Etat de l art en Imagerie médicale

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1 Association Française des Ingénieurs Biomédicaux Etat de l art en Imagerie médicale GROUPE D EXPERTS AFIB 2016 Coordination POMMIER Marc HUHM Hôpitaux Universitaires Henri MONDOR (APHP) CHAVE Laurence Editorial CH ORANGE POMMIER Marc Editorial HUHM (APHP) DEFRENNE Stéphanie Editorial HUPS (APHP) GRAILLOT Alexandre IRM et Mammographie CHU de ROUEN BELLENGER Kévin IRM et Mammographie CHU de RENNES FOURCADE Julien Scanner et médecine nucléaire CHU de TOULOUSE MARQUET Lara Scanner et médecine nucléaire CHU de LIEGE (BELGIQUE) DECOSTER Cathy Radiologie numérique Hôpital NECKER (APHP) SAVOYE Florence Radiologie numérique HU de GENEVE (SUISSE) BEACCO Claire Echographie CHU de TOURS GARET Lucie Echographie CH MONTAUBAN TRIQUET Rodolphe Réseaux et consoles CHU de LILLE M MADI Farhat Réseaux et consoles CH NEUCHATELOIS (SUISSE) Déclaration de liens d intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d intérêt en relation avec cet article.

2 SOMMAIRE EDITORIAL BEYOND IMAGING : PENSER AU-DELA DE L IMAGERIE... 3 *Marc POMMIER, **Laurence CHAVE, ***Stéphanie DEFRENNE IRM L IRM ALLEGE SON EMPLOI DU TEMPS * Alexandre GRAILLOT, ** Kevin BELLENGER MAMMOGRAPHIE LE CONFORT PATIENTE AU SEIN DES PREOCCUPATIONS * Alexandre GRAILLOT, ** Kevin BELLENGER SCANNER FLEX AND THE CT *Lara MARQUET, **Julien FOURCADE IMAGERIE MOLECULAIRE DOPAGE AU SILICIUM *Lara MARQUET, **Julien FOURCADE RADIOLOGIE NUMERIQUE LES NOUVELLES GENERATIONS DE CAPTEURS FONT EVOLUER LE MARCHE *Cathy DECOSTER, ** Florence SAVOYE TECHNOLOGIES DE L INFORMATION LA MEDECINE EN RESEAUX *Farhat M MADI, **Rodolphe TRIQUET ECHOGRAPHIE RETOUR VERS L INTERVENTIONNEL *Claire BEACCO, **Lucie GARET RSNA 2016 pages : 2/130

3 EDITORIAL Beyond Imaging : Penser au-delà de l imagerie *Marc POMMIER, **Laurence CHAVE, ***Stéphanie DEFRENNE *HUHM (APHP) Créteil, **CH ORANGE, ***HUPS (APHP) Bicêtre Introduction La médecine centrée sur le patient Sous le titre «Beyond imaging», la 102 ème rencontre du RSNA engage le radiologue à regarder au-delà de l'image, intégrant l évolution des connaissances médicales de spécialité, et à collaborer toujours plus activement avec les médecins référents pour améliorer la prise en charge des patients. Les radiologues doivent jouer un rôle actif dans la construction d'équipes multidisciplinaires, évolution déjà bien présente dans les structures hospitalières françaises. Par leur leadership, ils sont appelés à produire et accélérer le changement par l'évolution de leurs pratiques, en s éloignant d une culture traditionnelle de la médecine, qui est encore trop hiérarchique et autonome. Leaders, ils doivent favoriser une culture collaborative et multidisciplinaire, basée sur les services en équipe, et centrée sur le patient mais également développer des modèles de fonctionnements innovants pour maîtriser les coûts et augmenter les performances de qualité des soins et de prise en charge. La mise en place d'équipes multidisciplinaires et multicentriques a des répercussions sur la qualité du diagnostic et de la thérapeutique pour les populations entières. La recherche d'aujourd'hui deviendra la pratique clinique de demain. Les radiologues ne se cantonnent plus à la description d images mais doivent y intégrer un grand nombre de données cliniques, en collaboration avec les médecins, pour définir les axes thérapeutiques nécessaires à une prise en charge optimale. Les innovations en matière d'imagerie médicale et de traitement ne cessent d évoluer avec un rythme de plus en plus soutenu, les radiologues et industriels doivent rester à l'avant-garde de la recherche et construire des liens plus solides avec les médecins des disciplines d autres spécialités. La médecine centrée sur le patient et la construction d'équipes multidisciplinaires sont une composante essentielle dans la prise en charge du patient. RSNA 2016 pages : 3/130

4 Les outils électroniques relient les radiologues aux patients Les portails web collaboratifs d échanges patients-professionnels, les ressources de santé en ligne et les médias sociaux se développent et conduisent les radiologues à utiliser ces outils pour communiquer avec leurs patients. Le concept de soins personnalisés n est pas une nouvelle idée mais il se renforce au gré des avancées technologiques qui concourent à une meilleure intégration de l ensemble des données cliniques. C est devenu le principe directeur de soins de qualité dans les pratiques d'imagerie diagnostique et interventionnelle. Le développement des outils électroniques comme vecteur de communication doit favoriser les interactions personnalisées entre les membres de l'équipe soignante, les patients et les familles. Ils sont autant de moyens de transfert d informations. L'avènement de portails à travers lesquels les patients peuvent directement les consulter tend à faire évoluer le contenu des comptes rendus radiologiques vers plus de précision et des terminologies également plus intelligibles par le patient, qui aujourd hui se positionne comme acteur principal de sa santé. Parallèlement, la visibilité de l offre de soins sur le web devient un enjeu qui permet aux praticiens et aux médecins de mieux se faire connaître, de dialoguer avec les patients. Ceux-ci souhaitent des données précises et impartiales sur les différentes procédures et examens. Aux Etats-Unis, des sites comme RadiologyInfo.org explique comment différentes radiographies, tomodensitométrie, IRM, échographie, radiothérapie et autres procédures sont effectuées. Il traite également de comment le patient peut se préparer aux différents examens. Ce site Web contient plus de 200 descriptions de procédures, d'examens et de maladies couvrant la radiologie diagnostique et interventionnelle, la médecine nucléaire, la radiothérapie et la radioprotection. Il est mis à jour fréquemment avec de nouvelles informations. Ce phénomène se développe en France également et l absence de visibilité sur la toile d une offre de soins pourrait concourir à son extinction. IA Intelligence Artificielle : quand les machines pensent L intégration de l intelligence artificielle dans la pratique de la médecine en particulier a fait largement débat pendant ce congrès. Bien loin de la peur de tracer l avenir du radiologue derrière une console compilant toute seule un diagnostic à la faveur d algorithmes, nombreuses ont été les interventions sur le sujet soulignant l importance de l humain au centre des multiples informations qui se densifieront au gré de l évolution de l intelligence artificielle. Ainsi, loin de l annihiler, l'évolution des outils d IA, renforcera l expertise en radiologie. Les progrès de l'ia se sont accélérés ces dernières années au rythme de l augmentation de la puissance des calculateurs. Les progrès récents des développements de réseaux de neurones artificiels permettent aux ordinateurs d apprendre de la même façon que les humains. Ce développement a révolutionné l IA, notamment dans la précision de reconnaissance visuelle grâce à des algorithmes d'apprentissage en profondeur, à l image du fonctionnement neuronal. RSNA 2016 pages : 4/130

5 Ces avancées seront les vecteurs de l optimisation des diagnostics et des protocoles de soins toujours plus personnalisés. L'avenir de la radiologie réside dans la bonne intégration à sa juste place, des outils apportés par les machines alimentées par IA pour optimiser les soins aux patients. La science des données cliniques qui englobe la collecte, la transformation et l'analyse, est essentielle à l'évolution de la radiologie. L IA automatise, modélise l historique, permet d envisager des états prédictifs et d élargir les capacités diagnostiques et cliniques mais ne remplacera jamais l analyse et le recul du radiologue. L'amélioration des performances de l'ia se faisant à un rythme beaucoup plus rapide que celle de l'intelligence humaine, M Ray Kurzweil, expert en IA, a prédit le moment où l'intelligence machine dépassera celle de tous les humains réunis : horizon 2029 Les tendances majeures qui transforment le monde de la santé Dans un monde de la santé en pleine transition, les grandes tendances se dessinent, et mènent à sa progressive transformation, poussées tant par les réalités économiques que permises par les évolutions techniques. Toutes conduisent à de nouvelles approches. Le mode de vie et la démographie évoluent : Le vieillissement de la population, la dépendance des personnes âgées, l augmentation des maladies chroniques, une densité médicale inégale, des accès aux soins compliqués modifient la démographie et le mode de vie. La France entre aussi, depuis quelques années, dans la troisième révolution industrielle : la révolution du numérique, Celle des objets connectés, première source de diagnostic, ils amélioreront l observance et diminueront le recours à l urgence, des milliards d euros seront économisés grâce au monitoring des patients chroniques, l homme sera digital et connecté. Celle aussi de la e-santé, qui diminuera le taux d hospitalisation et donc les dépenses de santé. Celle enfin de l innovation technologique : robot compagnon pour assister personnes âgées et handicapées dans leur quotidien, habitat intelligent etc. L innovation aidera à bien vieillir. Les bases de données biomoléculaires feront entrer la médecine dans une nouvelle ère : carte d identité génétique, diagnostic produit en temps réel, thérapies ciblées selon le profil génétique du patient, recherche et production des cellules souches, ouvriront la voie à la médecine régénératrice, la puissance du Big Data se mettra au service d un meilleur diagnostic médical et l impression 3 D transformera la chirurgie. RSNA 2016 pages : 5/130

6 Les financements s adaptent : Croissance des besoins, croissance des dépenses de santé et augmentation du déficit de l assurance maladie : la première contre-indication des traitements innovants pourrait, au final, être leur financement. Nous dirigeons-nous vers un financement par les mutuelles, vers une médecine à deux vitesses? Les géants du numérique, les complémentaires santés et les industriels vont renforcer leur partenariat afin d organiser une prestation intégrée. Les nouvelles opportunités favorisées par le BIG DATA seront un des leviers majeurs pour permettre de conjuguer innovation et efficience pour répondre aux nouveaux défis éthiques et sociaux. Les lieux de soins changent : L hôpital de demain sera ambulatoire, d excellence pour les soins aigus, équipé de plateaux techniques mutualisés et communicants. Le domicile sera le premier lieu de prise en charge du patient évoluant dans un environnement connecté. Coordonner son parcours de soins sera la priorité et la nouvelle tâche des médecins-coordonnateurs de parcours. De nouveaux critères de rémunération émergeront pour les professionnels de santé, des centres de soins et centres diagnostics connectés au patient avec de nouveaux critères comme la qualité de prise en charge. Le patient est un consommateur informé : Le patient exige de l information et de la transparence, il se renseigne et devient capable de plus d autodiagnostic et d automédication. Il consulte aussi les indicateurs qualité et les avis sur les établissements, il influence leur fréquentation. Impliqué dans sa prise en charge, demain il gérera ses données, fera partie des associations de patients, elles mêmes parties prenantes et forces de proposition dans la recherche et les innovations thérapeutiques. Cette exigence de repositionnement est déjà forte aujourd hui et nécessite pour toutes les structures une adaptation importante de sa communication. L objectif numéro un sera le bien-être et la qualité de vie, le plus longtemps possible et à son domicile. RSNA 2016 pages : 6/130

7 Organisation de l offre industrielle face à un plateau technique de radiologie en mutation 2016 est une année riche en transformations en France notamment : mise en place des fonctions achat communes dans les Groupements Hospitaliers de Territoires, recommandations en matière de mutualisation des achats par la DGOS, réforme de la commande publique. Autant de changements que les organisations en santé et les industriels doivent prendre aujourd hui en compte. Ce contexte national est bien présent dans les esprits. Actuellement la radiologie est l une des spécialités qui a le plus de mal à recruter. Près de 40,9% des postes restent vacants et cela s aggravera avec le grand nombre de départs à la retraite prévu. La nouvelle loi santé instaurant les groupements hospitaliers de territoires à partir du 1er janvier 2016 prévoit comme l un de ses piliers, des plateaux techniques d imagerie mutualisés. Il est probable qu à la faveur de cette réorganisation la radiologie accentue son orientation vers la télé-imagerie via des partenariats publics-privés. La mutualisation des services devrait permettre de mieux organiser la prise en charge d un patient dans un territoire en fonction de positionnements différenciés des structures. Cette réorganisation a également vocation à instaurer une rationalisation des équipements au sein du territoire. Ces enjeux apportent une résonance particulière aux solutions techniques présentées par les industriels, affichant un large panel de solutions qui favoriseront l interopérabilité nécessaire des données hospitalières, l optimisation des processus métier, la sécurisation de l accès, la traçabilité et l archivage. Ce segment porteur depuis un certain nombre d années est nettement perçu comme l un des domaines apte à dégager des marges de manœuvres importantes comparativement à la vente de modalités qui devrait au mieux stagner. Les industriels l ont bien compris et renforcent non seulement leurs portfolios de solutions d accompagnements mais mettent en place des organisations dédiées pour y répondre. Les fonctions Achat et Engineering vont sans aucun doute être fortement réorganisées par ces regroupements au sein des GHT. Au-delà des solutions techniques à apporter, l évolution du paysage des interlocuteurs à adresser est différemment perçue par les industriels : une source d angoisse pour les uns et d opportunités pour les autres. Certains industriels ont d ores et déjà réorganisé leurs forces de ventes pour répondre à des entités «resserrées». De manière plus prégnante, un grand nombre d industriels affiche, de façon plus ou moins structurée, le développement d un pôle de compétence orienté vers le conseil. Afin de répondre aux enjeux que représentent le regroupement de nos structures et les impératifs de la démographie dans certaines régions, nos plateaux techniques notamment doivent se réorganiser. RSNA 2016 pages : 7/130

8 L analyse des besoins en matière d imagerie, du flux qu elle génère et l organisation optimisée en ressources tant humaines que matérielles, laissent envisager un marché de conseil et d audit en expansion. Cela créé un potentiel de marché important dont les résultats orienteront les choix techniques de demain à mettre en œuvre. Cela permet de mieux comprendre pourquoi ces nouvelles missions ne font pour l heure pas forcément l objet d une rémunération, dans la mesure où elles constituent une porte d entrée privilégiée au sein des structures. De manière concomitante, le renforcement de l achat via les centrales d achat laisse envisager un référencement multi attributaire, du moins si elles se maintiennent au pluriel. Ainsi la mise en concurrence, en fin de processus d analyse du besoin, pourrait accuser une forte baisse. L ensemble des industriels constate d ores et déjà cette tendance en observant le faible nombre de procédures formalisées locales engagé cette année. L impératif pour un industriel d être un partenaire du projet très en amont sera donc renforcé : de fournisseurs, les industriels souhaitent devenir des partenaires stratégiques de nos établissements. Enfin cette évolution en matière de solution d achat aura des conséquences attendues en matière de nombre d industriels sur le marché. Nous assistons cette année déjà à un grand nombre de regroupements / rachats / partenariats sur le développement commun de lignes de produits. Cette tendance se renforcera. Quelques évolutions du paysage industriel Nous observons cette année 2016, la création du groupe NGI en janvier, acquisition par le groupe Numerix de Global Imaging On Line, leader des solutions RIS PACS. Le groupe français NGI propose une vision globale de l imagerie médicale. Il en est train d étoffer sa gamme de modalités en se rapprochant du constructeur nîmois de table télécommandée DMS Imaging. Chez PRIMAX, quelques mouvements de personne en 2016, mais une équipe qui se stabilise en fin d année. Primax devient une filiale de GMM puisque GMM prend une part majoritaire d actionnariat. La gamme actuelle proposée en France va s étendre avec l intégration des d équipements GMM pour lesquels Primax aura l exclusivité de vente. HITACHI HEALTHCARE poursuit le développement de sa gamme en échographie adressant en particulier le secteur porteur de l imagerie interventionnelle. Il renonce pour l instant à la distribution sur le territoire de ses équipements d imagerie en coupe scanner et IRM dont le positionnement technique et/ou économique n est pas favorable. Siemens Healthcare créé en juillet 2015, entité juridiquement indépendante et regroupant toutes les activités santé a été courant 2016 renommée SIEMENS HEALTHINEERS: nouveau logo, nouvelles couleurs pour le géant allemand. Mais ce changement de nom n est pas qu une opération marketing, car Siemens entend donner aujourd hui une totale autonomie de management à sa division santé, avec notamment une entrée en bourse annoncée en novembre dernier. Cette entité s appuie sur le secteur de l imagerie, et renforce le champ de la biologie moléculaire en 2016 par l acquisition de la start up New Oncologie. Elle développe également un troisième pilier autour de la collecte des données, son hébergement et consolide un partenariat fort avec IBM sur le traitement des données et le développement de l Intelligence Artificielle. RSNA 2016 pages : 8/130

9 SAMSUNG annonce une belle année 2016 dans le secteur de l échographie avec la promotion de son modèle de mise à disposition en gestion de parc, assuré par un référencement via UNIHA. Le scanner et l IRM présents sur les stands l année dernière ont disparu, avec une stratégie annoncée de favoriser les scanners de niches à l image du Ceretom (embarqué dans un camion) ou du Bodytom (scanner mobile per opératoire). TOSHIBA MEDICAL est racheté par son compatriote CANON en mars Pour Canon, cette acquisition représente une importante extension de son activité médicale pour le moment limitée à quelques équipements, notamment dans le secteur de l ophtalmologie. A ce jour, une majeure partie des approbations a été obtenue. Une année 2017 qui s annonce donc plus claire pour Toshiba. Via l acquisition de Vital, Toshiba acquiert en novembre dernier Karos Health, entreprise canadienne, novatrice en informatique de la santé. Cette acquisition permet à Toshiba de proposer un ensemble de solution informatique dans une perspective de devenir un partenaire incontournable du DATA management. PHILIPS se sépare de la partie Lightening, qui fait son entrée en bourse. La société se recentre sur le bien être avec une couverture allant du home care toujours plus connecté jusqu à l hospitalier en imagerie comme en clinique. Il annonce également sa volonté de renforcer son offre de conseil porté dans tous ses domaines de compétences (amélioration du workflow en imagerie, gestion des alarmes en environnements de soins ). Les actualités réglementaires en radiophysique et radioprotection, ou révisons nos basiques En marge du congrès, le questionnement sur nos pratiques est sous tendu par un environnement réglementaire toujours plus contraint. L année 2017 ne fera pas exception et va tester nos capacités d adaptation, celles des PCR et radiophysiciens de nos établissements. L ANSM a publié deux nouvelles décisions le 21 novembre 2016 concernant le contrôle qualité des installations de radiodiagnostic et des installations de radiologie interventionnelle qui entreront en vigueur le 30 mars Elles abrogeront les décisions du 24 septembre 2007 et 12 août Elles instaurent la séparation entre radiologie conventionnelle et interventionnelle et pour cette dernière instaure, en plus des CQI et CQE complets et annuels, un CQI trimestriel devant être réalisé par l exploitant ou sous sa responsabilité. Donc une tache supplémentaire à confier aux manipulateurs, aux constructeurs, à un organisme certifié? La question reste posée et la certitude est bien celle d une augmentation des coûts d exploitation et des temps d indisponibilité des équipements. Enfin la Directive 2013/59/Euratom, (modifications dans le Code du Travail), dont la transposition doit être effective avant le 06 février 2018 apporte une modification de l organisation des contrôles techniques de radioprotection. Il est exigé un contrôle technique externe initial ainsi que les contrôles techniques internes. Les contrôles externes périodiques seront supprimés. RSNA 2016 pages : 9/130

10 Parallèlement, la directive européenne concernant la prévention à l exposition des travailleurs aux champs magnétiques vient d être transposée à la loi française par le décret du 03 aout Comme pour les rayonnements ionisants, l employeur établit une fiche de poste de travail lorsque le travailleur est susceptible d être exposé à des champs magnétiques. Il désigne en outre une personne chargée d assurer la fonction de conseiller à la prévention des risques liés aux champs électromagnétiques. Cette personne réalise l évaluation des risques, la mise en œuvre de toutes mesures propres à assurer la santé et la sécurité des travailleurs. Dans le cas de nos intervenants sur l IRM, le texte prévoit que l accès au poste de travail fasse l objet d une habilitation nominative délivrée par l employeur auprès du DIRECCTE. Cette nouvelle réglementation ne manque pas de nous interpeller quant à sa mise en œuvre. Ces missions rappellent fortement celles de PCR et leur champ d action déjà vaste pourrait être étendu. Les ingénieurs ne manqueront pas non plus d être interpellés notamment dans la mise en place des moyens techniques et/ou contrôles à mettre en œuvre pour la mesure des valeurs d exposition. Et l équipement dans tout ça? La volonté affichée d évolution du positionnement de nos partenaires industriels pour devenir acteurs du DATA management et partenaires stratégiques dans l évolution de nos plateaux techniques n efface pas pour autant la place nécessaire à l innovation technologique. Pour se démarquer sur un marché toujours plus concurrentiel cette composante demeure bien l un des piliers de l image que nos fournisseurs souhaitent donner avec des parts d investissement en recherche et développement qui demeurent très élevées. Aussi, les nouveautés, évolutions de gammes ne sont pas en reste. Nous n avons pas détecté de réelle rupture technologique, mais plutôt des équipements qui évoluent pour se faire oublier, plus simples à installer pour certains, plus rapides, ultra portables et ultra connectés pour d autres, à l ergonomie souvent revisitée pour le confort patient ou utilisateur. La majeure partie des nouveautés innovations découvertes sur les stands est tournée vers secteur porteur de l interventionnel. Pour GE, SIEMENS, PHILIPS et TOSHIBA, la plus forte croissance des ventes en 2016 a été enregistrée sur les salles interventionnelles (+20 % chez Philips par exemple). Tous s accordent à dire que l imagerie interventionnelle et les thérapies moins invasives ont de beaux jours devant elles et contrairement aux autres modalités qui se maintiennent mais stagnent, ce secteur présente une capacité de développement certain sur lequel ils se doivent d être présents. Les actes radioguidés font partis des leviers pour favoriser le virage ambulatoire tant surveillé par les autorités de santé de notre pays. Très répandues en chirurgie cardiaque, les opérations "mini invasives" investissent progressivement d autres spécialités : neurologie (traitement des AVC), orthopédie (pose de prothèses ), oncologie (injections ciblées de chimiothérapie). Elles représentent une option efficace pour les patients qui ne peuvent pas être traités par les techniques conventionnelles comme la chirurgie, la chimiothérapie ou la radiothérapie. RSNA 2016 pages : 10/130

11 Plus précise, moins invasive, avec des suites opératoires plus légères et une sortie plus précoce pour le patient, cette technique thérapeutique pratiquée, selon les établissements, par des chirurgiens et/ou des radiologues (le débat reste ouvert ) contribue à abaisser fortement les coûts de santé. Même si l investissement est coûteux, le système de santé devrait s y retrouver rapidement puisqu elle réduit à la fois les risques opératoires et les temps d hospitalisation.. Chez Siemens, l Artis Pheno (salle hybride) prend la relève du Zeego qui a 8 ans déjà et permet des examens beaucoup plus rapides (68 % plus rapide pour la tête par exemple, 15 % pour le corps), plus surs. Le système est recouvert d un revêtement qui facilite son asepsie en limitant la multiplication des organismes. Il est également plus flexible, mieux adapté à la prise en charge des patients fragiles, obèses, âgés. Dans la salle Siemens, un échographe est intégré aux consoles de navigation, avec une sonde sans fil. Toshiba a présenté l année dernière l Infinix 4DCT qui permet d associer et fusionner les fonctionnalités de l angiographie et du scanner dans la même salle et dans le même temps. Un site en France est déjà équipé, deux autres vont suivre Chez Philips, le focus porte sur le soft avec la présentation d OncoSuite, solution d'oncologie de nouvelle génération, permettant aux médecins d'apporter une analyse et un traitement ciblé, mini-invasif des lésions tumorales en réduisant l'impact sur les tissus sains en offrant aux cliniciens une meilleure vue des cibles du traitement. Ainsi l interventionnel est à l honneur comme cela sera détaillé notamment en radiologie conventionnelle comme en échographie. Nous verrons également au fil de cet article néanmoins un maintien de l excellence technique dans toutes les modalités. RSNA 2016 pages : 11/130

12 IRM L IRM allège son emploi du temps. * Alexandre GRAILLOT, ** Kevin BELLENGER * CHU Hôpitaux de Rouen, ** GCS UniHA RENNES Introduction Contexte mondial et français. Le marché mondial des IRM représente en 2016 un Chiffre d Affaire de 5,61 milliards de dollars et devrait atteindre 7,19 milliards de dollars d'ici [1] Le marché d'irm est segmenté sur la base de l'architecture, de l'intensité du champ, de l'application et de la région. L architecture différencie les IRM fermés et ouverts. L'intensité du champ est divisée en IRM de bas champ (inférieure à 1,5T), haut champ (1,5T-3T) et très haut champ (4T et plus). Le segment d'irm à très haut champ connaît la croissance la plus rapide, tandis que l'irm haut champ constitue le parc installé le plus important. La prédominance des IRM 1,5T peut être attribuée au nombre élevé de remplacements et à l adoption croissante de produits performants. En terme d application, les IRM sont classifiés en fonction des anatomies suivantes : colonne vertébrale et musculo-squelettique, cérébral et neurologique, vasculaire, pelvien et abdominal, mammaire et enfin cardiaque. Dans ce marché, la neurologie détient la part principale suivie par l'irm musculo-squelettique et colonne. Le taux de croissance élevé de ce marché peut être attribué à l'augmentation de la population vieillissante et à une plus grande sensibilisation au diagnostic précoce. L'augmentation de la population gériatrique, les progrès dans les techniques d'irm telles que le développement d'aimants supraconducteurs (SC), l'architecture ouverte, l'irm très-haut champ et les nouvelles applications logicielles devraient favoriser la croissance mondiale de l IRM. De même, les marchés émergents (tels que la Chine, l'inde, le Brésil et le Moyen-Orient) et de nouveaux domaines d'application tels que la détection de la sclérose en plaques et du cancer du sein ainsi que l'avènement des IRM hybrides (TEP- MR) offrent de nouvelles opportunités de croissance aux acteurs du marché. [1] A contrario, le coût élevé des systèmes, l'appauvrissement des gisements d'hélium et le recul des taux de remboursement en IRM pourraient affecter sa croissance entre 2016 à Une analyse approfondie du marché mondial a révélé que l'accent était de plus en plus mis sur le remplacement des systèmes d'irm de faible champ par des systèmes d'irm à champ élevé. [1] RSNA 2016 pages : 12/130

13 Les principaux acteurs en IRM sont GE Healthcare, HITACHI Medical Corporation (Japon), PHILIPS Healthcare (Pays-Bas), SIEMENS Healthineers (Allemagne) et TOSHIBA Medical Systems (Japon). Le marché de l IRM en France en 2016 est en croissance de 7% et poursuit sa lente progression passant ainsi de 11,1 (2015) à 13,1 (2016) machines par million d habitants, bien en dessous de la moyenne européenne (20 IRM/million d h). Cette amélioration n est manifestement pas proportionnée à la croissance des besoins avec un délai d attente moyen estimé à 30,6 jours en 2016 (30,3 en 2015), loin des objectifs du Plan Cancer (20 jours). Il subsiste par ailleurs une forte inégalité territoriale avec des délais d attente variant de 19,4 à 44,8 jours selon les régions. Certaines voient leurs délais exploser à l image de la région Rhône-Alpes (32,8 jours en 2016 contre 22,8 en 2015). [2] Le SNITEM estime qu il est urgent de définir collectivement les outils adéquats de pilotage des ressources et des organisations, au service d une imagerie efficiente. L apparition des IRM haut-champs dédiés/spécialisés Ostéo-articulaire (décision de l UNCAM du 20 mars 2012) [3] n a vraisemblablement pas permis d obtenir des résultats satisfaisants et d atteindre les objectifs du SROS fixés à 1045 machines installées fin La récente Loi de modernisation du système de santé propose "d harmoniser et de simplifier le cadre relatif aux conditions d implantions et aux conditions techniques de fonctionnement pour les activités de soins et d équipements matériels lourds", précise la Direction générale de l Offre de soins (DGOS). Désormais, les autorisations d installation ne seront plus attribuées par équipements mais en fonction de l activité médicale. Le ministère de la Santé indique que "cette nouvelle modalité intégrera les conditions de qualité et de sécurité de fonctionnement absentes dans les autorisations d équipements, uniquement centrées sur les objectifs quantifiés d offre de soins". [4] L IRM rejoint enfin le régime général d autorisation d activités de soins qui compte déjà 18 disciplines. D autre part, la piste des IRM bas champs est de nouveau étudiée : une étude médicoéconomique mandatée par l ARS permettra d évaluer l impact en terme de workflow d une IRM bas champ dédiée OA en remplacement d une IRM dédiée OA haut champ. La directive européenne relative aux champs électromagnétiques (2013/35/EU) retranscrite par le décret français du 3 aout 2016 fait également partie des nouvelles contraintes réglementaires en IRM. Les niveaux d exposition des travailleurs doivent être comparés aux Valeurs déclenchant l Actions (VA) et Valeurs Limites d Exposition (VLE). Les VA sont les «niveaux d exposition opérationnels» au-delà desquels des mesures ou moyens de prévention doivent être mis en œuvre et, pour celles concernant les effets biophysiques directs, en deçà desquels les VLE sont considérées comme respectées. Les VLE ne doivent être dépassées sauf dérogation particulière. On constate qu'aucune mesure n a encore été prise par les constructeurs qui considèrent maitriser les lignes de champs de leur machine d une part et les limites de SAR (débit d'absorption spécifique) d autre part. RSNA 2016 pages : 13/130

14 Les hôpitaux devront également prendre en compte ce décret par l adoption de protocoles assurant la sécurité du patient et des opérateurs. Néanmoins, les premières analyses semblent démontrer que sur les IRM conventionnels (1.5T, 3T), il est fortement improbable d'atteindre les VA et les VLE. Seules des plateformes ultra-haut-champ (7T et plus) seraient susceptibles de nécessiter des mesures particulières. Il s'agira donc dans un premier temps d'analyser les zones réelles de risque et de déterminer qui dans l'institution endosse le rôle de cette PCR des champs électromagnétiques. Tendances Le marché français des IRM enregistre une progression modérée des aimants 3T qui représentent un peu plus du tiers des acquisitions en Les IRM 1,5T se maintiennent à près de deux tiers des machines installées, laissant une place anecdotique aux IRM bas champs. Cette répartition devrait se maintenir dans les 3 à 4 prochaines années compte-tenu de l absence de perspectives concrètes du côté des ultra-hauts-champs (7T) et sauf évolution majeure de la réglementation concernant les bas-champs. L IRM en France en 2016/2017 est un marché gravitant autour de 4 sociétés majeures : GE, PHILIPS, SIEMENS et TOSHIBA dont les parts de marché en 1,5T sont respectivement de 38%, 13%, 44% et 5%. [5] HITACHI a quant à lui annoncé l arrêt de la commercialisation de ses IRM en France au 1 er janvier 2017 et ESAOTE, spécialisé dans les IRM bas-champs ne peut actuellement trouver sa place dans le contexte réglementaire français. De nombreuses nouvelles machines sont présentées à l occasion de ce RSNA 2016 allant du 1.5T entrée de gamme (Siemens) au 3T haut de gamme ou «vaisseau Amiral» (Toshiba et GE). Nous avons rencontré beaucoup de nouveaux acteurs chinois et coréens présentant des machines tantôt classiques (1,5T polyvalente) tantôt «exotiques» (haut champ spécialisé en imagerie du sein, bas champ dédié à la néonatologie etc.), mais peu sont commercialisées en Europe (absence de marquage CE, offre inadaptée). Enfin, la société Swissray rejoint le marché et présente un nouvel IRM 1,5T 71cm "abordable". Le marché des petits tunnels reste en déclin (moins de la moitié des ventes françaises en 2016). Néanmoins, les firmes se démarquent concernant leurs stratégies. GE favorise ses développements en 70cm et cantonne le 60cm aux machines d'entrée de gamme (Creator, Explorer) bien que ce segment représente encore 50% de ses ventes de 1.5T (soit 24 plateformes vendues) en Siemens perpétue et renouvelle sa gamme de petits tunnels considérant qu elle garde et gardera une place importante pour toutes les plateformes, qu'elles soient économiques, spécialisées OA ou haut de gamme. RSNA 2016 pages : 14/130

15 D un point de vue technique, la vitesse reste une préoccupation majeure des constructeurs. Trois stratégies étaient développées l an dernier pour gagner du temps: - Les protocoles automatisés dits "push button" (ViosWorks, GoBrain) - les séquences synthétiques (MAGIC, NOVA+) - les acquisitions «Multicoupes» (SMS, Multiband) L'Acquisition Comprimée ou "Compressed Sensing", nouveauté présentée comme la reconstruction itérative de l IRM, vient cette année se joindre aux nouvelles techniques en développement ou déjà commercialisées. Le confort patient intéresse toujours les constructeurs qui améliorent et optimisent leurs systèmes de projection d image ou d immersion du patient dans le tunnel (Philips et Toshiba). Il est reconnu que le gadolinium utilisé comme produit de contraste en IRM présente un risque de survenue de fibrose néphrogénique systémique (FNS) chez des patients atteints d une insuffisance rénale. A cet effet, des recommandations relatives à son utilisation ont été émises depuis 2009 par l agence européenne du médicament (EMEA). D'autres études récentes ont montré que le Gadolinium s'accumulait de façon résiduelle dans le cerveau. [6] Les dangers de ces résidus sont sans doute liés à la structure moléculaire de l'agent chimique qui accompagne le Gadolinium dans le corps des patients. Les habitudes des radiologues sont donc appelées à changer et les constructeurs ont tous développé (et développent encore) des séquences "sans gado" exploitant les phénomènes de susceptibilité magnétique pour notamment l'angiographie et le diagnostic neurologique (thromboses, ischémie, tumeurs ). Un nouveau type d'aimant pourrait également faire son apparition et être à l'origine d'une nouvelle génération d'irm médicaux. Développés dans deux laboratoires du Centre d'energie Atomique (CEA), les FFC-MRI (Fast Fluid Cycling - Magnetic Resonance Imaging) ou IRM à cyclage rapide de champ magnétique, permettent de faire varier l'intensité du champ magnétique et pourraient proposer dans les années à venir une solution moins coûteuse, plus précise mais moins sensible que les IRM à aimant permanents actuels. Ils pourraient ouvrir des perspectives dans la détection précoce de certaines maladies (cancer, arthrose, sarcopénie). [7] Les constructeurs d'irm doivent répondre à un objectif de rentabilité et d'efficience dans un marché mondial aux exigences hétérogènes et dans un contexte économique défavorable mais néanmoins en croissance. Il en découle d'une part, une rationalisation des gammes et le développement de machines "low-end", "éconologiques", aux coûts d acquisition, d installation et d exploitation maitrisés. Pour autant, l'arrivée de nouveaux acteurs sur les IRM d'entrée de gamme impose aux majeurs du secteur de se démarquer par le développement de nouvelles techniques (acquisition multi-coupes, acquisition comprimée, nouvelles technologies d antennes) et de plateformes universitaires haut de gamme. RSNA 2016 pages : 15/130

