patientes, les résultats de l'examen physique, les données de l'échographie pelvienne ainsi que les résultats de l'hystéroscopie et des examens anatomo-pathologiques. RESU LTATS L'âge moyen de nos patientes était de 51,3 ans. 40 patientes étaient en péri ménopause et 23 ménopausées. L'échographie n'a pas une bonne sensibilité dans la détection des lésions en cause des métrorragies, mais a une spécificité et une VPN satisfaisante. L'hystéroscopie est d'une façon générale plus performante dans l'exploration des métrorragies péri et post ménopausiques. CONCLUSION L'échographie endovaginale, au vu de ses perfomances et de sa simplicité, est l'examen à demander en première intention dans l'exploration des métrorragies péri et post ménopausique. Présentant une sensibilité variable selon l'étiologie, il faudra la coupler à d'autres moyens d'explorations, comme l'hystéroscopie, afin d'augmenter la sensibilité pour la détection de certaines pathologies.

59 40/ PARTICULARITES DE LA PRISE EN CHARGE OBSTETRICALE DES GROSSESSES TARDIVES Diari J., Ouerdiane N., Othmani K., Daaloul W., Ben Hamouda S., Bouguerra B. Service de Gynécologie obstétrique B, Hôpital Charles Nicolle, Tunis Introduction : L'espérance de vie a fortement augmenté, le 4 ème âge est apparu, l âge au premier mariage a reculé et la société a modifié le statut des femmes, qui, à la quarantaine, entament tout juste la seconde moitié de leur vie. A cet âge, la proportion de femmes enceintes est en constante augmentation. Objectif : Le but de ce travail est d'analyser les conséquences maternelles (diabète, hypertension artérielle, taux de césarienne et mortalité maternelle) et fœtales (prématurité, retard de croissance in utero, mortalité périnatale) du vieillissement maternel. Matériel et méthodes : Il s agissait d une étude prospective, descriptive, faite au service de gynécologie obstétrique B de l hôpital Charles Nicolle de Tunis, sur une période de trois mois (du 15 mars 2014 jusqu au 15 juin 2014) et colligeant 1000 naissances. Nous n avons pas inclus les naissances ayant un âge gestationnel strictement inférieur à 22 semaines d aménorrhée ou, à défaut, un poids de naissance strictement inférieur à 500 grammes. Résultats : L incidence de l âge maternel avancé, supérieur ou égal à 40 ans, était de 9,5% dans notre population. C étaient surtout des grandes multipares (essentiellement des 3 èmes pares 41,05% des cas). La parité moyenne était de 2,79 contre 1,75 dans la population témoin (p<0,001). Dans le cadre du suivi prénatal, un prélèvement fœtal (surtout l amniocentèse) était pratiqué dans 3,15% des cas contre 0,33% dans la population témoin (p<0,001). Le diabète était corrélé statistiquement à l âge avancé (10,52% Vs 4,53%, p=0,011). Par contre l association HTA et âge maternel avancé n était pas statistiquement significative. Son incidence était de l ordre de 6,31% contre 4,30% dans la population témoin (p=0,370). Au moins une hospitalisation était notée dans 26,31% des cas contre 14,47% dans la population témoin (p=0,025). L accouchement des parturientes ayant un âge avancé se déroulait entre 37SA et 40SA dans la majorité des cas (78,94% Vs 75,24% dans la population témoin, p=0,462). Le taux de césarienne était comparable à la population témoin (45,26% Vs 36,13%, p=0,08). Le pronostic fœtal était favorable. La morbidité et la mortalité périnatales étaient comparables à la population générale. En effet, la souffrance fœtale au cours du travail était retrouvée dans 4,21% des cas. Ce taux était de 4,19% chez la population témoin (p=0,996). Le taux de détresses respiratoires

60 néonatales était de 5,26% chez les nouveau-nés de mères d âge avancé contre 4,41% chez la population témoin. Cette différence n était pas statistiquement significative (p=0,706). Conclusion : Les risques qui s'aggravent avec l'âge maternel devraient être mieux connus, pris en compte dans le suivi prénatal et diffusés aux patientes afin de ne pas banaliser excessivement ces grossesses tardives.

61 41/ Particularités du cancer du sein chez la femme ménopausée : expérience du service A du CMNT Abidi H, Gharsa A, Jaziri D, Rebhi F, Morchdi A, Achour A, Boudaya F, Sfar E, Chelli D Introduction Toutes les femmes sont concernées par le cancer du sein. Le cancer du sein est le cancer plus fréquent chez la femme. Le cancer du sein se développe dans les trois quart des cas chez les femmes de plus de 50 ans. Il est la principale cause de mortalité chez la femme entre 35 et 65 ans. Objectif : Déterminer les caractéristiques du cancer du sein chez la femme âgée de plus que 65 ans. Matériels et méthodes : Etude rétrospective incluant tous les cas de cancer du sein diagnostiqués au service A du CMNT sur une période de 5ans allant du janvier 2007 au décembre Résultats : Parmi 120 cas de cancer de sein colligés, 11 patientes avaient plus de 65 ans (9.1%) L âge moyen de nos patientes était de 73.1ans La ménarche moyenne était de 12,4ans La parité moyenne était de 4.7 et l allaitement a été pratiqué par 90% des patientes La taille tumorale moyenne était de 2.3 cm Deux patientes avaient des CIS et étaient classées T1 Huit patientes étaient classées T2 et une seule patiente était classé T4d Quant au statut ganglionnaire, six patientes étaient classées N0 Aucune patiente n avait des métastases Toutes les tumeurs étaient des carcinomes canalaires infiltrants et 77% d entre elle avaient des récepteurs hormonaux positifs Deux cas de cancer du sein triple négatif ont été retrouvés 90% des patientes ont eu un traitement chirurgical

62 Deux cas de décès ont été enregistrés Conclusion : Le cancer du sein de la femme âgée est souvent découvert a un stade précoce et a un meilleur pronostic.

63 42/ Les pathologies endométriales en pré et post ménopause : quelles stratégies diagnostiques et thérapeutiques. L expérience de la maternité de Nabeul H.Neffathi, C.Mrazguia,E.Ghana, A.Ajili Service de gynécologie obstétrique, hôpital régional de Nabeul Introduction : Chez la femme en période de pré et de post-ménopause, la pathologie endométriale s avère fréquente ; elle est à l origine de dépenses importantes dues au coût des explorations et à l absentéisme des patientes. Les recommandations pou certaines pathologies restent un sujet de débat. But : Etudier les particularités épidémiologiques de la pathologie endométriale, préciser les explorations, les thérapeutiques nécessaires et proposer des recommandations pour la prise en charge des patientes avec des signes gynécologiques faisant suspecter cette pathologie. Méthode : Il s agit d une étude rétrospective, réalisée à la maternité universitaire de Nabeul sur une période de 1an, nous avons colligé 110 patientes qui ont bénéficié d une exploration de l endomètre par échographie, hystéroscopie et examen histologique. D autres explorations ont été parfois réalisées en fonction du contexte clinique. Résultats : Le profil épidémiologique des patientes était celui de femmes d âge moyen égal à 48,6 ans (avec des extrêmes allant de 40 à 74 ans) obèses, hypertendues, ayant utilisé des contraceptifs (86,4%) et dont 41,8% étaient ménopausées et 58,2% en péri-ménopause. 92,7% des patientes étaient symptomatiques avec comme principal motif de consultation des ménométrorragies. L examen a révélé un polype du col chez 34 (30,9%) patientes avec à la biologie un taux moyen d hémoglobine de 11,6 g/dl. Toutes les patientes ont bénéficié d une échographie pelvienne et endovaginale (parfois associée au doppler) ayant permis de déterminer l épaisseur de l endomètre et de révéler certaines anomalies (polype intra-cavitaire, myome utérin, pathologie annexielle, suspicion d adénomyose). Aucune TDM ou IRM n a été réalisée dans le cadre d exploration de l endomètre avant le recours à l hystéroscopie. 99 patientes ont eu une hystéroscopie, faite sous AG chez 83 patientes et était ambulatoire chez 92 patientes. Un CBE parfois associé a une polypectomie a été réalisé chez 90% des patientes. Les résultats anatomopathologiques ont révélé par ordre de fréquence : un polype de l endomètre (34,5%), une atrophie endométriale (19,1%), une hyperplasie endométriale (18,2%), une adénomyose (3,6%), un endomètre dysfonctionnel (17,3%) et un cancer de l endomètre (1,8%). Une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale a été réalisée chez 8 patientes et on a envisagé une attitude conservative chez 102 patientes. Conclusion : La pathologie de l endomètre chez la femme en pré et post- ménopause a comme moyen d exploration de première intention l échographie et de seconde intention l hystéroscopie qui joue un rôle important dans la démarche diagnostique et thérapeutique de l endomètre malgré qu elle soit un geste invasif en comparaison avec d autres examens complémentaires

