Evaluation du changement en un temps des prothèses de hanche infectées. Jean-François Kempf, Régis LENGERT, Jean-Yves JENNY

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Jean-Louis Pinette
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1 Evaluation du changement en un temps des prothèses de hanche infectées Jean-François Kempf, Régis LENGERT, Jean-Yves JENNY

2 INTRODUCTION Arthroplastie de hanche Fréquente : cas / an ( HAS 2005) Durée de vie : 15 ans Complication la plus redoutée = Infection : 1% des prothèses de hanche Contamination des implants : Contact direct du germe Voie hématogène (ORL, Cutanée, Digestive...)

3 INTRODUCTION Différentes situations : Infection «précoce» CONSERVATION DES IMPLANTS LAVAGE + SYNOVECTOMIE COMPLÈTE + ATB Infection «tardive» Infection avec atteinte du capital osseux Echec du premier lavage CHANGEMENT DES IMPLANTS + ATB

4 90 % de succès INTRODUCTION CHANGEMENT DES IMPLANTS : En 2 temps opératoires «GOLD STANDARD» Technique : 1er temps : Dépose de la prothèse et du ciment + débridement Mise en place d un «spacer» + ATB 2ème temps : repose d un nouvel implant

5 INTRODUCTION CHANGEMENT EN 1 TEMPS OPÉRATOIRE Technique : Ablation de la prothèse Débridement complet Repose d un implant dans le même temps opératoire 85 à 90% de succès

6 INTRODUCTION CHANGEMENT EN 1 TEMPS OPÉRATOIRE Sélection des patients Critères d exclusions : Absence de connaissance du germe avant l opération Germe multi-résistant Infection multi-bactérienne Perte de substance osseuse ou atteinte des parties molles

7 OBJECTIF Evaluation du taux de succès d un changement de PTH septique en 1 temps opératoire SANS critères de sélection

8 MATÉRIEL ET MÉTHODE Etude rétrospective 65 cas d infections chroniques sur PTH Opérés dans notre service entre Changement systématique en 1 temps Réévaluation à 6 semaines, 3 mois, 6 mois, 1 an, dernier recul

9 MATÉRIEL ET MÉTHODE CRITERES D ANALYSE : Facteurs de risque Histoire de la prothèse Radiologie Technique chirurgicale Microbiologie Antibiothérapie Evaluation fonctionnelle

10 POPULATION : Age moyen : 73 ans [32-93] Sexe ratio : 63% d hommes IMC moyen : 31.7 kg/m2 [17-43] Durée moyenne du séjour : 28 jours [ 9-71] Suivi moyen : 35 mois [1-75] 6 PdV, 12 décès

11 FACTEURS DE RISQUES : Diabète : 12 cas (18,4%) Maladie de système : 4 cas (6%) Plaies chroniques : 3 cas (5%) Cirrhose : 1 patient (1,5%) Cicatrice: «normale» : 30 cas (46%) fistule : 22 cas ( 33%)

12 HISTOIRE DE LA PROTHESE : Avant infection, 29 patients ont bénéficié d une intervention sur la PTH pour cause mécanique Intervalle libre moyen : Pose PTH Signes infectieux : 52 mois [ ] Signes infectieux Changement PTH : 22 mois [1-218] Prise en charge : Initiale dans notre centre : 40 cas (62%) Préalable dans un autre centre : 25 cas (38,4%)

13 RADIOLOGIE : Atteinte du capital osseux STADES ACETABULUM FEMUR (13.8%) 33 ( 50.8%) 20 (30.8%) 2 (3.1%) 1 (1.5%) 21 (32.3%) 30 (46.1%) 6 (9.2%) 7 (10.8%) 1 (1.5%)

14 TECHNIQUE CHIRURGICALE : 7 opérateurs (91% pour 2) 211 minutes [ ] 94% voie Hardinge 13 (20%) fémorotomies 23 (35%) trochantérotomies Complications per opératoires 2 fractures diaphysaires 4 fausses routes

15 TECHNIQUE CHIRURGICALE : Réimplantation Reconstruction acétabulaire : 36 cas (55%) Tiges de reprise : 22 cas (34%) Ostéosynthèse fémorale : 29 cas (44%) Greffe osseuse Nécessaire à la reconstruction de l articulation dans 33 cas ( 50%)

16 MICROBIOLOGIE : Bactériologie Pré opératoire GERMES FRQ Connue chez 41 patients Staph Aureus 20 (48%) SAMS:19 SAMR:1 SCN 12 (29%) SCNMS:10 SCNMR:2 Cocci Gram +: 93% Strepto 5 (12%) BGN 3 (7%) Enterobact. Cloacae: 1 Aeruginosa: 1 Anaerobies 3 (7%)

17 Bactériologie Per opératoire 5 prélèvements en moyenne/ patient [2-7] Positivité Prélèvements 100% 54% 60-80% 21,5% < 50% 15% 0% 5% Patients sous antibiotique

18 Bactériologie Per opératoire Infection mono-bactérienne : 80 % 71 souches bactériennes différentes Germes Pourcentages CGP 70% Anaérobies 15,4% BGN 8.5%