16 L offre industrielle ESAOTE Bien que sa stratégie se positionne majoritairement en ultrasons avec une part limitée de l IRM à 10% de son CA, la société ESAOTE est le leader mondial de l IRM dédiée Ostéoarticulaire (OA). Elle compte aujourd'hui un parc installé de plus de 2800 machines dans le monde. En France, le contexte réglementaire favorisant l'implantation des machines haut-champ, ESAOTE se limite à quelques installations expérimentales ou vétérinaires. Le débat est quoi qu'il en soit relancé et une étude médico-économique mandatée par l ARS est initiée à l'hôpital Lariboisière, afin d évaluer la pertinence d une IRM bas champ O-Scan dédiée OA en remplacement d une IRM dédiée OA haut champ. ESAOTE espère toujours l ouverture du marché des bas champs en France. La gamme d IRM ESAOTE se résume à 3 plateformes : G-Scan Brio, aimant permanent ouvert de 0,25T avec fonction Tilt (FOV 27cm). O-Scan, aimant permanent fermé de 0,31T dédié aux extrémités (FOV 14cm) S-Scan, aimant permanent ouvert de 0,25T (FOV 27cm) ESAOTE poursuit son programme "Exp Evolution" débuté en 2013 qui permet de constater, année après année, une très nette amélioration de la qualité image et de l'ergonomie ("Zero Filling", Drug&Drop"). La firme italienne affirme sa volonté de s'ouvrir à d'autres anatomies et annonce au cours de ce RSNA 2016 un nouveau package d'imagerie cérébrale "Head imaging" (en cours d'approbation FDA). Disponible sur les G-Scan et S-Scan en FOV étendu, il permet de réaliser des séquences classiques (Spin Echo T1, FSE T2, Fast FLAIR, GE et 3D Steady State) à l'exception de la diffusion et de l'angio-irm (TOF). Ce package est bien entendu associé à une toute nouvelle antenne tête 4 canaux. ESAOTE affirme ainsi sa volonté d ouvrir ses IRM au corps entier. Deux autres antennes sont présentées en 2016: Une antenne épaule 3 canaux et une antenne XXL souple abdomen pour les patients obèses. L'Advanced MRI Dynamics (Rheuma Map) est une cartographie couleur avec quantification de l inflammation pour la rhumatologie disponible sur les 3 plateformes Ce module permet aux cliniciens de différencier les zones pathologiques des structures anatomiques telles que les vaisseaux en superposant des cartes de couleur sur les images. Les acquisitions dynamiques (des cervicales, de l'épaule et TMJ) sont également en développement. L'EVO 3D (séquence 3D isotropique), le Speed-Up Pro (nouveaux modes d'acquisitions et de reconstructions pour réduire les temps d'acquisition de 40%), le X-MAR (réduction des artefacts métalliques et amélioration la résolution en contraste) et enfin le E-spine (protocole d'acquisition automatisé de la colonne vertébrale) présentés l'an dernier sont désormais des produits disponibles sur la gamme IRM d'esaote. RSNA 2016 pages : 16/130

17 GE HEALTHCARE General Electric dispose de son propre engineering et fabrication d IRM depuis Avec un chiffre d affaire (2015) de 66 millions d euros et une part de marché de 38,5% en France, il est le deuxième acteur du secteur. L IRM représente près d un tiers de son activité en imagerie médicale ce qui en fait un axe prioritaire de développement et concentre une majeure partie des investissements en recherche et développement. General Electric finalise cette année le cycle Signa Returns ( ) avec le renouvellement intégral de sa gamme d IRM et entame désormais le cycle MR Tomorrow s today. GE prétend disposer à ce jour de la gamme la plus complète et la plus innovante du marché. Il est intéressant de noter que GE ne dispose plus que de 2 plateformes dotées d un tunnel de 60 cm à 1.5T. Ces machines au coût ajusté peuvent être destinées aux marchés émergents, aux privés ou aux GIE ou encore en tant qu'irm spécialisé ostéo-articulaire. La stratégie de GE à 3T prédit à court terme la fin du 60cm y compris pour les IRM orientés recherche. GE présente cette année la plateforme Signa Artist (1.5T tunnel 70cm à vocation hospitalière doté d un lit mobile, d une nouvelle chaine RF et d une clé recherche). Il s agit de la déclinaison du Signa Architect 3T. Le RSNA 2016 est l occasion d annoncer l arrivée prochaine de l IRM 3T Signa Premier, considéré comme le futur vaisseau amiral GE et disponible en 2018 (en cours d approbation FDA). Ainsi la gamme GE Signa se décompose désormais de la manière suivante (de l entrée de gamme au haut de gamme) : Signa Creator (1.5T - 60cm - Gradients 33 mt/m SR 120 T/m/s, orienté OA ) Signa Explorer (1.5T 60cm Gradients 33 mt/m SR 120 T/m/s) Signa Voyager (1.5T 70cm - Gradients UHE 36 mt/m - SR 150 T/m/s) Signa Artist (1.5T 70cm Gradients XP 44 T/m 200 mt/m/s) Signa Pioneer (3T 70cm - Gradients UHE 36 mt/m SR 150 T/m/s) Signa Architect (3T 70cm - Gradients 44 mt/m SR 200 T/m/s) Signa Premier (3T - 70 cm - Gradients à confirmer) Disponibilité Signa PET-MR (PET couplé à un 3T 60cm avec insertion du détecteur PET) Figure 1 - Gamme IRM GE Healthcare (2016) RSNA 2016 pages : 17/130

18 Le Signa Premier affiche des caractéristiques particulièrement alléchantes puisqu il sera doté de nouveaux gradients haute performance SuperG dont les données techniques ne sont pas dévoilées. Il sera équipé d une nouvelle chaine RF (TDI 146 canaux). Il disposera par ailleurs d un aimant très homogène (50cm à 2.5ppm) issu du Signa Architect. Le Premier est aussi l occasion de présenter une nouvelle technologie d antenne (AIR Technology). Il s agit d antennes légères permettant de concentrer plus d éléments dans le FOV (couverture d un élément et ADC par centimètre) et de limiter la perte de signal liée à la superposition des bobines de cuivre. GE utilise en effet un nouvel alliage dont la nature n a pas été révélée. Leur design permettra d optimiser la couverture du patient et d exploiter au mieux les techniques d imagerie parallèles. Trois antennes Air Technology sont présentées : une antenne tête 48 éléments sur 35cm de couverture, une antenne souple rachis et abdomen antérieure 30 éléments sur 65cm et postérieure 60 éléments sur 110cm. Celles-ci permettront d exploiter les performances de cette nouvelle plateforme. GE présente cette année une nouvelle plateforme de séquences et d innovations appelée Signa Works et intégrant une nouvelle interface logicielle et de nouvelles explorations cliniques. L interface utilisateurs s en voit améliorée avec l affichage entre autre de la taille des pixels et de la bande passante, la possibilité de placer automatiquement le navigateur, de glisser-déposer des séquences dans la fenêtre de visualisation ou encore l intégration d Auto-Protocoles visant à réduire la durée des apnées. Parmi les outils les plus remarquables, on citera : En neurologie ostéo-articluaire et oncologie, l HyperSense est une technique d accélération par acquisition compressée des séquences 3D. Ce compress sensing est une acquisition aléatoire du plan de Fourier et de réduction du bruit par itérations successives. Il devrait permettre une réduction de temps d acquisition de 30% à 50%. L HyperCube est une acquisition volumique en petit champ centré sur la région anatomique intéressant la neuro, l oncologie et l ostéo-articluaire. La séquence ViosWorks développée par GE et s appuyant sur une solution de post traitement automatisée en CLOUD de la société Arterys est une technioque d imagerie du flux cardiaque sans apnée 7D de 8 à 10 minutes. L HyperBand est une technique de diffusion en neuro permettant de diviser le temps d acquisition par 3 en effectuant l acquisition de trois coupes simultanées. GE poursuit également sa communication sur la séquence MAGIC (désormais approuvée par la FDA et marquée CE) et présente MAGIC Diffusion, une nouvelle approche d'acquisition en diffusion. Cette séquence synthétique, pour les examens neuro et oncologie toute anatomie permet de réduire les temps d acquisition en diffusion et de reconstruire différentes valeurs de diffusion sans effectuer l acquisition. RSNA 2016 pages : 18/130

19 PHILIPS Philips commercialise des IRM depuis 1980 avec sa première machine appelée Proton. La vision de la firme néerlandaise est concentrée sur 3 axes majeurs visant à offrir l accès aux examens IRM à tous les patients : Premium IQ proposant des techniques d acquisition rapides, robuste et simples à interpréter ; ipatient améliorant la gestion des patients et assurant un meilleur confort de travail pour le médecin et le manipulateur; in- Bore, une solution d immersion et de projection d image offrant confort et sérénité nécessaires à la coopération du patient. La gamme IRM Philips se résume à 5 plateformes 1.5 et 3T. En plus du Multiva (1.5T entrée de gamme analogique en 8, 16 ou 32 canaux), Philips décline désormais sa gamme d IRM Ingénia bénéficiant du système d antennes numérisées dstream en 1.5T, 3T, disponibles en tunnel 60 (CX) ou 70cm. Pour répondre au besoin des marchés émergents et à forte rentabilité, une nouvelle gamme devrait être présentée lors du prochain ECR de Vienne (printemps 2017), mais aucune information n a filtrée durant le RSNA. Figure 2 - Gamme IRM Philips (2016) La gamme d IRM Philips est composée des plateformes suivantes : Multiva 1.5T (8/16 canaux -Gradients 33 mt/m SR 120 T/m/s) Multiva 1.5T ostream (32 canaux -Gradients 33 mt/m SR 120 T/m/s) Ingenia 1.5T Omega HP (architecture dstream - Gradients 45 mt/m SR 200 T/m/s) Ingenia 1.5T S / Omega (architecture dstream - Gradients 33 mt/m SR 120 T/m/s) Ingenia 1.5T Cx Omega (architecture dstream - Gradients 33 mt/m SR 120 T/m/s) Ingenia 3T Omega HP (architecture dstream - Gradients 45 mt/m SR 200 T/m/s) Ingenia 3T Cx Omega (architecture dstream - Gradients 40 mt/m SR 120 T/m/s) Ingenia 3T Cx Quasar Dual (dstream - Gradients 80 mt/m SR 200 T/m/s) Philips présente sa nouvelle architecture dsync, le cerveau des IRM Philips 100% digital permettant un contrôle de tous les éléments avec une plus grande précision. RSNA 2016 pages : 19/130

20 Les IRM Ingenia sont prêtes pour les évolutions futures afin de mieux appréhender l arrivée des nouvelles techniques d acquisition, de reconstruction et de traitements du signal. L infrastructure à large bande numérique synchronisée permet une nouvelle approche de l IRM grâce à une reconstruction des séquences en temps reel, de nouveaux modèles de reconstruction, de nouvelles méthodes d acquisition (Multi-écho Acquisitions instantanées Accélérations avancées) et des performances réseau améliorées. Trois nouvelles antennes 16 canaux sont présentées cette année: Antenne Epaule (réglable en hauteur et en angle) Antenne pied cheville Antenne main poignet A noter la possibilité de mettre en parallèle deux antennes micro pour les acquisitions Sense. Le système InBore est également amélioré. In-bore Connect est un système unique guidant le patient et incluant désormais une barre de progression, permettant au patient de mieux comprendre où il en est du déroulement de l examen. Philips communique plus particulièrement sur la neuroradiologie et introduit 8 nouvelles stratégies d acquisitions et de visualisations qui aident à répondre à des questions cliniques complexes, repoussent les frontières diagnostiques et fournissent des solutions conviviales, sans produit de contraste: Le Black Blood Imaging permet la suppression du signal des vaisseaux. L imagerie sang noir combinée avec des acquisitions isotropiques 3D TSE fournit des données de résolution spatiale élevée avec effet «sang noir» sur des anatomies comme le cerveau, l ensemble tête-cou, le foie, etc. L imagerie ZOOM diffusion, haute résolution propose un champ d acquisition plus petit pour le cerveau le rachis et la prostate. Le 4D TRANCE est une technologie Angio IRM dynamique à haute résolution temporelle qui permet l angiographie du cerveau entier sans utiliser de produit de contraste grâce à la présence exogène du signal sanguin. Le MultiBand SENSE permet l excitation et l acquisition simultanées de plusieurs volumes. MultiBand SENSE est conçue pour être utilisée en IRM fonctionnelle et DTI et permet d accélérer les durées d acquisition. Le 3D ASL Neuro Specialist est une technique d imagerie de perfusion non-injectée par marquage des Spin (ASL) en 3D. Le 3D NerveView est une technique qui améliore l imagerie des faisceaux de nerf du plexus brachial en fournissant une acquisition haute résolution T2w TSE avec un signal réduit de la lumière persistante des veines. Le Longitudinal Brain Imaging permet un affichage optimisé des séquences. La comparaison est ainsi simplifiée en chargeant, alignant et enregistrant des images du cerveau acquises à différents moments. NeuroQuant est une application de Segmentation, de classification et de quantification automatique des structures cérébrales. RSNA 2016 pages : 20/130

21 SIEMENS Healthineers Siemens change de nom et de logo et devient Siemens Healthineers (contraction de Healthcare, Innovation et Engineers). Cette modification est le reflet d une séparation des activités Santé au sein du groupe Siemens. Siemens affiche une position de leader sur le marché mondial et français (52% de part de marché) de l IRM. Ils se distinguent des concurrents avec une gamme particulièrement étoffée de plateformes 1.5, 3T et 7T visant à couvrir tout type de besoin pour les centres libéraux, CH, CHU et centres de recherche. Siemens collabore à un projet de recherche plus ambitieux encore dans l unité Neurospin du CEA à Saclay d une IRM très haut champ. Contrairement à nombre de ses concurrents, Siemens réaffirme sa volonté de poursuivre le développement de machines à tunnel 60cm qui permettent de proposer des machines compétitives d une part et garantissent une excellente homogénéité de champ d autre part. Cela n empêche en rien le développement de machines 70cm qui connaissent un fort développement ces dernières années. Figure 3 - Gamme IRM Cliniques Siemens (2016) La gamme d IRM Siemens est composée des plateformes suivantes : Essenza (1.5T- 60cm - 8/16/24 canaux -Gradients 30 mt/m SR 100 T/m/s) Sempra (1.5T- 60cm - 16 canaux - Gradients 30 mt/m SR 100 T/m/s) Amira (1.5T - 60 cm - 16 / 24 canaux - Gradients 33 mt/m SR 125 T/m/s) Aera (1.5T - 70cm 24/48/64 canaux - Gradients 33 mt/m - SR 125 T/m/s ou 45 mt/m - SR 200 T/m/s) Spectra (3T - 60cm - 24 canaux - Gradients 33 mt/m SR 125 T/m/s) Verio (3T - 70 cm - 18 ou 32 canaux 45 mt/m SR 200 T/m/s) Skyra (3T - 70cm - 48, 64 ou 128 canaux - Gradients 45 mt/m SR 200 T/m/s) Prisma (3T recherche - 60 cm - 64 ou 128 canaux - Gradients 80 mt/m T/m/s) Magnetom (7T recherche - 60cm - 32 canaux - Gradients 70 mt/m SR 200 T/m/s) RSNA 2016 pages : 21/130

22 Siemens présente au RSNA 2016 une nouvelle plateforme 1,5T 16 canaux avec un tunnel de 60cm de diamètre appelée Sempra. Bien que possédant un coût d investissement légèrement supérieur à l Essenza, cette plateforme se veut plus économique à la fois en termes de contraintes d installation et de coût d exploitation. Sempra bénéficie de la technologie «zero helium boil off» qui garantie une limitation de la consommation de l IRM par recyclage de l hélium, recompressé puis réinjecté dans le circuit. Sa consommation électrique est de 29 kva en fonctionnement ce qui en fait une des machines les moins consommatrices du marché en 1.5T. Le mode «eco power» permet un arrêt automatique du refroidissement de la tête froide lors d une inutilisation prolongée de la machine. Elle inclut de base le "3 Dot" neurologie, rachis et ostéo-articulaire, le mode «Advanced WARP», amélioration du mode WARP (gestion des implants). La Sempra pourra donc à la fois répondre au cahier des charges d une machine spécialisée ostéo-articulaire ou à celui d une machine de routine clinique polyvalente. Siemens annonce un coût global de fonctionnement 8% inférieur à l Essenza pourtant positionné légèrement en dessous dans la gamme, ce qui pose la question de la cohabitation des deux machines. Siemens annonce également la fin de commercialisation de la plateforme Avanto (que l on peut considérer à terme comme remplacée par la Sempra). Au-delà des nouvelles machines, la communication de Siemens cette année repose sur trois axes principaux : - Automatiser et simplifier les examens, notamment grâce aux protocoles «push button» (GoBrain) - Réduire la durée d examen en trouvant le meilleur compromis temps/qualité image, grâce aux acquisitions multi-coupes (SMS) et l acquisition comprimée (Compressed Sensing). - Aller plus loin dans la caractérisation des tissus avec le Fingerprinting. Siemens améliore son protocole GoBrain, un protocole push button composé de 5 acquisitions à visée neurologique présenté lors du RSNA La nouvelle version GoBrain plus intègre désormais de nouvelles séquences en complément des séquences de base telles que l imagerie de contraste et de diffusion, le tout en 10 à 14 minutes (selon puissance du champ), contre plus de 30 minutes en cas de réalisation des séquences non optimisées. Siemens affiche sa volonté d étendre ce type de protocoles à d autres anatomies pour simplifier, rendre non opérateurdépendantes et toujours plus reproductibles les acquisitions IRM. Aucun calendrier prévisionnel de sortie n a été dévoilé quant à l extension de ce type de protocoles. A noter également que la plateforme Syngo Via passe en version VB20, sans toutefois engendrer de révolution majeure en terme d ergonomie ou de fonctionnalités. Pour aller plus loin dans la caractérisation tissulaire, Siemens présente cette année la cartographie Magnetic Resonance Fingerprinting. Le MRF est une nouvelle approche d'acquisition de données, conçue pour fournir des cartes quantitatives multiparamétriques avec un haut niveau de robustesse et de reproductibilité. Grâce à des cartes multiparamétriques acquises simultanément, MRF est conçu pour permettre la caractérisation des tissus avec des paramètres quantitatifs précis RSNA 2016 pages : 22/130

23 Le Case Western Reserve University (CWRU) est partenaire exclusif de Siemens Healthineers afin de perfectionner cette méthode prometteuse. Siemens poursuit le développement de la multi-coupe simultanée (SMS) présenté l an dernier et désormais déployé en routine clinique en neurologie sur les machines haut de gamme de la marque. L objectif à terme est de pouvoir appliquer cette acquisition multicoupes sur tout type de machine (L'Amira en est équipé depuis cette année), de séquences et anatomies. La France est pilote dans le déploiement du SMS en mode TSE. Les résultats présentés lors des JFR 2016 au symposium Siemens sont très positifs. Siemens présente cette année l acquisition comprimée (Compressed Sensing), une technique permettant de trouver la solution la plus parcimonieuse d'un système linéaire sous-déterminé. Ce mode d acquisition permet de limiter l information acquise, pour ensuite, par reconstruction itérative, retrouver une image de qualité diagnostique. Il s agit donc de trouver un compromis idéal entre temps d acquisition et qualité image, comme c est le cas lors de l utilisation de la reconstruction itérative en CT. Le principe est le suivant : le plan de Fourier est sous échantillonné de façon incohérente et aléatoire, ce qui permet de réduire le temps d acquisition. L échantillonnage aléatoire et la reconstruction itérative permettent de conserver une bonne résolution spatiale et de ne pas perdre d information, tout en s abrogeant des artefacts (aliasing). Siemens fonde beaucoup d espoir sur cette nouvelle technique notamment pour les acquisitions temps réel permettant par exemple à terme la réalisation de séquences en respiration libre, ou encore l amélioration de la qualité image sur les séquences cardiaques. Le Compressed Sensing sera déployé en 2017 sur les plateformes Aera et Skyra mettant à profit les 48 canaux et le calculateur GPU. Siemens met en avant son package «Entreprise solutions» qui constitue une offre de service complète allant de l audit organisationnel de pré-installation à l assistance au déploiement ou encore l organisation dans le cadre d une restructuration de l activité. Siemens croit beaucoup en la plus value apportée par le service et le conseil dans le cadre des investissements hospitaliers, d autant plus dans le contexte actuel lié aux GHT et au programme médical commun, qui vont apporter de nouvelles problématiques. TOSHIBA Annoncé fin 2015, le rachat de TOSHIBA par la société CANON reste tout à fait transparent hormis un subtil changement de la couleur du logo dont le rouge prend la teinte de son désormais propriétaire et confrère japonais. Au premier décembre 2016, le constructeur nippon a installé 33 IRM dont 4 spécialisés OA et un 3T. Il a pour ambition d atteindre une part de marché en France de 10% d ici La gamme IRM Toshiba propose à la fois des plateformes 1,5T d ouverture intermédiaire et large et 3T de large ouverture, Grâce au développement d un design affiné des gradients et de la chaine RF, TOSHIBA parvient à proposer des tunnels plus larges tout en préservant l homogénéité du champs et la grandeur des volumes d acquisition (FOV). La gamme IRM 3T est complétée cette année par la nouvelle plateforme annoncée durant le RSNA 2016: le Galan 3T. RSNA 2016 pages : 23/130

24 La gamme TOSHIBA est donc désormais la suivante : ELAN Osteo 1.5T (Tunnel 63 cm - Gradients 33 mt/m - SR 125 T/m/s) ELAN 1.5T (Tunnel 63 cm - Gradients 33 mt/m - SR 125 T/m/s) TITAN v3 1.5T (Tunnel 71 cm 8/16/32 canaux - Gradients 34 mt/m - SR 148 T/m/s) TITAN 3T (Tunnel 71 cm - 16/32 canaux - Gradients 30 / 45 mt/m - SR 203 T/m/s) GALAN 3T (Tunnel 71 cm 128 canaux - Sure RF Tx/ Rx Gradients 33mT/m - 200mT/m/s) La communication de TOSHIBA au cours de ce RSNA 2016 est concentrée sur 3 axes principaux : En premier lieu il présente la nouvelle plateforme 3T, le GALAN 3T. Equipé du même aimant que le TITAN 3T, le GALAN 3T bénéficie de 128 canaux et d une nouvelle technologie de gradients comprimés à haute pression avec refroidissement avancé offrant des caractéristiques polyvalentes (33mT/m - SR 200mT/m/s). Sur ce nouveau modèle l accent est mis sur les conditions d implantation annoncées comme comparables à un IRM 1.5T en termes de surface au sol, de raccordement électrique, et des lignes de champs magnétiques comprimées grâce à un tout nouveau système de blindage. La chaine RF du Galan 3T est unique et innovante aussi bien en émission qu en réception : - PURE RF Tx est un système démission breveté offrant une meilleure transmission de la RF et une limitation de la SAR. - PURE RF Rx est une technologie brevetée de réduction active du bruit externe permettant d augmenter le rapport signal sur bruit de 20%. Fruit de son rachat par la firme nipponne l an dernier, OLEA propose en exclusivité sur les plateformes TOSHIBA le NOVA+. Il s agit d une séquence d IRM synthétique permettant d obtenir des images multi-contrastes à partir de l acquisition des cartographies T1 et T2. Cette séquence est d ores et déjà utilisée en neuro IRM dans certains pays. Toshiba annonce poursuivre son développement pour élargir le périmètre des applications cliniques de Nova + à l ostéo articulaire puis à terme au corps entier. Dernière nouveauté de ce RSNA 2016, le MR Theater propose une expérience du patient en immersion. Un projecteur amagnétique HD diffuse dans le tunnel des images animées afin d immerger le patient dans une ambiance reposante et calme et ainsi garantir la qualité de l examen. AUTRES FOURNISSEURS HITACHI couvre une gamme large d IRM allant du bas champ au très haut champ. Il avait annoncé l an dernier l arrivée d un 3T ovale de 74cm. La firme nippone interrompt la commercialisation de ses IRM en France au 1 er janvier HITACHI assurera la maintenance des machines installées jusqu à leur renouvellement. Cette information transmise oralement n a néanmoins pas fait l objet d un communiqué officiel. SAMSUNG avait communiqué en IRM au cours du RSNA 2015 en pré-annonçant un 3T appelé Nex HR 70. La société coréenne prend du recul cette année et ne donne plus aucune information sur la commercialisation de cette machine. RSNA 2016 pages : 24/130

25 SWISSRAY entre sur le marché des IRM et présente cette année une nouvelle machine 1.5T large tunnel (71cm), le SR Pulse 710. Cette plateforme abordable se dote de caractéristiques modestes (16 canaux, gradients de 33 mt/m, antennes phased array multiéléments, zero boil off). Développé par les équipes américaines, le SR Pulse 710 est "FDA approved" et semble destiné avant tout au marché nord-américain. Aucune commercialisation en France n est pour le moment indiquée par la firme. Enfin, de plus en plus de nouveaux acteurs asiatiques (essentiellement chinois et coréens) font leur apparition sur le RSNA et proposent des machines allant du bas champ spécialisé au haut champ polyvalent. La société MAGSPIN, par exemple, propose des IRM bas champs dédiés néonatologie (Nindo) ou ostéo-articulaire (Armous). Ces machines non marquées CE, ont peu de chance à court terme d être commercialisées en Europe. Conclusion L'IRM allège son emploi du temps. Nous constatons une forme de "pondération" dans le développement en IRM et l'accent est d avantage mis sur des machines "entrée de gamme". Le marketing prend alors le relai pour compenser l'absence d'innovation majeure ces dernières années. Néanmoins, l arrivée de nouveaux acteurs impose aux leaders du marché d innover et de se démarquer des plateformes low-end. On voit donc apparaître de nouveaux 3T haut de gamme (GALAN TOSHIBA et Premier GE) et quelques nouvelles machines 1.5T optimisées. Le temps est précieux en IRM car il répond à la triple problématique de la qualité image, du confort patient et de la rentabilité des machines. Ainsi, les développements s'orientent en majeure partie vers des techniques d'acquisition et de reconstruction visant à gagner du temps : - Les protocoles "push button" (ViosWorks GE, GoBrain + SIEMENS) qui permettent d optimiser les acquisitions et gagner du temps. Ils ne constituent néanmoins pas une révolution technologique. - Les nouvelles techniques d acquisition plus rapides et plus robustes (Premium iq PHILIPS). - Les séquences synthétiques qui posent la question du temps gagné par les manipulateurs mais de l effet pervers que peut engendrer ce genre de données illimitées pour le radiologue (MAGIC GE, NOVA+ TOSHIBA). - Les acquisitions «multi-coupes» (HyperBand GE, SMS SIEMENS) qui comme pour le multi-barrettes en scanner permettent d accélérer les acquisitions mais demandent une puissance de calcul élevée et restent pour le moment limitées à la neuroradiologie. - Les acquisitions comprimées (HyperSense GE, Compressed Sensing SIEMENS) qui peuvent être comparées à la reconstruction itérative du scanner, constituent une vraie nouveauté à fort potentiel mais nécessitent là encore des reconstructeurs puissants. De nouvelles séquences font leur apparition à l instar de PHILIPS qui propose une série de 8 nouvelles techniques pour la neurologie. Quelques nouvelles antennes (ESAOTE, PHILIPS) sont aussi dévoilées. Cette année GE innove particulièrement avec une nouvelle gamme d antennes Air Technology plus légères et sans boucle de cuivre qui profitera dans un premier temps à la future plateforme 3T Signa Premier. RSNA 2016 pages : 25/130

26 Enfin le confort patient est chaque année amélioré et les firmes optimisent leurs systèmes d immersion du patient dans le tunnel pour le rendre plus détendu et coopératif (InBore Connnect PHILIPS, MR Theatre TOSHIBA). Références [1] Marketsandmarkets.com (Juin 2016) - "Magnetic Resonance Imaging (MRI) Systems Market by Architecture - Global Forecast to 2021" [2] APMnews (juillet 2016) - "Le délai moyen pour un examen d'irm stagne toujours autour de 30 jours" (enquête des fabricants 2016) juillet 2016 [3] "Décision du 20 mars 2012 de l'uncam relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie" [4] Thema Radiologie (11 mars 2016) - "Implantation d IRM en France: la réforme est en marche" [5] SNITEM [6] Thema Radiologie (5 mai 2015) - "Le gadolinium est-il dangereux à long terme?" [7] Les défis du CEA n 210 (Septembre 2016) - "Nouveau scanner identifié" RSNA 2016 pages : 26/130

27 MAMMOGRAPHIE Le confort patiente au sein des préoccupations * Alexandre GRAILLOT, ** Kevin BELLENGER * CHU Hôpitaux de Rouen, ** GCS UniHA RENNES Introduction Contexte Français La mammographie de dépistage représente en France une volumétrie de examens en 2015 (1) avec un taux de participation estimé à 51,5% de la population cible (1). L objectif européen étant pour rappel, d une participation de 70% de la population cible soit une volumétrie de examens de dépistage (3) si ce taux de participation était atteint. L objectif national fixé par le plan cancer étant de 65%. (4) Cette volumétrie potentielle d examens, combinée au vieillissement de la population, laisse présager une croissance constante des besoins pour cette modalité d imagerie en dépistage. Tendances du marché Les efforts successifs des différents plans de dépistage visent à atteindre l objectif de 70% de la population cible (3), notamment en diminuant le délai d accès à la modalité d imagerie mais également en rassurant les femmes sur l examen en lui-même. C est également le parti pris par les industriels du secteur qui misent sur l ergonomie patiente et le ressenti de l examen pour diminuer le stress lié à la compression mammaire, douloureuse et anxiogène. Tous se placent dans une optique non plus d examen mais d expérience, avec des ambiances lumineuses, des designs travaillés pour adoucir les courbes du dispositif, une ergonomie de préhension adaptée à toutes les physionomies ou encore de nouvelles méthodes de compression limitant au maximum la douleur. La tomosynthèse étant désormais adoptée par tous et maitrisée, elle ne semble plus représenter pour les industriels un argument majeur de différenciation, d autant plus sur le marché Français, encore en attente de la validation du contrôle qualité tomosynthèse et des modes 2D synthétiques pour le dépistage. Cette impasse réglementaire semble favoriser les modèles dits «évolutifs» moins chers que les modèles tomosynthèses purs, mais garantissant de pouvoir en cas d évolution de la règlementation faire évoluer le mammographe et intégrer la tomosynthèse. L absence de protocole encadrant l interprétation et la seconde lecture laisse suggérer un statut quo concernant la tomosynthèse pour les deux prochaines années à venir à minima, ce qui est corroboré par les discussions avec les industriels du secteur. RSNA 2016 pages : 27/130

28 Le mode 2D synthétique se répand de plus en plus parmi les fournisseurs et est validé en utilisation dans le cadre du dépistage dans certains pays tels que les Etats Unis, l Espagne, l Italie ou encore la Norvège. Cette validation progressive en dépistage dans différents pays est un signe prometteur confirmant que la tomosynthèse s impose petit à petit comme un outil clinique de premier recours dans le cadre du dépistage du cancer du sein. Etat du marché En 2015 le Marché global de la mammographie représentait environ 17 millions d euros hors taxes tous secteurs confondus (public et privé), soit un volume de machines entre 85 et 100 machines par an. Par rapport à 2014 le marché est en légère décroissance en terme de machines vendues, mais en croissance en termes de chiffre d affaire ce qui traduit une augmentation du prix moyen, reflet de la tendance des sites à s équiper de plus en plus de machines évolutives ou directement équipées de tomosynthèse. La baisse du nombre d unités vendues se poursuit, explicable notamment par le regroupement des cabinets privés et le passage au numérique entrainant une augmentation du workflow par machine. L effet GHT est encore mal évalué par les industriels mais devrait se sentir en 2017 avec une répartition des ventes plus forte qu aujourd hui entre les modèles avec tomosynthèse «haut de gamme» pour les hôpitaux supports et des modèles de routine évolutifs tomosynthèse ou non, pour les hôpitaux annexes. L impact sur la structure privée est lui plus évident avec un regroupement s accélérant et qui devrait continuer d impacter les ventes à la baisse pour 2017 avec un non renouvellement important des machines analogiques dans de nombreux centres privés au profit de la mutualisation. L offre industrielle FUJIFILM Fort de son expérience en mammographie ( systèmes CR mammo dans le monde), Fujifilm installe son premier mammographe AMULET à capteur plein format en janvier Cette même année, la firme nippone dévoile sa technologie propriétaire de capteur plan au Sélénium amorphe 50 microns, ainsi que sa suite logicielle sur une base mécanique Siemens marque l'arrivée de la deuxième génération d AMULET entièrement conçue par Fujifilm. En 2013, la société Fujifilm bouleverse le marché avec le seul mammographe capable de combiner deux angulations différentes sous tomosynthèse. Le système Innovality concentre toutes les avancées de la R&D Fujifilm avec un système capteur plan innovant. Le pixel désormais hexagonal de la technologie HCP (Hexagonal Close Pattern) permet à l utilisateur d'avoir le choix entre deux protocoles différents en tomosynthèse. Un angle court de 15 qui apporte les bénéfices de la tomosynthèse en respectant le confort de la patiente avec une réalisation en 04 secondes et une dose équivalente à la RSNA 2016 pages : 28/130