64 43/ Les pathologies mammaires chez les femmes ménopausées âgées de plus que 65 ans : étude rétrospective sur 9 ans Service gynécologie obstétrique maternité de Monastir Ben Nahia A., Zoukar O., Hajji A., Bergaoui H., Korbi A., Hajjaji A., Haddad A., Faleh R. Il s agit d une étude rétrospective descriptive réalisée au service de génécologie obstétrique de Monastir sur une période de 9 ans allant du 1 er janvier 2003 au 31 décembre Dans notre série la pathologie mammaire a intéressé 92 femmes dont 77 cancers du sein (83,6%) et 15 affections bénignes (16,4%). A- Cancers du sein : Age moyen de découverte a été 72,5 ± 6,6 ans (extrême 65 et 89 ans). Seules 4 femmes (5,2%) avaient des antécédents familiaux. Le nodule palpable a été de loin le motif d hospitalisation le plus fréquent. Il a été retrouvé chez 68 femmes suivi par la mastite et l écoulement mamelonaire retrouvés respectivement chez 8 et 5 femmes. Le délai moyen de consultation a été de 5,2 mois (extrêmes : 0 et 36 mois). La durée moyenne de séjour est de 23,5 ± 13,3 jours. La taille tumorale la plus représentée pour le cancer du sein a été T2 selon classification TNM. L envahissement ganglionnaire type N1 a été rapporté chez 40 femmes suivi du N0 chez 35 femmes et 2 femmes N2. Le carcinome canalaire infiltrant a été retrouvé chez 85,7% des patientes. Les grades histopronostiques SBRIII étaient les moins fréquents (22,7%). Les récepteurs hormonaux ont été positifs pour les estrogènes dans 64,7% des cas et à la progestérone dans 48,6% des cas. Le traitement chirurgical a été réalisé chez 73 patientes. Un traitement adjuvant a été prescrit pour 67 femmes (86%). Après un recul moyen de 4,5 ans, 5 patientes ont présenté des récidives locorégionales pariétales avec ou sans atteintes axillaire. Un cas de métastase distale a été observé. B- Affections bénignes du sein :

65 Elles représentent 5,6% des pathologies de nos femmes âgées et 16,3% des pathologies mammaires. Les abcès et la mastopathie fibrokystique ont été les diagnostics histologiques les plus fréquents. L âge moyen des patientes a été 68,2 ans. La durée moyenne de séjour a été de 10 ± 8 jours. Les suites opératoires étaient simples dans tous les cas. Il est nécessaire d insister sur l information des équipes soignantes et de la population sur l intérêt de l examen clinique annuel des seins chez les femmes âgées et de prescrire une mammographie de dépistage tous les 2 ans chez les patientes à risque même chez les femmes âgées.

66 44/ PLACE ACTUELLE DE LA COLPOSUSPENSION RETROPUBIENNE SELON BURCH BELGHITH C, SLIMANI O, SIALA H, TRABELSI D, KHELIFA N, SHIRI B, MAKHLOUF T, BEN TEMIM R, MATHLOUTHI N, ATTIA L. Service de Gynécologie A-Hôpital Charles Nicolle Tunis INTRODUCTION L incontinence urinaire d effort (IUE) est un problème de santé dont la fréquence est en nette augmentation du fait de la hausse de l espérance de vie. Il s agit de la perte involontaire des urines par l urètre survenant à l effort. BUT Etudier les avantages de cette technique chirurgicale en analysant la morbidité de même que les résultats à long terme. MATERIELS ET METHODES C est une étude rétrospective faite au service de gynécologie obstétrique A, hôpital Charles Nicolle durant une période de 5 ans allant de Janvier 2009 au mois de Décembre 2014, colligeant 60 patientes opérées pour IUE par technique de Burch. RESULTATS L âge moyen était de 52 ans. La parité varie de 1 à 9. La majorité était des multipares dans 75%. Un antécédent d accouchement d un macrosome était noté dans 40% des cas. 5 patientes avaient eu une intervention type Kelly Marion pour IUE, avec un intervalle de récidive de 1 à 5 ans. Un prolapsus urogénital était associé chez 45 patientes. La durée moyenne d hospitalisation était de 3 jours. On avait noté un cas d hémorragie per-opératoire et 3 cas d infection urinaire post-opératoire. Dans 50 cas la patiente rapportait une disparition complète de la symptomatologie, dans 5 cas une amélioration partielle et dans 5 cas une symptomatologie inchangée. Le taux de succès était estimé à 91,66%. CONCLUSION L intervention de Burch voit ses résultats diversement appréciés. Elle reste une intervention simple d exécution et de suites, sans phénomène rétentionnel.

67 45/ Place de l hystéroscopie dans la prise en charge des métrorragies post ménopausiques Louati A, Ben Miled S, Malek M,Ghrairi S, Mbarki M, Youssef A,. Ben Amara F, Rezigua H Service de Gynécologie Obstétrique «B» Centre de Maternité et de Néonatologie de Tunis Introduction : Les métrorragies post-ménopausiques constituent un motif de consultation fréquent en gynécologie et doivent impérativement faire rechercher une cause organique. La gravité de certaines étiologies incite à une prise en charge adéquate. But : Apprécier l apport de l échographie endovaginale et de l hystéroscopie diagnostique dans l exploration des métrorragies post-ménopausiques Matériels et Méthodes : Il s agit d une étude rétrospective réalisé au Service de Gynécologie Obstétrique «B» du Centre de Maternité et de Néonatologie de Tunis entre 01 janvier 2013 et 30 juin 2014 ayant permis de colliger 94 observations de patientes ayant été admises pour prise en charge de métrorragies post ménopausiques. Résultats : L âge moyen de nos patientes était de 53 ans. La gestité moyenne était de 04. La parité moyenne était de 02. L antécédent d hypertension était retrouvé dans 70% des cas. L antécédent de diabète était retrouvé dans 47,8 % des cas. 83 patientes ont bénéficié d une mesure de l endomètre. 35 patientes ont eu une dilatation cervicale avant la réalisation de l hystéroscopie. 64% des hystéroscopies se sont réalisées sous anesthésie générale. Toutes les patientes ont eu une biopsie de l endomètre avec une étude histologique.

68 Deux cas de cancers de l endomètre ont été diagnostiqués. Conclusion : L échographie et l hystéroscopie sont deux techniques complémentaires la première permet généralement de poser au plus juste les indications de la seconde. Toute métrorragie post ménopausique nécessite une confirmation histologique grâce à la réalisation d une biopsie ou un curetage de l endomètre.

69 46/ Pour ou contre le curage lombo-aortique après 70 ans. Ferjaoui MA, Gharrad M, Halouani A, Shimi C, Louati A, Mbarki M, Malek M, Youssef A, Ben Amara F, Neji K (1), Rziga H. Service de gynécologie et obstétrique B, le centre de maternité de Tunis. (1) Service des urgences gynécologiques et obstétricales, le centre de maternité de Tunis. Introduction : Le curage lombo-aortique présente un intérêt pronostic et thérapeutique dans la prise en charge des cancers gynécologiques. C est une procédure pratiquée systématiquement au cours du stagging ovarien et constitue une option thérapeutique dans des groupes à risque lors de la prise en charge du cancer du col utérin et du cancer de l endomètre. Le curage lombo-aortique est une chirurgie lourde et grevée de multiples complications. Sa place dans la prise en charge des patientes âgées de 70 ans ou plus reste un sujet de controverse. Matériels et méthodes : Nous rapportons une série de malades âgée plus de 70 ans, ayant eu un curage lombo-aortique pour un cancer de l ovaire, de l endomètre et du col prises en charge au service B de gynécologie et obstétrique du centre de maternité de Tunis. Dans ce travail, on a relevé les complications de cette procédure chirurgicale et son impact sur le pronostic vital des patientes. Résultats : 10 patientes âgées plus de 70 ans ont eu un curage lombo-aortique. Cette procédure chirurgicale a été indiquée dans deux cas de cancer de l endomètre, un cas de cancer du col et 7 cas de cancer de l ovaire. Toutes ces patientes présentaient une comorbidité au moment de leur prise en charge. Une patiente a présenté un état de choc hémorragique suite à une plaie vasculaire maitrisée par l administration de drogues vaso-actives, la transfusion sanguine et la suture vasculaire. Une patiente eu un infarctus du myocarde lors de l acte. Une patiente a eu une plaie digestive en per opératoire. Les complications post opératoires étaient marquées par la survenue d une embolie pulmonaire chez deux patientes. L évolution était fatale pour l une d elles. Conclusion : Le curage lombo-aortique est une procédure chirurgicale à visée thérapeutique et pronostic mais reste une source de complication parfois lourde à assumer surtout pour les patientes âgées de plus de 70 ans.

70 47/ PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DU PROLAPSUS URO GENITAL - EXPERIENCE DU SERVICE A DU CMNT ABIDI H, GHARSA A, JAZIRI D, REBHI F, MORCHDI A, ACHOUR A, BOUDAYA F, SFAR E,CHELLI D Introduction : Le curage lombo-aortique présente un intérêt pronostic et thérapeutique dans la prise en charge des cancers gynécologiques. C est une procédure pratiquée systématiquement au cours du stagging ovarien et constitue une option thérapeutique dans des groupes à risque lors de la prise en charge du cancer du col utérin et du cancer de l endomètre. Le curage lombo-aortique est une chirurgie lourde et grevée de multiples complications. Sa place dans la prise en charge des patientes âgées de 70 ans ou plus reste un sujet de controverse. Matériels et méthodes : Nous rapportons une série de malades âgée plus de 70 ans, ayant eu un curage lombo-aortique pour un cancer de l ovaire, de l endomètre et du col prises en charge au service B de gynécologie et obstétrique du centre de maternité de Tunis. Dans ce travail, on a relevé les complications de cette procédure chirurgicale et son impact sur le pronostic vital des patientes. Résultats : 10 patientes âgées plus de 70 ans ont eu un curage lombo-aortique. Cette procédure chirurgicale a été indiquée dans deux cas de cancer de l endomètre, un cas de cancer du col et 7 cas de cancer de l ovaire. Toutes ces patientes présentaient une comorbidité au moment de leur prise en charge. Une patiente a présenté un état de choc hémorragique suite à une plaie vasculaire maitrisée par l administration de drogues vaso-actives, la transfusion sanguine et la suture vasculaire. Une patiente eu un infarctus du myocarde lors de l acte. Une patiente a eu une plaie digestive en per opératoire. Les complications post opératoires étaient marquées par la survenue d une embolie pulmonaire chez deux patientes. L évolution était fatale pour l une d elles. Conclusion : Le curage lombo-aortique est une procédure chirurgicale à visée thérapeutique et pronostic mais reste une source de complication parfois lourde à assumer surtout pour les patientes âgées de plus de 70 ans.