19 Bactériologie Per opératoire Germes Fréquence SCN 39% STAPH AUREUS 21% ANAEROBIES 15.5% STREPTOCOQUES 11% BGN 8% Discordance pré opératoire / per opératoire : 13 patients

20 ANTIBIOTHÉRAPIE IV : Absence de protocole strict. Adaptation : Germes / antibiogramme Observance Tolérance Débuté en per opératoire : 98 % des cas Durée : 24 jours [0-105]

21 Antibiothérapie parentérale : 1 seul antibiotique (12%) 2 antibiotiques (74 %) 3 antibiotiques (11%) 4 antibiotiques (1,5%)

22 ANTIBIOTHÉRAPIE PER OS : Durée : 9 semaines [0-17] 1 antibiotique (25%) 2 antibiotiques (54%) 3 antibiotiques (3%) aucun antibiotique per os (18,5%)

23 EVALUATION FONCTIONNELLE : Score de Charnley : Majorité de grade A Grade A une seule hanche pathologique B1 Hanche controlatérale atteinte non prothésée B2 Hanche controlatérale atteinte prothésée C Mobilité affectée par autre chose %

24 Score de Devane : Amélioration entre le pré et post opératoire p<0.001 STADES Pré op 12.3% 56.9% 21.5% 6.2% 1.5% Post op 6.2% 45.8% 35.4% 7.9% 0

25 Score de Postel Merle d Aubigné : Amélioration entre le pré et post opératoire p<0.001 SCORE 18 Excellent Bon Moyen <12 Mauvais Moyenne Pré op 1,5% 15% 39% 9.5% Post op 1.5% 37% 29% 21% 9.5 [0-18] 13.3 [8-17]

26 Score d Oxford : Moyenne 31 [13-47] SCORE Pourcentage 9.2% 21.5% 27.7% 14%

27 Analyse des succès (courbe de survie) Taux de succès de 83% (54 patients sur 65 opérés).

28 Analyse des échecs 11 patients en échecs soit 17 % 2 cas: récidive de fistule en fin de vie 1 cas: récidive au même germe 2 cas: nouvelle infection chronique 3 cas: nouvelle infection aiguë 2 cas: réopérés dans un autre centre 1 cas: infection à Mycobactérie

29 DISCUSSION Notre série : 83% de succès. Patients non sélectionnés. Changement en 1 temps opératoire systématique. Nos résultats sont identiques à ceux retrouvés dans la littérature AVEC SELECTION DES PATIENTS en fonction des facteurs de risque préalablement cités.

30 DISCUSSION Patients Bact. Pré-op Bact post-op Echec Pathogénie supposée Cas N 1 0 SCNMR N.D. INCONNUE Cas N 2 PRIOPIONI PROPIONI N.D. INCONNUE Cas N 3 0 SCNMS SCNMS SURINFECTION Cas N 4 0 SCNMS STREPTO INFECTION SECONDAIRE Cas N 5 SAMS/SCNMS SAMR N.D. INCONNUE Cas N 6 SCNMS SCNMS N.D. INCONNUE Cas N 7 SCNMS SAMS SAMS INFECTION SECONDAIRE Cas N 8 SAMS SAMS STREPTO INFECTION SECONDAIRE Cas N 9 SAMS SAMS PROPIONI SURINFECTION Cas N 10 0 CAMPYLOBACTER CAMPYLO PERSISTANCE Cas N 11 SCNMS/SAMS KLEBSIELLE BLSE MYCOBACTERIE MYCOBACT. PERSISTANCE

31 DISCUSSION Analyse des facteurs de risque d échec : Fistule Facteur d échec Succès (56) Echecs (11) p Fistule 26 (46%) 8 (74%) 0.35 Cherubina et al. et Zimmerli et al.: Changement en 2 temps Yoo et al.: N est pas une contre indication.

32 DISCUSSION Analyse des facteurs de risque d échec : Bactériologie Facteur d échec Succès (56) Echecs (11) p Bactériologie préopératoire inconnue 20 (36%) 4 (36%) 0.99 Nombreuses études++++ : Bactériologie inconnue = changement en 2 temps.

33 DISCUSSION Analyse des facteurs de risque d échec : Antécédents et comorbidité Facteur d échec Succès: (56) Echecs: (11) p Diabète Cirrhose Mal Système ASA 3 10 (18%) 1 (1.7%) 2 (3.5%) 2 (3.5%) 2 (18%) (18%) 6 (55.5%)

34 DISCUSSION Analyse des facteurs de risque d échec : Capital osseux Facteur d échec Fémur Acétabulum Ostéolyse p=0.26 p=0.18 Yoo et al. et Raut et al.: Changement en 1 temps si pas d atteinte du capital osseux. Winkler et al.: Changement en 1 temps si l ostéolyse ne dépasse pas le stade 2 Paprosky,

35 CONCLUSION La technique de changement en 1 temps a des résultats similaires au 2 temps Avantages : Limitation du nombre d interventions Limitation du risque nosocomial Raccourcissement des durées de séjour, réduction du coût Amélioration du confort du patient Limite de l étude : Manque de puissance dû à un effectif faible

36 MERCI DE VOTRE ATTENTION

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