29 2D. Un angle plus important de 40 en 09 secondes qui permet d affiner le diagnostic dans un cadre de suivi ou pour des analyses plus complexes. L innovality concentre aujourd hui le savoir-faire de Fujifilm en mammographie 2D : tomosynthèse 15 et 40, 2D tomosynthèse combinées dans une seule compression vue synthétique S-View biopsie, biopsie sous tomosynthèse en 15 ou 40, abord vertical ou latéral (confort d utilisation, lésion profonde et respect du décolleté de la patiente) angiomammographie. Le système Innovality s appuie sur les caractéristiques du capteur plan à conversion directe (a-se) avec technologie HCP (Hexagonal Close Pattern) développé par Fujifilm. Ce capteur offre une résolution de 50 microns pour des images de qualité supérieure avec un niveau de dose réduit (moins 20% par rapport à l ancien modèle) et un contraste élevé dans l analyse du sein. Il est équipé d un nouvel exposeur automatique i-aec, Automatic Exposure Control. Celui-ci permet d optimiser la précision d exposition quelles que soient les épaisseurs et les densités traversées, et d effectuer une exposition en automatique pour les seins avec implants mammaires. De plus, un intervalle de seulement 15 secondes entre les expositions autorise un flux de travail optimisé. La technologie choisie permet en outre l'acquisition des 15 expositions de la tomosynthèse respectivement en 4 et 9 secondes dans les modes ST (angle fermé de 15 ) et HR (angle ouvert de 40 ). Enfin, cette technologie réduit la dose d exposition ainsi que le temps d acquisition et d affichage des images (5 secondes). En termes de biopsie, le mammographe Innovality permet l abord vertical et latéral droit ou gauche (confort d utilisation, lésion profonde et respect du décolleté de la patiente) lors de la biopsie afin de répondre aux différents scénarios. La biopsie sous tomosynthèse est possible dans les deux angles et sous les deux abords, vertical et latéral afin de cibler les lésions non visibles en 2D et apporte la qualité du 50 microns lors du repérage de micro calcifications. Un localisateur permet l analyse radiologique des carottes lors de l examen sans décomprimer la patiente. Pour le confort de la patiente, Fujifilm a développé une pelle flexible dite sweet flex qui épouse la forme du sein et permet un meilleur ressenti lors de la compression. La conception de la pelle ergonomique respecte les contours du sein et permet une répartition plus uniforme de la pression exercée afin de réduire l inconfort de l examen tout en assurant une séparation adéquate des tissus. Une gamme complète de pelles spécifiques est disponible, pour un positionnement et une compression adaptés à tous types de seins. Elle comprend notamment des pelles spécialement conçues pour les petites poitrines. La compression peut se faire dans les deux modes : motorisé et manuel. La particularité étant un retour de force en mode manuel qui permet une perception physique du ressenti RSNA 2016 pages : 29/130

30 de la patiente, ce qui permet d'affiner le réglage dans un ratio confort de la patiente/exigences techniques optimales. Dans les cas difficiles la patiente peut s auto comprimer et ainsi augmenter le seuil d acceptation de l examen. La colonne est éclairée par une lumière indirecte s estompant lorsque le système est éteint, créant ainsi une ambiance relaxante. Cet éclairage permet de réduire le stress lié aux examens. La société FUJIFILM n'a fait aucune annonce au cours de ce RSNA 2016 concernant des nouveautés et innovations sur sa gamme de mammographes. GENERAL ELECTRIC Nouveauté de ce RSNA, présentée à l occasion du SIFEM et des JFR, General Electric lance son nouveau mammographe : le Pristina et également la nouvelle plateforme Seno Iris. L offre General Electric en mammographie comprenait déjà un modèle 2D de routine évolutif tomosynthèse et stéréotaxie numérique, le SenoEssential. Le modèle avec tomosynthèse (SenoClaire) et angiomammographie (SenoBright), se positionnant sur un segment haut de gamme avec possibilité de réaliser des biopsies sous stéréotaxie. General Electric propose donc logiquement le Pristina comme un complément de gamme sur un segment dit performance/premium, en visant un cœur de cible ayant besoin de fonctionnalités et applications avancées, typiquement les CHU, Hôpitaux supports de GHT, Centres de lutte contre le cancer ou encore centres privés orientés vers l imagerie de la femme. Développé et produit en France dans l usine de Buc, le dernier né de la gamme, le Senographe Pristina est le fruit de 5 années de recherches et développement par les équipes françaises. L argumentaire de vente s articule autour de l humain, de la patiente au personnel avec les points forts suivants : l expérience patiente le confort d examen, l expérience utilisateur l ergonomie de travail la performance clinique les outils d interprétation. Le travail de design de la plateforme Pristina a pour but d améliorer le ressenti patient au cours de l examen en limitant le stress et la douleur induite par l examen de mammographie. En premier lieu le statif possède des courbes épurées limitant l aspect massif, bien qu embarquant désormais l armoire technique qui peut être camouflée par un plaquage adéquat, créant ainsi le premier mammographe encastrable. Au niveau des poignées, le système de préhension a également été spécialement étudié pour garantir une position confortable ne créant pas de tensions musculaires pour la patiente et limite le risque de mouvement. RSNA 2016 pages : 30/130

31 Un tout nouveau système de compression du sein est présenté. Ce dispositif permet à la patiente de gérer elle-même la compression du sein par le biais d une télécommande Wifi. La patiente optimise la compression reçue car le manipulateur applique dans un premier temps, le seuil minimum de compression pour obtenir une bonne performance clinique, puis la patiente prend le relai pour compresser grâce à la télécommande. Selon les premiers résultats des sites tests, General Electric annonce que ce dispositif permet une compression plus importante par la patiente elle-même qu en cas de compression par un manipulateur. Ceci permet à la fois de réduire les paramètres d irradiation et d obtenir une meilleure qualité image en diminuant l épaisseur du sein imagé. Sur le volet expérience utilisateur et ergonomie de travail l élément de nouveauté principal sur ce modèle est la position parking du tube permettant de dégager le tube sur le côté afin de libérer l espace de travail pour le manipulateur en partie haute lors du placement du sein. Au niveau des spécifications techniques, le Pristina propose un mode tomosynthèse Step and Shoot avec un balayage de 25 (-12.5 /+12.5 ), en 9 projections, le tout réalisé en 9 secondes. Le détecteur silicium amorphe employé présente une taille de pixel de 100 microns sans bining en tomosynthèse. Le niveau de dosimétrie annoncé est équivalent à celui d une acquisition 2D. L acquisition tomosynthèse peut être visualisée en coupes fines (milimétriques), coupes épaisses dites «slabs» permettant une diminution du temps de lecture et du volume de l examen et en mode 2D synthétique. La reconstruction de l acquisition tomosynthèse est réalisée grâce à l algorythme itératif : ASIR DBT, tiré de l expérience de General Electrique sur le sujet en scanner. Nouveauté sur la plateforme SenoIris, la sortie d un système de diagnostique assisté par ordinateur (CAD) dédié à la tomosynthèse : VPreviewEnhanced. Les développements actuels s orientent vers la mammographie interventionnelle sur la plateforme Pristina ainsi qu un nouveau mode d angio-mammographie, le SenoBright HD annoncé pour une disponibilité commerciale dans le courant de l année General Electrique annonce une part de marché de 20% en 2015 et 30% en La base installée est de 500 machines avec une volonté forte de pénétrer le marché pour atteindre les 40% de parts de marché à l orée GIOTTO La société Italienne, distribuée en France par la société PRIMAX, affiche en 2016 les premières ventes de leur modèle Giotto Class, dans le secteur privé avec 7 plateformes installées dont 3 avec la table de macrobiopsie dédiée faisant la particularité du système GIOTTO. Toutefois il n a encore été réalisé aucune vente dans le secteur public en dépit de leur récent référencement en centrale d achat. Bien qu ayant connu quelques difficultés dues à la restructuration de la société courant 2016, PRIMAX s affiche désormais confiant et affiche les meilleurs résultats depuis la création de la société avec un support de maintenance plus étoffé que jamais. Toujours soutenu par la société GMM (actionnaire minoritaire, bientôt majoritaire de PRIMAX), la société continue d avancer sur le marché français en misant beaucoup d espoirs sur le secteur public notamment en mammographie. RSNA 2016 pages : 31/130

32 GIOTTO dévoile un tout nouveau modèle leur permettant de compléter leur gamme cette fois-ci sur le segment de marché des modèles sans tomosynthèse et évolutifs vers la tomosynthèse. Ce nouveau modèle conserve les même spécifications en matière de tube à rayons X et de détecteur. La motorisation de l ensemble d émission est déjà présente sur ce modèle et l évolution nécessite juste une mise à jour logicielle et une intervention au niveau du mécanisme pour activer les fonctions motrices de l ensemble de détection. La différence majeure entre ce modèle et le modèle Giotto Class réside dans les possibilités de mouvements du statif. Le modèle évolutif pourra s incliner vers l avant et l arrière pour faciliter l installation de la patiente et la réalisation des mammographies. Le Giotto Class S effectuera des biopsies en en position assise ou en décubitus latéral uniquement, et non en position procubitus comme le modèle Giotto Class. PRIMAX ne communique pas encore de tarif sur ce modèle dont la commercialisation devrait être effective début Au catalogue toujours présent et mis en avant par PRIMAX, le modèle haut de gamme avec tomosynthèse Giotto Class qui possède comme particularité principale la possibilité de réaliser des biopsies sous tomosynthèse en procubitus en association avec la table de macrobiopsie dédiée développée par Giotto. HOLOGIC HOLOGIC commercialise des mammographes depuis 1996 et se positionne comme leader mondial avec une part de marché de 58% et de 70% en tomosynthèse. STEPHANIX distribue en exclusivité en France les produits HOLOGIC (mammographie, table de macrobiopsie) depuis HOLOGIC s'adresse aussi bien à des clients privés que publics en proposant des mammographes 2D, 3D, équipés de ses propres capteurs 24x29cm au sélénium amorphe hautement purifié. Il fabrique également une nouvelle table dédiée de macrobiopsie, un système de macrobopsie accessoire pour son mammographe ainsi que du matériel de gestion et de radiographie des prélèvements. Depuis plus de 12 ans Hologic a apporté des contributions importantes pour le confort de la patiente en supprimant notamment les barres de maintien qui provoquaient la contraction du muscle pectoral et rendaient la compression douloureuse en incidence oblique. La palette FAST a également été développée: celle-ci s incline vers le mamelon lors de la compression afin d avoir une force mieux répartie sur l ensemble de la surface du sein. La gamme Selenia de mammographe Hologic se décline en versions Dimension 3000 et 6000 respectivement 2D seule et évolutive tomosynthèse avec d autres options, 2D et 2D+3D notamment. En tomosynthèse HOLOGIC travaille sur un mode d acquisition en continu avec un temps de balayage de 3,7s. L angle de balayage est de 15 (-7,5/+7,5 ) avec 15 projections. Le temps de reconstruction est inférieur à 0,5s. HOLOGIC utilise un algorithme spécifique pour la tomosynthèse mammaire en rétroprojection filtrée dédiée avec une partie itérative pour assurer un meilleur rendu de contraste. Le détecteur est mobile pendant le balayage et les coupes reconstruites sont espacées tous les 1 mm. RSNA 2016 pages : 32/130

33 L utilisateur peut à la lecture de la tomosynthèse appliquer une coupe épaisse (MIP) de son choix (i.e : 10mm). La tomosynthèse HOLOGIC permet à la patiente d avoir une expérience identique à une mammographie en 2D, de réduire le risque de flou cinétique et d'assurer un meilleur confort pour la patiente qui ne reste sous compression que 6s maximum. Le matériel dispose de l agrément FDA pour une utilisation en dépistage de masse organisé (DMO) avec le mode 2D+Tomosynthèse ainsi que pour le mode Tomosynthèse (seule) + C-View HOLOGIC dispose également de l'angiomammographie et l'angiotomosynthèse qui permet alors de combiner les aspects fonctionnels et physiologiques de l'imagerie. Il est également possible de réaliser des biopsies sous tomosynthèse et Hologic travaille à un mode de biopsie sous angiomammographie Au cours du RSNA 2016, HOLOGIC a mis en avant trois nouveautés: - Une nouvelle table dédiée de macrobiopsie Affirm Prone. Présenté à l'ecr 2016 et désormais disponible à la vente, avec déjà près de 10 installations en France. Le kit de biopsie accessoire Affirm pour le Selenia Dimensions, système de biopsie utilisable en stéréo et en biopsie sous Tomosynthèse. Il est le premier système au monde a avoir réalisé une biopsie mammaire sous tomosynthèse en Installé très haut sur le statif, il permet de conserver le même compresseur (confort, accessibilité à l espace, simplicité de mise en place inférieur à 30s) et offre un débattement de 15,4cm. Les palettes sont radiotransparentes avec un champ image de 18x24cm et 2 tailles de fenêtre de biopsie (50x50mm et 50x70mm). Le déplacement du tube en Stéréo et tomosynthèse est motorisé diminuant le temps d acquisition. Enfin, il est possible en fin de prélèvement de faire un contrôle radiographique des spécimens avec l aiguille en place et sans rien retirer aussi bien en 2D qu en Biopsie sous tomosynthèse. - Un nouveau système de biopsie aspirée par le vide Brevera complète la configuration. Il permet outre le prélèvement des spécimens de les radiographier (grâce à un capteur a- Se et un mini générateur rayon X intégré) et permet de contrôler le prélèvement sans manipulation et d'envoyer l'image obtenue grâce à sa connectivité au RIS/PACS. Il est désormais approuvé par la FDA, marqué CE et commercialisé d'ici février Un bras latéral pour le kit Affirm (biopsie accessoire pour le kit de biopsie 2D/3D). Ce dernier facilite les biopsies des petits seins et petits foyers. - HOLOGIC présente également sa nouvelle console AWS6000 à l'ergonomie remaniée. En plus d'un design épuré, la console permet le déclenchement des X aux pieds, se dote de la hauteur variable motorisée et permettra d'accueillir les nouveautés des 10 ans à venir. PHILIPS L offre Philips en Mammographe se compose toujours pour le moment d une seule plateforme : le Microdose SI, associé à sa station d interprétation IntelliSpaceBreast. Une future plateforme sera dévoilée à l ECR de Vienne, dénommée Microdose S90, elle permettra la tomosynthèse, la 2D synthétique et l imagerie spectrale. Les spécifications techniques de ce modèle n ont pas pu encore être dévoilées lors de ce RSNA. RSNA 2016 pages : 33/130

34 Pas de nouveauté sur la plateforme Microdose SI, ce mammographe permettant uniquement la réalisation d acquisitions 2D sans tomosynthèse. Ce mammographe numérique conserve les mêmes spécificités avec pour particularité la présence d un détecteur à comptage de photons issus du prix Nobel de Mr CHARPAK, permettant à qualité d image identique de réduire la dose délivrée par réduction du bruit issus du rayonnement diffusé. Le détecteur est composé de 21 barettes de détection qui permettent d obtenir une résolution de 50 microns. A noter que cette technologie est également utilisée par la société EOS Imaging. Le microdose SI dispose également d un exposeur automatique SmartAEC, permettant une adaptation en continu des paramètres d irradiations durant le balayage du sein en fonction de sa densité et de son épaisseur. Cette technologie permet de participer à la réduction de dose et d afficher des doses moyennes par sein parmi les plus faibles du marché (0,6mGY par sein en moyenne ; source : Philips) La technologie Spectral Imaging permet d utiliser l intégralité du spectre de rayons X pour analyser plus finement les différentes structures présentes dans le sein et en déduire une mesure de densité. Cette mesure appelée MicroDoseDensity Score, se traduit en cartes de densité ensuite corrélée au score BI-RADS. La réalisation de cette carte ne nécessitant aucune nouvelle série de clichés car utilisant le cliché 2D initial. Autre particularité du mammographe MicroDose, le Diagnostic Scan, permet la réalisation d agrandissements focalisés sans recours à un support d agrandissement physique. Philips annonce la fin du partenariat de distribution avec la société Numérix Global Imaging sur la partie mammographie, reprenant en direct la vente et la maintenance des MicroDose SI et prochainement S90. A noter que le parc installé restera sous contrat de maintenance NGI et le parc ne sera pas repris en support de maintenance par Philips pour l instant. Toutefois les futures installations bénéficieront du support de maintenance Philips. Philips annonce une très faible part de marché en France : inférieure à 5% qui peut s expliquer en partie par un manque d attractivité de l offre Philips dû jusqu à lors à l absence d un modèle tomosynthèse et évolutif tomosynthèse. Trou dans la gamme bientôt comblé par l arrivée prochaine du S90 déjà en test dans certains sites cliniques aux Etats Unis et en Europe notamment. L accent est mis au niveau communication de la part de Philips sur la gestion de la dose et de la qualité, qui ne doit pas donner lieu à un compromis mais être optimum pour les deux paramètres. L ergonomie du dispositif est également un point important pour Philips, aussi bien pour la patiente dans l optique de diminuer le stress et la douleur, que pour les équipes de manipulateurs. PLANMED Aucune nouveauté présentée durant ce RSNA aussi bien au niveau technologique que commercial, Planmed étant toujours distribué par le même réseau de distributeurs locaux, au nombre de 8 sur le territoire français. A ce jour il n est pas annoncé de volonté d offrir à une plus grosse structure un accord de distribution national ce qui permettrait pourtant une visibilité supérieure de l offre Planmed sur le territoire français. La gamme RSNA 2016 pages : 34/130

35 se compose toujours de deux modèles : l un pour les mammographies de routine, le Nuance, et l autre évolutif tomosynthèse le Clarity. SIEMENS Siemens n annonce pas cette année de nouveauté technologique dans le cadre du RSNA. Aucune sortie annoncée non plus avant l année prochaine en termes d options ou de fonctionnalités. Siemens restant sur sa gamme composée de deux produits aboutis qui remplacent au fur et à mesure le parc de modèles analogiques installés arrivant en fin de support pour les modèles Mammomat 1000 et Mammomat Le Mammomat fusion conserve ses caractéristiques en termes d acquisitions 2D avec un positionnement tarifaire attractif pour ce modèle toutefois non évolutif. L inspiration, modèle avec tomosynthèse est désormais livrée de base en version PRIME. La technologie PRIME (Progressive Reconstruction Intelligently Minimizing Exposure) est une méthode d acquisition sans grille anti-diffusante, qui, associée à un algorithme de reconstruction progressive permet de supprimer le rayonnement diffusé pour obtenir une image de bonne qualité sans compromis sur la dose. La modalité de tomosynthèse disponible sur l Inspiration reste la même avec la spécificité de couvrir une angulation très large (-25 /+25 ) et un nombre important de 25 projections. Ceci permet à Siemens d annoncer une résolution en profondeur de 3mm grâce au mode Tomosynthèse HD, mode de reconstruction itératif permettant d obtenir, une résolution de 85 microns. La limitation de la dose est un argument majeur chez Siemens. Le tube utilisé à anode en tungstène en opposition aux tubes à anodes en molybdène plus largement utilisés en mammographie, fait partie des particularités de conception annoncées comme participant à la réduction de la dose délivrée. Le système OpDose associé à l algorithme AEC permet une adaptation des paramètres d exposition de façon automatique en fonction de l épaisseur et de la densité du sein imagé, avec une délivrance de la dose de manière optimale. L existence d un protocole prothèse se place dans la même optique de limiter la dose quel que soit la typologie de patiente traitée. Le détecteur à conversion directe de technologie Selenium amorphe affiche une taille de pixel de 85 microns et une efficacité quantique de détection (DQE) annoncée comme une des meilleures du marché à 70%, toujours dans l optique de diminuer la dose par cette fois ci l aspect efficacité de détection. Ce capteur est également un des plus fins du marché (4,5cm), facilitant le positionnement de la patiente et améliorant le confort de l examen, autre point essentiel de la communication Siemens. En effet d un point de vue communication, l accent est mis sur le bien être de la patiente qui est entre autres assuré par le système Moodlight, consistant en un panneau lumineux éclairé à l arrière du statif, dont la couleur peut être choisie. Ce système permet la mise en ambiance de la salle d examen pour diminuer l anxiété de la patiente. Autre point fort au niveau de l ergonomie, le système OpComp qui équipe les deux modèles, garanti un niveau de compression ajusté pour chaque type de sein en fonction de sa densité et son épaisseur, limitant la douleur patiente tout en assurant une qualité image suffisante pour ne pas avoir à réitérer le cliché en cas de compression trop faible. RSNA 2016 pages : 35/130

36 Point de confort patient, mais également de confort pour le personnel manipulateur, le statif autorise une rotation isocentrique non limitée garantissant un positionnement à la fois plus simple des patientes et également moins douloureux. En termes de biopsie, la stéréotaxie est disponible sur les deux modèles, en abords frontaux et latéraux pour un accès plus aisé pour les seins de petites tailles par exemple. Concernant l imagerie synthétique Siemens propose son mode Insight 2D et Insight 3D qui sont deux modes d imagerie synthétique permettant de reconstruire des images 2D et 3D à partir d une acquisition tomosynthèse. Siemens annonce la publication d un article de la FDA prouvant que seul son mode tomosynthèse permet de s affranchir des clichés 2D pour le dépistage. Des développements sont en cours concernant le mode angio-mammographie et le mode biopsie sous tomosynthèse sans toutefois de planning clair de disponibilité de ces options. Siemens est confiant sur le contrôle qualité Tomosynthèse annonçant que son produit répond au cahier des charges établit jusqu alors. La part de marché annoncée est de 10% en France tous secteurs confondus ce qui laisse une forte marge de progression sur un marché identifié par Siemens comme stratégique. Conclusion Peu de nouveauté ont été présentées cette année en mammographie avec seulement deux nouvelles plateformes et peu d évolutions sur les plateformes existantes. Cette année la volonté des fournisseurs pour le marché français a été de mettre en avant l expérience patiente et l ergonomie des mammographes aussi bien pour la patiente que pour le personnel avec le double objectif de réduire l inconfort patient et d augmenter le flux patient en optimisant le travail des manipulateurs. Le fait que la tomosynthèse ne représente pas un axe majeur de communication pour le marché français s explique en premier lieu par les contraintes réglementaires. La décision sur le contrôle qualité tomosynthèse est toujours en attente de validation et bien que tous semblent apaisés sur la capacité à répondre aux exigences de ce contrôle qualité, il n y a aucune visibilité sur une éventuelle date de publication. Au-delà du contrôle qualité, les sujets d un protocole de lecture et de la validation du mode 2D synthétique semblent encore loin d aboutir. L optimisme est toutefois permis au regard de la diffusion de la tomosynthèse dans d autres pays ou le mode 2D synthétique est utilisé pour le dépistage comme aux Etats Unis, en Espagne, en Italie ou encore en Norvège. L effort a été mis par les fournisseurs pour compléter leur gamme, ainsi ils proposeront tous en 2017 au moins une plateforme de routine et une plateforme évolutive tomosynthèse. Cette volonté traduisant une segmentation des gammes en mammographie qui se confirme et persiste sur le marché français comme international. Références (1) (2) (3) European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis (European Commission) (4) Plan Cancer Synthèse : 5 axes, 30 mesures, 118 actions (Ministère de la santé/inca) RSNA 2016 pages : 36/130

37 SCANNER Flex and the CT *Lara MARQUET, **Julien FOURCADE *CHU de Liège, **CHU de Toulouse Introduction La modalité scanner a connu ses dernières années des évolutions technologiques majeures qui lui ont donné une nouvelle dynamique : - Les techniques de reconstruction itérative ont permis tout d abord de limiter l irradiation patient qui constituait un frein au développement de cette modalité puis dans un deuxième temps d améliorer la qualité des examens en réhaussant les résolutions spatiale et en contraste. - Les nouveaux scanners à large détecteur et/ou rotation très rapide ont ouvert la voie aux indications jusque-là limitées par une résolution temporelle ou une rapidité d acquisition insuffisantes (cardiologie, perfusion, patients difficiles). - Les évolutions de l acquisition en double-énergie ou de l imagerie spectrale, ont fait entrer progressivement cette technique dans une véritable réalité clinique. Fort de ces évolutions, combinées avec un taux d équipement certes insuffisant (de l ordre de 25 scanners par million d habitants en moyenne dans les pays de l OCDE en 2014) mais plus favorable que l IRM (15 par million d habitants en moyenne dans les pays de l OCDE en 2014), le scanner s est imposé comme un examen de référence et de première intention dans de nombreuses situations cliniques. Pour autant, si c est principalement pour ses qualités d imagerie anatomique tridimensionnelle que cette modalité s est imposée, c est son évolution vers le fonctionnel, la caractérisation et la quantification qui lui permet aujourd hui d envisager sereinement l avenir et la concurrence avec l IRM. Ces dernières années, nous nous sommes fait l écho au travers de l état de l art de la modalité scanner des avancées technologiques présentées chaque année par les industriels : scanner double-source, larges détecteurs, imagerie spectrale, techniques de reconstruction itérative sont autant de techniques que nous avons mises en valeur au travers de nos articles. Cette année, la tendance des industriels semble avoir sensiblement évolué, passant d un discours un peu techniciste (course au nombre de barrettes, à la résolution temporelle, à la rapidité de reconstruction ) centré sur la machine et ses performances, à un discours plus orienté vers la prise en charge du patient et l inscription dans la pratique clinique de ces évolutions technologiques. RSNA 2016 pages : 37/130

38 En effet, si la recherche et développement offre régulièrement de nouvelles applications, de nouveaux outils permettant d étendre les indications du scanner, le nombre de machines installées et le temps médical restent quant à eux stable ou déclinant. C est ainsi par une meilleure intégration des nouveautés techniques et par l optimisation du temps d interprétation que passent nécessairement l acceptation et la généralisation de ces outils. Cette tendance, dont les détails seront présentés dans le chapitre sur l offre industrielle, peut-être illustrée par quelques nouveautés de ce RSNA 2016 : - SIEMENS décline cette année au travers de plusieurs nouvelles machines sa philosophie de prise en charge du patient en scanner : porter le patient au centre de l attention par une nouvelle interface d acquisition, mobile et intuitive et rendre le scanner aussi simple et accessible que la radiographie conventionnelle. - Les plateformes de segment très haut de gamme (GE Revolution CT, PHILIPS IQon Spectral CT, SIEMENS Somatom Force, TOSHIBA Aquilion One) progressent ou se déclinent afin d intégrer un très haut contenu technologique dans des machines plus flexibles et plus faciles : o à installer : minimisation des contraintes d implantation o à utiliser : nouvelles interfaces de programmation, nouveaux protocoles d acquisition plus simples et reproductibles, y compris pour les examens complexes, lasers de collimation o à exploiter en routine : intégration des outils de post-traitement spécialisés (imagerie spectrale, perfusion) dans les serveurs de posttraitement ; personnalisation, protocolisation, automatisation et optimisation du travail de post-traitement pour améliorer le workflow et économiser du temps médical. Ces évolutions ont vocation à élargir la cible des structures de soins visées, jusqu alors limitée aux services de radiologie d expertise, et ainsi tirer plus largement parti des bénéfices cliniques et d une confiance diagnostique supérieurs offerts par ce type d équipement (notamment en première intention dans des contextes de soins critiques ou d urgence ou encore en pédiatrie où les contraintes liées au patient sont maximales dosimétrie, immobilité, rythme cardiaque). Le marché Le marché mondial est stable, en légère croissance portée par les pays émergents sur des scanners d entrée de gamme. Le marché français se situera autour de 200 machines en 2016 soit sensiblement le même volume qu en GENERAL ELECTRIC reste leader en France avec environ 50% de parts de marché, devant SIEMENS puis TOSHIBA qui sont tous deux en assez nette progression (respectivement 26% et 18% de parts de marché). RSNA 2016 pages : 38/130

39 La diminution tendancielle amorcée en 2014 de la part de scanner 20 mm au profit du 40 mm se confirme en 2016 ; par ailleurs, le marché des scanners très hauts de gamme semble très progressivement s élargir au-delà des applications purement cardiovasculaires (urgences, pédiatrie). L UGAP a conclu cet été un marché multi-attribué référençant les gammes complètes de scanners des trois industriels suivants : SIEMENS qui a terminé en première position suivi par GE (deuxième position) et TOSHIBA. Notons que PHILIPS a référencé une partie de sa gamme par le biais du lot imagerie de routine combinant scanner et IRM. Les positions sur les trois principales centrales d achat public sont ainsi les suivantes : - GE : intégralité de la gamme référencée au RESAH et à l UGAP. - PHILIPS : scanners 16 à 64 coupes (MX16, Ingenuity Flex et Ingenuity Core) et Big Bore référencés à l UGAP, scanners 16 coupes Ingenuity Flex et Big Bore à UniHA. - SIEMENS : intégralité de la gamme référencée à l UGAP. - TOSHIBA : intégralité de la gamme référencée à l UGAP et référencement de la gamme PRIME (80 et 160) à UniHA. L offre industrielle GENERAL ELECTRIC HEALTHCARE La société GE HEALTHCARE continue ses développements en scanner même si la gamme évolue peu cette année. Les nouveautés de l année ont en commun la volonté de démocratisation des technologies scanner, la recherche de performance et de standardisation des pratiques dans l objectif de délivrer partout, à chaque patient et à chaque fois le bon diagnostic. La gamme se compose de trois familles de scanners, toutes vendues avec une reconstruction itérative (ASIR ou ASIR-V) et toutes compatibles avec la double-énergie (détecteur classique) ou l imagerie spectrale (détecteur Gemstone) : - La gamme Revolution : il s agit des scanners hauts de gamme du constructeur qui vont du scanner d excellence sans compromis (Revolution CT) au scanner polyvalent et évolutif (Revolution Evo) ; toute la gamme Revolution est compatible avec la dernière génération de reconstruction itérative ASIR-V (jusqu à 100% d itératif cf. ci-après) : o Revolution CT : détecteur Gemstone, 160 mm de couverture en z (un organe en une rotation), générateur de 103 kw, vitesse de rotation de 0,28 s par tour, 0,23 mm de résolution spatiale, imagerie spectrale par switch kv ultra-rapide (0,25 ms) o Revolution CT ES : annoncé au RSNA 2015 et présenté cette année, il s agit de la déclinaison du Revolution CT avec une couverture en z de 80 mm. Cette machine est présentée comme la référence en utilisation polyvalente, pour les services d urgences, la pédiatrie (pas besoin de sédation), l imagerie spectrale et l oncologie. Ses caractéristiques sont RSNA 2016 pages : 39/130

40 identiques au Revolution CT, avec un détecteur de 80 mm (upgradable vers le 160 mm). o Revolution HD : équipé du détecteur Gemstone 40 mm et décliné en version HD (sans imagerie spectrale) et HD GSI (Gemstone Spectral Imaging) pour l imagerie spectrale par kv switching (0,25 ms). o Revolution Evo : scanner polyvalent, 40 mm de couverture, qui fait le lien entre les gammes Optima et Revolution ; il offre de multiples possibilités de configurations qui en font un scanner évolutif et adaptable à une multitude de besoins cliniques (hors imagerie spectrale) ; il peut recevoir les deux modules de reconstruction itérative ASIR ou ASIR-V. - La gamme Optima CT540 et CT520 : détecteur 20 mm, reconstruction itérative ASIR (la différence entre 520 et 540 se situant au niveau de la puissance du générateur, du tube RX et de la vitesse de rotation). - La gamme Discovery avec le Discovery RT : scanner large bore (80 cm) pour la radiothérapie, l imagerie bariatrique (lit bariatrique) mais également pour l interventionnel temps réel (RT pour Real Time) ; disponible avec un générateur 60 ou 100 kw. GEHC met l accent cette année sur ASIR-V, sa technique de reconstruction itérative temps réel (50 images par seconde) disponible sur la gamme Revolution qui offre désormais la possibilité de travailler à 100% d itératif (contre 60% d itératif maximum précédemment, couplé avec la rétroprojection filtrée). Cette nouveauté qui permet une réduction drastique du bruit et donc une amélioration sensible de la qualité image en termes de résolution spatiale et de résolution en contraste trouve un intérêt majeur pour les examens à fort contraste (vasculaire par exemple) ; en effet, les post-traitements automatisés dont l efficacité est souvent limitée du fait du bruit ou des artéfacts dans les images voient leurs performances nettement améliorées au fur et à mesure que l on réduit le bruit dans les images. Le workflow et donc la productivité s en trouvent ainsi améliorés. Le Revolution CT reçoit cette année quelques évolutions : - Possibilité dans un même protocole de combiner une acquisition axiale puis hélicoïdale (intérêt pour les TAVI notamment) - Possibilité de travailler avec un pitch ouvert de 1,5 qui, associé à une couverture de 80 mm par rotation, offre des capacités d acquisition ultra-rapides (437 mm/s). Ces techniques qui ont pour but de faciliter l utilisation de ce type de plateforme permettent d envisager des avancées dans les champs suivants : - Prise en charge de l AVC et visualisation rapide de la zone infarcie (acquisition carotides et cerveau en une fois) RSNA 2016 pages : 40/130

41 - Possibilité d acquérir de larges volumes en respiration libre : la couverture hélicoïdale de 80 mm associée à une vitesse de rotation de 0,28 s permet d acquérir un thorax entier en respiration libre. Intérêt fort pour les patients lourds (réanimation) et la pédiatrie. L imagerie de perfusion est également mise en avant cette année au travers d articles décrivant l intérêt en routine clinique du scanner large détecteur pour réaliser une imagerie de perfusion d un organe (foie, reins) sans déplacement de table. Le développement de cette technique ouvre des perspectives réjouissantes : substitution d examens réalisés en IRM, quantification, évaluation de l efficacité d un traitement (analyse totale du foie par exemple) L imagerie spectrale constitue cette année encore un sujet d actualité. Une cinquantaine de sites français utilise l imagerie spectrale avec une plateforme GEHC ; on constate qu avec l expérience, les sites utilisateurs affinent leurs pratiques et paramètrent la machine pour ne reconstruire en spectral que les sets d images qui tirent parti de cette technique (embolie pulmonaire, détection de lithiase ), ce qui facilite le workflow et le recours à cette technique en routine. De plus, l association de l acquisition double énergie et du nouveau principe itératif dédié au GSI (100% d itératif) permet l accès à l imagerie spectrale avec un impact dosimétrique neutre. Enfin, GEHC annonce cette année deux évolutions pour les consoles d acquisition CT visant à harmoniser les pratiques quels que soient le scanner, l utilisateur ou l hôpital : - Imaging Protocol Manager : il s agit de protocoles visant à obtenir la même qualité d examen quel que soit le scanner utilisé. La disponibilité de ces protocoles est annoncée cette année sur les gammes Revolution Evo, Revolution HD, Optima CT660, Discovery CT750 HD puis un peu plus tard sur les LightSpeed VCT via un upgrade de la console. - Dose-Optimized CT Protocols : il s agit d une solution de gestion de protocoles multi-modalités (scanner, IRM, médecine nucléaire, radiologie numérique) via le cloud destinée à réduire le temps d accès aux protocoles récemment développés, toujours dans l objectif d offrir la même qualité diagnostic partout et pour tout le monde. Les évolutions présentées par GEHC cette année mettent en lumière la stratégie de la société en ce qui concerne la modalité scanner que l on pourrait résumer en trois points : - Passer d une imagerie anatomique à une imagerie informative et fonctionnelle grâce au développement de l imagerie spectrale et de l imagerie de perfusion qui deviennent accessibles en routine. - Permettre la démocratisation de ces évolutions en minimisant leur impact dosimétrique : passage à une reconstruction 100% itérative avec ASIR-V. - Gagner en fluidité et en productivité par la mise en œuvre d outils informatiques performants, intuitifs et reproductibles (nouvelle version AW 7) afin de rendre l augmentation du contenu informatif de l examen scanographique compatible avec un temps médecin toujours plus précieux. Ces axes stratégiques s accompagnent d une volonté forte de maintenir un haut niveau de satisfaction client qui se traduit à plusieurs niveaux : RSNA 2016 pages : 41/130