71 48/ Prolapsus urogénital de bas grade : place de la rééducation N.Issaoui, C.Mrazguia H.Makni, A.Ajili Service de gynécologie obstétrique hôpital régional de Nabeul. La chirurgie constitue l essentiel du traitement des prolapsus ; mais lorsque le prolapsus est modéré et/ou non symptomatique, lorsque la chirurgie est contre-indiquée, il existe des traitements non chirurgicaux palliatifs. L objectif de notre étude était de déterminer l effet du traitement conservateur (rééducation périnéale plus conseils d hygiène de vie) dans la prise en charge d un prolapsus urogénital. Nous rapportons les cas de 13 multipares avec un age moyen de 56 ans adressées à notre consultations pour prolapsus urogénital (cystocèle stade 1 ou 2) ayant reçu un traitement conservateur. Les résultats de la rééducation ont été appréciés par les éléments de l examen clinique, un bilan urodynamique. Nous proposons à partir de ces cas clinique et une revue de la littérature de faire le point sur le rôle et l efficacité du traitement conservateur dans la prise en charge du prolapsus urogénital de bas grade.

72 49/ PROLAPSUS URO-GENITAL : ANALYSE DE LA SEXUALITE PREOPERATOIRE GHADES S, SLIMANI O, TRABELSI D, KHELIFA N, SHIRI B, MAKHLOUF T, MATHLOUTHI N, BEN TEMIM R, ATTIA L. Service de Gynécologie A-Hôpital Charles Nicolle Tunis Objectifs : Le but de notre travail a été de déterminer précisément le lien existant entre les différentes caractéristiques d un prolapsus uro-génital (PUG) et la sexualité, à l aide d outils validés. Matériels et méthodes : Étude prospective (50 patientes) avec évaluation du stade du prolapsus (classification Pelvic Organ Prolapse Quantification [POPQ]), questionnaire Pelvic Floor Distress Inventory-20 (PFDI) pour la sévérité de la symptomatologie et pelvic organ prolapse urinaire incontinence sexuel Questionnaire- 12 (PISQ) pour la fonction sexuelle. Résultats : Aucune relation n a été démontrée entre le degré clinique du prolapsus et la fonction sexuelle globale. Les symptômes urinaires et pelviens étaient associés de manière significative à une baisse de la qualité de vie sexuelle. L importance des symptômes ano-rectaux était statistiquement associés à une diminution de la satisfaction sexuelle ainsi qu à l existence d une éjaculation prématurée chez le partenaire. Il existait un lien significatif entre la sévérité des symptômes urinaires et l existence de dyspareunies, un évitement des activités sexuelles, l apparition d émotions négatives ainsi qu avec une diminution de l excitation sexuelle. La sévérité des symptômes pelviens étaient corrélés à un évitement des activités sexuelles, à l existence de dyspareunies ainsi qu à l altération qualitative de l orgasme. Conclusion : La sévérité clinique d un prolapsus n était pas associée à une altération de la sexualité. En revanche, la sévérité des symptômes urinaires, pelviens et ano-rectaux coexistant avec le prolapsus étaient associée à une altération de la sexualité du couple.

73 50/ Profil épidémiologique, clinique du prolapsus urogénital BEN KHDIJA,M. OUERDIANE,N. MEJRI,S. OTHMANI,K. DAALOUL,W. MASMOUDI,A. BEN HAMOUDA,S. BOUGUERRA,B Service de gynécologie obstétrique B : Hôpital Charles Nicolle, Tunis Introduction : Le prolapsus est une pathologie très fréquente. Le risque pour une femme de subir une intervention dans le cadre d un traitement des troubles de la statique pelvienne, est d environ de 10 % pour une espérance de vie de 80 ans. Les données épidémiologiques soulignent l importance de la qualité du traitement chirurgical initial car, jusqu à présent, environ 30 % de ces patientes sont opérées plusieurs fois. Objectifs : Déterminer les facteurs de risque de trouble de la statique pelvienne. Relever les troubles fonctionnels et physiques évoquant le diagnostic de prolapsus urogénital. Matériels et méthodes : Il s agit d une étude rétrospective colligeant 67 patientes présentant un prolapsus urogénital entre janvier 2009 et Décembre Résultats : L âge moyen des patientes était de ans avec un minimum de 35 ans et un maximum de 80 ans. Un seul cas d antécédent familial de trouble de la statique pelvienne. Dans 80% des cas, il s agissait de femmes ménopausées.aucune d entre elles n avait eu un traitement hormonal de la ménopause. 52.9% des patientes avaient au moins une tare équilibrée, 44% des patientes sont hypertendues,28% diabétiques et 6% hypothyroïdiennes et 4% ayant une colopathie fonctionnelle. La multiparité était trouvée dans 50 cas soit 74.6%. 91.4% des patientes ont accouché par voie basse avec 4 cas d extraction instrumentale. 67% avaient accouché à domicile. L expression abdominale était notée dans 33 cas. La notion de macrosomie fœtale était notée dans 19 cas. Les motifs motivant les patientes à consulter étaient dominés par

74 La sensation de boule vaginale dans 81% des cas suivie de l incontinence urinaire d effort dans 52% des cas. Le délai moyen d apparition du prolapsus par rapport à la ménopause était de 14 ans. Conclusion : Le prolapsus urogénital est une pathologie fonctionnelle fréquente qui touche surtout les femmes âgées. Certes, l hypooestrogénie sénile constitue un facteur de risque inévitable, toutefois, la connaissance des autres facteurs de risques sur lesquelles on peut agir s avère nécessaire et permettrai d éduquer les patientes en vue d une diminution de son incidence.

75 51/ RETENTISSEMENT DE LA CHIRURGIE DU PROLAPSUS GENITAL SUR LA SEXUALITE DES PATIENTES GHADES S, SLIMANI O, KHELIFA N, GHANNEM D, SHIRI B, MAKHLOUF T, BEN TEMIM R, MATHLOUTHI N, ATTIA L. Service de Gynécologie A-Hôpital Charles Nicolle Tunis Objectif : Évaluer la sexualité et la qualité de vie des patientes après cure de prolapsus génital en comparant la voie abdominale (par promontofixation) et la voie vaginale. Matériels et méthodes : Cinquante patientes ayant un prolapsus de grade 2 ou 3 ont été opérées sur une période de quatre ans. Dans ce travail rétrospectif, les patientes ont été invitées à répondre à un questionnaire téléphonique. Ce dernier est composé de la traduction française du PISQ12. Le délai entre l'intervention et l'étude est en moyenne de quatre ans. Résultats : Nous avons ainsi obtenu 46 réponses. Parmi ces femmes, 52,1 % étaient opérées par voie haute (groupe 1) contre 47,8 % par voie basse (groupe 2). Concernant la qualité de vie, dans le groupe 1, seules 8,3 % des patientes se déclarent non satisfaites contre 9 % dans le groupe 2. En termes de sexualité, 65,2 % des patientes ont des rapports sexuels. L'analyse univariée trouve une différence significative sur la sexualité au détriment de la voie vaginale après l'intervention (p = 0,005) avec une diminution significative du désir, de la fréquence des orgasmes, de l'excitation et une augmentation des dyspareunies non retrouvée après une voie abdominale. Les autres facteurs influençant les résultats fonctionnels sont l'âge et l'incontinence urinaire associés. Cependant, après analyse multivariée, seul l'âge reste un facteur significatif. Conclusion : Ce travail confirme que le traitement chirurgical du prolapsus donne des résultats satisfaisants en termes de qualité de vie pour les patientes avec des résultats fonctionnels globaux qui sont statistiquement identiques quelle que soit la voie d'abord utilisée. L'influence sur la sexualité semble dépendre de l'âge davantage que de la chirurgie de réparation du prolapsus des organes pelviens.

76 52/ Quelles particularités du cancer du sein chez les femmes ménopausées tardivement : experience du service A du CMNT Abidi H, Gharsa A, Rebhi F,Jaziri D, Morchdi A,Achour A, Boudaya F, Sfar E,Chelli D Objectif: Déterminer les caractéristiques du cancer du sein chez la femme ayant une ménopause tardive (>55ans). Matériels et méthodes : Etude rétrospective incluant tous les cas de cancer du sein diagnostiqués au service A du CMNT sur une période de 5ans allant su janvier 2007 au décembre 2011 Résultats : Nous avons colligé 120 cas de patientes porteuses de cancer du sein 4.1% des patientes (5cas) avaient une ménopause tardive L âge moyen de nos patientes était 57.2 ans Le principal motif de consultation était la découverte d une masse à l autopalpation La ménarche moyenne était 13.8 ans La parité moyenne était de % des patientes ont allaité La taille tumorale moyenne était 5.8 cm Deux patientes étaient classées T2, deux autres patientes T3 et la dernière T4b Deux patientes n avaient pas d atteintes ganglionnaires alors que les trois autres étaient classées N2 Une seule patiente avait déjà des métastases lors du diagnostic A l histologie, toutes les tumeurs étaient des CCI Sur les 5cas, trois étaient triple négatifs et deux étaient Ki 167 positif Quatre patientes ont eu un traitement chirurgical radical et une patiente a eu une mastectomie de propreté 60% des tumeurs ont évolué vers la rémission Conclusion :

77 La ménopause tardive est un facteur promoteur de cancer du sein La vigilance s impose vis-à-vis de ces patientes.

78 53/ LA CHIRURGIE DE L INCONTINENCE URINAIRE D EFFORT PAR BANDELETTE SOUS URETRALE DE TYPE TOT CHEZ LES PATIENTES MENOPAUSEES : RESULTATS A LONG TERME Fenina A, Ben Haj Hassine A, Mejri S, Arfaoui R, Chibani M, Rachdi R. Service de Gynécologie Obstétrique Hôpital Militaire de Tunis. Objectifs : étudier les particularités épidémiologiques des patientes ménopausées candidates à cette technique de chirurgie de l IUE ; d évaluer les résultats à long terme en termes de guérison, de complications ou de récidives. Matériel et méthodes : Nous avons colligé 82 cas de chirurgie de l incontinence urinaire d effort par bandelette sous urétrale de type TOT chez des patientes ménopausées sur une période de 3 ans, de 2007 à Les patientes ont été revues pour examen et évaluation des résultats à 6 mois, 12 mois, 24 mois et 36 mois. Résultats : L âge moyen de nos patientes était 67,7 ans des extrêmes de 58 et 82 ans. Un prolapsus urogénital a été retrouvé chez 62 patientes. Une fuite urinaire à l effort a été objectivée dans tous les cas. Aucune insuffisance sphinctérienne n a été objectivée à l étude urodynamique pratiquée chez toutes les patientes. Le temps opératoire moyen était 26 minutes. Nous n avons noté aucune complication per opératoire. Les complications post opératoires ont été : rétention urinaire (6 cas), algies chroniques (4 cas), extériorisation de bandelette (7 cas). Le suivi à 6, 12, 24 et 36 mois a montré les taux suivants d incontinence urinaire récidivée : 13%, 10.5%, 4% et 0%. Conclusion : La chirurgie de l incontinence d urinaire d effort par bandelette sous urétrale de TOT est une technique mini-invasive sure et relativement efficace. L amélioration des prothèses utilisées (matériau, mini-bandelettes ) permettra de meilleurs résultats et une réduction des complications tardives.

79 54/ Conduite à tenir devant le kyste ovarien chez la femme ménopausée Nechmi I, Saadaoui M,Chemkhi M, Amdouni B,Gharad M,louati A, Mbarki M, Ben Amara F, Youssef A, Reziga H, Malek M. Service de gynécologie-obstétrique B Centre de maternité et de néonatologie de Tunis- Introduction : Le kyste de l ovaire est une pathologie assez fréquente chez la femme ménopausée. Sa prévalence est de 14 à 18%. Son diagnostic est facile grâce à l échographie. Cependant se pose le problème d organicité du kyste. Objectifs : Décrire les aspects cliniques du kyste de l ovaire chez la femme ménopausée Etudier les aspects échographiques du kyste de l ovaire Etablir la prise en charge du kyste de l ovaire chez la femme ménopausée. Matériel et méthodes : Etude rétrospective concernant 35 cas, colligés au service de gynécologie obstétrique B du centre de maternité et de néonatologie de Tunis. Résultats : L âge moyen des patientes est de 52ans Les signes fonctionnels les plus fréquents sont les douleurs pelviennes et l augmentation du volume de l abdomen La tumeur a été perçue à l examen physique dans 80% L échographie a été faite dans 100% Le Ca125 était dosé dans 89% Toutes les patientes ont eu un traitement chirurgical. Aucun cas de cancer de l ovaire n a été noté Conclusion : Les images annexielles posent un véritable problème diagnostique et de prise en charge chez la femme ménopausée. Un bilan radiologique complet doit être fait afin de déceler les signes de malignité.

80 55/ La tuberculose génitale: Cause rare de métrorragies post ménopausiques Gargouri L, Abouda H S, Smaali H, Kehila M, Zeghal D, Ben Hmid R, Mahjoub S, Channoufi M B. Centre de Maternité et de Néonatologie de Tunis, Service «C» Résumé Les métrorragies post ménopausiques représentent un motif très fréquent en gynécologie. La crainte d'un cancer de l'endomètre pousse souvent les investigations. Certaines pathologies comme la tuberculose génitale peuvent mimer l'aspect d'une néoplasie. Nous rapportons le cas d'une patiente âgée de 52 ans, ménopausée, qui présente des métrorragies depuis 6mois. L'hysteroscopie a montré un processus ulcéro-infiltrant. On a donc suspecté un processus néoplasique. Mais l examen anatomo-pathologique des prélèvements obtenus par curetage biopsique est en faveur d une endométrite sans malignité. Devant la persistance des métrorragies invalidantes, une hystérectomie totale a été réalisée. L'examen histologique de la pièce a conclu à une tuberculose utérine, consolidée par l'examen bactériologique. Une quadrithérapie antituberculeuse à été alors instaurée. La tuberculose génitale est souvent diagnostiquée chez la femme jeune surtout dans un contexte de stérilité ou d'algies pelviennes chronique.il faut cependant savoir l évoquer devant une symptomatologie pelvienne traînante, quelque soit l âge, et réaliser facilement des examens anatomopathologiques et mycobactériologiques.

81 56/ Les troubles de la statique pelvienne chez les femmes ménopausées de plus que 65 ans : à propos de 72 cas Service gynécologie obstétrique maternité de Monastir Ben Nahia A., Zoukar O., Hajji A., Bergaoui H., Korbi A., Hajjaji A., Haddad A., Faleh R. Il s agit d une étude rétrospective descriptive réalisée au service de génécologie obstétrique de Monastir sur une période de 9 ans allant du 1 er janvier 2003 au 31 décembre L âge moyen de ces patientes a été 69,5±4,9 ans. La fréquence de cette pathologie évolue de façon décroissante avec l âge de la patiente. La parité moyenne a été de 7,3 ± 3 (extrêmes : 2 et 17). Le délai moyen de consultation a été de 555 ± 371 jours et le séjour moyen a été de 10 ± 7,3 jours. L incontinence urinaire d effort associée à la sensation de pesanteur ont été les circonstances de découverte les plus fréquentes. Parmi les 72 femmes, la triple opération périnéale a été réalisée chez 54 femmes. 6 femmes ont bénéficié d une cure chirurgicale d une incontinence urinaire d effort par implantation d une bandelette sous-urétrale transobturatrice. 4 femmes ont bénéficié d une intervention type promonto-fixation-bursh. Dans les suites opératoires, on a dénombré 4 infections de la plaie, 2 infections urinaires et une décompensation d un asthme.

82 57/ Traitement de l incontinence urinaire d effort par voie transobturatrice Bouriel I, Achour A, Bettaieb H, Gharbi E, Gharsa A, Boudaya F, Sfar E, Chelli D Centre de Maternité de Tunis, Service A de Gynécologie et Obstétrique INTRODUCTION L incontinence urinaire chez la femme est une pathologie handicapante, souvent sous diagnostiquée. Son traitement repose en premier lieu sur la rééducation musculaire. Le traitement chirurgical vient en cas d insuffisance du traitement conservateur ou en cas de gène importante. La chirurgie prothétique par voie transobturatrice occupe de nos jours une place primordiale. OBJECTIF Le but de notre travail est d étudier les différentes indications, la faisabilité, les résultats ainsi que les complications de la cure de l incontinence urinaire d effort par voie transobturatrice à partir d une étude rétrospective menée au sein du centre de maternité de Tunis, service A, a partir de 22 cas ; entre Janvier 2013 et Décembre RESULTATS L'âge moyen des patientes était 50 ans. Le motif de consultation était une incontinence urinaire dans 81.8% des cas, et une sensation d une boule vaginale dans 18.1% des cas. L incontinence urinaire était mixte chez quatre patientes. Un prolapsus urogénital était trouvé chez 9 patientes (40.90%). Le bilan urodynamique était réalisé chez les quatre patientes ayant une incontinence urinaire mixte. Six patientes (27.2%) ont eu une cure de prolapsus au même temps opératoire. Aucune complication per opératoire n a été notée. La durée d hospitalisation était 4 jours. Aucune rétention urinaire n a été objectivée, une infection a été notée dans deux cas, et un échec a été objectivé dans un autre cas. Une satisfaction a été signalée dans 85% des cas.

83 CONCLUSION La technique transobturatrice utilisée pour la cure de l incontinence urinaire d effort semble être intéressante du fait de sa simplicité opératoire, sa rapidité, ses rares complications et la satisfaction qu elle procure aux patientes.