42 - sur le terrain, par l embauche de nouveaux ingénieurs d application pour la modalité scanner et la création d un poste de management dédié à la gestion de la base installée CT. - En termes d outils, par le développement des services digitaux : sessions thématiques live expert, déploiement de l application online et du partage d expérience sur la communauté GE Care. - En matière de maintenance en développant la maintenance partagée dans une approche partenariale et de partage de responsabilité. HITACHI MEDICAL SYSTEMS Au RSNA l année dernière, HITACHI MEDICAL SYSTEMS France nous indiquait une probable réorientation de sa stratégie sur le territoire. HITACHI nous confirme cette année la mise en veille de ses activités de vente de scanners (et d IRM) en France pour une durée indéterminée. En clair, HITACHI France continuera à maintenir sa base installée (10 scanners en France) mais ne proposera plus de scanner à la vente. Cette situation est liée à la particularité du marché français qui a connu ces dernières années une forte érosion des prix et, par voie de conséquence, l effondrement des marges commerciales des fabricants. HITACHI MEDICAL fabriquant l intégralité de ses scanners au Japon avec un coût de production que l on imagine aisément supérieur aux concurrents disposant d usines en Chine, n est actuellement pas en mesure de proposer à sa filiale française des prix de vente en adéquation avec le marché local. HTACHI France réévaluera périodiquement sa position au regard de l évolution du marché français et de la stratégie de développement de sa maison-mère. PHILIPS HEALTHCARE Nous avons largement relaté ces dernières années les déboires de PHILIPS liés à la fermeture préventive et temporaire de leur usine de production de Cleveland. Les conséquences ont été très lourdes pour le groupe qui n a pu durant de longs mois livrer le haut de gamme de ses modalités scanner (notamment l IQon Spectral CT) ou médecine nucléaire (notamment le PET-CT numérique Vereos). Le message de cette année est clair : la situation est sous contrôle et en passe de revenir à la normale. L usine de Cleveland a redémarré fin 2015 et tous les scanners sont aujourd hui produits dans les délais nominaux de 8 à 10 semaines. PHILIPS ne présente pas de nouvelle plateforme scanner cette année ; cependant, PHILIPS souhaite se repositionner sur cette modalité en mettant en avant la spécificité RSNA 2016 pages : 42/130

43 de la technologie spectrale de son IQon Spectral CT et son savoir-faire en matière d interface, d algorithmique et de post-traitement : reconstruction itérative idose 4, interface ipatient, technique de reconstruction «model based» IMR (Model Based Interative Reconstruction) et serveur de post-traitement IntelliSpace Portal. La gamme de scanners PHILIPS est donc inchangée et s articule autour de 3 groupes de systèmes selon la segmentation suivante : - Scanners «Premium» : o IQon Spectral CT détecteur double couche à détection spectrale, 40 mm de couverture o ict 128 et 256 couvrant respectivement 40 et 80 mm - Scanners «Performance» : o Ingenuity 64 et 128 : 64 barrettes de détection de 0,625 mm soit 40 mm de couverture en z, 64 ou 128 coupes en reconstruction - Scanners «Value» : o Ingenuity 16 et 32 : 24 barrettes, couverture de 24 mm, 16 ou 32 coupes en reconstruction o MX 16 Evo : 24 barrettes, couverture de 24 mm, générateur 50 kw o Brilliance Big Bore : pour la radiothérapie essentiellement (16 coupes, 24 mm en z) Tous les scanners reçoivent désormais de base la reconstruction itérative idose 4. Egalement disponibles : - O-MAR pour la correction des artéfacts métalliques. Notons que la correction monoénergie O-MAR, particulièrement efficace pour dégager les structures qui ne sont pas à proximité directe de la prothèse constitue un complément idéal à l imagerie spectrale qui offre quant à elle une meilleure correction d artéfacts pour les structures adjacentes au matériel prothétique. La combinaison des deux techniques offre une visualisation parfaite des structures et améliore ainsi la confiance diagnostique. - L interface ipatient qui garantit un même niveau qualitatif quel que soit le patient et une fluidification du workflow. - IMR (à partir de l Ingenuity 64), la solution itérative «model based» (ou plus exactement «Knowledge-Based Iterative Reconstruction» car il s agit en réalité d un modèle simplifié de MBIR) de PHILIPS, présentée dès 2014 permettant, avec des temps de reconstruction raisonnables (à partir d 1,5 minutes), d accéder à une imagerie à bas contraste. L IQon Spectral CT qui coiffe la gamme scanners a été annoncé lors du RSNA 2014, présenté lors du RSNA 2015 et est dorénavant installé dans 28 sites cliniques, dont un en France (centre d imagerie de l Hôpital privé d Antony) et un en Belgique (Cliniques Universitaires UCL Saint-Luc à Bruxelles). La plateforme rencontre selon PHILIPS un vrai succès commercial illustré par les 80 commandes déjà enregistrées dans le monde (une trentaine aux USA, une cinquantaine en Europe). RSNA 2016 pages : 43/130

44 Ce scanner représente un véritable pari technologique, PHILIPS étant jusqu à présent la seule société à avoir développé un système permettant de discriminer les énergies à la détection. PHILIPS dispose aujourd hui d un recul clinique sur cette technologie et présente cette année de nombreux cas cliniques mettant en lumière les intérêts de l acquisition spectrale. Si les bénéfices de cette technologie se situent assez naturellement dans les domaines de l oncologie (optimisation de la différenciation tissulaire en imagerie spectrale offrant une meilleure caractérisation des lésions) et de l imagerie cardio-vasculaire (amélioration du contraste dans les vaisseaux par l imagerie spectrale et diminution des quantités de produit de contraste injectées), PHILIPS communique également sur des situations cliniques d urgences (AVC, embolie) profitant directement de l apport du spectral. En effet, l identification de zones hypo ou hyper perfusées en technologie non-spectrale peut s avérer incorrecte ou incomplète alors que l information spectrale permet un diagnostic complet et fiable sans recours à une autre technique. Par ailleurs, PHILIPS évalue à 90% le taux d examen réalisés en spectral avec l IQon Spectral CT contre seulement 30% pour un scanner conventionnel disposant d un module double-énergie. Ces arguments plaident logiquement pour un positionnement de cette technologie spectrale pas uniquement dans les services d imagerie d expertise mais également comme machine de première intention pour la prise en charges des urgences. L IQon Spectral CT se veut ainsi l illustration de la stratégie PHILIPS qui consiste à offrir le bon diagnostic du premier coup pour orienter efficacement le patient vers le parcours de soin le mieux adapté («First time right»). Concernant les post-traitements, PHILIPS suit la cadence d une nouvelle version d IntelliSpace Portal tous les ans. La version 9.0 présentée cette année propose, dans le domaine scanner, les nouveautés suivantes : - Intégration dans ISP V9 de toutes les applications spectrales (l outil de revue dédié à l imagerie spectrale Spectral CT Viewer, les outils cliniques avancés Spectral AVA pour le vasculaire, Comprehensive Cardiac Analysis Enhanced pour la cardiologie et MMTT Enhanced pour l oncologie) ; signalons également que la Spectral Magic Glass qui permet une visualisation et une navigation dans les données spectrales peut désormais être intégrée directement dans un viewer PACS. - L outil de post-traitement cardiaque avancé CT CCA Enhanced, en plus de supporter directement les données spectrales, offre un nouvel algorithme d extraction des lumens des artères coronaires plus robuste. - L outil CT TAVI intègre désormais l inspection aortique complète évitant ainsi le recours à l outil AVA pour réaliser la planification complète de la pose d une valve. D autres évolutions concernant indirectement le champ de l imagerie CT sont intégrées dans ISP V9.0 : - Intégration de l intelligence artificielle (Machine Learning) : méthode d apprentissage permettant d intégrer les méthodes de travail du radiologue afin d anticiper ses actions et d optimiser son temps de travail. RSNA 2016 pages : 44/130

45 - - Flux de travail optimisé : intégration dans ISP de la dictée vocale, amélioration du workflow (30% de gain de temps) et transfert rapide d images DICOM (service WADO-RS Web Access to Dicom Objects). Enfin, PHILIPS annonce également la version 2.2 de DoseWise Portal, sa solution DACS (Dose Archiving and Communication System). Les nouveautés présentées cette année par PHILIPS démontrent la volonté de l industriel de se repositionner comme un acteur majeur en scanner et illustrent sa stratégie et sa vision autour des axes suivants : - Redéfinition de l imagerie scanner par l apport du spectral qui apporte une nouvelle dimension à cette modalité compte-tenu de ses facultés de détection, d analyse et de quantification. - Confiance diagnostique au travers de l apport du spectral, renforcée par les outils de reconstruction itérative idose 4 et IMR : fournir un diagnostic précis du premier coup («first time right»). - Amélioration du workflow et optimisation du temps de travail en post-traitement afin d exploiter au mieux ces nouvelles informations dans un contexte de temps médical restreint. SAMSUNG SAMSUNG avait soulevé depuis le RSNA 2014 un vent d enthousiasme en annonçant son arrivée sur le marché du scanner haut de gamme avec une plateforme entièrement développée en interne. Même si le statif du NexCT 7 était présenté sur le stand SAMSUNG lors du RSNA 2015, quelques doutes avaient légitimement été émis compte-tenu du niveau d avancement du développement, notamment concernant la partie applicative. SAMSUNG annonce cette année avoir repoussé la commercialisation de son NexCT 7, sans communiquer pour autant de date de commercialisation ; SAMSUNG indique toutefois que le développement de la plateforme se poursuit. SAMSUNG, qui annonçait une entrée en concurrence frontale avec les acteurs majeurs déjà bien installés sur ce marché, marque donc une nette inflexion dans sa stratégie ; celle-ci est parfaitement illustrée par les concepts de stratégie d entreprise exposés en 2005 par W. Chan Kim et Renée Mauborgne : «Red Ocean Strategy vs Blue Ocean Strategy». Ainsi, au lieu de mener une guerre frontale sur un marché déjà très bien établi (red ocean strategy) SAMSUNG préfère désormais se consacrer à la conquête de nouveaux marchés (blue ocean strategy) avec des produits offrant de réelles innovations, gage d une différenciation marquée avec la concurrence déjà installée. Illustration de cette stratégie, SAMSUNG base sa communication cette année sur ses RSNA 2016 pages : 45/130

46 deux scanners issus du rachat de Neurologica : le scanner corps entier BodyTom et le scanner cérébral CereTom. Le BodyTom est un scanner corps entier mobile fonctionnant sur batterie, essentiellement orienté vers l imagerie per-opératoire. Il dispose d un statif ouvert (85 cm), d un détecteur 32 coupes de 1,25 mm (40 mm de couverture), d une vitesse de rotation d une seconde par tour et d un générateur 42 kw. Le statif, auto-blindé, pèse 1,6 tonne et dispose d un système de motorisation pour assurer les déplacements de la machine et les acquisitions (par translation du statif le long d une table d opération radiotransparente). Ce scanner est entièrement autonome et fonctionne sur batterie, que ce soit pour ses déplacements comme pour les acquisitions (SAMSUNG annonce une autonomie de 10 heures en conditions normales d utilisation). Compte-tenu de notre régime d autorisation national, les applications sur le marché français sont essentiellement per-opératoires dans le cadre d interventions chirurgicales assistées par navigation (essentiellement en neurochirurgie, chirurgie du rachis ou orthopédique). Ce type de solution permet de réaliser directement au bloc opératoire, patient en position de chirurgie, le scanner pré-opératoire, le suivi du geste couplé à la navigation chirurgicale et l imagerie post-opératoire pour l évaluation de la qualité et de la complétude du geste. SAMSUNG revendique une première installation en France début novembre 2016 dans une clinique à Marseille en neurochirurgie (biopsies de métastases cérébrales notamment). S agissant d un sujet présentant un fort intérêt clinique, SAMSUNG a engagé des discussions avec les différentes centrales d achat, y compris sur des modèles de financement innovants (alternatifs à l investissement). SAMSUNG propose également un scanner dédié à la tête, le CereTom. Il s agit d un petit scanner (H 153 cm, L 134 cm, l 73 cm, 438 kg) de 32 cm d ouverture équipé d un détecteur 8 coupes de 1,25 mm. C est avec ce scanner que SAMSUNG participe à un projet dont l objectif est d évaluer la faisabilité, l intérêt clinique et médico-économique de la thrombolyse pré-hospitalière de l infarctus cérébral, réalisée grâce à une ambulance équipée d un scanner. L étude devrait débuter mi-2017, une fois les modalités de fonctionnement clairement établies et l ambulance embarquant le scanner prête. Bien conscient des difficultés inhérentes au système de santé français pour le développement de ces solutions de scanners mobiles, SAMSUNG travaille sur des modèles médico-économiques alternatifs pour valoriser ces activités en l absence de remboursement. Ces solutions passeront nécessairement par : - la démonstration des gains qualitatifs liés à l utilisation de ces techniques : diminution des durées de séjour, rétablissement du patient plus rapide dans le cadre des interventions en chirurgie mini-invasive guidée par l image. RSNA 2016 pages : 46/130

47 - l estimation et la valorisation des examens qui pourraient être réalisés sur nos scanners traditionnels sur les plages libérées par le recours à une solution mobile de ce type (patients de réanimation qui représentent une activité lourde, complexe à mettre en œuvre et mal rémunérée en l absence de forfait technique externe). SIEMENS HEALTHINEERS Après un RSNA 2015 relativement calme pour la modalité scanner, SIEMENS revient cette année avec de nombreuses nouveautés dans ce domaine. En effet, trois nouvelles plateformes ont été introduites en 2016 : le Somatom Drive dans la gamme des scanners double-source, la plateforme Somatom go. et le Somatom Confidence RT Pro pour la simulation en radiothérapie. Ces nouveautés ont en commun une même ambition : offrir le meilleur de la technologie (généralisation du détecteur Stellar) dans une approche humaine de l examen, centrée sur le patient. Le Somatom Drive a été officiellement introduit à l ECR 2016 ; il vient compléter la gamme des scanners double-source de SIEMENS en complément des Somatom Force et Flash. Ce nouveau scanner hérite du statif du Force et introduit une nouvelle interface tactile (quatre grandes tablettes fixées sur chaque côté du statif) qui permet de programmer les acquisitions au plus près du patient et introduit la nouvelle tendance de SIEMENS en scanner qui sera poussée plus avant sur sa nouvelle plateforme Somatom go. Ce scanner partage le même détecteur que le Flash (détecteur Stellar 40 mm) mais bénéficie d une évolution du tube Straton qui offre désormais la possibilité de réglage des kv de 70 à 140 par incréments de 10 kv. Par ailleurs, il dispose d un filtre Sn sur chacun des deux tubes RX (un seul sur le Flash) permettant une meilleure filtration spectrale des photons X de basse énergie (qui participent à l irradiation patient mais sont inutiles à la formation de l image pour les examens SPC). Cette filtration présente ainsi un fort intérêt dans le cadre des bilans répétés (poumons, colon ). SIEMENS lance également au RSNA 2016 une nouvelle plateforme Somatom go. qui illustre la philosophie SIEMENS en scanner ; ce concept, développé à partir des retours des clients utilisateurs de scanners SIEMENS, propose une nouvelle approche de l examen scanographique, visant à donner plus d humanité à une modalité très technologique et à repositionner le patient, et non plus la machine, au centre de l attention. Pour ce faire, SIEMENS a repensé complètement la façon d accueillir, d installer et d accompagner le patient durant son examen avec une volonté de décloisonner et de démocratiser le scanner, rapprochant son mode de fonctionnement de celui d un examen de radiographie conventionnelle. Ainsi, la programmation et l acquisition se font désormais à partir d une tablette tactile mobile très intuitive, la console d acquisition devenant optionnelle. Par ailleurs le scanner a été conçu pour pouvoir être installé très facilement avec un statif compact et léger qui embarque pourtant tous les éléments techniques (y compris le reconstructeur) et des besoins énergétiques que SIEMENS annonce très réduits (sans plus de détails techniques pour l instant). RSNA 2016 pages : 47/130

48 Cette plateforme se décline en deux modèles : - Somatom go.now (couverture de 10 mm en z et lit à hauteur fixe) - Somatom go.up (couverture de 20 mm en z et lit à hauteur variable) Il faut noter que les deux Somatom go. disposent du détecteur Stellar, preuve que SIEMENS n entend pas faire de compromis sur la qualité image. Cette plateforme, qui disposera du marquage CE en mars 2017, illustre la nouvelle tendance forte de SIEMENS en scanner : humanisation de l examen et démocratisation de la technologie, sans compromis sur la qualité d image. Troisième plateforme scanner présentée cette année (ASTRO 2016), le Somatom Confidence RT Pro est un nouveau scanner de simulation qui présente des caractéristiques intéressantes pour ce segment. Le statif reprend globalement le design du Drive avec une ouverture de 80 cm pour la simulation en radiothérapie et également pour l interventionnel, le Confidence pouvant être équipé du module interventionnel qui a fait le succès de SIEMENS dans ce domaine. Ce scanner dispose également du détecteur Stellar et offre la possibilité de travailler à différents niveaux de haute tension : l objectif est de gagner en qualité d image et donc en précision dans le contourage et l identification des lésions par rapport aux tissus sains, en prenant en considération le profil du patient (enfant, adulte «standard», adulte obèse). Il dispose des outils DirectDensity (outil qui permet justement de travailler avec différents niveaux de kv mais avec une seule courbe de calibration pour le TPS) et RT Image Suite intégré sur syngo.via qui améliore le workflow, notamment pour les cas complexes. La gamme scanner de SIEMENS est donc désormais la suivante : - Somatom Force, Drive et Flash qui constituent la gamme double-source, tous équipés du détecteur Stellar. Le Force dispose des nouveaux tubes RX Vectron et de détecteurs plus larges (60 mm) que le Drive et le Flash (40 mm) qui sont quant à eux équipés de tubes Straton. - Somatom Definition Edge : il s agit de la plateforme haut de gamme monotube du constructeur, également équipée du détecteur Stellar 40 mm. - Somaton Definition AS : machine la plus vendue sur le marché français. Cette gamme dispose d une ouverture de 78 cm et reçoit par défaut le détecteur «classique» UFC mais est prête pour recevoir le détecteur Stellar en upgrade («Stellar ready»). Décliné en AS 64 et Somatom Perspective : décliné en 16, 32, 64 et 128 coupes ; l ensemble de la gamme est évolutif (du 16 au 128) permettant de s adapter à une évolution des besoins intervenant durant la vie du scanner. - Somatom Scope : scanner 16 coupes sur le segment «éco» (économique et écologique). RSNA 2016 pages : 48/130

49 - Somatom Confidence RT Pro : pour la radiothérapie et l interventionnel (détecteurs Stellar). - Somatom go. décliné en go.now (détecteur Stellar 10mm) et go.up (détecteur Stellar 20 mm). Citons également les nouveautés côté serveur de post-traitement : syngo.via reçoit une nouvelle version VB20 que SIEMENS présente comme l alliance de la puissance et de la simplicité. Cette nouvelle version est centrée sur la personnalisation et la protocolisation par la formation (tutoriels intégrés, vidéos, e-learning) et l application (prise en main à distance par la hotline applicative). L ambition de SIEMENS au travers de cette nouvelle version est de progresser significativement en simplicité d utilisation et ainsi améliorer la perception clients parfois sévère sur ce critère. syngo.via VB20 intègre un nouveau mode de rendu volumique nommé «Cinematic VRT» dont l objectif est de visualiser l anatomie non plus seulement comme des nuances de gris mais avec une approche de type photo-réaliste faisant apparaître les effets des ombres et de la profondeur. Ce post-traitement, disponible pour les images CT et MR, offre des images très réalistes qui sont rendues possibles par la modélisation de la physique de la lumière, déjà utilisée par l industrie cinématographique pour rendre plus réalistes les personnages incrustés numériquement. La modélisation des effets de l interaction des photons lumineux avec les structures anatomiques (réflexion sur une surface, pénétration, diffusion et diffraction dans un tissu ) permet d ajouter une nouvelle dimension de réalisme photographique aux images. Ce nouveau mode de rendu volumique offre des perspectives cliniques particulièrement intéressantes pour les chirurgiens (qui auront ainsi une vue très détaillée et photoréaliste d une fracture avant d entamer la procédure chirurgicale), pour les patients à qui il sera plus facile d expliquer la position d une fracture ou d une lésion ou encore pour les étudiants en médecine qui trouveront avec ses nouvelles images une alternative à la dissection pour la visualisation et l identification de structures anatomiques internes. Autre nouveauté cette année, SIEMENS intègre dorénavant sa solution serveur pour la recherche dans le cadre de partenariats scientifiques (syngo.via Frontier) directement dans l environnement de syngo.via. Entre autres fonctions, syngo.via Frontier propose d accéder aux prototypes SIEMENS mais également aux prototypes clients susceptibles de devenir plus tard des produits commerciaux (comme ce fut le cas par exemple pour le Cinematic VRT décrit précédemment). syngo.via Frontier connaît un vrai succès en France avec des installations récentes à l Hôpital Européen Georges Pompidou, au CHU de Nîmes ou au CHU de Bordeaux. A travers ces nouveautés, SIEMENS démontre son ambition et sa philosophie sur le segment scanner : offrir le meilleur de la technologie (généralisation du détecteur Stellar sur toutes ses nouvelles plateformes, quel que soit leur niveau de gamme) dans une approche personnalisée et humanisée de l examen (nouvelle interface mobile permettant de consacrer le maximum de temps au contact du patient, outils favorisant une approche individualisée de l examen) en maintenant un haut niveau de productivité (standardisation, optimisation des workflow, simplification du post-traitement syngo.via). RSNA 2016 pages : 49/130

50 TOSHIBA MEDICAL SYSTEMS TOSHIBA, qui dispose d une base installée de scanners dans le monde, fête cette année son 1200 ème Aquilion One. L activité scanner connaît une forte croissance au niveau mondial qui se confirme également en France depuis quelques années maintenant. TOSHIBA présente cette année deux nouveaux scanners : l Aquilion One Genesis, 3 ème génération de scanner à large détecteur, et le Lightning SP, nouveau scanner 40 mm. L Aquilion One Genesis intègre tout le savoir-faire de la société en scanner à large système de détection et a été conçu pour limiter les contraintes liées à son installation et à son utilisation : statif très compact, très évasé sur l arrière, nécessitant une puissance de raccordement électrique raisonnable (125 kva) et présentant un poids comparable à de nombreux statifs de scanner du marché de gamme inférieure (environ 2300 kg). Le statif très évasé sur l arrière évite l effet de stress ou de claustrophobie que peuvent ressentir les patients dans un scanner à large détecteur ; il permet un accès facile au patient ce qui présente des avantages en terme de confort, de sécurité ou encore dans le cadre d une activité interventionnelle. Autre particularité, le statif dispose de la fonction tilt (+/- 30 ) ce qui constitue un point de différenciation avec les scanners concurrents de même gamme et présente un intérêt en interventionnel mais également pour la dosimétrie des zones radiosensibles, en perfusion cérébrale par exemple. L Aquilion One Genesis intègre Pure Vision Optics, une nouvelle chaîne d acquisition entièrement renouvelée depuis la production jusqu à la détection en passant par la distribution et la transmission des photons : - Production : le nouveau tube MegaCool permet dorénavant de travailler de façon quasi-systématique avec le petit foyer, même avec des constantes élevées. - Distribution : modification du spectre d émission RX par filtration afin d éliminer les photons de basse énergie qui ne participent pas à l image mais irradient inutilement. - Transmission : modélisation et correction du diffusé à partir des données brutes afin de garantir une qualité d image uniforme sans sacrifier les photons primaires (contrairement aux grilles anti-diffusé) - Détection : le scanner est équipé du détecteur Pure Vision présenté lors du RSNA Cette nouvelle chaîne optique offre ainsi de meilleures performances en termes de qualité d image et de dosimétrie. Autre nouveauté, le collimateur est équipé de lasers qui permettent de définir la boîte d acquisition directement sur la table et de lancer l acquisition depuis le statif ; cette fonction n est évidemment possible qu en acquisition axiale (pas en hélicoïdal) et évite de faire un mode radio. RSNA 2016 pages : 50/130

51 Enfin, le reconstructeur d image a également été upgradé et atteint désormais une vitesse de reconstruction de 80 images par seconde en AIDR 3D. TOSHIBA lance également cette année le Lightning SP, un scanner 40 mm (80 x 0,5 mm) disponible en 80 ou 160 coupes. Quelques caractéristiques techniques : - Grand tunnel de 78 cm - Générateur de 50 kw - Vitesse de rotation de 0,5 s - 2 versions de table : 1,80 m de long supportant 205 kg ou 2 m de long supportant 300 kg - Il dispose des mêmes outils que le One et le Prime : AIDR 3D, Adaptive Diagnostics, SEMAR, double énergie, perfusion ainsi que l option débattement latéral du lit. - Ce scanner, marqué CE, présenté à l ECR et dont la commercialisation a commencé (les premières livraisons interviendront début 2017), viendra compléter la gamme en se positionnant juste à côté du Prime qui reste la machine privilégiée en 40 mm pour les centres souhaitant faire de la cardiologie. Le Lightning SP trouvera sa place comme machine de complément ou comme machine de référence en 40 mm pour les centres ne faisant pas de cardiologie. Ses caractéristiques techniques associées à un positionnement prix avantageux au regard du Prime devraient lui offrir des perspectives encourageantes. La gamme Toshiba, à nouveau récompensée cette année par l Award «Best in Klass» se compose des plateformes suivantes : - Aquilion One : Next Generation (0,35 s par rotation), Vision (0,275 s par rotation), Genesis (nouveauté RSNA 2016) : couverture de 160 mm (320 x 0,5 mm), 78 cm d ouverture - Aquilion Lightning (16, 32 coupes) annoncé au RSNA 2015 et Lightning SP (80 et 160 coupes) présenté cette année. - Aquilion Prime 80 et 160 : 40 mm, générateur 60 kw (pour le Prime 80) ou 72 kw (Prime 160), 78 cm d ouverture, 0,35 s par tour. - Aquilion RXL : détecteur 40 barrettes de 32 mm (16 x 0,5 mm + 24 x 1mm), décliné en RXL16 et RXL32, 0,5 s par tour (0,4 s en option), générateur 60 kw, ouverture de 72 cm. - Aquilion LB : ouverture de 90 cm équipé du détecteur de l Aquilion RXL et destiné à la simulation en radiothérapie. L année dernière, TOSHIBA avait présenté FIRST, sa reconstruction itérative MBIR, qui dispose aujourd hui d un recul clinique suffisant pour confirmer les attentes entrevues l année passée. RSNA 2016 pages : 51/130

52 Cette technique, disponible sur la gamme Aquilion One uniquement, nécessite des temps de reconstruction de 3 (pour un volume de 16 cm) à 6 minutes ; la pratique clinique démontre une utilité non pas uniquement dans le champ dosimétrique mais essentiellement sur l amélioration de la résolution spatiale à bas contraste. TOSHIBA propose toujours la double énergie par deux méthodes : switch kv en hélicoïdal et mode Wide Volume en axial (un passage à bas kv suivi d un passage à hauts kv). TOSHIBA, fidèle à sa stratégie de développement en scanner centrée sur l exploitation du large détecteur, continue à développer chaque année de nouvelles applications ; cette année, la firme annonce une application en WIP particulièrement prometteuse et attendue : la CT FFR (CT Fractional Flow Reserve) ou évaluation de la réserve de flux coronaire en scanner. Les sociétés savantes s accordent aujourd hui sur la nécessité de rechercher la présence d une ischémie myocardique avant d envisager un geste de revascularisation chez un patient porteur d une coronaropathie. En l absence d ischémie, le traitement médicamenteux (qui permettra de prévenir efficacement un syndrome coronarien aigu) reste l indication thérapeutique privilégiée. La présence d une ischémie myocardique chez ces patients, identifiée par une diminution des capacités d adaptation du réseau artériel coronarien, autrement appelées réserve coronaire, justifiant quant à elle le recours à la revascularisation. Actuellement, la méthode de référence pour l évaluation de la réserve coronaire consiste à étudier de façon invasive le gradient de pressions au niveau de la sténose coronaire à l état de base et sous test hyperhémique. L étude de la perfusion myocardique par tomographie par émission de positons représente la seule méthode non invasive validée mais celle-ci se trouve limitée en pratique clinique par la disponibilité de la technique, son coût et sa lourdeur de mise en œuvre. On comprend alors tout l intérêt de développer une technique d évaluation de la réserve coronaire en scanner. La technique que proposera TOSHIBA est basée sur une méthode de post-traitement qui prendra une quinzaine de minutes et qui permettra l évaluation de la réserve coronaire pour les sténoses intermédiaires (entre 40 et 70% de sténose). Les premières études en cours sont très encourageantes avec un très bon niveau de corrélation entre la FFR évaluée par scanner et la FFR mesurée par la méthode de référence par cathétérisme. TOSHIBA prévoit une disponibilité commerciale aux alentours de mi Toujours dans le domaine du post-traitement, TOSHIBA indiquait l année dernière travailler à l intégration des outils de post-traitement OLEA MEDICAL, désormais propriété de TOSHIBA, dans la dernière version de sa solution de post-traitement Vitrea ; c est désormais chose faite. RSNA 2016 pages : 52/130

53 Conclusion La modalité scanner aura été à l honneur cette année avec la présentation de plusieurs nouvelles machines et une actualité riche autour des technologies récemment introduites : imagerie spectrale, perfusion, techniques de reconstruction itérative Même si ce dynamisme technologique offre naturellement des perspectives réjouissantes, la tendance semble être désormais à une intégration plus poussée de ce contenu technologique pour en généraliser l utilisation et en exploiter tout le potentiel : - Humanisation de l examen et approche moins techniciste : recentrer l attention sur le patient au travers notamment d interfaces mobiles et intuitives. - Intégration fluide et transparente dans les protocoles des nouvelles applications et technologies (imagerie spectrale, reconstructions itératives) de façon à en démocratiser l utilisation et ainsi maximiser la confiance diagnostique de l examen. - Amélioration des outils de post-traitement (intelligence artificielle, outils automatisés, centralisation des outils sur une même plateforme) pour rendre l augmentation du contenu clinique de l examen compatible avec la pénurie de temps médical d interprétation. Pour développer encore son champ d action, la modalité scanner doit ainsi faire face à un paradoxe : conjuguer son dynamisme technologique avec une conjoncture économique et médicale qui n y est pas naturellement et spontanément favorable. A ce titre, le développement très rapide des technologies de l information, les progrès dans la gestion des flux massifs de données, l apport de l intelligence artificielle sont autant de raisons d envisager l avenir avec optimisme. RSNA 2016 pages : 53/130

54 IMAGERIE MOLECULAIRE Dopage au Silicium *Lara MARQUET, **Julien FOURCADE *CHU de Liège, **CHU de Toulouse Introduction L article de l année dernière, intitulé «L empreinte du digital», mettait en lumière les progrès des techniques de détection «numériques» en médecine nucléaire : il présentait les différentes technologies de détection existantes en SPECT (capteurs Cadmium Zinc Telluride CZT petits et grands champs), en PET/CT (d-sipm) et en PET/MR (SiPM). Si la généralisation de ces techniques de détection posait encore question (coût élevé, niveau de performance par rapport aux techniques analogiques), on pouvait pressentir une actualité chaude sur le sujet et des annonces prochaines. Ce RSNA 2016 valide bien cette tendance avec la disponibilité sur le marché d une gamma caméra numérique grand champ à détecteurs CZT (GE Discovery NM/CT 670 CZT) et d un nouveau PET/CT «digital» (GE Discovery MI) venant concurrencer le PHILIPS Vereos, certes présenté en 2013 mais non encore livrable à ce jour en raison des problèmes de production déjà longuement relatés (cf. ci-dessous). Si les performances théoriques de ces techniques restent encore à démontrer en situation clinique réelle, expliquant ainsi une position plus prudente de certains industriels, l histoire semble cependant en marche et ce bon vieux photomultiplicateur (PM) analogique peut commencer à préparer une retraite bien méritée après plusieurs dizaines d années de règne sans partage. Ce mouvement prendra encore plusieurs années, les techniques de «digital PM» n étant pas encore toutes arrivées au même niveau de maturité. En effet, rappelons ici que si la digitalisation d une gamma-caméra par détecteur CZT ne souffre d aucune ambiguïté (l ensemble de la chaîne de détection est ainsi numérisée), celle du PET/CT mérite d être regardée de plus près car elle confond deux technologies voisines : - La technique du d-sipm développée par PHILIPS équipant le PET/CT Vereos. - La technique du SiPM utilisée par GE et SIEMENS d abord en PET/MR (pour s affranchir des effets du champ magnétique sur le PM) puis aujourd hui par GE dans son nouveau PET/CT Discovery MI. RSNA 2016 pages : 54/130

55 Nous vous renvoyons à la lecture de l article de 2015 qui précisait en détail les différences entre ces deux technologies ; en substance, il faut d abord comprendre que, pour ces deux techniques, seule la partie PM est digitalisée (la phase de conversion photon gamma / photon lumineux restant à la charge du cristal scintillant). Par ailleurs, si le d-sipm parvient à coupler un élément de cristal (4 mm x 4 mm) à un élément de détection, ce n est pas le cas du SiPM dont les cellules de détection intéressent plusieurs éléments de cristal. Ainsi, si le d-sipm de PHILIPS semble sur le papier présenter des avancées particulièrement intéressantes, il convient de rappeler que le PET/CT Vereos n est pas encore véritablement disponible à l installation et que sa technologie doit encore faire la démonstration clinique de ses qualités une fois les premières machines installées. Pour mémoire, PHILIPS a dû interrompre la production des équipements de médecine nucléaire fabriqués à Cleveland en raison de la fermeture préventive de cette usine (cf. articles des années précédentes). Cette unité de production a aujourd hui redémarré et la situation est la suivante : - PHILIPS dispose d un blacklog d une centaine de PET/CT analogiques à livrer ainsi que 58 commandes de Vereos en souffrance. - Début novembre 2016, la production des PET/CT analogiques a repris et les livraisons de systèmes en attente seront honorées entre la fin décembre 2016 et le printemps La production des Vereos démarrera en Q pour des livraisons en Q3 et Q ; PHILIPS garantit que la situation sera régularisée pour tous les clients lui ayant maintenu leur confiance avant la fin A ce sujet, il faut noter que la grande majorité des clients ayant commandé un Vereos semble avoir maintenu son engagement, signe de ses attentes quant à cette nouvelle technologie. Pour les nouvelles commandes, la situation est la suivante : - PET/CT analogique : une commande aujourd hui sera livrée Q PET/CT numérique : une commande aujourd hui sera livrée Q PHILIPS, très confiant dans cette technologie, s attend à un gros succès commercial du Vereos et a ainsi décidé de mettre en œuvre une nouvelle ligne de production à Haïfa en Israël afin qu à terme cette usine puisse assumer la production des Vereos pour le marché européen (l usine de Cleveland continuant à produire les Vereos pour le marché américain). Autre innovation récente dans le domaine de l imagerie moléculaire et des techniques d imagerie hybride, le PET/MR à acquisition simultanée qui a bénéficié ces dernières années d un engouement probablement disproportionné. Si le développement des machines et leurs mises sur le marché (d abord SIEMENS avec le Biograph mmr en 2011 puis GE avec le Signa PET/MR en 2014 PHILIPS disposant d une solution à statifs dissociés) ont soulevé un véritable enthousiasme, celui-ci semble aujourd hui retombé à un niveau plus conforme avec les nombreuses difficultés à outrepasser : coût, contraintes d implantation, indications cliniques, paramétrage machine RSNA 2016 pages : 55/130