84 58/ Hyperplasie de l endomètre : diagnostic et prise en charge Hnifi MC, Alioua I, Laamiri N, Fathallah M, Hmila F, Fekih C Introduction : Les hyperplasies de l endomètre sont simples ou complexes selon le degré de leurs anomalies architecturales, avec ou sans atypies cellulaires. Elles se manifestent habituellement par des hémorragies utérines en péri ménopause. L hystéroscopie avec biopsie dirigée ou le curetage biopsique posent le diagnostic. Les hyperplasies avec atypies sont des véritables néoplasies intra épithéliales et se traitant par hystérectomie. Matériel et méthodes : Il s agit d une étude rétrospective portant sur une période de deux ans (01 janvier 2012 au 31 décembre 2013) portant sur 36 patientes chez qui le diagnostic histologique d hyperplasie de l endomètre a été retenu. Toutes nos patientes ont bénéficié d une hystéroscopie avec curetage biopsique de l endomètre. Résultats : L âge moyen des patientes était de 48 ans avec une parité moyenne de 4. Les facteurs de risque habituels du cancer de l endomètre retrouvés sont un diabète chez 6 patientes et l obésité chez 5 patientes. Les résultats de l examen anatomo-pathologique étaient comme suit : Hyperplasie simple sans atypies chez 20 patientes, hyperplasie complexe sans atypies chez 5 patientes, hyperplasie simple avec atypies chez 6 patientes et une hyperplasie complexe avec atypies chez 5 patientes. Sur le plan thérapeutique, toutes les patientes ont bénéficié d un traitement progestatif et 11 ont eu une hystérectomie totale. Conclusion : Une prise en charge adéquate des hyperplasies de l endomètre s avère nécessaire. L attention est portée sur les hyperplasies avec atypies et celles de la post ménopause qui se traitent habituellement par hystérectomie. Néanmoins un traitement conservateur peut être indiqué chez des femmes jeunes désireuses de grossesse.

85 59/ Apport de l hystéroscopie et du curetage biopsique de l endomètre dans les métrorragies péri ménopause et post ménopausiques Hnifi MC, Khalil H, Hmila F, Merzougui A, Samaali K, Fekih C Service de gynécologie obstétrique hôpital Mahmoud Matri Ariana Introduction : Les saignements d origine génitale chez les patientes en péri ménopause ou ménopausées sont dus à une pathologie bénigne dans 80% des cas. Néanmoins, ils restent le mode de découverte le plus fréquent du cancer de l endomètre. La réalisation d un curetage au décours d une hystéroscopie est pour beaucoup de praticiens une étape incontournable dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique des hémorragies génitales. Objectifs : Le but de ce travail est d évaluer la réalisation systématique d une hystéroscopie avec un curetage biopsique chez les patientes consultant pour des métrorragies en péri ménopause. Matériel et méthodes : il s agit d une étude rétrospective réalisée sur une période de 12 mois (01 janvier au 31 décembre 2013) au service de gynécologie de l Ariana. Nous avons inclus toute patiente explorée par hystéroscopie diagnostique avec curetage biopsique de l endomètre pour des métrorragies survenant soit en péri ou en post ménopause. Résultats : nous avons colligé 60 dossiers. L échographie pratiquée pour toutes les patientes a mis en évidence une hypertrophie muqueuse dans 20 cas (33%), une muqueuse fine dans 14 cas (23%) et une image intra cavitaire dans 10 cas (17%). L hystéroscopie a permis de voir une muqueuse atrophique chez 20 patientes (33%), un polype de l endomètre chez 30 patientes (50% des cas), un myome chez 10 patientes (17%). Un aspect hystéroscopique suspect de malignité a été constaté chez 6 patientes, dont 2 cas de cancer d l endomètre confirmés à l histologie. L examen anatomopathologique a conclu à : une hyperplasie endomètriale sans atypies dans 5 cas, avec atypies dans 3 cas et un cancer de l endomètre dans 2 cas. Conclusion : devant des métrorragies péri ou post ménopausiques, l hystéroscopie reste la technique d exploration la plus fiable avec vision directe et biopsie dirigée. Le curetage biopsique de l endomètre garde des indications dans la prise en charge des hyperplasies et du cancer de l endomètre. Il permet d obtenir un diagnostic histologique précis et doit rester la règle chez les patientes ménopausées.

86 60/ Hystérectomie pour lésions bénignes : indications et constatations histologiques Hnifi MC, Abdelmoula B, Khalil H, Merzougui A, Hmila F, Fekih C Service de gynécologie obstétrique hôpital Mahmoud Matri Ariana Introduction : L hystérectomie pour pathologies bénignes est l une des interventions les plus fréquentes. En France, en moyenne opérations sont pratiquées par an. L hystérectomie abdominale garde ses indications en cas d utérus polymyomateux de grande taille, d accès vaginal limité, de pathologie annexielle ou de pelvis adhérentiel. Objectif : Évaluer les indications de l hystérectomie abdominale et analyser les résultats anatomopathologiques en cas de lésions présumées bénignes de l utérus. Matériel et méthodes : Il s agit d une étude rétrospective descriptive sur une année (01 janvier au 31/12/2013) incluant 25 dossiers de patientes ayant subi une hystérectomie abdominale pour lésions bénignes. Nous avons analysé le profil épidémiologique des patientes, les indications opératoires ainsi que les résultats de l examen anatomopathologique. Résultats : L âge moyen des patientes est de 48 ans. La parité moyenne est de 4.Les antécédents de HTA et de diabète sont présents chez 13 patientes. L hystérectomie était associée à une annexectomie chez 8 patientes. Les indications de l hystérectomie sont dominées par les myomes dans 11 cas (44%) et les ménométrorragies dans 9 cas (36%). Les résultats de l examen anatomopathologique se répartissent comme suit : Utérus myomateux dans 7 cas, adénomyose seule dans 3cas, fibrome +adénomyose dans 5 cas, atrophie de l endomètre dans 6 cas, polype de l endomètre dans 4 cas et une hyperplasie simple dans deux cas. Une endocervicite est notée dans 7 cas. On n a pas enregistré de lésions malignes au niveau de l utérus ni au niveau des annexes. Conclusion : malgré l avènement de la cœlioscopie, l hystérectomie abdominale conserve sa place dans la prise en charge de la pathologie bénigne. En affinant ses indications, on essaye de limiter sa pratique abusive ainsi que son impact psychosocial.

87 61/ INCONTINENCE URINAIRE D'EFFORT: PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE ; À PROPOS DE 50 CAS BRAHEM I., CHELLY S., KOUIRA M., EL GOUL L., KHLIFI A., FKIH M., BOUGUIZANE S., BIBI H., KHAIRI H. Service De Gynécologie Obstétrique de Sousse INTRODUCTION L'incontinence urinaire d'effort est souvent associée au prolapsus uro-génital. Plusieurs techniques chirurgicales existent: intervention de Bologna, burch et la suspension rétro urétrale par bandelettes trans-obturatrices. OBJECTIFS Evaluer et étayer l'experience de notre service dans la prise en charge chirurgicale de l IUE MATERIEL ET METHODE Il s agit d une étude rétrospective à propos de 50 cas colligés dans notre service durant 3 ans de Janvier 2010 à Décembre 2013 RESULTATS L âge moyen est de 58,4 ans. La plicature sous urétrale réalisée dans 16 cas, l intervention de Bologna 9 cas, l intervention de Burch dans 4 cas, la mise en place de bandelette sous urétral (IVS et TOT) réalisée dans 21 cas. L IUE est associée au prolapsus uro-génital dans 46 cas, nous avons obtenu de bon résultats fonctionnels dans 94% des cas et de bons résultats anatomiques dans 96% des cas sur un recul moyen de 1 an.

88 Les complications sont dominées par l infection urinaire dans 8 cas, une plaie vésicale a été rapportée. Les résultats montrent la supériorité de la technique de bandelettes par rapport à la chirurgie classique notamment dans le gain du temps opératoire avec des taux de complications très faible et de bons résultats fonctionnels. CONCLUSION De nombreuses techniques chirurgicales ont été proposées pour corriger l IUE qui sont associées souvent à la cure d éléments de prolapsus. La mise en place des bandelettes commence à détrôner le reste des techniques

89 62/APPORT DES BANDELETTES TRANS-OBTURATRICES (TOT) DANS LA PRISE EN CHARGE DE L'INCONTINENCE URINAIRE D'EFFORT : A PROPOS D'UNE SERIE RETROSPECTIVE DE 30 CAS EL GOUL L ; BRAHEM I., CHELLY S., KOUIRA M., KHLIFI A., FKIH M., BOUGUIZANE S., BIBI H., KHAIRI H. Service de Gynécologie et Obstétrique - CHU Farhat Hached de Sousse Introduction La prise en charge chirurgicale de l'incontinence urinaire féminine a évolué ces dernières années. En fait, les techniques de colposuspension ont cédé la place aux bandelettes sous- urétrales, en particulier transobturatrices qui recréent un plan de soutien entre l'urètre et la paroi vaginale antérieure. Matériels et Méthodes Nous rapportons une série de 30 patientes consultant pour incontinence urinaire d'effort avec ou sans collapsus urogénital, colligée au service de Gynécologie Obstétrique du CHU Farhat Hached de Sousse entre 2010 et 2013, et traitées par bandelettes trans-obturatrices selon la technique décrite par Leval et al. Résultats Nous rapportons les résultats de notre série avec un recul minimal de 6 mois en post opératoire. La moyenne d'âge de nos patientes était de 51 ± 6.5 ans. L'IMC de 27 ± 3.4 kg/m. L'anesthésie était régionale dans 60% des cas. Dans 22 cas la patiente rapportait une disparition complète de l'incontinence urinaire. Dans

90 2 cas une amélioration partielle. Dans 4 cas la symptomatologie était inchangée et enfin dans deux cas l'incontinence avait disparu mais la patiente rapportait une dyspareunie de novo. Dans tous les cas, nous estimons le taux de succès en termes d'incontinence à 85%. Discussion La discussion est basée sur les données récentes de la littérature et compare nos résultats aux autres séries. La conduite à tenir face aux complications ou aux échecs est également détaillée. Conclusion la faible morbidité, le caractère mini-invasif et ambulatoire associés à un taux élevé de succès font que la technique de soutènement sous-urétrale par bandelettes est la technique de choix à proposer devant toute incontinence urinaire d'effort chez la femme.

91 63/LES TUMEURS DE BRENNER : À PROPOS DE DEUX CAS BRAHEM I, KOUIRA M., EL GOUL L, CHELLY S, KHLIFI A., FKIH M., BOUGUIZANE S., BIBI H., KHAIRI H. Service de Gynécologie et Obstétrique - CHU Farhat Hached de Sousse Introduction Les tumeurs de Brenner de l ovaire correspondent à des tumeurs fibroépithéliales. Cette classe de tumeurs épithéliales communes regroupe les tumeurs de Brenner bénignes, malignes et celles à la limite de la malignité (borderline). Cas clinique N 1 : Une patiente âgée de 53 ans, s est présentée pour douleur et pesanteur pelvienne. L examen clinique trouvait une masse abdomino-pelvienne faisant 9 cm de grand axe. L échographie et la tomodensitométrie montraient une masse pelvienne kystique droite de 9 cm à paroi fine, non rahaussé au PDC. En peropératoire, il existe une tumeur ovarienne droite de 9 cm à surface régulière a contenu liquidien avec tumeur ovarienne gauche de même caractéristique de 4 cm. Elle a eu une hystérectomie et annexectomie bilatérale avec extempo benin. L anapath définitive conclut à un endomètre non actif, un cystadénomemucineux de l ovaire droit, tumeur de BENNER bénigne dans sa forme kystique de l ovaire gauch. Cas clinique N 2 :

92 Une patiente âgée de 74 ans, ménopausée, opérée pour KHF, consulte pour masse abdominopelviennne. L échographie et le scanner abdominopelvien ont conclu à une masse pelvienne correspondant probablement à un leiomyome sous séreux calcifié et nécrosé mesurant 9 cm. En peroperatoire, la masse palvienne correspondait en fait à une tumeur de l ovaire droite de 7 cm, dont la prise en charge a été reportée? La patiente a été perdue de vue, elle revient 7 mois après pour métrorragies, anorexie et amaigrissement. A l examen : palpation d une masse abdominopelvienne arrivant à l ombilic, irrégulière. Une échographie pelvienne a montré une image latéro-utérine gauche a double composante solidokystique avec de multiples cloisons épaisses et vascularisé au doppler faisant 14 cm a paroi épaissie. Les marqueurs demandés son : CA125 = 50,2 CA19-9 = 137 ACE 8,3 AFP = 2 Une laparotomie exploratrice a été pratiquée montrant une masse de 14 cm au dépend de l ovaire gauche solide. Ona procèdé à une cytologie péritonéale, annexectomie gauche avec a l extempo : malin, on complléte alors par une hystérectomie totale et annexectomie bilatérale, omentectomie et appendicectomie. A l anapath définitive : tumeur de Benner maligne de l ovaire gauche stade I de FIGO. Un bilan d extension demandé est revenu normal. La patiente a été adressé pour complément de chimiothérapie, actuellement elle est en rémission. Conclusion Les tumeurs de Brenner sont des tumeurs ovariennes dont la symptomatologie ainsi que les signes biologiques et radiologoques sont peu spécifiques. Rôle important de l anatomo-pathologiste afin d orienter les

93 directives thérapeutiques qui sont moins agressives en ces tumeurs de Brenner qu en cas de carcinome

94 64/PRISE EN CHARGE D UN KYSTE DE L OVAIRE EN PERIMENOPAUSE : (UNE ETUDE A PROPOS DE 22 CAS) BRAHEM I., CHELLY S., KOUIRA M., EL GOUL L., KHLIFI A., FKIH M., BOUGUIZANE S., BIBI H., KHAIRI H. Service de Gynécologie et Obstétrique - CHU Farhat Hached de Sousse Introduction L incidence du cancer de l ovaire croit de façon significative en perimenopause par opposition aux autres cancers gynécologiques qui sont a cette période moyen fréquents mais vue qu ils ont une évolution asymptomatique leurs diagnostic se fait le plus souvent à des stades avancés voire tardifs. Tout kyste de l ovaire découvert chez une femme ménopausée de plus de 50 ans nécessite un traitement chirurgical. ce dernier dépendra des constatations cliniques et échographiques. Matériels et méthodes Il s agit d une étude rétrospective faite sur 22 cas de kystes de l ovaire découvert chez des femmes âgées de plus de 50 ans colliges à notre service sur une période de 3 ans allant de janvier 2009 à décembre 2012 A travers cette étude nous allons étudier les caractéristiques cliniques échographiques et la prise en charge thérapeutique de ces kystes. Résultats - 22 cas ont été enregistrés

95 - l Age moyen est de 58.2 ans avec des extrêmes d Age [50-75 ans] - parmi les 22 ans femmes seule 8 sont ménopausées - les signes et les symptômes révélateurs sont : algies pelviennes (10 cas), métrorragies (8cas), découverte fortuite par l échographie (4 cas ). - le diamètre du kyste mesuré à l échographie est 62.5 mm [ mm], chez 18 patientes le kyste est uniloculaire homogène anechogene, chez 2 il est multiloculaire et dans 2 cas c est une formation solide. - le taux de CA 125 a été mesuré chez 10 patientes et s est révélé élevé que chez 2 patientes. - la voie d abord chirurgicale était la coelioscopie dans (11cas), une laparotomie dans (6 cas) et une laparoconversion dans 5 cas. - le traitement chirurgical était une kystectomie simple (4 cas), annexectomie unilatérale (12 cas), annexectomie bilatérale (4 cas), annexectomie bilatérale avec hystérectomie (2cas) - les résultats histologiques sont un kyste séreux (15 cas), mucineux (2 cas), tératome mature(3 cas),, tumeur de la granulosa (1 cas )et un corps jaune (1 cas). Conclusions Tout kyste de l ovaire chez une femme ménopausée ou de plus de 50 ans doit être toujours considéré comme malin. Des recherches scientifiques ont montré que chez les femmes de moins de 50 ans on peut proposer un traitement conservateur si le kyste est uniloculaire dont le diamètre est moins que 5 mm vue que le risque de malignité est < 1% dans ce cas

96 65/HYPERPLASIE DE L ENDOMETRE. A PROPOS DE 40 CAS ET REVUE DE LA LITTERATURE CHELLY S. ; BRAHEM I, KOUIRA M., EL GOUL L., KHLIFI A., FKIH M., BOUGUIZANE S., BIBI H., KHAIRI H. Service de Gynécologie et Obstétrique - CHU Farhat Hached de Sousse INTRODUCTION Les hyperplasies de l endomètre sont simples ou complexes selon le degré de leurs anomalies architecturales, avec ou sans atypies cellulaires. Elles se manifestent habituellement par des hémorragies utérines en péri ménopause. L hystéroscopie associée à la biopsie pose le diagnostic. Les hyperplasies avec atypies cellulaires, véritables néoplasies intra-épithéliales, se traitent classiquement par une hystérectomie. METHODES ET MATERIELS Il s agit d une étude rétrospective portant sur 40 patientes chez qui le diagnostic d hyperplasie endométriale a été retenu; l étude s est étalée sur une période de 3 ans à notre service allant du 1er/01/2009 au 31/12/2011. Toutes nos patientes ont bénéficié d une hystéroscopie avec curetage biopsique de l endomètre dans le cadre de l exploration de métrorragies péri-ménopausiques. RESULTATS L âge moyen des patientes était de 47,8 ans. La majorité était des multipares avec une gestité moyenne à 5 et une parité moyenne à 3. Les facteurs de risque retrouvés étaient l obésité dans 90 cas avec un BMI moyen à % de nos patientes étaient hypertendues et 50% diabétiques. Les résultats de l examen anatomo-pathologique étaient : - Hyperplasie simple sans atypie : 26 patientes.