56 Du fait de ces nombreuses contraintes, la base installée reste faible ce qui limite de fait le rythme de progression de la recherche clinique. En France, trois machines sont installées ; la quatrième (Henri Mondor), qui a été le seul dossier PET/MR de l année 2016, vient d être remportée par SIEMENS. Cette installation s inscrit dans un projet visant à trouver un modèle économique pour cette modalité hybride dans le contexte français. Une fois ce quatrième appareil installé, les positions sur le territoire seront donc équilibrées avec deux PET/MR GE (la Pitié-Salpêtrière et le DSV-I²BM de l Hôpital d Orsay) et deux SIEMENS (CERMEP à Lyon et Henri Mondor, non encore installé). Pour rappel, les principaux intérêts cliniques du PET/MR se situent : - En oncologie : il s agit de profiter à la fois de la simultanéité des acquisitions pour les tissus mous, pour lesquels la fusion serait difficile et imparfaite, et également de la très bonne résolution en contraste de l IRM pour ces mêmes tissus mous. - En neurologie (système nerveux central) : domaine qui tire avantage de la simultanéité des acquisitions PET et MR (couplage temporel des informations issues de l IRM fonctionnelle et du PET). - En pédiatrie afin de tirer avantage du caractère non-ionisant de l IRM. - Citons également la cardiologie pour l évaluation de la récupération des zones lésées aux suites d un infarctus, ou encore évaluation prospective du risque de rupture des plaques d athérome. Outre les difficultés techniques et organisationnelles, le développement du PET/MR est également tributaire de l arrivée de nouveaux traceurs. Ce RSNA 2016 aura montré une volonté commune des industriels, quelles que soient les modalités, de faire progresser la technique tout en améliorant les conditions d utilisation des machines (rapidité, accessibilité, reproductibilité), d interprétation des examens (automatisation, simplification du workflow) et en favorisant le confort du patient. Les modalités de médecine nucléaire ne dérogent pas à la règle et présentent différentes nouveautés ou évolutions s inscrivant dans cette perspective : nouvelle technique Q.Clear chez GE permettant de réduire la durée de reconstruction en fin d examen, extension du module de quantification xspect Quant de SIEMENS à de nouveaux isotopes, meilleure intégration des outils de post-traitements ou de logiciels tiers dans les serveurs d application, numérisation de la détection permettant d envisager de nouvelles possibilités, y compris dans le champ radiopharmaceutique, et offrant des perspectives nouvelles dans une approche plus personnalisée de l examen. RSNA 2016 pages : 56/130

57 Le marché Le marché des gamma-caméras en France est stable en unités, autour de 30 à 35 machines par an, uniquement en renouvellement et presque exclusivement en caméras hybrides (il ne reste que quelques unités vendues sans CT) ; la majorité de ces dossiers (19) a été remportée par SIEMENS, devant GE. Si le nombre de machines reste constant, le nombre d examens réalisés en France a tendance à décroître légèrement au profit du PET. La base installée française, de l ordre de 480 gamma-caméras, est dominée par SIEMENS qui détient un peu plus de 50% de parts de marché, devant GE. Concernant le PET, le marché français se situe autour de 18 à 20 machines par an, essentiellement en renouvellement mais avec cependant quelques créations (2 à 4 par an) qui rendent ce marché parmi les plus dynamiques d Europe. En 2016, SIEMENS et GE se partagent équitablement les dossiers (une dizaine chacun), PHILIPS restant sur une position marginale compte-tenu du contexte actuel. Signalons cette année la mise en place par l UGAP d une offre multi-attributaire en médecine nucléaire : - gamma-caméra : référencement des gammes complètes de SIEMENS (1 ère position) et GE (2 ème position). - PET/CT : référencement des gammes complètes de GE (1 ère position), SIEMENS (2 ème position) et PHILIPS. - PET/MR : référencement des deux PET-MR à acquisition simultanée du marché : Biograph mmr de SIEMENS et Signa PET MR de GE. L offre industrielle GE HEALTHCARE Gamma caméras et SPECT/CT Une première grande nouveauté en imagerie moléculaire cette année du côté de GE Healthcare est la présentation officielle du premier SPECT CT digital. Lors du RSNA 2015, GE Healthcare mentionnait l arrivée prochaine d une caméra combinant un grand champ à un détecteur numérique CZT, qui était alors en test à Haïfa. La première caméra hybride Discovery NM/CT 670 CZT est à présent officialisée. L arrivée sur le marché de ce premier SPECT/CT muni de la technologie CZT ouvre la voie du numérique appliqué aux caméras généralistes. GE Healthcare décrit le CZT comme la technologie du futur en médecine nucléaire. Le coût associé à la production et à la mise en place de cette nouvelle technologie pour les grands champs semble à présent maitrisé pour GE Healthcare, et une première installation a été faite aux Hospices Civils de Lyon. Une seconde installation suivra prochainement au CHU de Bordeaux. RSNA 2016 pages : 57/130

58 Une version upgradable vers le CZT est également commercialisée, le Discovery NM/CT 670 Pro, sur lequel il suffira de changer les têtes analogiques pour les remplacer par des têtes CZT. Cette option à coût un peu moindre permet pour les centres de ne pas se priver directement de la possibilité d évoluer vers du digital. Le CZT, de par ses caractéristiques intrinsèques (efficacité de détection, résolution en énergie, résolution spatiale) permet, au-delà de la réduction des doses injectées et/ou des temps d acquisition, d ouvrir le champ des examens possibles en médecine nucléaire : accès à la quantification, amélioration du rapport contraste sur bruit et examens à doubles isotopes. Le reste de la gamme gamma caméra est inchangée et nous rappelons ici les caractéristiques techniques principales de celle-ci : Gamma caméras et SPECT/CT : - Brivo NM 615 : gamma caméra d entrée de gamme simple tête. - Discovery NM 630 : gamma caméra double tête (détecteurs Advanced Elite NXT) avec évolutivité vers un système hybride Discovery NM/CT Optima NM/CT 640 : gamma caméra hybride milieu de gamme avec un CT non diagnostique 4 coupes. - Discovery NM/CT 670 : gamma caméra hybride avec un CT diagnostique 8 coupes (Optima 540). - Discovery NM/CT 670 Pro (présenté ci-dessus) : gamma caméra hybride avec un CT diagnostique 16 coupes (Optima 540) avec possibilité d upgrade vers le Discovery NM/CT 670 CZT en changeant les têtes analogiques pas des têtes CZT. - Discovery NM/CT 670 CZT (présenté ci-dessus) : gamma caméra hybride avec détecteur CZT. Gamma caméras dédiées : - Mammo-scintigraphie : Discovery NM 750b. - Cardiologie : Discovery NM 530c (gamma caméra double tête avec détecteurs CZT). La reconstruction itérative ASIR est disponible sur toutes les caméras. Logiciel Le logiciel Xeleris 4.0 a été marqué CE au mois de juin 2016 et est désormais disponible sur serveur (Xeleris xfl), physique ou virtuel. Il comprend la Q.Suite, logiciel de segmentation et de quantification automatique, avec, entre-autres, les modules suivants: - Q.Lung (poumon) - Q.Brain (cerveau) - Q.Metrix : suivi du traitement. RSNA 2016 pages : 58/130

59 PET/CT La seconde grande nouveauté du côté de General Electric est la sortie de leur PET/CT digital, le Discovery MI, et de sa déclinaison «Digital Ready», le Discovey MI DR. Le marquage CE a été obtenu au mois de novembre 2016 pour ces deux nouveautés et les premiers PET/CT digitaux Discovery MI ont été installés récemment à Uppsala (Suède) et à Stanford en Californie. Une dizaine de PET/CT digitaux sont actuellement en cours d installation en Europe. La technologie utilisée dans le détecteur LightBurst Digital (Fig. 1) du Discovery MI est basée sur la même que celle utilisée pour les PET/MR. Les photomultiplicateurs sont remplacés par des SiPM. Un SiPM est lui-même constitué de centaines de cellules photodétectrices (diodes à avalanche ou APD pour Avalanche PhotoDiodes) de très petites dimensions. Chaque APD réagit de manière binaire (soit au repos, soit détection de photon). Le signal SiPM est obtenu en cumulant les signaux de l ensemble des cellules APD, et on obtient en sortie une mesure analogique de la quantité de lumière détectée. Fig. 1 Détecteur LightBurst Digital (source GE HEALTHCARE) Les détails techniques sur la gamme PET/CT : - Discovery iq : o De trois à cinq anneaux (15,7 à 26 cm). o Diminution de la dose injectée par deux (< 2 MBq/kg). o Diminution du temps d acquisition par deux. o Détecteur LightBurst à sensibilité élevée. o Scanner Optima CT 540 (couverture 20 mm). - Discovery MI DR : o Version «Digital Ready» (digitalisation par un remplacement de l anneau). o Cristal LYSO. o Scanner Revolution EVO. o Résolution spatiale 4 mm. o Résolution temporelle de temps de vol : 549 ps. - Discovery MI o Détecteur LightBurst Digital basé sur les SiPM. o Scanner Revolution EVO. o Résolution spatiale 4 mm. o Résolution temporelle : 385 ps. o FOV axial : 15 cm. o FOV transaxial : 70 cm. RSNA 2016 pages : 59/130

60 La reconstruction itérative ASIR-V est disponible sur chaque PET/CT. Logiciel GE introduit cette année une nouvelle technique de reconstruction prospective Q.Clear : le principe consiste à reconstruire le pas n-1 pendant l acquisition du pas suivant ; l attente en fin d examen est ainsi limitée au temps de reconstruction du dernier pas soit 90 secondes environ. Q.Clear permet de faire des reconstructions 100% itératives, améliorant la visualisation des lésions, la quantification (SUVmean), le contraste et le signal sur bruit. Cette technique permet d envisager l utilisation de nouveaux traceurs générant plus de bruits (comme le Gallium) grâce aux gains obtenus par cette technique de reconstruction. PET/MR GE reste optimiste concernant la technologie PET/MR qui semble repartir de façon encourageante après un léger ralentissement et une petite perte d engouement. Cependant, la faible diffusion de la technologie limite le rythme des avancées de la recherche clinique. Récemment GE a remporté plusieurs marchés de PET/MR. Un Signa PET/MR sera installé à Bruxelles et 4 en Angleterre (pour l évaluation des maladies neurodégénératives principalement). Quelques intérêts cliniques de la technologie PET/MR ont été énoncés dans l introduction de ce chapitre. Les nouveautés sur le Signa PET/MR de ce RSNA 2016 : - Le Signa PET/MR recevra courant 2017 la suite Q.Clear ainsi que MR Works (cf. article MR). - Séquence ZTE (Zero TE) : même si la correction d atténuation reste basée sur les données CT préalablement acquises, cette séquence permettra de mieux réaliser la cartographie du crâne en MR pour les patients qui ne peuvent avoir de CT préalable (pédiatrie, patients trépanés ) Nous rappelons ici quelques caractéristiques techniques du Signa PET/MR : Caractéristiques du détecteur PET : - Cristal LBS. - Détecteur SiPM. - FOV 60x60 cm cm en axial. - Sensibilité de 21 cps/kbq. - Résolution temporelle avec le TOF : 400 ps. Caractéristiques de la partie MR - Aimant 3T. - Tunnel de 60 cm. - FOV 50 cm. - Gradients : amplitude 44 mt/m. - SR 200 T/M/s. Caractéristiques de l ensemble : RSNA 2016 pages : 60/130

61 - Détecteur PET intégré à l isocentre de l IRM pour une imagerie PET et IRM en simultané. - Gating ECG et gating respiratoire. - Séquences d acquisition de dernière génération (SilentScan, ). Enfin, il faut mentionner que GE offre des solutions sur l intégralité de la chaîne en imagerie moléculaire : cyclotrons (MINItrace, PETtrace, GENtrace), modules de synthèse radiopharmaceutique (gammes FASTlab et TRACERlab) et caméras PET/CT. PHILIPS Gamma caméras et SPECT/CT A ce jour, en attendant le retour de Philips Healthcare sur le marché des gamma caméras et SPECT/CT, la firme collabore avec Mediso pour cette branche de l imagerie moléculaire. Mediso commercialise les caméras de la famille AnyScan et de la famille Nucline mais nous n avons pas eu accès aux informations techniques de ces équipements. PET/CT La reprise de la production à Cleveland et l ouverture d un deuxième site de production à Haïfa vont permettre d installer la centaine de PET/CT analogiques Ingenuity TF en attente de livraison et la soixantaine de PET/CT digitaux (Vereos). Les deux gammes (analogique et digitale) restent fondamentalement inchangées depuis l année dernière et nous rappellerons ici les principales caractéristiques de chacune. Analogique : L Ingenuity TF (2011) est la combinaison de la plateforme PET Astonish TF et de la plateforme CT Ingenuity. En 2006, Philips sortait la technologie ASTONISH TF time of flight (TOF) en clinique (disponible sur le PET/CT Gemini TF), qui depuis lors est devenue une technologie de référence en imagerie moléculaire grâce au potentiel d amélioration de la qualité d image et d une quantification plus précise. La technologie TOF améliore considérablement le rapport signal sur bruit et augmente les capacités de détection de lésions en comparaison aux systèmes non TOF. Cette technique est désormais intégrée sur tous les PET/CT haut de gamme du marché. Caractéristiques techniques du PET/CT Ingenuity TF: Partie scanner : - 40mm disponible en 16, 32, 64 ou 128 canaux. - Tunnel de 70 cm de diamètre - Refroidissement par air Partie PET : - Cristaux LYSO (4 mm x 4 mm) - Tunnel de 70 cm de diamètre photomultiplicateurs - Résolution temporelle 495 ps - FOV axial : 18 cm - FOV transaxial : 67,6 cm RSNA 2016 pages : 61/130

62 Le PET/CT Ingenuity TF dispose des dernières suites logicielles : - Reconstruction itérative idose 4 (4 ème génération) - O-MAR (Orthopedic Metal Artifact Reduction) - ipatient, service d imagerie personnalisée axée sur le patient - SyncRight : Synchronisation de l injection avec le déclenchement RX PHILIPS livrera son premier Ingenuity TF de nouvelle génération en France avant la fin du premier trimestre Digital : Le PET/CT Vereos, présenté au RSNA 2013 est essentiellement produit dans l usine de Cleveland dont la réouverture offre désormais une vraie visibilité sur les délais de livraison. Il s agit du premier PET/CT digital muni de la technologie Digital Photon Counting (DPC) ou d-sipm qui convertit le signal lumineux directement en un signal numérique. Le DPC réalise un couplage 1 :1 entre élément de cristal et photodétecteur. Fig. 2 PM vers DPC (source PHILIPS HEALTHCARE) La numérisation via le DPC permet au PET/CT d améliorer les caractéristiques suivantes : - Résolution volumétrique - Gain de sensibilité - Précision quantitative - Dose injectée divisée par deux (par rapport au PET/CT Gemini). Il reste à ce jour le seul PET/CT entièrement digitalisé avec couplage 1 :1 entre élément de cristal et élément de détection. Les avantages cliniques de ce système sont nombreux : - Augmentation de la détectabilité des lésions - Augmentation de la caractérisation des lésions - Tracking plus efficace de la progression des lésions La technologie du Vereos n a pas fondamentalement évolué depuis son introduction mais reste révolutionnaire pour l imagerie moléculaire, ouvrant la voie à des domaines cliniques encore non-exploités. Les performances annoncées permettent d envisager l utilisation de nouveaux traceurs à durée de demi-vie plus courte (choline et carbone 16 par exemple). Ces perspectives ouvrent la voie à un véritable changement de paradigme dans l approche des traitements en oncologie ambulatoire, offrant la possibilité d évaluer RSNA 2016 pages : 62/130

63 l efficacité d une thérapie par chimiothérapie dès le début du traitement et éviter ainsi les situations d échec thérapeutique. Philips, qui croit beaucoup en cette technologie et prévoit une explosion des ventes dans les prochaines années, annonce avoir conservé la confiance d une majorité de ses clients malgré l arrêt de production et les retards de livraison. Un bref rappel technologique du Vereos : Partie scanner : - 40 mm disponible en 64 ou 128 canaux - Rotation 0,3 s en mode cardiaque - Générateur 80 kw (ou 105 kw effectif avec idose 4 ) - Détecteur Solid-State GOS de éléments Partie PET : - Cristaux LYSO (4 mm x 4 mm) détecteurs - Chaque pixel contient 3200 microcellules capables de détecter un photon - FOV axiale : 16,4 cm - FOV transaxiale : 67,6 cm - TOF : 325 ps Le PET/CT Vereos est muni des dernières suites logicielles Philips : - Reconstruction itérative idose 4 (4 ème génération) - O-MAR (Orthopedic Metal Artifact Reduction) - ipatient, service d imagerie personnalisée axée sur le patient - SyncRight : Synchronisation de l injection avec le déclenchement RX Ainsi qu énoncé dans l introduction de ce chapitre, PHILIPS s engage à honorer les commandes du Vereos qui étaient en attente de livraison avant la fin de l année 2017 et toute nouvelle commande du Vereos sera livrée durant le premier trimestre Logiciel : Le logiciel IntelliSpace Portal en est à sa 9 e version et le viewer médecine nucléaire a été amélioré. Au niveau nouveauté, notons l intégration des fonctionnalités suivantes au niveau de la médecine nucléaire : - Corridor 4DM : quantification cardiaque. - Emory Cardiac Toolbox Cedars Sinaï Cardiac Suite (AutoQuant). Pour rappel, IntelliSpace Portal est une solution multi modalité qui intègre désormais le support multi-vendeurs (intégration de logiciels tiers dans ISP). PET/MR Philips n a fait aucune annonce cette année, mais au vu de sa maitrise à la fois de l IRM numérique (avec l évolution dsync présentée cette année), du PET numérique (DPC) et du PET/MR à statifs dissociés, une annonce prochaine ne serait pas surprenante. RSNA 2016 pages : 63/130

64 SIEMENS HEALTHINEERS Gamma caméras et SPECT/CT La nouveauté pour SIEMENS HEALTHINEERS cette année en gamma caméra SPECT/CT est l introduction des modules de quantification xspect Quant pour les isotopes 123 I, 111 Ln, et 177 Lu sur la gamme Intevo. La gamme Intevo (SPECT/CT haut de gamme) est basée sur la technologie xspect. Cette technologie change considérablement l avenir des caméras hybrides en réalisant une intégration complète du SPECT avec le CT (et donc réalise un alignement précis), contrairement à la fusion mécanique des systèmes conventionnels (Fig. 3). Fig. 3 - SPECT/CT conventionnel vers xspect (source SIEMENS HEALTHINEERS) L information spatiale détaillée des tissus provenant du CT est utilisée pour interpréter les données provenant de la partie gamma caméra. xspect est un nouveau fondement technologique permettant de développer de nouvelles applications. Les deux premières applications de xspect : - xspect Bone : haute résolution en imagerie osseuse, basée sur l information de différenciation tissulaire venant du CT - xspect Quant : méthodologie de quantification absolue et reproductible, compatible avec 99m Tc, 123 I, 111 Ln, 177 Lu. Les caractéristiques de la gamme Intevo : - CT de 2, 6 ou 16 coupes - Tunnel de 70 cm - Électrocardiogramme intégré - IQ.SPECT : acquisition cardio-centrique qui permet de réaliser une acquisition cardiaque en 4 minutes (dose standard), 8 minutes (dose divisée par deux) ou 16 minutes (dose divisée par quatre). RSNA 2016 pages : 64/130

65 La gamme complète : - Intevo : La gamme reste sensiblement identique à l année dernière, avec comme point notable l Intevo 6 UHD qui complète la gamme en se positionnant entre l Intevo 6 et l Intevo 16 et qui permet d accéder aux coupes inframillimétriques. - Intevo Excel : mêmes caractéristiques sans les reconstructions avancées et avec un CT 2 coupes. - Symbia T : avec un CT de 2, 6 ou 16 coupes. - Symbia Evo : caméra non-hybride. - Symbia Evo Excel : mêmes caractéristiques que la Symbia EVO mais avec un lit plus petit. SIEMENS HEALTHINEERS considère que l avenir de la SPECT passe par une utilisation plus forte de la technique pour guider ou planifier les traitements et engage donc ses développements dans cette voie, d où les modules de quantification absolue et reproductible afin, par exemple, d aider à la planification en radiothérapie interne sélective. Pour SIEMENS HEALTHINEERS, qui a étudié la question dès 2004, la technologie de numérisation de la détection par CZT avec collimateur parallèle ne présente pas suffisamment d avantages cliniques au regard du coût encore élevé du CZT. PET/CT SIEMENS HEALTHINEERS avait étendu sa gamme Biograph PET/CT en 2015 avec l introduction du Biograph Horizon. Les caractéristiques communes à la gamme Biograph (Horizon et mct) se situent au niveau des détecteurs TEP : même taille de cristaux, même résolution spatiale, même capacité TOF notamment. La différence principale se situe au niveau du diamètre du statif et du type de CT qui y est couplé. Le Biograph Horizon se veut plus adapté aux contraintes financières du marché et dispose de prérequis d implantation réduits, refroidi par air et consommant moins d énergie que le Biograph mct. Cette année, SIEMENS HEALTHINEERS introduit la technologie FlowMotion et le gating HD-Chest sur le Biograph Horizon : - La technologie FlowMotion est présentée par SIEMENS HEALTHINEERS comme étant la nouvelle technique de référence en termes d acquisition ; cette technique est propre à SIEMENS HEALTHINEERS sur le marché des PET/CT. Elle élimine le fonctionnement en «Stop & Go» pour réaliser une acquisition avec un mouvement continu du plateau. SIEMENS HEALTHINEERS a équipé ses PET/CT Biograph du FlowMotion qui est l une de leurs particularités. - La technique de gating respiratoire HD Chest est basée sur l amplitude de la respiration au lieu de la technique conventionnelle basée sur la phase respiratoire. L inconvénient de la technique conventionnelle se situait au niveau des variations occasionnelles de l amplitude respiratoire des patients. Ce changement de RSNA 2016 pages : 65/130

66 technique permet au logiciel de déterminer les phases respiratoires qui ne sont pas appropriées à l acquisition d image et de réduire ainsi le bruit. HD Chest était auparavant réservé au Biograph mct, il est à présent déployé sur l ensemble de la gamme. Caractéristiques techniques : - Biograph mct : o Cristaux LSO (4 mm x 4 mm) o Tunnel 78 cm de diamètre o CT Somatom Definition AS en version 20, 40, 64 ou 128 coupes o Résolution temporelle 540 ps o Upgradable en Flow - Biograph mct Flow: idem avec le déplacement continu de la table (FlowMotion). - Biograph mct Flow Edge : idem que le Flow, avec le CT Somatom Definition Edge 128 coupes. - Biograph Horizon : mêmes caractéristiques que le Biograph mct avec : o Scanner Somatom Perspective 16 ou 32 coupes o Tunnel de 70 cm de diamètre - Biograph Horizon Flow : mêmes caractéristiques que le Biograph Horizon et muni du FlowMotion La gamme Biograph dispose de la suite logicielle complète et notamment : - Reconstruction itérative SAFIRE - Réduction d artéfact métallique IMAR, également utilisable pour la correction d atténuation Autre nouveauté : le logiciel PET Dose Report, présentant un rapport de dose patient, disponible sur le Biograph Horizon. Sur le marché des PET/CT, SIEMENS HEALTHINEERS a une approche différente de ses concurrents qui proposent dès à présent des PET/CT à détecteurs SiPM. Pour SIEMENS HEALTHINEERS, l implémentation de cette technologie dans la première génération de PET/CT à SiPM n offrirait pas de performances supérieures à ce qu ils arrivent à obtenir avec leurs PET/CT à PMT, plus spécifiquement en ce qui concerne le compromis sensibilité/résolution spatiale/largeur du FoV. La firme indique préférer valider des gains importants, sans compromis, avant d implémenter ce type de détecteur, afin de passer un vrai gap de performances et ouvrir ainsi de nouvelles perspectives cliniques pour les patients. En parallèle, SIEMENS HEALTHINEERS a orienté ses efforts sur l amélioration de la qualité clinique de l examen et du workflow patient via notamment le FlowMotion et le HD-Chest, ce qui transparait également dans leurs nouveautés au niveau CT (voir chapitre Scanner). Logiciel syngo.via en est à la version VB20 et intègre le post traitement PET/CT et SPECT/CT. Il intègre notamment le module Multi Foci Segmentation, qui permet de trouver de façon automatique des lésions qui dépassent un seuil de SUV prédéterminé plus rapidement et avec une meilleure reproductibilité. RSNA 2016 pages : 66/130

67 PET/MR SIEMENS HEALTHINEERS capitalise sur la nouvelle version de logicielle MRE11 pour son Biograph mmr. Cette version intègre les évolutions liées à l IRM, notamment au niveau de l amélioration significative de la correction d atténuation. Malgré un marché limité en nombre d unités, SIEMENS HEALTHINEERS constate toujours un intérêt particulier pour la technologie et l émergence de projets essentiellement au sein de centres académiques d importance déjà équipés de PET/CT et d IRM pour leur activité clinique. SIEMENS HEALTHINEERS croit en l avenir de cette technologie, essentiellement dans le champ de l oncologie afin de tirer avantage de la meilleure résolution en contraste de l IRM. L évolution de cette technologie passera principalement par la synergie des deux modalités (par ex : gating PET basé sur l IRM). Les caractéristiques techniques du PET/MR Biograph mmr : Partie PET : - Cristal LSO - Détecteur SiPM : 448 blocs de détection, 9 diodes à avalanche par bloc, 64 cristaux (4 x 4 mm) pour un bloc de détection - FOV axiale : 25,8 cm - FOV transaxial : 58,8 cm - Sensibilité 13,2 cps/kbq - Résolution spatiale : 4,5 mm en axial et 4,4 mm en transversal. Partie IRM : - Aimant 3T - Tunnel de 60 cm - FOV de 45 x 50 x 50 cm - Gradients d amplitude 45 mt/m - SR de 200 T/m/s. TOSHIBA En imagerie moléculaire, Toshiba propose toujours son PET/CT Celesteion dont les caractéristiques n ont pas évolué depuis l année dernière. La nouveauté réside dans le marquage CE tout récent de l appareil. Une première machine sera installée sur le marché Européen début 2017, en Espagne. Les caractéristiques du PET/CT Celesteion PET : - Tunnel de 88 cm de diamètre (le plus large du marché) - Cristaux à base de Lutétium de 4 x 4 mm cristaux - Résolution TOF : 450 ps - FOV axiale : 19,6 cm - FOV transaxiale : 70 cm CT : - CT Aquilion LB - Tunnel de 90 cm de diamètre - Générateur 72 kw - Détecteur de 32 mm - Vitesse de rotation de 0,5 s - Logiciel AIDR 3D RSNA 2016 pages : 67/130

68 Toshiba France, dont les activités en imagerie lourde (scanner principalement) décollent depuis peu, préfère adopter une stratégie attentiste quant à une éventuelle introduction du Celesteion sur un marché français très concurrentiel. La situation pourra évoluer en fonction des retours d expérience sur les autres marchés européens. Conclusion L évènement marquant de ce RSNA en imagerie moléculaire restera l introduction sur le marché par GE d une gamma caméra grand champ à détecteurs CZT et d un PET/CT à détecteurs SiPM. L autre information majeure concerne la société PHILIPS, lourdement handicapée ces dernières années par ses problèmes de production mais qui voit enfin le bout du tunnel et peut ainsi se projeter avec optimisme dans la commercialisation de son très prometteur PET/CT Vereos. SIEMENS, acteur majeur sur le marché de la médecine nucléaire, n est pas en reste et poursuit ses développements dans l objectif d améliorer toujours la qualité clinique de l examen, sans compromis, que ce soit en SPECT ou en PET. La vitalité technologique portée pas ces industriels et associée à un discours très engagé de leur part apporte la preuve que l imagerie moléculaire constitue plus que jamais une discipline dynamique et d avenir. RSNA 2016 pages : 68/130

69 RADIOLOGIE NUMERIQUE Les nouvelles générations de capteurs font évoluer le marché *Cathy DECOSTER, ** Florence SAVOYE *CHU NECKER (APHP), **HU de GENEVE Introduction Cette année des grandes tendances sont ressorties en radiologie numérique avec des propos convergents entre tous les constructeurs et distributeurs : nouvelle gamme et complément de gamme d équipements, nouveaux capteurs fixes, dynamiques et même «souples», approche client différente pour une optimisation de la solution proposée afin d être au plus près des besoins et de l enveloppe budgétaire. Malgré ces nouveautés, les films sont encore d actualité car certains dépistages ne sont toujours pas dématérialisés. Fort de proposition de gamme d équipements très complète, équipée d interfaces logicielles identiques pour optimiser l ergonomie et proposer des solutions globales pour l ensemble des modalités, les professionnels de santé peuvent, en résumant par l image, cuisiner leur propre salade.( de tomate, de concombre ) c est-à-dire marier des marques différentes et homogénéiser le parc avec des capteurs mobiles. Le capteur permet de faire le lien entre les différents systèmes et ainsi de moderniser, «up grader», à moindre coût, un plateau technique de radiologie vieillissant. La tendance est de faire disparaitre les frontières entre les marques. Cependant, certains industriels, Philips, Siemens ou encore Samsung cloisonnent encore leur modalité avec des systèmes n acceptant que leur propre modèle (par exemple aucune détection pour l éjection du tiroir avec un blocage de compatibilité) avec l argument principal de conserver le même marquage CE. Les grands fabricants de capteurs sur le marché européen : Canon, Thales, Konica, Viework, Varian, s orientent tous vers des capteurs mobiles et compatibles pour le marché du rétrofit. Après plusieurs années guidées par le développement des performances techniques des technologies de plus en plus puissantes et complexes, les constructeurs s orientent maintenant sur des systèmes aux caractéristiques dégradées, comme par exemple le poids, ou bien avec des matériaux moins nobles pour les capteurs, sans dégrader pour autant la qualité image mais nécessitant forcément plus de dose. RSNA 2016 pages : 69/130

70 Dans le contexte économique contraint des établissements de santé, ceci permet de rester au plus proche des besoins en proposant des équipements pour lesquels il est possible de choisir le générateur, le tube ou le capteur plan en fonction du budget bien sûr mais surtout des applications cliniques et de la qualité recherchée et enfin, de l homogénéité du parc. Certains proposent encore des équipements analogiques pouvant être upgradés dans un deuxième temps. Les industriels montrent clairement leur volonté d aider les clients à la réorganisation de leur plateau technique d imagerie en proposant des solutions de maintenance à distance en temps réel, de suivi des flux de travail ou une gestion de l automatisation. Elles réfléchissent à des solutions d assurance pour les capteurs au vu du prix, de leur fragilité relative liée notamment à une utilisation intensive. Concernant les stratégies de chacune des sociétés, et sur l ensemble des produits proposés, la table télécommandée est toujours présente au catalogue, qu elle soit automatisée ou non. Stéphanix annonce approcher le marché américain. Philips a sorti sa nouvelle table télécommandée en 2016 et Agfa l annonce pour courant 2017, elle était d ailleurs présente sur leur stand. La question reste posée pour la tomosynthèse. Certains commercialisent déjà leur modèle avec cette possibilité, pour d autres, la réflexion est en cours. Idem pour les salles Os-poumons proposées par tous, de l entrée de gamme au très haut de gamme pour répondre à l ensemble des besoins. Les évolutions se poursuivent sur les logiciels métiers et les applications. Un nouveau concept voit le jour avec la création de salles Os-poumon «mixtes» c est à dire une salle de radio équipée d une table télécommandée dans laquelle on ajoute suspensions plafonnières et ou potters muraux. Pour les mobiles de radiographie, le marché est en train d exploser. L objectif est de rendre cet équipement équivalent à une salle Os-poumon en terme fonctionnement, ergonomie identique, bras télescopiques et mêmes logiciels métiers... Par effet de gamme, les mobiles analogiques sont encore présents chez tous. Cette année Carestream, Samsung, Fuji présentent de nouveaux modèles. A noter, une forte présence de SEDECAL en OEM. Technologiquement parlant, la grille virtuelle est en développement ou déjà proposée : solution logicielle intégrant un post-traitement de l image pour rehausser la qualité et qui permet de s affranchir du poids de la grille et de réduire la dose avec une qualité image équivalente. Tous les fournisseurs s accordent à dire que la technologie capteur plan a permis une réduction de dose de 20 % par rapport aux systèmes plaques. Cependant, aucune étude comparative n a été clairement réalisée pour démontrer les qualités des différentes technologies. Le détecteur est caractérisé par sa DQE (Efficacité Quantique de Détection) qui précise l efficacité avec laquelle le capteur utilise la dose disponible en fonction de la fréquence spatiale..mais le détecteur n étant pas le seul élément de la chaine image et responsable de la dose, le choix devient compliqué pour les futurs utilisateurs. Les performances dépendent de la stratégie des industriels d associer les différents éléments techniques : générateur, tube, logiciels de traitements d image, caméra et bien sûr détecteur La dose est LE sujet d actualité de tous mais, rappelons tout de même qu un autre moyen de réduire la dose est de mettre en place un réel compromis entre qualité d image et dose ce qui nécessite une excellente formation des utilisateurs et un RSNA 2016 pages : 70/130

71 accompagnement applicatif des fournisseurs dans les services d imagerie auprès des manipulateurs et des radiologues. Cette année, pour la radiologie interventionnelle, les nouveautés se trouvent sur les logiciels et applications «métiers», une nouvelle technologie de capteur et des nouveaux mobiles de radioscopie chez des industriels qui n en avaient pas dans leur gamme auparavant. L univers du bloc opératoire attire de plus en plus et nous voyons Stéphanix dans ce domaine ainsi que d autres (Samsung et Primax) en réflexion sérieuse pour être présents sur ce créneau. Cette année, les mobiles de radioscopie affichent une réelle volonté de concurrencer les salles interventionnelles avec des performances qui se veulent comparables comme la 3D chez Ziehm et avec l énorme avantage de contraintes d implantation nettement moins lourdes. Certaines sociétés (GE, HOLOGIC ou encore ZIEHM) ont présenté une nouvelle génération de détecteur dit CMOS (Complementary Metal Oxide Semi-conductor). Cette technologie donne une meilleure qualité d image avec une taille du pixel extrêmement fine de 100µm à 75µm en fonction des modèles. Ce détecteur permet de diminuer la dose et d avoir une résolution d'image équivalente grâce à une réduction du bruit électronique. Pour le moment cette technologie est présente sur les champs de petites tailles mais un déploiement courant 2017 est prévu sur d autres dimensions. Il faut bien garder en tête que la dose reçue par le patient doit être celle nécessaire pour voir ce que le praticien a besoin de voir. Ce que nous imaginons avec le CMOS est qu il est possible d avoir une très belle image avec moins de rayons. Malgré une présence de plus en plus forte des capteurs plans, les sociétés continuent de commercialiser des amplificateurs de brillance pour répondre à tous les besoins. Il n est pas simple de trouver la définition exacte d une salle hybride. Mais suite aux différents échanges que nous avons eus sur les stands, nous allons essayer d éclaircir les termes avant de présenter les solutions exposées. La salle d angiographie est une salle de radiologie dédiée aux interventions mini invasives. Elle est équipée d un système d imagerie en arceau robotisé au sol comme le PHENO de chez SIEMENS ou sur roulette avec un repérage par laser pour le IGS 730/40 de chez GE, mono ou bi plan, avec une table plane de radiologie transparente. L objectif est de pouvoir réaliser des actes médicaux sous radio guidage et contrôler en temps réel les résultats par des systèmes d imagerie. Dans ce domaine, cette année, peu de nouveautés sur les statifs : Toshiba présente un arc en C constitué d un double arceau pour augmenter le degré de rotation et renomme sa gamme, et SIEMENS propose une nouvelle version de son Zeego appelé désormais PHENO. Si cette salle d angiographie est équipée d une table chirurgicale ou est utilisée pour la réalisation de chirurgie lourde, la structure est appelée salle interventionnelle ou encore salle hybride. Une salle interventionnelle est une salle d opération dotée d un système d imagerie pour réaliser des interventions mini-invasives et/ou basculer sur des chirurgies complexes lourdes. Une salle hybride peut aussi être équipée de plusieurs dispositifs médicaux d imagerie tels que le scanner dans lequel TOSHIBA croit et investit vraiment ou l IRM où GE, RSNA 2016 pages : 71/130

72 PHILIPS et SIEMENS sont bien présents. Dans ce domaine SIEMENS propose deux stratégies différentes : une IRM au sol ou plafonnière avec un partenariat exclusif fort IMRIS. Chacune des 4 sociétés présentes sur ce marché a son propre point de vue et axe son développement différemment avec des couplages de modalités IRM ou scanner, ou encore des partenariats différents pour les tables d opération. La comparaison technique s avère délicate et dépend de la prise en charge médicale et des différents partenariats concernés. Axées initialement sur les opérations cardiovasculaires et neurochirurgicales, les salles interventionnelles deviennent polyvalentes. On ne note pas de révolution majeure sur l ergonomie et sur les technologies des solutions existantes mais les sociétés ont cette année proposé énormément d applications métiers spécifiques pour aider et guider les praticiens dans leurs gestes. Les ingénieurs biomédicaux ont un vrai challenge à relever lors de leur participation à la création de ce type de salle. Pour répondre aux besoins cliniques, techniques, et aux contraintes budgétaires, les sociétés proposent un panel de solutions mais la première question à se poser est: quels types d intervention seront réalisés dans la ou les salles? Les offres industrielles en radiologie conventionnelle et interventionnelle. TRIXELL - trixell.com Trixell, 60 ans d expérience dans le domaine de l imagerie et des rayons X fabrique des tubes conventionnels, avec amplificateur de brillance, des détecteurs statiques et dynamiques (pour table R&F, arceau C-Arm, angiographie, panoramique dentaire), des caméras et des logiciels de traitement d images Afin de répondre aux différents besoins, Trixell se veut flexible et propose les éléments indépendamment les uns des autres (tube avec ou sans caméra par exemple) ou en intégration avec des packages des arceaux ou des enveloppes de tube avec la partie mécanique. Cette année, un nouveau détecteur portable de même qualité image mais à un tarif inférieur est présenté; il est plus lourd car fabriqué avec de matériaux moins nobles, et il conserve l auto détection pour la fonction rétrofit. Trixell propose deux possibilités pour le scintillateur, l iodure de cesium (CsI) ou l oxysulfure de gadolinium (GOS). Le gadolinium est moins onéreux mais nécessite plus d énergie donc plus de dose. Deux types de détecteurs dynamiques en 43x43 cm existent: le RF, haut de gamme, graphie et fluoroscopie avec plus de modes disponibles et une plus grande vitesse d acquisition (convient au vasculaire) et le FL (FluoroLight) graphie et fluoroscopie également mais plus limité en vitesse d acquisition. Pour ces capteurs dynamiques, le challenge est d acquérir rapidement des grands champs, avec une bonne résolution et des doses les plus basses possibles. Pour les fabricants, tout l enjeu repose sur les compromis à faire entre champ, vitesse et résolution. Pour 2017, des détecteurs dynamiques (21*21cm et 30*30cm) orientés chirurgie et conventionnel sont prévus. RSNA 2016 pages : 72/130

73 VIEWORKS - idetec-medical-imaging.com Fabricant coréen, Vieworks développe ses capteurs numériques à technologie a-si (photodiodes silicium amorphe). La gamme intègre des capteurs statiques (série VIVIX- S) pour la numérisation des examens de radiographie, et des capteurs dynamiques (série VIVIX-D) pour la numérisation des examens de fluoroscopie et de radiographie. Les capteurs statiques (série VIVIX-S) peuvent être fixes ou portables, filaires ou wifi, de différentes tailles 24x30cm, 35x43cm et 43x43cm, avec possibilité de travailler en mode Trigger (interface avec le générateur) ou en mode AED (Automatic Exposure Détection) grâce aux cellules de détections automatiques des rayons intégrées dans le détecteur. En mode AED, le capteur détecte automatiquement les X sans aucune liaison avec le générateur, ce qui permet de numériser les équipements analogiques existants sans aucune modification. Le scintillateur des capteurs statiques est soit CSI, soit GOS. Le CSI, cristal de forme longitudinal, offre une meilleure qualité image (plus de dynamique), et une meilleure DQE (moins de dose) que le GOS. Les capteurs dynamiques (série VIVIX-D) sont fixes ou filaires, avec des caractéristiques techniques spécifiques à leurs utilisations. Les dimensions, la taille du pixel et la cadence d acquisition sont différentes et propres aux applications. Par exemple : 15x15cm, 119µm, 28fps, pour Cone beam CT et mini Arceau C-arm. 25x30cm, 124µm, 9fps, pour Cone beam CT et Céphalométrie. 23x23cm, 179µm, 29fps, pour arceau type C-arm et le30x30cm, 145µm, 14fps pour arceau C-arm et R/F. IDETEC MEDICAL IMAGING Société française spécialisée dans la fabrication et la commercialisation d équipements de radiologie est le représentant exclusif des capteurs Vieworks en France. L interface logicielle reste un critère de choix important. Les fabricants travaillent sur la rapidité de détection des rayons. Le temps d exposition est aussi l un des paramètres clefs pour maitriser la dose. Pour 2017 toujours, Vieworks annonce la sortie de son capteur dynamique VIVIX-D au format 43x43cm (17x17"), permettant la numérisation de radiographie et de fluoroscopie sur table télécommandée avec une résolution de 140µm. AGFA Healthcare - agfa.com Agfa Healthcare, très présent dans le domaine des réseaux, propose des solutions complètes pour la gestion des flux de travail, la connectivité, la prise en charge patient avec les équipements DR et dans certains cas le maintien des CR et films. Avec la sortie cette année de la nouvelle table télécommandée DR 800, Agfa peut enfin proposer une gamme complète où chaque équipement est équipé de logiciels et interfaces utilisateurs identiques. La DR 800 sera commercialisée fin 2017 en France. Elle sera équipée d un capteur dynamique Thales. L interface utilisateur, la station d acquisition NX et le logiciel de traitement d images MUSICA, sont entièrement développées par AGFA. Cette année, MUSICA évolue avec RSNA 2016 pages : 73/130

74 de nouveaux algorithmes pour le renforcement des contours sur les images osseuses et aussi avec une grille virtuelle pour les clichés pulmonaires. Deux modèles de tables Os-Poumon sont exposées: la DR 400 avec colonne sur rail au sol, positionnable dans de petits espaces (4*2m) grâce à un générateur intégré dans la table et la DR 600 avec une suspension plafonnière, entièrement automatisée. L image est visualisable sur l écran tactile en salle. En 2017, la DR 600 sera proposée en version semi automatisée afin d être accessible à tous les budgets. AGFA propose une salle à arceau motorisé DX-D 300 adaptée aux petits espaces et aux grands flux de patients reste néanmoins peu présente en France. AGFA distribue des capteurs Wifi pour les installations analogiques fixes ou portables (rétrofit) afin de numériser toutes les installations. Ces solutions, mutualisables avec l ensemble de la gamme DR optimisent les investissements et homogénéisent le flux de travail. Pour les capteurs, deux technologies d écran de conversion cohabitent: la gamme CsI et la gamme GOS, disponibles en 3 tailles: 35*43cm, 25*30cm, 43*43cm. Agfa propose la version 9 du mobile numérique DX-D 100+ compatible avec la gamme de capteurs Wifi. Il dispose d une colonne télescopique rétractable, une tête de tube permettant des mouvements sur les trois axes et un bandeau lumineux: le vert pour indiquer que le tube est prêt et jaune quand le tube émet des rayons. Des authentifications par badge et/ou lecture code barre sont disponibles avec un objectif d amélioration du flux patient (le manipulateur retrouve sur le mobile la worklist comme en salle). Concernant la tomosynthèse et/ou la 3D, demande régulière des clients, la réflexion est en cours entre pertinence des examens et apport clinique mais des idées et développements verront certainement le jour en CARESTREAM - carestream.com Carestream souhaite être présent sur l ensemble du marché et propose une gamme complète de produits, des plus simples aux plus automatisés avec un réel souci d optimiser la dose. Carestream apporte aussi des solutions rétrofits adaptées au parc existant. CARESTREAM propose deux types de capteurs (DRX Plus et le DRX Core) à scintillateurs de CsI ou GOS afin de proposer une alternative financière. Les 3 dimensions sont disponibles 35*43cm, 25*30cm, et le 43*43cm. Le DRX CORE est plus attractif financièrement mais ses critères techniques sont moins avantageux : plus lourd, moins étanche... Le DRX Plus, capteur sans fil, plus léger, plus résistant au choc et étanche (immergeable 30 min) peut être dédié et partagé sur l'ensemble des modalités. La salle Os-poumon DRX Ascend présentée sur un segment entrée de gamme se décline avec tube sur colonne ou sur suspension plafonnière. La salle DRX Evolution Plus a déjà évolué au niveau des motorisations et du design pour laquelle le capteur 43*43 Wifi est désormais disponible. La bi énergie fait son apparition pour les clichés thoraciques: c est le principe d acquisition avec hautes et basses énergies permettant la soustraction de la cage thoracique dans la réalisation de clichés pulmonaires. Pour fin 2017, il est prévu des nouvelles applications avancées de tomosynthèse. RSNA 2016 pages : 74/130

75 On retrouve la même plateforme DirectWiew et Image Suite sur l ensemble des équipements DR proposés. Cette année, la nouveauté concerne un logiciel Smart Grid qui permet de réduire l impact du diffusé sur la qualité image. Ce logiciel permet de s affranchir de la grille et donc de limiter la dose pour les clichés pulmonaires, de bassins, ou de colonnes. Il n y a pas de nouveautés sur les salles télécommandées DRX-Excel et DRX-Excel Plus. CARESTREAM propose 3 mobiles de radiographie. Le DRX-Revolution, produit Carestream, polyvalent avec une colonne rétractable automatiquement, 32 kw. Le DRX Motion Mobile, 165 kg, non motorisé, analogique ou numérique (évolutif capteur DRX WIFI). L'upgrade de la version standard en numérique pouvant être réalisé ultérieurement permet la récupération des doses automatiquement. Le DRX Revolution NANO, produit Carestream, 93 kg, est mobile tout en étant non motorisé. Il sera commercialisé au 3 ième trimestre La technologie au niveau du tube, à base de CNT, dont le rendement amélioré permet de l'associer à un générateur d une faible puissance 8 kw tout en permettant une utilisation polyvalente. Le CarestreamOnSight 3D Extremity utilise la technologie ConeBeam CT pour la réalisation de l'imagerie 2D et 3D des extrémités en charge. Il est destiné à une utilisation en routine en orthopédie (traumatologie, post-chirurgie...) et en rhumatologie. Une acquisition dure 25 secondes. Il est caractérisé par un anneau qui se positionne à l'horizontal ou à la verticale avec une ouverture facilitant l accessibilité patient. Le CBCT possède 3 tubes afin d éliminer les problèmes d artefact et de couvrir un large champ. Les applications logicielles donnent accès à une imagerie post chirurgie orthopédique avec une excellente visualisation des implants (correction optimisée des artefacts métalliques). Le logiciel Soft Tissue permet une visualisation des tissus mous (tendons, ménisques, par exemple). Les projets pour 2017/2018, sont 4 nouveaux mobiles de radiographie, un ConeBeam CT pour le crâne et une nouvelle génération de capteur plan mobile dits «souples» (horizon 2019). DMS IMAGING dms-imaging.com En 2016, la société DMS APPELEM a changé d identité pour devenir DMS IMAGING. Société française, DMS IMAGING est spécialisée dans la fabrication et le développement de systèmes de radiologie et d ostéo-densitomètrie. Environ 150 tables télécommandées et plus de 500 ostéo-densitomètres sont produits par an et vendus dans le monde entier. En 2017, la construction d une nouvelle usine regroupant le site de production et le siège administratif démarre. L ouverture est programmée pour le 1 er janvier La table télécommandée haut de gamme PLATINUM, a connu quelques évolutions notamment le bandeau lumineux indiquant l état du système (pouvoir s assurer que la salle est allumée sans avoir besoin d aller vérifier sur la console d acquisition). Et aussi la mise à disposition de solutions de contrôle de la table pour un maximum de flexibilité pour les utilisateurs, également des fonctions dédiées à l imagerie avec produit de contraste. RSNA 2016 pages : 75/130

76 L évolution la plus notable est le changement de la chaine de motorisation augmentant fortement la fiabilité de la table. Pour 2017, DMS Imaging évoque la tomosynthèse, pour laquelle les essais cliniques ont commencé au CHU de Montpellier courant Cette table est en OEM chez CARESTREAM (sous le nom de DR Excel Plus) et TOSHIBA (sous le nom de XANTARA). La signature d un partenariat avec NGI (Numérix, Global Imaging) devrait être officialisée en tout début d année. DMS Imaging a de plus annoncé la signature d un partenariat industriel avec Canon, pour compléter l offre des capteurs plans dynamiques. La société fabrique également une table télécommandée entrée de gamme, l Optima dont les fonctionnalités sont les mêmes que la PLATINUM mais à hauteur fixe et pour des patients plus légers. DMS propose aussi un kit de rétrofit : EZ2GO (capteurs + tablette) qui n a pas besoin de routeur. Le capteur et la partie numérisation viennent de chez Trixell. Le logiciel BIOMOD 3S est une solution de reconstruction 3D du rachis à partir de 2 clichés face et profil des longs axes, et d une image optique (patron lumineux et 4 petites pastilles radio opaques qui serviront au recalage pour la reconstruction 3D). Cette solution, adaptable sur toutes tables télécommandées peut être une alternative économique intéressante face au système concurrent EOS car elle permet un suivi intermédiaire optique donc sans dose! Pour 2017, les réflexions de développement portent sur des projets pour les membres inférieurs et la planification opératoire. EOS - eos-imaging.com EOS est un système de stéréoradiographie basse dose permettant l acquisition simultanée des images face et profil du corps entier en position debout ou assise. A partir de ces 2 images, la station de revue stereos réalise la modélisation 3D de l enveloppe osseuse du patient en charge et le calcul automatique de paramètres cliniques 2D et 3D notamment pour les pathologies du rachis (scoliose, rachis dégénératifs) et des membres inférieurs (alignement et déformation des membres inférieurs, post-op PTH). La nouvelle version stereos permet aux radiologues le partage automatique de l information avec les médecins, à chaque étape du parcours de soin ainsi que l envoi direct des images stéréo-radiographiques vers EOS 3DServices et EOSapps. Les EOSapps sont des solutions de planification chirurgicale 3D en ligne, basées sur les images EOS 2D/3D en position fonctionnelle et les données du patient. Elles permettent le choix et le positionnement automatique d implants les mieux adaptés à l anatomie 3D du patient, ainsi qu une simulation de l effet de la chirurgie et son impact sur les paramètres cliniques du patient. Le logiciel hipeos permet de planifier une arthroplastie primaire totale de la hanche par sélection et positionnement automatique, en 3D, des deux composantes de l implant et permet d anticiper les conséquences de la stratégie de pose de prothèse sur la longueur de jambe, l offset et la torsion fémorale, critères clés pour la réussite de ce type de chirurgie. Le logiciel kneeeos est dédié à la planification de l arthroplastie totale du genou et permet d anticiper les conséquences de la stratégie de pose de prothèse sur RSNA 2016 pages : 76/130

77 l alignement, la rotation et la flexion du membre inférieur. Il met à disposition plusieurs implants 3D de nombreux fabricants. Pour la chirurgie de rachis, le logiciel spineeos permet une planification 3D avec comme objectif clé la restauration de l équilibre sagittal, basé sur des valeurs de référence chez l adulte et l enfant, avec prise en compte des mécanismes compensatoires du bassin et du genou. Des études cliniques sont en cours sur différents centres pour s assurer de la justesse des logiciels. Pour l avenir, l objectif est de poursuivre le développement de ces logiciels de planification par l introduction de modèles biomécaniques et cinématiques. FUJIFILM MEDICAL SYSTEMS - fujifilm.com FUJIFILM a pour objectif de proposer des solutions complètes lors de la numérisation des différentes modalités, notamment avec le capteur portable qui permet un upgrade des mobiles radiologies analogiques, une optimisation des workflow et une mutualisation des équipements. C est ainsi que progressivement les lecteurs de plaques sont remplacés. Avec sa gamme de capteurs FUJIFILM représente 57% de part de marché en France. Le capteur mobile FDR DEVO II, développé et fabriqué par Fujifilm, est actuellement référencé à l UGAP. Il se décline en trois formats 36*43, 24*30 et 43*43 et en deux technologies : scintillateurs CsI, ou GOS, il est entièrement immergeable (norme IPX6) et la couche d Hydroxide Argent le recouvrant permet une auto désinfection. Les capteurs sont à auto détection, la mémoire interne est de 100 images et la technologie à matrice de photodiode inversée (irradiation Side Sampling) augmente l efficacité dosimétrique du système et la résolution en contraste. Deux consoles d acquisition sont développées par FUJI. L ADVANCE pour les installations fixes et la console portable GO FLEX pour les appareils mobiles. Fujifilm a intégré un nouveau post-traitement Virtual Grid ainsi qu un traitement de rehaussement de contraste spécialement étudié pour visualiser les examens sur tablette ou smartphone. Pas de nouveautés sur les deux salles d os-poumons mises sur le marché en La FDR SMART, entrée de gamme, entièrement manuelle, est équipée du capteur plan WIFI DEVO II. La VISIONARY SUITE, également compatible avec DEVO II, haut de gamme, entièrement motorisée avec mémoire de position et asservissements complets. Elle peut être équipée du capteur WIFI spécifique HANDY MODULE, dédié aux nouvelles applications cliniques, de la tomosynthèse et la double énergie. FUJIFILM propose également deux salles télécommandées à capteur plan dynamique : la VISIONARY DRF, (fabriquée par Stephanix) équipée d un capteur TRIXELL 43X43cm, et la salle télécommandée SONIALVISION G4 fabriquée par SHIMADZU avec un capteur dynamique 43X43cm FUJIFILM. FUJIFILM propose 2 mobiles de radiographie : Le FCR GO, mobile à lecteur de plaque intégré, solution économique et le FDR GO, à capteur plan WIFI, motorisé (8 heures d autonomie en fonctionnement), compatible avec tous les formats où le capteur peut être mutualisé avec une ou plusieurs autres modalités du service. RSNA 2016 pages : 77/130

78 Début Janvier 2017, il est prévu la sortie du nouveau mobile FDR Nano, beaucoup plus léger et adapté à tous types d examens avec les capteurs WIFI FUJIFILM. Pour 2017, développements prévus sur le capteur dynamique, Fujifilm n indique pas de volonté d orienter les recherches sur la 3D. GENERAL ELECTRIC - gehealthcare.fr Cette année General Electric fait son grand retour en DR avec la sortie d une salle OSpoumon, d un capteur et d un mobile de radioscopie mobile. GE peut désormais proposer une solution globale allant jusqu au PACS. GE lance cette année la commercialisation d une nouvelle génération de détecteurs mobiles fabriqués par GE, le FlashPad HD décliné en 36cm*43cm et 24cm*30cm pour la pédiatrie, avec une taille de pixel de 100 microns et une DQE annoncée à 75%. Ce détecteur sera disponible seulement pour la radiologie conventionnelle et compatible avec les anciennes générations de marque GE. Les détecteurs sont connectés au Cloud GE pour la mise en place de rapport d activité dans l objectif d améliorer les flux de travail des plateaux de radiologie. Pour 2017, l installation du nouveau capteur sur les salles mobiles et le développement d autres tailles comme le 43*43 cm sont prévus. La nouvelle salle os-poumon Proteus XRF sortira en Cette salle sera disponible avec le capteur Konica Minolta sans suspension plafonnière et sera proposée principalement pour les cabinets privés avec une transition de l analogique au numérique. Dans la gamme Os-Poumon on retrouve l Optima XR 646 qui constitue l entrée de gamme et la Discovery XR656 Plus salle haut de gamme qui dispose des fonctionnalités permettant d augmenter la productivité (motorisation, positionnements automatique, suspension plafonnière avec écran tactile) ainsi que des applications d imagerie avancées. Cette année, l application Auto Image Pasting qui permet une reconstruction du corps entier et la Dual Energy qui permet d'obtenir, en une seule acquisition fixe et faible dose, de multiples images de l'anatomie examinée, supprimant virtuellement les structures qui se superposent et permettant de mieux visualiser l'anatomie de l'avant vers l'arrière notamment thorax, abdomen, membres supérieurs et inférieurs et rachis sont mises en place. GE poursuit son investissement sur la tomosynthèse avec des études cliniques déjà publiées sur les nodules pulmonaires ainsi que sur les fractures en orthopédie. Pas de volonté de développer le 3D à l heure actuelle en radiologie numérique ; le besoin n étant pas encore clairement défini cliniquement Pour les mobiles de radiographie, sont disponibles l Optima XR220 amx, avec capteur plan sans fil FlashPad et l Optima XR200amx analogique et le nouveau Optima XR240amx avec le nouveau capteur FlashPad HD. Pas de nouveauté sur la table télécommandée Connexity fabriquée en OEM par GMM avec des éléments IGE pour la partie logiciel et le capteur TRIXEL pour la fluoroscopie. GE propose également une solution de rétrofit sur ses gammes AMX et OPTIMA avec son capteur et utilise le capteur KONICA pour les autres marques. Le partage et la mutualisation multi-marque sont en cours de réflexion. RSNA 2016 pages : 78/130

79 Deux nouveaux mobiles de radioscopie, continuité de la famille ELITE, sont présentés cette année. Il s agit de l Elite Miniview et l OEC Elite CFD. Le MiniView est un miniarceau qui se contrôle d une seule main avec un capteur CMOS de nouvelle génération, mobile et compact dédié à la chirurgie des extrémités et également utilisé pour les épaules. L OEC Elite CFD est un arceau à capteur plan, dédié à la chirurgie générale, orthopédique, du rachis et traumatologie. GE a modifié toute la chaine image pour intégrer ce nouveau détecteur (CMOS). Cette technologie promet d améliorer la qualité image (contraste et résolution) tout en diminuant la dose grâce à une meilleure sensibilité aux rayons X. Le générateur de 15kW est équipé d un système de refroidissement pour les chirurgies longues ; il se retrouve dans le corps du mobile donnant un tube plus petit et fin pour permettre un meilleur positionnement de l arceau par rapport à la table chirurgicale ; cette architecture offre également un champ de vision plus grand. Deux tailles de détecteur sont disponibles sur l OEC Elite CFD: 31*31cm et 21*21cm. Sur la partie des salles angiographies, Ge dispose toujours de sa gamme IGS en configuration monoplan (séries 3 et 5), biplan (série 6) ou hybride (série 7). GE s est consacré à une nouvelle philosophie avec un développement de logiciels sous forme de packages (ASSIST) pour aider à planifier le geste interventionnel, le guider et mieux l évaluer. Six packages sont désormais disponibles pour le vasculaire (chirurgie aortique), la radiologie interventionnelle, l oncologie, la cardiologie interventionnelle et la neuroradiologie interventionnelle. Suite à une étude statistique (étude faite sur des sites GE), il est ressorti que 63 pourcents des interventions effectuées dans les sites où ces packages ASSIST ont été mis en place, font appel à ASSIT, ce qui a permis la réduction de dose, d agent de contraste et du temps opératoire. L une des grosses nouveautés sur les salles biplans, est la mise en place de la fusion 2D/3D sur le plan B latéral, permettant un choix de plan en fonction de l anatomie du patient. GE ne propose pas de monoplan plafonnier et se différencie, pour la chirurgie interventionnelle, avec son système Discovery IGS 7 séries mobile guidé par laser. Les systèmes Discovery IGS 730 (capteur 30x30cm) et Discovery IGS 740 (capteur 40x40cm, également utilisé pour la radiologie et l oncologie interventionnelles), disposent d un arceau mobile avec une géométrie de c arm d un rayon de 88 cm (distance entre le tube et le détecteur), ce qui permet des rotations autour du patient pour des acquisitions 3D aisément. L un des avantages de la gamme Discovery est le peu d espace nécessaire pour la mise en place de ces salles, environ 35m². Le Discovery IGS 730 est compatible avec la table Magnus de chez MAQUET. Pour 2017 GE poursuit les développements des applications logiciels pour la cardiologie et le vasculaire. La mise à jour logicielle des systèmes installés sera possible. La 3D est en cours de développement, technologie dans laquelle GE croit vraiment et investit. KONICA MINOLTA - konicaminolta.fr KONICA MINOLTA propose une gamme complète, du film aux équipements CR et DR ainsi que des capteurs pour le ré-trofit, quelques soit les marques et modèles. Un accord de partenariat officiel avec GE Healthcare existe. RSNA 2016 pages : 79/130

80 KONICA MINOLTA présente la deuxième génération de capteurs plans AERODR sans fil. La technologie est identique sur l ensemble de la gamme. Une méthode de conversion indirecte, une Détection Automatique d Exposition qui permet de travailler sur les tables télécommandées et les salles os-poumon. Le capteur est fabriqué avec un scintillateur CsI et alimenté par un condensateur lithium-ion permettant de réduire le temps de charge à moins de 30 minutes et d augmenter la durée de vie à 7 ans minimum. 3 tailles sont disponibles (35*43cm, 43*43cm, 24*30cm ). La monocoque carbone est étanche (IPX 6) et le capteur résiste à une chute de 1 m et près de 310 kg de pression. Aujourd hui la gamme AeroDR est une des plus légère du marché (1,7kg/2,6kg/3,6kg). KONICA MINOLTA propose aussi une solution portable intégrée dans une valise.les images sont visualisées sur la console de lecture CS-7 en moins de 3 secondes. Le logiciel développé par KONICA MINOLTA est commun à toutes les installations et propose en option la grille intégrée au travers du software «Intelligent Grid». KONICA MINOLTA propose deux salles Os-poumon (AeroDR X50 et AeroDR X70 à suspension plafonnière). Pour 2017, le capteur plan AeroDR HD, le plus léger du marché avec un pixel de 100 microns est annoncé. NGI GROUP - ngigroup.fr NGI Group se compose de 3 entités dont NGI Medical Imaging pour la distribution d équipements de radiologie numériques avec un accord de distribution exclusif avec SAMSUNG pour l ensemble de sa gamme de radiologie conventionnelle. NGI, désormais capable de couvrir l intégralité des besoins d un service Trois salles Os-Poumons sont disponibles avec le lancement du GC70 semi automatisé en milieu de gamme et peu destiné au marché français. La GU60A arceau en U, salle totalement automatisée, avec un capteur 43x43cm (fixe ou mobile), réalisation de rachis en entier possible avec une grande amplitude (134cm). Un écran tactile (30,4 cm) de rappel est situé sur le tube. La GF50, avec une colonne au sol, est une salle complète, non automatisée et économique. Elle dispose d un capteur plan wifi 36x43cm, ainsi que d un plateau flottant télécommandé avec déblocage des mouvements au pied grâce à la présence d un capteur infrarouge. Le suivi Potter/Tube automatique (auto-tracking), aide l utilisateur au positionnement des incidences sur la table. La GC85A, milieu de gamme, est dotée de capteurs fixes/wifi de dimensions 36x43cm, 43x43cm et 25x30 cm qui peuvent être partagés avec un potter mural ou avec un mobile. Le système, entièrement automatisé pour l acquisition des incidences radiologiques permet une multitude de positionnements préprogrammés. Avec le S-Align les incidences en direct sont plus ergonomiques grâce à l affichage de l angle du capteur plan sur l écran tactile du tube, (ceci permet d orienter le faisceau avec un angle de 90 entre le rayon et le capteur plan). Le traitement d image (SVUE-3) est réalisé sur un écran tactile (QHD 27 ) avec un panel d outils pour traiter les images directement sur la console. RSNA 2016 pages : 80/130

81 Samsung fabrique une gamme de capteurs statiques à CsI et à conversion indirecte qui intègre une déposition directe de la matrice TFT sur le scintillateur, le traitement du signal est ainsi amélioré. La gamme de capteurs Wifi, mutualisable avec les systèmes de radiologie Samsung se décline sous trois formats 43x43, 36x43 et 25x30 (modèle étanche). Des capteurs de chocs sont intégrés, pour mettre en évidence les chutes. Samsung ne commercialise pas de capteurs dynamiques. NGI conserve les capteurs Thales. Le nouveau mobile GM85A (remplaçant du GM60) fabriqués par SAMSUNG pèse 349 kilos et présente un faible encombrement. C est un appareil haut de gamme, équipé d un logiciel pour grille automatisée, du post traitement image (pose de cathé), et d une colonne tri télescopique. Un écran tactile sur le tube facilite la prise de cliché Un nouveau partenariat avec DMS Imaging est prévu en janvier NGI Medical Imaging complète ainsi sa gamme avec deux tables télécommandées Ariane, polyvalente et entièrement automatisée et Armony (hautes performances à un prix attractif). Elles seront équipées d un capteur dynamique Thalès, qui pourra être complété par un capteur wifi. Il sera est également mis en place une véritable télémaintenance sur les pièces de la table, et pas seulement sur la numérisation. Pour 2017, des réflexions sont en cours pour la commercialisation d amplificateur de blocs opératoires. PHILIPS - philips.fr/healthcare Philips est présent sur le DR avec une gamme de salles Os-Poumon, une salle télécommandée, des mobiles de radiographie et un capteur plan pour numériser ses propres installations. Cette année, Philips lance à la fois une nouvelle salle Os-Poumon la Digital Diagnost C50 entièrement numérique, équipée de capteurs plans wifi ou fixe et une salle télécommandée à capteur plan dynamique la CombiDiagnost R90 remplaçante de la salle télécommandée JUNO drf, est équipée d éléments haut de gamme et utilise le capteur dynamique TRIXELL à Csi. Il est possible d y ajouter une suspension plafonnière, un potter mural et des capteurs plans wifi. L ensemble des salles est proposé avec le tube SRO à anode tournante et le générateur Velera. Les réglages (Intelligent Exposures IQX) régulant automatiquement les kv, le temps entre les pulses sont des moyens de réduire la dose. L ensemble des consoles de travail des modalités DR sont proposées avec l'interface utilisateur ELEVA et l algorithme de post-traitement UNIQUE et Dynamic Unique qui homogénéise la qualité image. Le SkyFlow Plus, algorithme qui permet de travailler sans grille avec un contraste image équivalent à celui obtenu avec la grille est disponible pour toutes les parties anatomiques. La dose est ainsi réduite. Le partage des capteurs WIFI SkyPlate entre les différentes salles et mobiles DIAGNOST est possible. Il s agit du Sharing. Au niveau des mobiles de radiologie, PHILIPS propose le MobileDiagnost OPTA non motorisé, analogique et upgradable ultérieurement avec le capteur plan wifi, le MobileDiagnost M50 numérique et non motorisé. et le mobile DIAGNOSTwDR/M90, haut de gamme, numérisé, motorisé, léger, maniable, dont la colonne est retractable, équipé du capteur WIFI SkyPlate (disponible au format 36*43cm et/ou 24*30cm). RSNA 2016 pages : 81/130

82 La radiologie interventionnelle et les mobiles de blocs sont regroupés dans une seule et même ligne produit : Philips IGT (Image Guided Therapy). Au niveau des radioscopies mobiles une large gamme est disponible de l amplificateur de brillance au capteur plan. Le BV Vectra pour toutes applications hors vasculaire, le BV Endura pour toutes applications dont le vasculaire, le BV Pulsera pour le vasculaire, la cardiologie et la neurologie (en 23cm ou 31 cm). Le tube peut être à anode fixe ou tournante. Le Véradus Néo et le VeradiusUnity sont disponibles avec des capteurs 27*27 cm TRIXELL. La différenciation se fait au niveau logiciel et ergonomie. Ils sont équipés du système ClearGuide. PHILIPS ne parle pas de mobile de radioscopie 3D à l heure actuelle. Les salles d angiographie se retrouvent sous l intitulé Allura proposant des solutions monoplan et biplan, équipées de capteur THALES de 15, 10 ou 20 pouces (diagonale du capteur) : Allura Centron, Allura FD10, FD20, FD10/10, FD20/20, FD20/10, FD20/15 et le nouveau Intuis. Ces produits sont dotés du tube RX MCR dont la technologie permet des examens longs, un fonctionnement sans bruit et une qualité d image à des doses réduites. L Intuis peut être fixe ou mobile avec un capteur de 15 pouces et un générateur entre 80 et 100 kw. La fonctionnalité avancée AlluraClarity IQ spécifiquement développée pour réduire la dose sans compromis sur la qualité image se retrouve sur toute la gamme. Tous les outils fonctionnent en temps réel, la visualisation des stents automatisés, roadmap 2D, du roadmap 3D et MR/CT avec asservissement complet de l arceau ainsi que la perfusion 2D sont disponibles. En cardiologie, des nouvelles applications métiers voient le jour comme le Stent Boost Dynamic : optimisation de la visualisation des stents intra-coronariens en temps réel, le Dynamic Coronary Roadmap 2D temps réel qui nécessite une seule injection pour analyser la coronaire et le HeartNavigator R3 qui est un outil d aide au guidage dans les procédures structurelles. En radiologie l Open Trajectory est un nouveau mode d acquisition Cone Beam CT via une rotation excentrée et spécifique pour réponde à la demande d obtenir en une seule acquisition la reconstruction complète du foie. Le LUMI TM -CT est un outil développé en partenariat avec le laboratoire pharmaceutique BTG pour adapter la qualité des images et les solutions de reconstructions au repérage des microbilles LUMI utilisés pour les traitements par chimio-embolisations. Enfin en neuro-radiologie, l Aneurysm Flow permet d évaluer pendant une procédure de traitement d un anévrisme intra-cranien, l efficacité du geste : la pose du dispositif venant dévier le flux d un anévrisme. PRIMAX - primax.fr Primax est une société française créée en Cette année, un partenariat fort avec GMM, fabricant de tables et de mobiles a été engagé: Primax sera désormais le distributeur exclusif en France de la gamme GMM avec une ouverture sur les pays d Europe et du Maghreb. A partir de janvier 2017, Primax commercialisera trois modèles de tables télécommandées : l OPERA, la SWING et la CLISIS EXEL (toutes équipées au choix du capteur FL ou RF de THALES). L objectif étant d avoir une large gamme pour répondre à tous les types d examens et de marchés. RSNA 2016 pages : 82/130