97 - Hyperplasie complexe sans atypie : 4 patientes. - Hyperplasie simple avec atypie : 8 patientes. - Hyperplasie complexe avec atypie : 2 patientes. En matière de traitements, toutes les patientes ont bénéficié d un traitement progestatifs par voie orale et 10 ont eu une hystérectomie totale. CONCLUSION L hémorragie génitale nécessite d être explorée tout particulièrement dans la période de pré- ou de ménopause par l examen de référence qui est l hystéroscopie avec curetage biopsique de l endomètre. L hyperplasie atypique est le stade précurseur du cancer de l endomètre. Son diagnostic repose sur l examen anatomopathologique du produit du curetage biopsique. Le traitement de référence est chirurgical radical, à savoir une hystérectomie totale non conservatrice. Des traitements médicaux (analogues LHRH, progestatifs) peuvent être envisagés chez la femme jeune désireuse d une grossesse

98 66/TUMEURS FIBROTHECALES DE L OVAIRE : A PROPOS DE 6 CAS BRAHEM I, KOUIRA M., EL GOUL L ; CHELLY S., KHLIFI A., FKIH M., BOUGUIZANE S., BIBI H., KHAIRI H. Service de Gynécologie et Obstétrique - CHU Farhat Hached de Sousse INTRODUCTION : Les tumeurs fibrothécales de l ovaire sont des tumeurs rares. Elles représentent 1 à 4% de l ensemble des tumeurs ovariennes organiques. Elles sont d origine stromale et surviennent le plus souvent chez des femmes âgées. BUT : Le but de notre travail est d étudier les particularités diagnostiques et thérapeutiques de cette tumeur. MATERIELS ET METHODES : Il s agit d une étude rétrospective incluant 6 patientes recensées dans notre service sur une période de 10 ans allant du 01/01/2003 au 31/12/2013. RESULTATS : L âge moyen des patientes était de 54 ans. Cinq patientes étaient ménopausées. Les circonstances de découverte étaient les douleurs pelviennes dans tous les cas, associée à une augmentation du volume de l abdomen dans 2 cas (33.33%). A l examen : masse abdomino pelvienne dans 3 cas (50%). A l échographie : tumeur ovarienne tissulaire échogène hétérogène dans tous les cas, asociée à un épanchement péritonéal dans 5 cas

99 (83.3%). Les marqueurs tumoraux étaient négatifs. Toutes nos patientes ont bénéficié d un traitement chirurgical par laparotomie avec hystérectomie et annexectomie bilatérale. L examen extemporané a conclu à la bénignité dans tous les cas. L examen anatomo pathologique : Fibrome dans 4 cas (66.67%) et fibrothécome dans 2 cas (33.33%). CONCLUSION : Les tumeurs fibrothécales ovariennes sont des tumeurs solides le plus souvent bénignes. Toutefois le diagnostic préopératoire est difficile orientant plutôt vers une tumeur maligne, renforcé par l association à un syndrome de Demons Meigs. Le diagnostic est essentiellement anatomopathologique.

100 67/CONSEQUENCES SEXUELLES DE LA CHIRURGIE VAGINALE DU PROLAPSUS EL GOUL L ; BRAHEM I, CHELLY S., KOUIRA M., KHLIFI A., FKIH M., BOUGUIZANE S., BIBI H., KHAIRI H. Service de Gynécologie et Obstétrique - CHU Farhat Hached de Sousse Il s agit d une étude rétrospective de 20 patientes opérées de prolapsus avec ou sans geste urinaire par voie basse au service de gynécologie obstétrique de sousse entre Janvier 2010 et Mars Notre étude était menée en 2 temps : étude de dossiers médicaux puis entretien téléphonique pour évaluer le vécu psychosexuel en pré et post opératoire. L âge moyen était de 60,2 ans. Les femmes ont été interrogées en moyenne 12 mois en post opératoire. L intervalle pour la reprise de la sexualité a été en moyenne de 2,17 mois. 16 patientes ont eu une triple opération périnéale (TOP) avec Transobturatorsuburethral tape (TOT) ; 4 une TOP. Les dysfonctions sexuelles avant l intervention étaient dominées par les dyspareunies dans 80% des cas et les troubles du désir dans 60 % cas. Les autres troubles étaient : troubles de l excitation pour 2 patientes ; trouble de l orgasme pour 3 patientes et incontinence urinaire lors des rapports sexuels chez 3 patientes. L activité sexuelle du couple a été nettement altérée avec diminution de la fréquence dans 76,7% jusqu'à l abstinence dans 23,3%.En post opératoire, l amélioration de la vie sexuelle a été noté dans 83,3% avec augmentation de la fréquence des rapports sexuels dans 66,7%. Cependant, 30% exprimaient une dyspareunie de novo, 40 % une sécheressevaginal et 20 % un rétrécissement vaginal. Malgrés l amélioration de la qualité de vie sexuelle dans 63% des cas, 33% se plaignaient de diminution de l orgasme.

101 68/ DIU au lévonorgestrel Mirena expérience du service A CMNT ABDALLAH MW, AFFES M, MRAIHI F, HARRETH D,GHARSA A, ACHOUR A, BOUDAYA F, CHELLI D, SFAR E Introduction : L utilisation du mirena 52 ou du système intra utérin au lévonorgestrel a connu de l ampleur ces dernieres années en particulier chez des femmes plus jeunes. Il constitue actuellement une alternative contraceptive de choix aux classiques DIU au cuivre en relais de la contraception orale. Objectif : Décrire le profil épidémiologique des femmes ayant bénéficié du Mirena, les motifs de pose, les acccidents de pose, les effets secondaires notés et le degré de satisfaction des patientes à court et à long terme. Matériels et méthodes : Il s agit d une étude rétrospective descriptive menée sur une période de 3 ans ( de 2012 à 2014) au service A du centre de maternité et de néonatologie de tunis incluant 38 femmes ayant bénéficié d un DIU type Miréna. Résultats : L age moyen des patientes était 36 ans. 76% des femmes étaient paucipares, 23,68% parmi elles étaient anémiques. Les deux principaux motifs de consultation étaient des ménometrorragies (28,94%) ou des spotting sous pilule OP (28,94%). Par ailleurs, 21,05% des femmes rapportaient des dysménorrhées un seul accident de grossesse sur mirena est survenu 3 cas d expulsion de Mirena a eté diagnostiqué lors de la 1ère visite de controle 81, 57% des femmes ayant bénéficié du Mirena étaient totalement satisfaites((nette reduction du flux menstruel ) lors de la visite de contrôle à un an tant dis que 5,26% ont gardé les mêmes plaintes souhaitant alors le retrait Conclusion :Mirena offre une fiabilité contraceptive comparable aux OP oraux avec des effets secondaires hormonaux assez peu fréquent en raison du faible passage systémique du lévonorgestrel. Mirena s avère une alternative particulierement adaptée aux femmes jeunes en relais d une contraception orale

102 69/ Contraception par Implanon* A propos de 205 cas MRAIHI F, AFFES M, ABDALLAH MW, HARRETH D, GHARSA A, ACHOUR A, BOUDAYA F, CHELLI D, SFAR E Introduction : Implanon* est un implant progestatif sous cutanée qui est de plus en plus utilisé ;il représente actuellement la 3 ème méthode contraceptive en Tunisie. Objectif : Evaluer l'efficacité et l'acceptabilité de l'implanon*. Matériel et méthodes Nous avons mené une étude rétrospective à la consultation de planning familiale au centre de maternité et de néonatalogie de Tunis "Service A ". 205 patientes ont été incluses dans une étude qui a duré trois ans (Janvier 2012 jusqu au Décembre 2014). Nous avons enregistré les données épidémiologiques, les indications, les effets indésirables et les complications de l Implanon. Résultats Age : la moyenne d'âge des patientes est de 29 ans. Parité moyenne : 2,71 Gestité moyenne : 1,51 Dans 71%des cas il s agissait des femmes célibataires ; 62% mariées et 3% seulement des femmes divorcées Leur niveau d instruction diffère d une femme à l autre ; la majorité a un niveau primaire et secondaire entre 36% et 38%et 13% pour les analphabètes et le niveau supérieur 15%d entres elles présentaient au moins une cicatrice utérine dans ses antécédents et allant jusqu'à 3 cicatrices Cette méthode contraceptive a été mise en place chez 118 patientes en post IVG qui représentait 58%, 37 patientes en post partum et 49 patientes en cours des menstruations Parmi 205 patientes ; 103 patientes n avaient pas consulté depuis la mise en place de son implant et 69seulement avaient effectué au moins une visite et ce pour des effets indésirables qu elles avaient ressenties ; les plus importants sont les métrorragies qui représentent 53% ; douleurs 31% ; aménorrhées 14%et enfin une altération de la muqueuse vaginale qui représente 2%

103 La prise en charge des ces effets était essentiellement par des AINS et par un traitement hormonal substitutifs. Tolérance : La durée moyenne d utilisation est de deux et demi ;147 patientes ont utilisées la méthode jusqu à 3ans Seulement 52 patientes ont demandé le retrait ; le motif le plus important était pour le désir de grossesse qui représentait 21 patientes et 10 pour métrorragies On a répertorié une seule complication qui est l abcès au niveau du bras et 2 échecs : 1 échec due à une expulsion spontanée du bâtonnet et1autre due à une insertion d Implanon sur une grossesse débutante en cours. Conclusion : Cet implant a fait l objet d un vaste programme international portant sur 17 essais cliniques. Les résultats sont sans appel : aucune grossesse n'est survenue sur plus de cycles d'utilisation, néanmoins comme pour toute contraception au long cours,il est souhaitable de procéder avant la pose de cet implant à une consultation d information sur le dispositif,ses avantages et ses inconvénients.il est notamment nécessaire d informer les patientes sur la possibilité de modifications du profil des saignements. Ce counselling et la tenue d un calendrier des saignements peuvent améliorer le degré d acceptabilité de ces saignements irréguliers.