83 La CLISIS EXEL est disponible depuis 2016 avec des capteurs portables et la tomosynthèse afin de rendre cette technologie accessible aux établissements de soins excentrés, avec un accès limité au scanner. Du côté des salles Os-poumons, deux modèles existent. La salle KALOS, entièrement automatisée et robotisée, qui propose un support patient avec un plateau fixe et un capteur «flottant» totalement synchronisé avec les mouvements du tube RX. Elle peut gérer plusieurs capteurs plans THALES (fixes et/ou Wifi). Elle intègre la fonction "autopositionnement", ainsi la suspension plafonnière se centrera automatiquement au niveau de la table ou du porte capteur vertical. Le positionnement automatique est personnalisable en fonction des besoins du service de radiologie. Afin d offrir une solution manuelle plus simple, la salle os/poumons Calypso avec suspension plafonnière, table à plan flottant et potter mural est également proposée. Primax propose aussi un système de numérisation PRIMO-W, solution qui permet de numériser des salles Os-poumons, des mobiles de radiographie analogiques, et de compléter des salles télécommandées en utilisant un ou des capteurs plans Wifi (THALES) aux formats 35x43 et/ou 24x30 cm. Sur l ensemble des produits de radiologie numérique Primax peut proposer deux types de capteurs dynamiques Thales: le modèle FL convenant à la majorité des examens conventionnels et le modèle RF plus particulièrement préconisé pour la radiologie interventionnelle et pour la pédiatrie, avec système de refroidissement et double contrôle de l image. La majorité des logiciels sur les systèmes sont issus du développement ATS (actionnaire de Primax et partenaire historique de Thales). Concernant les tubes, 80 % des systèmes sont équipés de marque IAE et Varian. Primax proposera 2 mobiles de radio: l EXAIRO analogique et l EXAIRO Plus, mobile motorisé avec capteur WIFI. Suite à la fin de distribution des mobiles de radioscopie Ziehm, Primax envisage la commercialisation d un arceau de bloc: Symbol FP qui devrait sortir courant L année 2017 sera marquée par beaucoup de nouveautés avec un objectif fort de développer une gamme complète sur l ensemble des produits des équipements DR. SIEMENS HEALTHINEERS - Siemens HEALTHINEERS souhaite proposer une gamme complète et cohérente de dispositifs médicaux numériques avec un détecteur de marque Trixell, le logiciel interface SYNGO et ses propres générateurs. Siemens propose aussi un capteur mobile et une tablette MaxDR (Trixell) pour les solutions rétrofits. Cette année, SIEMENS propose une nouvelle table Os- poumon, entrée de gamme, la Multix Fusion Max. On retrouve toujours l Ysio Max automatisée. La MultitomRax, salle multi-utilisation : fluoroscopie, angiographie urgence, 3D sortie au RSNA 2015, l objectif est le développement de la 3D pour diminuer le temps d acquisition et optimiser l auto calibration de l iso centre. La Multitom Rax permet une acquisition 3D en charge (pas seulement une reconstruction 2D) en s affranchissant ainsi des autorisations d installation de scanner. RSNA 2016 pages : 83/130

84 Actuellement une seule salle est installée en France et une vingtaine dans le monde. Concernant les mobiles de radiologie et les salles télécommandées, il n y a pas de nouveautés. On retrouve le Mobilett Mira Max (numérique), XP Hybrid et XP Eco (analogique). Pour les salles télécommandées, la Luminos DRF, le capteur et l interface sont de dernière génération et homogènes avec l ensemble de la gamme MAX. En 2017, Siemens axe son développement sur la rationalisation de la famille Max et la mise en activité des technologies (3D) sur la Multitom Rax. Le secteur Advanced Therapy de chez SIEMENS HEALTHINEERS englobe les arceaux de bloc opératoire et les salles interventionnelles. SIEMENS HEALTHINEERS propose une gamme complète d arceaux de radioscopie mobiles, allant de l amplificateur au capteur plan avec une nouvelle famille Cios. Les amplificateurs de brillance Arcadis Avantic et Siremobil Compact ne seront plus commercialisés. Deux arceaux à capteurs plans sont sur le marché, avec les mêmes détecteurs et une résolution de 194 microns : le Cios Fusion à orientation orthopédique, avec un tube de 2,3kW deux tailles de détecteurs (30cm*30cm ou 20cm*20cm) et le Cios Alpha, haut de gamme motorisé et équipé de système de refroidissement actif à huile pour les interventions nécessitant des longues périodes de scopie (générateur 25kW). Ces dispositifs sont équipés d une grille facilement amovible. Il n y a pas de développement 3D prévu à l heure actuelle sur les capteurs plans. La 3D est disponible sur l amplificateur Arcadis Orbic. La table de radioscopie mobile, modèle Artis Zee MP est conservée mais aucun développement n est prévu. L atout principal de cette table est d être la seule sur le marché à permettre de choisir l emplacement de l accroche entre l arceau et la table (droite ou gauche). Pour les salles d angiographie SIEMENS HEALTHINEERS propose une famille complète, gamme Artis (One, Q, Zeego, Zee et Q.zen), allant de la salle monoplan avec suspension plafonnière ou au sol, à la salle biplan ou encore le robot articulé interventionnel. Depuis les évolutions faites sur l interface PURE, toujours déclinée sur l ensemble de la gamme, ou sur le détecteur en silicone cristallin retrouvé sur la gamme Q.Zen, SIEMENS HEALTHINEERS se consacre au développement des outils tels que l imagerie 3D/4D de flux, de perfusion et cartographie, de guidage pour les poses d endoprothèse aortique. Il est désormais possible d avoir un guidage laser avec une approche multi-aiguilles. L une des ambitions est de développer d avantage la 3D avancée en neuroradiologie avec l arrivée de nouveaux outils pour Avec la gamme Q-Zen, SIEMENS HEALTHINEERS propose une seule taille de détecteur 30cm*30cm. Il n est pas prévu de développement d autre dimension pour Sur les salles robotisées interventionnelles, SIEMENS HEALTHINEERS présente le nouvel arceau à orientation chirurgicale le PHENO. Ce robot est destiné à remplacer le Zeego. Le Pheno sera commercialisé courant 2017 et présente un asservissement total avec les tables chirurgicales Trumpf et Maquet. Une seule taille de capteur disponible en 30cm*40cm et avec toujours le concept d isocentre libre dans l espace. Les particularités du Pheno par rapport au Zeego se trouvent sur le capot avec une matière plastique au PH particulier pour améliorer l hygiène. La taille du C est légèrement augmentée, à 95 RSNA 2016 pages : 84/130

85 cm pour le confort opératoire et enfin les câbles de raccordement plafonnier disparaissent. Une nouveauté à signaler est l intégration dans les salles interventionnelle d un échographe ultraportable (la base est fixée sur l arrière de l écran principale de salle d examen) fonctionnant en WIFI pour une intégration directe au logiciel. Pour 2017 Siemens travaille sur la conception d environnement interventionnel innovant avec la volonté des sites de développer le multi-salles et les associations de partenaires. STEPHANIX - stephanix.com STEPHANIX développe et fabrique en France des équipements de radiologie allant des tables télécommandées, des salles Os-poumons aux mobiles de radiologie. Les matériels fabriqués sont équipés de capteurs plans CANON ou TRIXELL. STEPHANIX offrent différentes solutions de rétrofit de tables télécommandées, salles d os et mobiles avec des capteurs plans associés à des ordinateurs fixes, portables ou tablettes. Ces capteurs sont statiques, filaires (fixes ou extractibles) ou Wifi de différentes dimensions (de 24x30 cm à 43x43cm) et disposent de coques de protection particulièrement robustes. Les capteurs wifi disposent de l option «auto trigger» permettant de se passer de connexion filaire avec le générateur. Pour 2017 est attendu une nouvelle solution nomade pour les rétrofits. La salle Os-poumon Xtreme DReam, est disponible en différentes configurations : manuelle, asservie ou à auto-positionnement ; la suspension légère facilite les déplacements manuels. Le système d auto-positionnement permet de gagner en rapidité et en précision. Pour 2017, quelques modifications sur le design de la suspension, sur son pilotage avec une poignée capacitive en fonction de la pression de la main, et un écran de report plus grand sur le tube. STEPHANIX fabrique aussi deux tables télécommandées : D2RS et Evidence qui ont obtenu le label Origine France Garantie (au moins 50% des pièces sont d origine France). La table télécommandée Evidence DReam à capteur plan statique intégré ou wifi est associé à un amplificateur de brillance pour la scopie. Il est dorénavant possible de charger le capteur wifi à l intérieur du bucky de table grâce à un câble d alimentation aimanté. La table D2RS a aussi obtenu la certification FDA. Elle est équipée d un capteur plan dynamique. Le capteur Canon est extractible permettant ainsi la réalisation d examens de radiologie, de radioscopie mais aussi des projections en direct. Plusieurs nouveautés sont présentées : la compression escamotable, le mode DSA (Digital Substraction Angiography) et la tomosynthèse. Le mobile de radiologie motorisé Movix Series DReam possède la colonne escamotable. Toujours présents aussi les petits mobiles de 4 et 8 kw. Un mobile, prototype en cours de développement, était exposé cette année, une solution compacte avec une mobilisation du tube plus fluide. Un système de badge et de mise en sécurité du capteur sera disponible. Une autre solution de petit mobile de haute puissance à condensateurs verra le jour en RSNA 2016 pages : 85/130

86 STEPHANIX propose déjà la fonction de la grille virtuelle sur son mobile et mène des tests de validation pour l appliquer à toutes les applications DR. STEPHANIX se lance également sur le marché des blocs opératoires avec un mobile de radioscopie (présenté au JFR 2016 et présent au RSNA). Ce dispositif est développé et fabriqué par ATS. Plusieurs modèles sont disponibles avec des formats de capteurs de 21*21 ou 30*30 cm, de puissance 5 ou 15 kw. Leur rotation n est pas motorisée et ils ne disposent donc pas du mode 3D. A l heure actuelle, STEPHANIX assure la distribution de l arceau Fluoroscan InSight d HOLOGIC,système compact pour l imagerie orthopédique des extrémités. On retrouve un capteur rectangulaire 15*12cm à technologie CMOS d une résolution de 75µm qui pivote sur lui-même pour s adapteraux différentes morphologies. Le système est doté d un écran tactile de 24 pouces avec une découpe allant jusqu'à 10 images. En 2016 un nouveau disque SSD permettant le stockage de images est en place. De nouveaux post traitements améliorent la qualité des images en supprimant notamment les artéfacts métalliques. Pour l avenir, STEPHANIX travaille sur de nouveaux projets de tables télécommandées et ouvre des pistes de partenariats avec d autres acteurs importants de la radiologie, de capteurs plans par exemple. Swissray swissray.com La société Swissray s attaque au marché français depuis 2016 par le biais de revendeurs comme SITECH à Grenoble. Swissray propose une gamme entièrement numérique: salle Os-poumon, mobiles de radiographie (modèle ddrcruze sorti en 2015) et radioscopie ddrimpulse doté d un capteur Csi de 26*30cm. Technologiquement, elle a fait le choix d utiliser pour sa gamme les capteurs Thales en combinaison avec les tubes Toshiba, considérés comme extrêmement robustes et avec une irradiation limitée. Toutefois les tubes Varian ou Cpi s adaptent et peuvent aussi être proposés. Est présentée au RSNA comme nouveauté 2017 la salle Os-poumon ddraura : système plus rapide à l utilisation notamment pour la réalisation des examens de scoliose avec une irradiation basse grâce au tube Toshiba. Le système est motorisé avec les dernières avancées comme l écran sur le potter et l image sur l écran du tube. Swissray n a pas choisi l option de la grille virtuelle. Cette salle existe en version colonne et suspension. Sur l ensemble des équipements proposés est installé le logiciel Swissvision pour conserver une homogénéité de travail. Ce logiciel est développé par la société ellemême en Suisse (Cern). Pour l avenir, la société Swissray se concentre sur le développement de salles d angiographies afin de proposer une gamme complète en radiologie numérique. TOSHIBA Medical France Toshiba-medical.eu La nouveauté 2016 sur les salles d angiographie, se trouve sur un arceau monoplan plafonnier avec «5 axes de rotation», permettant une accessibilité sans compromis et sans perte d angulation: une couverture totale patient en longitudinal et en latéral. Il faut noter que cette année, la gamme complète interventionnelle se décline au sol ou plafond, en mono ou biplan, change de nom : Infinix-i Core+ (au sol), Infinix-i Sky (au RSNA 2016 pages : 86/130

87 plafond), Infinix-i sky+ (au plafond CBCT latéral), Infinix-i Biplane (pour les biplans), Hybride : Infinix-I hybrid et Infinix-I hybrid+ et au sol 3 axes de rotation Infinix-i Core. TOSHIBA propose toujours sur sa gamme des capteurs de dimension 20x20, 30x30 ou 30x40 cm avec une table standard, basculante, hybride. Des accords existent avec Maquet et Trumph. Les outils proposés par Toshiba en angiographie sont présents sur toute la gamme et cette année, de forts axes de développement sur la dose patient avec le SPOT ROI qui est une évolution du SPOT FLUORO, exclusivité TOSHIBA permettant de réaliser une collimation réglable et asymétrique en fluoroscopie (actif également en acquisition graphie en mode soustrait) ainsi que DOSERITE : Outil de gestion de la dose patient en temps réel, DOSE TRACKING SYSTEM (DTS) qui permet d informer l opérateur et de lui proposer un changement d incidence et de paramètres, visant à minimiser le cumul de dose sur un point donné (point chaud), et ce vis-à-vis d un seuil d alarme préalablement fixé. La fusion temps réel de l'imagerie IRM avec la fluoroscopie est désormais disponible avec des nouveaux outils comme la segmentation, l analyse des anévrismes cérébraux (CAA) et l outil d optimisation de la visualisation du stent (DDS) déjà disponibles l année dernière. Une évolution des outils d imagerie volumique avec l acquisition rapide de mode 3D, un roadmap 3D avec correction des mouvements en temps réel (simultané avec le road map2d), imagerie rotationnelle type ConeBeam et un nouveau mode rotationnel 3D basse dose (3D Low Dose) et Haute vitesse (80 /sec.) sont désormais disponibles. Enfin une mise en place d imagerie «couleur» pour la neuroradiologie et le périphérique vasculaire : Parametric Imagingpour le statique et ColorCoded Circulation pour le dynamique et l étude des flux sont présentés. Autant de nouveaux logiciels d aide métier permettant de développer de nouvelle technologie et approche comme la salle interventionnelle concept ANGIO/CT Infinix-i 4D/CT combinaison d un arceau d angiographie au plafond (Infinix-i Sky, capteur plan 30X40 cm, 5 axes de rotation) et d un scanner mobile (au choix Aquilion One, Aquilion Prime et Aquilion Large Bore), avec une interface commune et une table unique qui permet une synchronisation des données. Les deux modalités se reconnaissent dans l espace : Il est ainsi possible de déterminer une zone d intérêt sur une modalité et l autre se centrera automatiquement sur celle-ci (GUIDANCE) avec des outils de réduction de la dose proposés, identiques à chaque modalité unique (CT/Angio). Le principal intérêt de ce système multi-modalités est de permettre le recours à l'imagerie en coupe dans la même unité de lieu (une salle de 60 m2 semble être suffisante) et quasiment dans la même unité de temps, le patient endormi sur la table pouvant passer d'une modalité à l'autre juste avant, pendant, ou juste après la procédure, permettant ainsi au clinicien de mieux planifier et finaliser la thérapie. Il est dédié aux procédures interventionnelles combinées, neuro-cardiovasculaires, oncologiques, ostéoarticulaires. RSNA 2016 pages : 87/130

88 Une première installation en France a déjà eu lieu. Toshiba propose deux tables de radiologie conventionnelle sans nouveauté La table basculante polyvalente télécommandée avec arceau ULTIMAX-I capteur plan statique ou dynamique de 43X43cm le plus grand du marché. La table basculante XANTARA pour l imagerie DR et RF développée en collaboration avec la société DMS-IMAGING. ZIEHM Imaging ziehm.com Il y a 10 ans, ZIEHM a été la première société à proposer un arceau mobile à capteur plan. Elle a poursuivi son développement et propose cette année l intégration de la technologie CMOS disponible sur la radioscopie mobile Ziehm Vision RFD avec une taille de capteur de 20*20cm et une taille du pixel de 100µm. Le Ziehm Vision RFD est livré avec un générateur monobloc d'énergie de 20 kw adapté aux procédures vasculaires, une anode tournante et un refroidissement par fluide caloriporteur (Advanced Active Cooling). Il sera développé avec la technologie CMOS courant A l heure actuelle, Ziehm est la seule société à proposer une radioscopie mobile, Vision RFD 3D à capteur plan avec la 3D, générateur monobloc d'énergie de 25 kw et un capteur de 30*30cm. (il existe dans la gamme un amplificateur de brillance 3D de diamètre 23cm). L avantage du RFD est son angulation à 180 degrés.avec le 3D, il est important d avoir un couplage avec les navigations qui existent avec les systèmes Brainlab et Stryker. Le couplage avec Medtronic est en cours de négociation. Depuis 2016, la grille amovible est commercialisable sur certains modèles permettant de jouer sur les irradiations patients. Ziehm Imaging est le partenaire de distribution exclusif des systèmes OrthoScan en France dédiés aux extrémités : - l OrthoScan FD Pulse équipé d un générateur monobloc à mode impulsionnel avec un capteur 15x15cm. - l OrthoScan Mobile DI, portatif de 16kg avec un capteur 15,5*11,5cm destiné à la consultation. La grande nouveauté sur ces deux modèles est la mise en place de capteur avec la technologie CMOS. RSNA 2016 pages : 88/130

89 Conclusion Le RSNA montre que les industriels s intéressent toujours au développement des systèmes numériques qui évoluent beaucoup en termes de souplesse, de mobilité et d expertise clinique. Il faut toutefois s interroger sur le développement de certaines technologies comme la 3D et ou la tomosynthèse. Certains examens sont pris en charge sur d autres modalités comme le scanner avec des rapidités d exécution et des qualités d examen pour le moment non égalable. Nous pouvons voir un intérêt pour le 3D pour les centres excentrés ou privés n ayant peu d accès aux scanners dont les installations sont réglementées par les autorisations. Il ne faut pas oublier aussi le grand engouement des hôpitaux à remplacer leur salle os poumon par des scanners dits ultralow dose. Le lien entre la radiologie numérique et le scanner se resserre et les radiologues doivent se poser les bonnes questions et peut être mettre en place des compromis sur la qualité d image. Les sociétés restent prudentes et cherchent encore les intérêts et les parts de marché avant de se lancer dans de nouvelles technologies. Le détecteur mobile dit «consommable», financièrement plus abordable devrait également modifier les organisations actuelles. La proposition d une gamme complète et homogène reste la ligne de conduite de tous les constructeurs avec une volonté pour certains d entrer dans les blocs opératoires. Dans la même lignée, nous devrions prochainement avoir beaucoup plus de produits et de concurrence en radiologie interventionnelle. Rendez-vous dans un an, au RSNA 2017, pour clarifier et affiner tous ces points. RSNA 2016 pages : 89/130

90 TECHNOLOGIES DE L INFORMATION La médecine en réseaux *Farhat M MADI, **Rodolphe TRIQUET *Hôpital neuchâtelois (Suisse), **CHRU de Lille Introduction Si pendant plusieurs décennies, le PACS (Picture archiving and communication system) accouplé au RIS (Radiology information system) a été considéré comme le cœur du système du management électronique des données et des images du département d'imagerie médicale, lors de ce RSNA 2016, un nouveau concept a été fortement mis en avant, celui de "l'enterprise imaging". Ce concept qui dépasse le simple cadre du service de radiologie ou de l'hôpital a l ambition de répondre aux besoins d'un territoire de santé en lien avec le parcours du patient. Il s'intéresse à la fois à l'acquisition de l'image, à son analyse et sa visualisation (qu elle soit Dicom ou non Dicom). Par ailleurs, il permet d'optimiser le workflow en s'appuyant et s'intégrant avec les solutions déjà existantes et permettant une communication sécurisée entre les différents acteurs de soins (patient y compris). Pour cela, "l'enterprise imaging" s'appuie sur les outils qui ont fait le succès du PACS et du RIS et des progrès de l'informatique avec la mise en place d'archivages neutres et mutualisés, l'émergence de technologies web et l'utilisation du Cloud. Ces changements annoncés s'inscrivent parfaitement dans l'actualité et les modifications organisationnelles qui se produisent dans la plupart des pays Européens où l'on assiste à une concentration des établissements de soins et une refonte du paysage sanitaire. En France, le décret relatif aux groupements hospitaliers de territoire (GHT) créés par la loi de modernisation du système de santé prévoit qu'un schéma directeur du système d'information (SDSI) du GHT doit être élaboré au 1er janvier 2018, et qu'au 1er janvier 2021, le système d'information (SI) convergent "comprend des applications identiques pour chacun des domaines fonctionnels et utilise un identifiant unique pour les patients". Face à cet objectif ambitieux et compte tenu de réalités diverses en termes de plateaux techniques et de SI au sein des différents GHT constitués, la question qui se pose déjà est celle de la convergence par l'intégration ou par l'interopérabilité des différents systèmes. Pour aider les établissements à faire face à ce changement, le 05 décembre dernier, la Direction générale de l'offre de soins (DGOS) a édité un guide méthodologique intitulé, "stratégie, optimisation et gestion commune d un système d information convergent" dans lequel on retrouve un chapitre dédié à la gestion de l imagerie médicale. RSNA 2016 pages : 90/130

91 A la lumière de ce RSNA, il paraît d ores et déjà utile d intégrer en complément des éléments figurant dans ce guide, la réflexion autour de la mise en place d un concept "d Enterprise Imaging". Vers l'urbanisation des systèmes d'information (SI) Les spécialistes de l IT définissent l urbanisation des SI comme étant une spécialité informatique qui consiste à faire évoluer le SI d'une entreprise dans son ensemble. Le but étant de garantir sa cohérence vis-à-vis des objectifs du métier de cette entreprise en prenant en compte ses contraintes externes et internes, tout en tirant parti des opportunités de l'état de l'art informatique dans le respect des coûts/qualité/délai (Club URBA-EA). Dans le contexte actuel, cette approche est celle privilégiée par l'ensemble des acteurs du marché de l'imagerie médicale. En effet, c'est une démarche qui se construit étape par étape et s'inscrit naturellement dans les projets métiers en privilégiant l'interopérabilité (capacité à faire interagir différents systèmes issus de fournisseurs différents) et l'interchangeabilité (capacité à pouvoir remplacer certaines applications sans pour autant perturber le reste du système d'information). Cette vision permet en outre, à l ensemble des fournisseurs actuels du marché d exister, néanmoins, la redondance des solutions proposées entre VNA, RIS et PACS laissent penser que certains acteurs vont devoir très vite se repositionner au risque de disparaître. Standardisation et interopérabilité Comme évoqué plus haut, l'interopérabilité des systèmes est l un des enjeux majeurs de l urbanisation des SI. Celle-ci s'appuie aujourd'hui sur des applications full web (HTML5), sur le protocole XDS et la VNA. XDS : Cross Enterprise Document Sharing Le profil IHE XDS décrit une infrastructure reposant sur des normes pour gérer l'échange de données médicales sensibles entre les entreprises médicales et se décompose en 3 éléments principaux : Le XDS repository qui permet l'archivage de données de multiples formats (PDF, DICOM, JPEG ) Le XDS registry qui permet de répondre aux besoins de sécurité et d'identification lors d'échanges de données médicales Le XDS viewer qui permet quant à lui de visualiser tout type de données et/ou documents depuis n importe quel type d'écran La VNA (Vendor Neutral Archive) déjà évoquée lors du précédent rapport RSNA 2015, peut être définie comme étant une archive non propriétaire, centralisée dans laquelle tout système de communication ouvert peut accéder. La VNA jouant alors le rôle de "hub", point unique qui serait accessible par l'ensemble des acteurs de santé car basé sur des protocoles informatiques standards permettant ainsi l échange de tout type de données. Les limites que nous pouvons citer à l'interopérabilité résident dans le fait que toutes les applications médicales ne sont à ce jour pas normalisées. La radiologie avec la norme RSNA 2016 pages : 91/130

92 DICOM ayant une avance singulière dans ce domaine, toutes les VNA ne sont pas XDS compatibles et toutes les applications ne sont pas toujours 100% full web même si elles sont annoncées telles quelles par les fournisseurs. Le schéma idéal de l interopérabilité (R. Breslin Trumonix Ltd) Le Big data En cette année 2016, un bon nombre de sessions a porté sur le thème du Big Data. Dans cette thématique nous pouvons relever l'initiative de deux firmes, l'une Zebra Medical Vision (firme israélienne), la seconde, Merge (société rachetée par IBM en 2015 pour 1 milliard de dollars). Cette dernière équipe plus de 7'500 établissements de santé aux Etats-Unis avec sa plateforme de traitement d'imagerie médicale (Merge Healthcare) qui s'intéresse à une approche innovante du diagnostic, non axée uniquement sur la visualisation mais en intégrant et analysant les différentes informations cliniques (résultats de laboratoires, tests génomiques, examens cliniques ) associées aux images. Ainsi en collectant des millions de clichés d'images avec les informations cliniques correspondantes, l'objectif est de pouvoir créer des algorithmes diagnostiques de nouvelle génération qui pourraient s'adapter aux variations d'images et ainsi renforcer les capacités d'aide au diagnostic. Cela pourrait apporter une aide précieuse dans la prise de décision notamment pour les maladies cardiovasculaires et cancéreuses, selon Nancy Koenig, General Manager de Merge. L'offre industrielle (par ordre alphabétique) AGFA En 2015, le chiffre d affaires d AGFA HEALTHCARE s est monté à 1,098 milliards d euros, pour un nombre d employés avoisinant les 5'800. Le budget consacré aux investissements pour la recherche et le développement (R&D) est de 144 millions d euros. Concernant le marché français, le CA du secteur IT est estimé à 80M dont 51 M pour le PACS. RSNA 2016 pages : 92/130

93 Avec plus de 15 ans d expérience dans le développement des PACS, AGFA HEALTHCARE est l une des références sur le marché des systèmes d information de santé et d imagerie médicale. Cette année a été présentée la version 8.1 de leur solution " Enterprise Imaging ". Cette plateforme se présente sous forme modulaire avec notamment une solution complète PACS pour la radiologie, une archive neutre VNA, une visionneuse universelle Xero, un serveur d'échanges inter établissement Exchange, un portail patients, une suite d'outils pour la cardiologie et une solution d'informatique décisionnelle, Business Intelligence Les nouveautés 2016 En termes de partage et d échanges, Agfa Healthcare a lancé son nouveau portail (Integrated Care Gateway), clé de voute de son approche convergente dédiée au GHT. Ce portail permet de gérer bien plus que l'imagerie, étant interopérable avec l'ensemble des systèmes d'informations du marché. Par ailleurs, Agfa Healthcare poursuit la commercialisation et l'actualisation de leur RIS Qdoc qui est présent dans plus de 50 sites en France. Une nouvelle version de Iplan, l'outil de planification qui permet de proposer des services de demande de rendez-vous depuis le Web pour les prescripteurs voire les patients eux-mêmes est désormais disponible. L enrichissement de Xero pour la visualisation des images radiologiques avec des outils de post-traitement et d'outils spécifique à certaines spécialités comme le dentaire, l'ophtalmologie et l'anatomopathologie est un axe prioritaire de développement de la société tout comme la convergence des plateformes PACS et VNA. CARESTREAM La société CARESTREAM fait partie des leaders mondiaux pour l IT. La solution Vue couvre toutes les modalités nécessaires aux établissements de santé : - VNA Vue Archive pour l archivage des données DICOM et non DICOM, - Vue PACS qui présente la particularité d intégrer 95% des outils de posttraitement " utiles " aux radiologues et cliniciens (Carestream a présenté en 2016 les outils de perfusion cérébrale MR et CT). La vision de Carestream étant qu un bon PACS doit nécessairement améliorer l efficacité du service. - Vue Connect : pour l échange et le partage des informations dans un ou entre établissements de santé. Cette solution représente un instrument efficace pour faire converger des SI d imagerie. - MyVue : le portail qui permet l accès aux examens pour les patients ainsi que de leurs médecins traitants. - Le viewer universel Vue Motion permet de visualiser des examens stockés dans la solution de VNA tout en permettant l accès à des outils avancés (MIP/MPR/3D). Cet outil est un produit ZFP. Pour le RIS, compte tenu des particularités de facturation française, CARESTREAM a un partenariat avec la société Nicesoft. Carestream dispose en France de deux Datacenter mutualisés et redondants et à tendance à favoriser le recours à des solutions Cloud (90% des nouvelles installations de RSNA 2016 pages : 93/130

94 Carestream sur ce modèle). L avantage étant de ne pas avoir à investir dans du hardware d une part onéreux, d autre part à obsolescence rapide. Les nouveautés 2016 CARESTREAM a présenté la plateforme CCP (clinical collaboration platform) qui permet à des services producteurs d images (anatomopathologie, dermatologie, ophtalmologie etc.) d intégrer des données de tous formats via un portail web. La solution Worklist Orchestrator permet de générer des listes de travail intelligentes en fonction de critères définis par l hôpital et le groupe d établissements (heures d ouverture, personnes disponibles etc.). Cela en fait un outil d organisation du travail très utile dans le cadre de la mise en place des GHT. La société a également présenté un pack d outils communicants (chat, partage de session, vidéo conférence etc.). Enfin CARESTREAM, en partenariat avec Zebra, s intéresse au Big Data et permet d ores et déjà de proposer aux radiologues des indications sur l ostéoporose, la teneur en gras du foie, le score calcique etc., sur la base d algorithmes prédictifs. EDL EDL est une société française créée il y a 23 ans, basée dans le Var (La Seyne sur Mer), éditrice d'applications indépendantes ou intégrées couvrant la gestion du service de radiologie (RIS), la diffusion des images et leur gestion (PACS), la dictée numérique et la reconnaissance vocale des comptes-rendus. La société regroupe autour de différents pôles environ 50 personnes et compte plus de 450 clients publics et privés. Depuis 2015, le RIS EDL est proposé en version full web. Afin d'élargir sa palette de solutions, EDL a créé en 2015 sa filiale FDView suite au rachat de MEDIC-IS, ce qui l'amène à se positionner également comme fournisseur de solutions de PACS. Son produit Xplore Pacs se distingue par l'intégration d un module de télé-radiologie et de gestion des vacations permettant aux radiologues de très simplement passer d un site à un autre en minimisant le trafic réseau. Xplore PACS s intègre nativement avec Xplore (et les autres RIS du marché) ce qui améliore la productivité et le confort de travail du radiologue. La solution Zero Foot Print (ZFP) Xplore Connect permet de partager, de manière sécurisée, images et comptes rendus aux patients et prescripteurs. Des versions PDF, JPEG ou Dicom des images sont disponibles pour ces derniers en fonction de leurs besoins. Le viewer XploreView complète efficacement le dispositif Xplore PACS et offre la possibilité d'intégrer l'imagerie au dossier patient de manière efficace et ergonomique. Il intègre des outils avancés pour l imagerie conventionnelle (goniométrie, bascule de hanche ) ainsi que pour l imagerie en coupe (MIP, MPR ). Son extension pour la diffusion des images aux correspondants en ZFP (Xplore Connect) propose une version permettant d'avoir la même interface sur les tablettes tactiles (Android, IOS) ou les smartphones. Les correspondants peuvent choisir l outil le plus adapté à leur situation. EDL ne développe pas à ce jour de solution VNA mais poursuit sa politique de partenariat avec de nombreux acteurs pour la fourniture de VNA. Il est à relever que sa RSNA 2016 pages : 94/130

95 plateforme RIS Xplore s'interface avec les solutions leaders du marché et intègre la technologie de reconnaissance vocale et un PACS, tous deux développés par EDL. Pour conclure, la mise en place de son portail de services : prise de RDV par internet, confirmation de RDV par SMS ou diffusion aux patients et correspondants constitue la grande nouveauté ESAOTE ESAOTE se présente aujourd hui comme une entreprise du top 10 des firmes internationales de l imagerie diagnostique avec ses solutions d échographie (50% de son CA), d IRM dédiées (10%), d IT (14%) et de services. Dans le domaine de l IT, ESAOTE avec sa filiale ebit propose la plateforme de gestion RIS-CVIS-PACS "Suite Estensa" qui a déjà été présentée en Les nouveautés 2016 : Cette année, les nouveautés autour de cette plateforme s articulent autour de 3 principaux axes : - L intégration de la VNA pour la gestion des données Dicom et non Dicom provenant d autres systèmes d information. Cette solution s appuie sur les standards actuels, à savoir les formats d échanges XDS, XDS-I et HL7 - La mobilité favorisée par une visionneuse universelle "Suitestensa Review Zero foot Print " qui propose également des outils avancés de mesures et d analyse des images provenant des différentes modalités (CT, IRM, US ) et "Suitestensa Web&Mobile ", qui offre aux médecins la possibilité d accéder aux informations via tout type de périphérique fonctionnant sous Windows, Mac OS, IOS et Android. - Le portail d échanges patient qui permettra au patient d être acteur de sa santé et de sa prise en charge en ayant accès à ses examens directement depuis son domicile depuis n importe quel appareil mobile. - ESAOTE continue par ailleurs à développer des outils de post-traitements avancés liés au domaine cardiovasculaire (Vessel analysis) ou à la tomosynthèse (Breast Tomosynthesis). FUJIFILM La société FUJIFILM dispose d une offre large allant d une plateforme dédiée à l archivage à des solutions expertes dans le post-traitement des images. La gamme couvre également le PACS, dont une nouvelle version est présentée cette année et le RIS, proposé dans le secteur privé uniquement. Depuis l an dernier et le rachat de TeraMedica, FUJIFILM propose SYNAPSE VNA, une archive neutre, permettant de stocker tous les types de données dans leur format natif (sans ajout de métadonnées propriétaires). Compatible avec toutes les marques de modalités (Dicom ou non Dicom) et de PACS, cette solution est aussi proposée comme architecture mutualisée permettant l interconnexion de systèmes d information hétérogènes, et notamment en réponse aux besoins de convergence des systèmes d information de GHT. RSNA 2016 pages : 95/130