104 70/ Kyste de l ovaire chez les femmes âgées de plus de 40 ans Aspects échographiques et formes anatomopathologiques ABDALLAH MW, MRAIHI F, HARRETH D, ESSAFERI N, GHARSA A ACHOUR A, BOUDAYA F, CHELLI D, SFAR E service A CMNT Introduction : Les kystes ovariens constituent l un des motifs les plus fréquents de consultation gynécologique et l une des indications les plus fréquentes en chirurgie gynécologique. L âge de la patiente, l état ménopausique et les caractéristiques échographiques de la tumeur ovarienne constituent des éléments de décision importants pour le praticien. Confirmer l organicité de façon à ne pas opérer abusivement des kystes fonctionnelles, et ne pas passer à coté d un cancer de l ovaire. Objectif : rapporter l expérience du service A dans prise en charge des kystes ovariens chez les femmes âgées de plus de 40 ans. Matériel et méthodes : Nous rapportons une étude rétrospective de 50 observations de kystes de l ovaire chez des patientes âgées de plus de 40 ans diagnostiqués par échographie et confirmés par la chirurgie et colligés au service de gynécologie obstétrique A du centre de maternité de Tunis durant une période de 1an allant du 1er Octobre 2014au 30 décembre2014. Résultats : Age des patientes entre 40 et 60 ans. 05 Patientes sont ménopausées. aucune patientes enceintes au moment de l intervention. 08 Patientes ont une infertilité. 02 Patientes ont des antécédents de kyste de l ovaire. Les algies pelviennes dominent le tableau clinique dans 60 % des cas L échographie pelvienne est réalisée dans tous les cas donne les résultats suivants : La taille varie entre 5 cm et 10 cm. Une cloison fine souvent unique dans 30 cas. Une ou plusieurs végétations dans 03 cas. Une image liquidienne pure dans 26 cas. Une image liquidienne mixte dans 08cas L abdomen sans préparation est réalisé chez de nos patientes en cas de suspicion de kyste dermoide. Les gestes coeliochirurgicaux étaient : Une kystectomie intra péritonéale dans 44 cas, 06 annexectomie bilatérale hystérectomie après laparoconversion. Une laparoconversion a été réalisée dans 10 cas. L étude cytologique était faite de façon systématique et revenue négative dans tous les cas. L examen extemporané était réalisé dans 05 cas devant une suspicion de malignité en per opératoire. Toutes les pièces opératoires sont adressées à l examen anatomopathologique dont le résultat définitif est le suivant : 01 kystes fonctionnels, 48 kystes organiques bénins, 1 tumeurs borderline et aucune tumeur maligne. Conclusion : Les kystes de l ovaire constituent une pathologie gynécologique fréquente. L avènement de la cœlioscopie opératoire et l amélioration de la technologie échographique ont transformé la prise en charge des kystes de l ovaire qui se caractérisent par la grande difficulté d identifier le caractère fonctionnel de ces formations et surtout leur nature maligne afin d adapter une stratégie thérapeutique adéquate.

105 71/ Les métrorragies post ménopausiques Caractéristiques épidémiologiques, explorations,étiologies MRAIHI F, ABDALLAH MW, HARRETH D, ESSASFERI N, GHARSA A ACHOUR A, BOUDAYA F, CHELLI D, SFAR E service A CMNT Introduction : Les métrorragies post ménopausiques est un motif fréquent de consultation en gynécologie, et doivent impérativement faire rechercher une pathologie organique But : décrire les caractéristiques épidémiologiques, les moyens d explorations et les étiologies des métrorragies post ménopausique Matériel et méthodes : nous rapportons une étude rétrospective de 50 observations de métrorragies chez des patientes ménopausées pris en charge au service A durant une période de 1 an allant du janvier 2014 au décembre 2014 Résultats : L âge moyen des patientes était de 58 ans avec des extrêmes allant de50 à 80ans. La parité variait de0 à 8, avec une parité moyenne de patientes étaient nullipares. Une hypertension artérielle a été observée chez 40 patientes, une obésité chez 30 patientes et un diabète dans 28 cas. Aucune patiente n avait reçu de traitement hormonal substitutif. A l examen physique, 10 patientes avaient un utérus gros, 5 patientes avaient un polype accouché du col, un prolapsus uro-génital a été observé dans10 cas. L échographie endovaginale a montré dans 15cas une cavité utérine normale avec un endomètre strictement inférieur à 4 mm, dans 30 cas un endomètre hypertrophié, dans 05 cas une image endo-utérine jugée suspecte, dans 05cas un fibrome sous-muqueux, dans 02 cas un fibrome intra-cavitaire, et dans 10 cas de polypes de l endomètre associés à une hypertrophie endométriale. Concernant l hystéroscopie, une dilatation préalable du col aux bougies de Hégar était nécessaire dans 3 cas. 40 patientes ont bénéficié d un curetage biopsique en même temps que l hystéroscopie diagnostique. Secondairement, 10 patientes ont bénéficié d une hystéroscopie opératoire et 10 autres d une hystérectomie. L examen anatomopathologique a montré : 15cas d atrophie de l endometre, cas 15d hyperplasie simple, 15cas d hyperplasie complexe, 05 cas de fibrome intracavitaie et cas de cancer Conclusion : Les métrorragies post-ménopausiques constituent le motif de prés de 80% des consultations gynécologiques des femmes ménopausées. La hantise de tout gynécologue devant des métrorragies post-ménopausiques doit être la recherche d une lésion organique sous-jacente et au premier rang d un cancer de l endomètre.

106 72/ RESULTATS ANATOMIQUES ET FONCTIONNESLS APRES CURE CHIRURGICALE DE PROLAPSUS URO-GENITAL MRAIHI F, ABDALLAH MW, HARRETH D, ESSASFERI N, GHARSA A ACHOUR A, BOUDAYA F, CHELLI D, SFAR E service A CMNT INTRODUCTION : Le prolapsus urogénital est une pathologie fréquente en gynécologie. Plusieurs techniques opératoires ont été proposées dans la prise en charge de cette pathologie. OBJECTIF : Evaluer les résultats anatomiques et fonctionnels de la chirurgie de prolapsus génital par voie basse et voie haute. MATERIEL ET METHODES : Etude prospective concernant 40 patientes opérées pour prolapsus urogénital ( 22 par voie haute, et 18 par voie basse) dans le service de gynécologie obstétrique A CMNT. Les résultats anatomiques et la satisfaction post opératoire des patientes ont été évalués. RESULTATS : L âge moyen de nos patientes était de 58 ans. 85 de notre population était constituée de femmes ménopausées. Après un suivi moyen de 24 mois, sur le plan anatomique on a noté un taux de succès en faveur de la cure de prolapsus par voie haute de 80% contre 70% pour la voie basse le traitement chirurgical par voie haute et basse a permis de corriger tous les éléments de prolapsus. Par voie basse une triple intervention périnéale (hystérectomie vaginale+plastie vaginale antérieure + plastie vaginale postérieure) a été réalisée dans 93% des cas. Une hystérectomie vaginale associée à une plastie vaginale antérieure a été réalisée dans 6 % des cas. Une scro-spino-fixation vaginale (technique Richter) a été réalisée dans tous les cas. Pour le traitement de l incontinence urinaire d effort, on a eu recours à l intervention de Bologna dans tous les cas. La technique de soutènement sous urétral par bandelette transobturatrice a été associée à la cure de prolapsus dans 7 % des cas. Toutes nos patientes opérées par voie haute ont eu une promontofixation sans conservation utérine. Une cure d incontinence urinaire d effort par colposuspension de type «Burch» a été associée au traitement du prolapsus par voie haute dans 91% des cas. La technique de soutènement sous urétral par bandelette transobturatrice a été associée à la cure de prolapsus dans 8,5% des cas. Une myorraphie des muscles releveurs de l anus a été pratiquée dans 76% des cas. En per opératoire, une plaie vésicale a été observée dans 11% des chirurgies par voie basse et 4% par voie haute. Un cas de saignement lors de la dissection vésicale par voie basse a nécessité une conversion par voie haute. L évolution était favorable dans les différents cas. les récidives ont intéressé surtout l étage antérieur. une amélioration de la qualité de vie a été observée après le traitement chirurgical. CONCLUSION : Le traitement du prolapsus urogénital reste essentiellement chirurgical et repose sur une chirurgie reconstructrice de restauration anatomique et aussi sur une chirurgie fonctionnelle dans le but d améliorer la qualité de vie des patientes.

107 73/ Les kystes de l ovaire chez la femme ménopausée : à propos de 50 cas Rebhi F, Gharsa A, Abidi H, Boudaya F, Achour A, Sfar E, Chelli D Introduction : Centre de maternité et de néonatologie de TUNIS (Service A) La prévalence des kystes de l ovaire est estimée entre 14 et 18 % chez les femmes ménopausées. Leur prise en charge par le gynécologue est une situation usuelle que la pratique généralisée de l'échographie a rendue encore plus fréquente. Objectifs : - définir les aspects cliniques, échographiques des kystes de l ovaire chez la femme ménopausée -préciser les modalités de prise en charge des ces kystes. - Corrélation anatomo échographique des lésions kystiques ovariennes Matériels et méthodes : Il s agit d une étude rétrospective menée dans le service de gynécologie-obstétrique du CMNT service A durant une période de trois ans (janvier décembre 2014). Résultats : Pendant cette période nous avons colligé 50 cas de kystes de l ovaire chez des femmes ménopausées parmi 274 cas (18.24%). L âge moyen de nos patientes était de 58 ans. La parité moyenne était de 5,48 avec des extrêmes allant de 1 à 13. Deux de nos patientes étaient nullipares.une seule patiente avait des ATCDs familiaux de cancer du sein. Le motif de consultation le plus fréquemment retrouvé était les douleurs pelviennes retrouvé chez 36 patientes (72%).Le diagnostic a été retenu sur les données de l échographie pelvienne. deux patientes parmi 30 avait des taux élevés de CA patientes ont eu un traitement chirurgical et deux patiente ont eu une ponction écho-guidée. L étude anatomopathologique n a montré aucun cas de cancer. Conclusion : La découverte échographique d'images liquidiennes annexielles chez une femme ménopausée pose un véritable problème diagnostique et de conduite à tenir. La ponction écho guidée représente une alternative intéressante mais ses indications sont discutées

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