96 En complément de cette archive, FUJIFILM propose SYNAPSE Mobility, un viewer universel HTML5 interfacé avec les dossiers patients des établissements concernés, capable de donner un accès contextuel simple à toutes les données stockées des patients pris en charge. Une des particularités de Synapse Mobility est de disposer d une fonction de collaboration permettant la visioconférence et le partage en temps réel d écrans entre différents médecins spécialistes. Par ailleurs, compatible avec toutes les plateformes informatiques, il offre également un accès à l'ensemble des données de l archive neutre à partir de tout accessoire mobile (tablette, Smartphone, PC). En l absence de VNA, il permet un accès direct aux données des PACS existants. Avec l émergence des archives neutres, FUJIFILM repositionne son PACS et propose SYNAPSE 5, la nouvelle version de son offre existante. Ce produit met l accent sur la rapidité d accès aux données et son entière compatibilité avec les archives neutres du marché. La particularité de Synapse 5 est une nouvelle technologie de «Rendu Serveur» où tous les traitements sont réalisés et mutualisés au niveau du serveur. Les clients connectés bénéficient alors plus rapidement de l information recherchée, sans avoir à télécharger la masse, toujours plus importante, de données médicales à traiter. Rapidité d accès et sécurité des données sont donc parmi les avantages de cette solution, au même titre que la facilité d administration des serveurs et des postes de consultations dont les pré-requis techniques sont simplifiés. L interface du poste de travail a été totalement revue en intégrant notamment de nouveaux post-traitements avancés (la visualisation des examens de tomosynthèse en mammographie ou le traitement en volume des examens de modalités en coupe). Enfin le PACS Synapse est proposé en déploiement local (mono ou multi sites) ou en mode Cloud au travers d une offre packagée par le fournisseur. Depuis plusieurs années maintenant, FUJIFILM est reconnu comme un fournisseur de logiciels de post-traitements avancés. Son produit Synapse 3D s appuie sur sa neutralité vis-à-vis des fournisseurs de modalités et continue d évoluer en proposant de nouvelles fonctionnalités. SYNAPSE 3D repose entièrement sur des développements internes et couvre la plupart des spécialités cliniques. Cependant une offre est spécifiquement packagée pour proposer les applications attendues dans les services de radiologie, de cardiologie ou de chirurgie. GE HEALTHCARE GE HEALTHCARE est capable de répondre à tous les besoins en matière de technologie de l information dédiée à l imagerie : VNA, PACS, RIS, échange et partage, viewer XDS, post-traitement. RSNA 2016 pages : 96/130

97 Les nouveautés 2016 : GE HEALTHCARE continue à faire évoluer ses solutions : - -PACS avec Centricity PACS Enterprise Edition incluant Universal Viewer - -Productivité et Profondeur clinique: Volume Share 7 embarqué dans le PACS, Reporting (Dictée numérique ou reconnaissance vocale),... - VNA avec Centricity Clinical Archive - GE classée mondialement N 1 en site VNA installés (IHS Technology Medical Enterprise Data Storage Market). GE considère que la dissociation de l archive constitue une tendance forte au niveau mondial. - Multiples applications avancées embarquées dans le PACS ou non: Oncologie, Cardiologie, Vasculaire, Senologie... - Des nouvelles solutions et des nouveaux services : - Collaboration avec Centricity 360: Portail Patient, Portail Médecin de Ville, Echange de cas entre Professionnels de santé... - Analytics avec la société Healthcare Insight (entreprise spécialisée dans le big data) : il s agit d un outil d aide à la décision : services pour générer des tableaux de bord et indicateurs personnalisés venant de données GE ou non afin d'aider les établissements de santé et les professionnels de santé à améliorer et mesurer leurs performances cliniques, opérationnelles ou financières. - Ces différentes solutions permettent à GE de répondre aux besoins à différents niveaux : - Département d imagerie : le PACS qui intègre le post-traitement avancé (solution serveur fusionné) permet à tout le département un accès au même niveau de performance. Le PACS GE intègre de plus en plus de fonctions qui se situaient au niveau du RIS (dictée, comptes-rendus, worklist ). - Au niveau de l hôpital, avec la mise à disposition des résultats aux prescripteurs intra ou extra-hospitaliers, ou l accès à tous types de données notamment dans le cadre des RCP grâce à sa solution d archive neutre. - Au niveau du territoire de santé : la solution GE est capable de s intégrer aux différents RIS/PACS, générer des listes de travail au niveau du territoire et adresser les examens à interpréter à un radiologue de garde par exemple. - Hors de la structure de santé avec Centricity 360 : pour les échanges de cas (2ème avis, avant transfert d un patient ), pour les médecins de ville et pour les patients. - Enfin GE développe des services Health Cloud (une sorte "d Apple store médical" avec des applications qui sont soit des développements GE soit des développements tiers). INTRASENSE Spécialiste du logiciel d imagerie médicale, INTRASENSE a été créée en Avec plus de 50 employés sur les 5 continents, la société a construit un réseau de distribution couvrant plus de 35 pays. L entreprise Intrasense commercialise toujours son produit Myrian, suite logicielle de visualisation et de post-traitement d images médicales pour le diagnostic et le suivi des cancers et maladies chroniques. Cette solution se veut être un concept de "posttraitement neutre" et s intégrer aux différents HIS, RIS, PACS, modalités, écrans du RSNA 2016 pages : 97/130

98 marché. En termes de déploiement, Myrian peut être installé en stand-alone ou en mode client léger, à l intérieur et à l extérieur de l hôpital. Les nouveautés 2016 du produit portent sur l amélioration de l interface en vue d accroître l ergonomie et homogénéiser les protocoles d affichage et la disponibilité de nouveaux modules pour l analyse d images IRM du sein et de la prostate. En termes de stratégie d entreprise, INTRASENSE a annoncé lors de ce RSNA le lancement de Myrian Studio, un environnement de développement spécifique permettant aux équipes R&D et industrielles partenaires de créer de nouvelles applications cliniques directement dans l'interface de Myrian MAINCARE Comme annoncé l an dernier MAINCARE a présenté sa solution Conserus. Cette solution est basée sur une archive neutre développée par Maincare (Mc Kesson) aux standards IHE. Les différentes briques de cette solution sont : - Conserus Image Repository constitue l entrepôt unique des données cliniques du patient. - Conserus Clinical Data Exchange : permet la recherche, la mise à disposition et le partage de données patients (images Dicom et non Dicom et autres documents cliniques) de façon simple avec le même outil. - Conserus Enterprise Viewer est un viewer universel WADO (HTML5 ZFP) validé pour le diagnostic (CE médical et FDA) qui peut être utilisé en mode collaboratif ainsi que sur des dispositifs mobiles (smartphones et tablettes). Ce viewer permet la collaboration entre des établissements ne disposant pas du même PACS et dispose de fonctionnalités de post-traitement (MIP/MPR/3D). A noter que MAINCARE ne propose pas de RIS. Le PACS Mc Kesson est disponible en version full WEB et permet via un lien contextuel d accéder à des post-traitements avancés. Maincare dispose d une intégration complète avec Terarecon et Vital Images. MEDIAN TECHNOLOGIES Fondée en 2002, MEDIAN TECHNOLOGIES est une société française basée à Sophia- Antipolis active dans la conception de logiciels d'imagerie médicale et de services dédiés aux essais cliniques en oncologie. En 2016, MEDIAN TECHNOLOGIES a surtout renforcé son positionnement aux Etats- Unis pour consolider sa présence dans la gestion de projets d imagerie dans les essais cliniques et poursuit sa politique d expansion par le biais de nouveaux référencements auprès des "Big Pharma" et des sociétés de biotechnologie. Nous pouvons relever également le partenariat intervenu avec Miscrosoft dans le courant de l année 2016 afin de lancer un projet commun pour "développer de nouvelles méthodes de détection, de diagnostic et de suivi des cancers basées sur l'analyse du big data". RSNA 2016 pages : 98/130

99 Pour ce faire, MEDIAN TECHNOLOGIES va installer son système de détection Ibiopsy sur la plateforme de Cloud Azure de Microsoft. Ibiopsy permet de détecter les phénotypes de divers cancers grâce à l'extraction et la mesure de biomarqueurs d'imagerie. Il fournit "des capacités d'analyse des images médicales qui vont permettre d'extraire en temps réel des biomarqueurs d'imagerie, indicateurs pour le diagnostic et le traitement des cancers", ont indiqué les deux sociétés dans leur communiqué de presse commun. Cette initiative s inscrit dans la médecine de précision amenée à révolutionner la pratique médicale selon F. Brag CEO de MEDIAN TECHNOLOGIES : "Precision Medicine is about to revolutionize how diagnostic and biological data is used to pinpoint and deliver care that is preventive, targeted and effective" NGI Le Groupe NGI est né l an dernier de la fusion de Numerix et de Global Imaging On Line. NGI est une entreprise 100% Française dédiée à l optimisation des services et plateaux d imagerie et à l amélioration de la prise en charge des patients. NGI dispose de plus de 1000 sites publics et privés installés en France. NGI propose une offre qui se veut ergonomique et intégrée de la prise de rendez-vous à la facturation en passant par l administration et l interprétation des examens. Pas de VNA à proprement parlé chez NGI mais GXD5 PACS qui en présente tous les attributs. Comme son nom l indique, il s agit du PACS de 5 ème génération (depuis 1999). La version présentée cette année apporte une meilleure interopérabilité ainsi que de meilleurs outils d administration et de partage. GXD5 RIS est une solution de gestion des services d imagerie hautement personnalisable. Le RIS présente cette année un module de pointage automatique des écritures bancaires, un module de pointage des collaborateurs des plateaux techniques et un nouveau module de reconnaissance vocale basé sur Nuance Dragon. La suite GXD5 permet l échange des données, le second avis, et le partage de données médicales via son serveur de résultats images et comptes rendus sur un portail ville hôpital. GXD5 Viewer, viewer universel de la gamme, permet de lire, comparer (2D et MPR), imprimer, télécharger les données médicales. Il est décliné en deux versions, l'une installable sur un ordinateur, l'autre accessible en zero foot print depuis n'importe quel appareil. GXD5 DIAGNOSTICS répond aux principaux besoins des radiologues. Elle va couvrir 100% des demandes en radiographie / mammographie, échographie, 70% des demandes en CT, et 90% en MR. Pour les applications avancées (ex : lung, vessel, cardiac, ), NGI s'appuiera sur des partenaires reconnus mondialement comme Vital Images, Olea Médical ou encore Cadens Imaging. L'ensemble des applications avancées sont complètement intégrées dans le système d'information GXD5. Enfin NGI élargit son spectre fonctionnel avec des partenaires exclusifs comme Doctolib (leader français de la prise de rdv patient par internet) ou Momentum (Outil d'aide à la RSNA 2016 pages : 99/130

100 planification grâce à un moteur de résolutions de contraintes avec intelligence artificielle intégrant également un module RH et une badgeuse électronique). Par ailleurs, NGI a également développé une solution Parcours Patient, dispositif unique sur le marché, intégrant un workflow spécifique, des outils, bornes et écrans de rappels pour une meilleure prise en charge du patient. NGI souhaite continuer à faire bénéficier les services hospitaliers de ses systèmes d information, obtenir la labellisation VNA de ses solutions, et enrichir les fonctionnalités de la partie GXD5 Diagnostics. NICESOFT Depuis le début des années 2000 NICESOFT offre à ses clients un Système d'information Radiologique 100% Web qui ne nécessite aucun déploiement sur les postes clients. Dès 2010, l'application PACS est également 100% Web et complète la solution RIS-PACS Venus pour l'ensemble du plateau d'imagerie : radiologie et médecine nucléaire. Les développements et le support sont assurés par une équipe de 13 ingénieurs (pour un effectif total de 16 employés) basés à Paris. En termes de pénétration du marché, Venus équipe 70% des services de médecine nucléaire en France (médecine libérale et établissements hospitaliers) et une vingtaine de services de radiologie comme ceux du CHU de Rouen ou de Reims. A noter que Nicesoft est également présent en Suisse, en Allemagne, en Belgique, en Italie. L'année 2016 a vu la mise en œuvre des premiers portails de prise de rendez-vous directe par le patient sur internet ce qui nécessite une intégration étroite avec le RIS : le paramétrage des types d'examen doit remonter depuis le RIS ainsi que la disponibilité des différentes ressources (équipements, personnels). Enfin, Nicesoft a équipé son premier centre de radiothérapie à l'hôpital Franco-britannique. OLEA MEDICAL La société Française basée à La Ciotat fait partie du groupe Toshiba depuis fin OLEA MEDICAL est spécialisée dans le post-traitement en IRM et constitue aujourd hui le gold standard du post traitement en neurologie. Il s agit de la seule console IRM multiconstructeur disposant des marquages CE et FDA. L'automatisation et la robustesse des algorithmes constituent leur marque de fabrique. OLEA MEDICAL compte aujourd hui 258 clients dans le monde. La solution OLEA MEDICAL est constituée d une suite d applications dédiées par organe et par pathologie (Neuro, Imagerie de la femme, Prostate, Osteo, Foie...). Les futurs développements et améliorations devraient avoir lieu sur le sein, la prostate et le foie. Les nouveautés 2016 : Parmi les nouveautés proposées cette année on peut citer : - le viewer Olea Vision embraqué dans un cockpit. Ce concept a priori "gadget" (le radiologue s assoit dans un fauteuil et a face à lui 3 écrans de visualisation ainsi qu une souris et un clavier) a rencontré un fort succès au RSNA 2016 notamment avec la clientèle du Moyen Orient. RSNA 2016 pages : 100/130

101 - l an dernier Olea annonçait un module d IRM synthétique qui permet à partir de 2 acquisitions T1/T2 mapping rapides (6minutes) sur le corps entier, de reconstruire toutes les autres séquences. Selon Olea ce module est désormais finalisé mais la validation CE-DM devrait être faite en PHILIPS La principale nouveauté présentée lors de ce RSNA est la technologie iilumeo issue de l intelligence adaptative. C'est un concept émergent combinant des modèles et connaissances spécifiques (p. ex. dans le domaine de la radiologie) et l intelligence artificielle pour déboucher sur une expérience adaptative et contextuelle, constituant ainsi une aide au diagnostic. Principe de fonctionnement : Illumeo permet d associer des fonctions de perception du contexte à des fonctions avancées d analyse des données pour compléter le travail du radiologue. L intelligence intégrée enregistre les préférences du radiologue et, pour aider l utilisateur, adapte l interface utilisateur en proposant des outils et mesures sur la base d une évaluation du contexte clinique. Les avantages attendus sont un meilleur workflow pour un diagnostic plus précis et des soins prodigués optimisés. La nouvelle technologie peut être intégrée à des systèmes existants, notamment Philips IntelliSpace PACS. Illumeo exploite également les données du Big Data, en effet via le Data Analytics Engine, le logiciel apporte au radiologue les informations afférentes les plus pertinentes dans une seule vue d ensemble à partir de plusieurs sources. Ce "Patient Briefing" intégral comprend une liste des troubles du patient (en cours de développement), des résultats de laboratoire de précédents rapports. Grâce à Illumeo, le radiologue peut aussi générer des rapports dynamiques, éventuellement avec des images 3D ou des quantifications d images sur la base d'une saisie minimum de l utilisateur. Ces informations peuvent être intégrées dans le PACS et sont accessibles via des systèmes DPI. Pour faciliter la collaboration, elles peuvent être partagées au sein de l ensemble de l organisation hospitalière sous la forme d un tableau de bord multidisciplinaire d informations patient. Concernant la plateforme de post-traitement IntelliSpace Portal, pas de grande nouveauté annoncée lors de ce RSNA 2016 si ce n est le lancement de la dernière version 9.0, qui dispose désormais d une suite complète d outils et de fonctions pour la neurologie. SECTRA SECTRA est le nouveau venu sur le marché Français avec la création en juin 2016 de la filiale française. D origine Suédoise (fondée en 1978), Sectra compte aujourd'hui des clients dans plus de 60 pays, des filiales dans 14 pays et de nombreux partenaires. SECTRA se consacre exclusivement à l informatique d imagerie médicale et à l innovation dans ce domaine grâce à une collaboration étroite avec de nombreux centres de recherches et d universités. RSNA 2016 pages : 101/130

102 La société se positionne comme un acteur majeur en matière de déploiement de solutions complexes incluant l intégration avec de nombreux RIS et DPI à l échelle mondiale. Le PACS SECTRA a reçu pour la 3eme année consécutive le prix "Best in KLAS" de la plus grande satisfaction client. (Source : Sectra Enterprise Image Management est une solution intégrée comprenant : - Sectra VNA qui constitue un archivage neutre et indépendant conçu pour gérer, tout type d image (DICOM, JPEG, PDF, ECG, EEG, lames d anatomopathologie ) et de fichier (son, vidéo ), flux XDS et viewer web universel. o Sectra Uniview est un viewer universel ZFP (PC, mac, tablette, smartphone...). Il inclut des outils de mesures classiques et la reconstruction 3D pour la visualisation des images et des comptes rendus. - Sectra PACS est optimisé pour un environnement de forte productivité. Il est conçu pour réduire le temps de traitement des examens (affichage rapide des séries, efficacité des listes de travail, teaching file, Peer review, tag morphing) et améliorer la communication des résultats entre la radiologie et les autres services. o Sectra IDS7 est un viewer web qui dispose d applications cliniques avancées Outils MIP/MPR (synchronisation anatomique). Outils 3D (fusion d images PET/CT, analyse des vaisseaux, suivi des tumeurs, segmentation osseuse). Outils avancés (Tomosynthèse, planification chirurgicale du foie, coloscopie virtuelle, module IRM du sein, du pelvis et de la prostate, planification préopératoire orthopédique 2D et 3D (trauma) avec calques numériques). Il est également possible d'intégrer Sectra IDS7 avec de nombreux autres partenaires (appel contextuel de l outil tiers depuis les images). - Sectra Image Exchange Portal (IEP) est une solution cloud permettant le transfert et l échange sécurisé des images entre professionnels de santé. Cette solution favorise l échange d informations entre les différents établissements (antériorités du patient, demande de Télé expertise et de Téléradiologie ). Peu importe le RIS, DPI ou PACS en place dans les établissements, IEP permet de transférer de manière sécurisée les examens à partir de requête simple. Le portail est également conçu pour envoyer aux patients et correspondants, par un lien sécurisé vers les images et le compte rendu. L exemple de l Angleterre est à ce titre pertinent, où à l échelle du pays, 400 institutions sont connectées, examens/jours échangés pour utilisateurs avec Sectra IEP. - Sectra Education Table est une table destinée aux CHU et Universités. Cette table tactile interactive permet la reconstruction et la visualisation de CT/IRM, la dissection virtuelle, l'accès en ligne à une bibliothèque internationale de cas. Parmi les particularités de l'offre on peut mentionner : RSNA 2016 pages : 102/130

103 - la position de Sectra sur une approche intégrée des soins avec une seule et même interface couvrant l oncologie, la cardiologie, la mammographie, l orthopédie et l anatomopathologie. Un parcours patient consolidé au travers d un diagnostic intégré aidant ainsi à la coordination des soins en supprimant les barrières traditionnelles entre les services. - Sectra Pathology PACS qui est conçu sur la même plateforme que le Sectra Radiology PACS. La gestion et l archivage des images se font en commun; une vue consolidée de la maladie du patient pour aider les médecins à poser un diagnostic plus précis et choisir le bon traitement à prodiguer lors de la prise en charge et le suivi du cancer. - Sectra MDT qui est un module dédié de gestion des Réunions de Concertations Pluridisciplinaire. - Sectra Monitoring qui est un outil de surveillance proactive permettant à Sectra d assurer un service optimal de haute disponibilité (monitorage en temps réel). - Sectra DoseTrack qui est une solution en ligne pour la surveillance des doses de radiation qui consigne et permet l analyse des données relatives aux doses issues de toutes les sources ionisantes du service d imagerie. - Sectra DataWarehouse et Sectra BizTrack analytics qui collectent et fournissent un ensemble d'outils statistiques permettant de piloter l'activité du service. SIEMENS HEALTHINEERS SIEMENS HEALTHINEERS est un des leaders mondiaux du marché de la santé. Cette société propose une large gamme de produits et de services pour les plateaux techniques d imagerie, infrastructures IT, systèmes thérapeutiques, plateaux de laboratoire, appareils auditifs, et accessoires médicaux. Le siège allemand se situe à Erlangen en Bavière, tandis que le siège français se situe à Saint-Denis (93). En matière d IT, la business line Syngo propose l'offre de post-traitement d'images liée aux modalités. La nouvelle division Services e-santé (Digital Health Services, DS) quant à elle déploie les solutions informatiques pour la gestion de l'image (Enterprise Imaging IT), des solutions d'analyse de données (écosystème Teamplay), des solutions de coordination de soins et de collaboration (plateforme sense). En pilote sur le marché américain, DS propose également ses services de téléradiologie et une offre de "Population Health Management" en partenariat avec IBM Watson Health. Module VNA du produit Enterprise Imaging IT, syngo.share est la solution d'archivage neutre multimédia de SIEMENS HEALTHINEERS (sans DICOMisation) permettant à l'établissement de mettre le patient au centre des parcours de soins. Colonne vertébrale du dossier patient, la solution archive l'intégralité des documents cliniques (comptes rendus, images, vidéos, ECG, EEG, résultats de polysomnographie...), se positionnant ainsi comme archive unique des données cliniques de l'établissement (ou de plusieurs). RSNA 2016 pages : 103/130

104 En termes de PACS, SIEMENS HEALTHINEERS propose toujours syngo.plaza et son RIS syngo Workflow SLR, ce dernier non disponible sur le marché français. Concernant les Viewer, SIEMENS HEALTHINEERS propose différents types de produits : - Client syngo.plaza, outil métier pour la radiologie pour l'affichage des images DICOM 2D et 3D (incluant MIP / MPR / VRT / fusion / labellisation automatique du rachis et des côtes) - Clients syngo.share, capable d'afficher tout type de fichiers multimédia dans la même fenêtre (DICOM, vidéo, pdf, jpeg...) - ResolutionMD, viewer web "Zero foot print" capable de se connecter à plusieurs bases et/ou archives. On peut ainsi accéder aux images même si elles ne sont pas dans une base de données unique. Par ailleurs, Resolution MD évite la duplication de ces données en récupérant les images à la volée sans les conserver à la fermeture de l'examen. Focus sur Teamplay L'écosystème teamplay utilise la masse de données générée dans les images DICOM (anonymisées avant traitement) pour restituer des analyses structurées. Avec cet outil doté de plusieurs modules, les chefs de service, cadres, ingénieurs biomédicaux peuvent piloter l'activité du service et améliorer son fonctionnement. - Le module "Utilisation" se focalise sur les performances du département d imagerie, tandis que le module "Dose" aide à monitorer les niveaux de dose des examens. Ces deux modules traitent toutes les modalités DICOM, tous constructeurs confondus. - "Protocoles" permet la gestion centralisée des protocoles des scanners et IRM Siemens, - "Images" offre un environnement sécurisé pour les échanges d'images en permettant de collaborer pour la recherche et la formation. - En termes de développement et de stratégie, Siemens Healthineers met l accent sur la solution Enterprise Imaging IT et le développement de sa plateforme e- Santé. Pour la France en particulier, cela vise à se positionner en tant qu acteur majeur dans les différentes réorganisations hospitalières en cours avec la mise en place des GHT. TELEMIS Editeur de logiciel spécialisé dans le PACS, TELEMIS est née en 1999 d'une Spin off de l'université Catholique de Louvain la Neuve. Aujourd'hui Telemis compte 65 personnes et est présent dans 4 pays, Belgique (Louvain la Neuve), France (Toulouse), Suisse RSNA 2016 pages : 104/130

105 (Neuchâtel), Italie (Turin). L offre Telemis se décline en local ou hébergée chez son partenaire HDS. La solution proposée par TELEMIS, est un MACS (Multimédia Archiving and Communication System). Cette solution existe chez TELEMIS depuis plus de 10 ans avec de nombreuses références en France comme à l'étranger. Cette solution permet d'appréhender tout format de données (Dicom et non Dicom) de radiologie, microscopie, dermatologie endoscopie, avec une gestion de cycle de vie des données, des outils de visualisation adaptés à chacune des spécialités médicales, tout en étant intégrés au SI des établissements de santé. Selon TELEMIS, la conservation du format natif des données permet d'envisager cette solution comme un véritable Dossier Patient d'imagerie Médicale. Les principales caractéristiques du produit TELEMIS sont les suivantes : - dispose de tous processus d échange et de partage de façon native pouvant être utilisé dans les cadres de télé-expertise & télé-radiologie. - intégration avec tous les RIS du marché ainsi que tous les DPI. - outils de post-traitements inclus dans son offre de base (MPR, MIP, VRT, suivi oncologique...). - utilisation de solutions de post-traitements avancés constructeurs ou indépendantes, peut se faire directement dans Telemis par le biais d'appels contextuels avancés basés sur la modalité, type d'examens... - solution de gestion des "méga-images" de lames d'anatomopathologie. A l'instar des Google Maps, la solution permet de naviguer dans une lame à distance, via une technologie de streaming "Zero foot print". Les nouveautés 2016 : Les améliorations présentées lors de ce RSNA portent essentiellement sur l optimisation des viewers de mammographie et de radiothérapie et du logiciel de suivi oncologique. TERARECON TERARECON est le pionnier des serveurs d applications indépendants. Sa base installée est de près de 6000 systèmes dans le monde. Face à l explosion du nombre de données et la migration des archives vers des VNA Terarecon prône la dissociation de l archive et de la visualisation et table sur un futur "Viewer First" versus "Data First". La solution TERARECON est interopérable avec les PACS tout comme les VNA et est composée de 4 modules principaux : - ireview pour le diagnostic - iemv pour la visualisation - ishare pour le partage RSNA 2016 pages : 105/130

106 - imobility pour les captures d images et le partage. TERARECON propose désormais de l impression 3D couleur sous forme d abonnement à un service et au paiement à la gravure. Il faut envoyer le fichier souhaité par internet et la gravure est envoyée sous 72 heures. TERARECON s intéresse également à l AI (intelligence artificielle) afin d améliorer l expérience utilisateur. VITAL IMAGES VITAL IMAGES est l'un des principaux fournisseurs de solutions informatiques d'imagerie médicale, notamment la visualisation avancée CT/IRM (cœur, colon, foie, poumons). VITAL IMAGES met également à disposition les applications développées par Olea en IRM (perfusion cérébrale, mammographie etc). Suite au rachat de Karos Health, VITAL IMAGES dispose d une VNA (Vitrea VNA) et de solutions de diagnostique EasyViz (en client lourd ou en version web HTML5). Dans le but de s inscrire dans la problématique des GHT, Vitrea VNA dispose des blocs empi, XDS Registry XDS Repository et des profils XDS permettant l échange et le partage au niveau territorial ou régional tout en respectant les standards IHE. Les solutions sont évolutives pour répondre aux besoins uniques des hôpitaux et des centres d'imagerie et elles donnent accès à l'information clinique n'importe quand et n'importe où. Conclusion La mise en place des GHT dont l un des piliers est la convergence des systèmes d informations, va conduire à de profondes modifications des organisations et des infrastructures. Les industriels l ont bien compris et chacun positionne son produit en mettant en avant ses points forts. Certains mettent en avant l expérience utilisateur et les outils d aide pour les radiologues. D autres mettent surtout l accent sur la capacité de leurs solutions respectives à répondre aux besoins d interopérabilité, de gestion du parcours patient, et de productivité du plateau technique. Enfin pour d autres, il s agit de mettre le focus sur l intégration de la solution proposée dans l environnement IT existant des établissements hospitaliers. Le choix des solutions à mettre en place devra se faire en positionnant le curseur allant de la solution la plus intégrée (un seul industriel pour tout faire) à la solution la plus avancée (le meilleur pour chaque item). La solution la plus intégrée a comme avantage de limiter les développements coûteux d interfaces, mais comme inconvénient de restreindre l accès aux dernières technologies. Le choix devra également tenir compte de l environnement immédiat qu il s agisse de software ou de hardware. En effet les établissements d un même GHT n auront pas forcément les moyens de changer leurs solutions de PACS, de RIS ou autre à courte échéance. Sur le plan hardware beaucoup de données sont à prendre en considération. Datacenter propre au GHT? Serveurs disséminés interconnectés? Solution de Cloud RSNA 2016 pages : 106/130

107 confiée à un tiers? Ces choix ne pourront s opérer que sur la base de l existant mais aussi sur des considérations d infrastructure telles que la bande passante des liaisons numériques à disposition. En matière d IT, nous n avons pas encore trouvé de haricot magique... Lexique : EMPI : enterprise master patient index : EMPI crée un identifiant unique pour chaque patient et maintient à jour la table de correspondance entre les examens et les patients et inversement. HDS : hébergeur de données de santé MIP : maximum intensity projection (permet de rehausser le contraste des vaisseaux par rapport aux tissus environnants) MPR : multiplanar reformation (reconstruction multiplanaire) RCP : Réunions de Concertations Pluridisciplinaire WADO : Web Access to Dicom Objects ZFP : zero foot print, fonctionne sur n importe quel navigateur WEB sans avoir à installer de plugin RSNA 2016 pages : 107/130

108 ECHOGRAPHIE Retour vers l interventionnel *Claire BEACCO, **Lucie GARET *CHU TOURS, **CH MONTAUBAN Introduction Quelques chiffres sur le marché français de l échographie (SNITEM) et audelà. Les données concernant le marché français de l échographie tous segments confondus ont été colligées par le SNITEM (hors résultats de Fujinon-Sonosite de Mindray non membres du SNITEM) : Chiffre d Affaires stable : 150 millions d euros (croissance inférieure à 1% par rapport à 2014) dont 71% réalisés dans le privé Nombre d unités vendues : 4750 unités vendues (+ 14,6 % par rapport à 2014) Prix moyen d un échographe : HT, en baisse par rapport à 2014 Cette tendance spécifique du marché français, déjà relevée en 2014 et 2015, va se maintenir puisqu il est envisagé qu en France d ici à 2 ans, 50% des échographes seront vendus entre 20 et HT. Cette spécificité fait se poser des questions aux différents fournisseurs internationaux,, et notamment asiatiques lorsqu ils souhaitent s implanter sur le marché français. A cela s ajoute pour les achats publics un contexte financier toujours difficile et le recours croissant aux centrales d achat qui modifient les circuits de décision et d acquisition. La plupart des fournisseurs rencontrés sont référencés dans au moins une centrale d achat et souhaitent disposer dans leur gamme d au moins un produit de positionnement pour les procédures lancées par les centrales où l effet prix est important. Si l on examine la répartition du chiffre d affaires par discipline et évolution, la tendance déjà sentie au RSNA 2015 se maintient : Diminution du chiffre d affaires en Radiologie : de 45 M (30 %) en 2016 à 43,5 M (28%) en 2018, Croissance limitée du chiffre d affaires en Gynécologie et Cardiologie : respectivement 39,3 et 37 M (soit 26,5 et 25%) en 2016 avec une croissance estimée à 2018 de +4%, Croissance plus nette pour les ventes de machine en Point of Care et «x- Ologies» (Rhumatologie, Endocrinologie ) machine de spécialité : 18 M en 2016 avec une croissance estimée à 2018 de +5%. RSNA 2016 pages : 108/130

109 Fusion et Navigation sans confusion L interventionnel demeure un axe de développement important chez nombre de fournisseurs présents sur le RSNA 2016, et ce comme nous l observons depuis quelques années maintenant. Dans ce cadre, cette année 2016 voit se multiplier chez les différents constructeurs la mise sur le marché de solutions de fusion d image combinées à la navigation, et ce avec un nombre croissant de modalités : classiquement scanner, IRM, mais aussi Pet scan, TEP-IRM, cone beam, mammographie et même angiographie. Cette fusion, appelée également recalage, permet de combiner pour un même patient une image fonctionnelle et une morphologique. La technique la plus commune utilise lors de l examen échographique un boitier créant un champ électromagnétique, installé au plus près du patient afin de repérer la sonde (à la manière d un GPS). Un capteur est positionné sur la sonde et ses mouvements sont suivis grâce aux variations du champ. Une première synchronisation des deux images est faite automatiquement (par reconnaissance des niveaux de gris).pour ce qui est de la fusion proprement dite, deux méthodes se distinguent ensuite pour réaliser la synchronisation : Repérage/marquage à l aide de points caractéristiques sur les deux images : des repères anatomiques ou morphologiques clairs sont repérés sur les deux prises de vue. Le repérage est alors praticien-dépendant, et la qualité de la fusion dépend du nombre de points relevés qui peut allonger le temps de préparation de l examen échographique, Repérage à l aide de marqueurs : ceux-ci sont positionnés pour la prise d image avec la première modalité, puis refixés à l identique (ou laissés en place) pour l examen échographique. Le principal inconvénient est la difficulté à positionner le marqueur à l emplacement exact. En contrepartie on note une diminution du temps de préparation de l examen. Nombre de fournisseurs proposent également de positionner des capteurs sur les aiguilles de ponction/biopsie ou les instruments thérapeutiques : leurs mouvements sont suivis en per interventionnel sur les différentes modalités d imagerie et il est possible dans la phase préparatoire de définir des trajectoires optimales et des zones à éviter sur la base des images issues de la première modalité. Lors du geste écho guidé, ces informations sont affichées sur les images échographiques et morphologiques. Aujourd hui, nous sommes la plupart du temps sur un recalage rigide où les mouvements naturels du patient (respiration, ) ne peuvent être pris en compte de façon dynamique et dans leur totalité dans la fusion. Cette fonctionnalité de fusion-navigation est une avancée majeure dans le milieu de l échographie et permet une amélioration de la qualité et de la sécurité des gestes invasifs tels que les biopsies. Quand on connaît l importance d améliorer la sensibilité RSNA 2016 pages : 109/130

110 des biopsies pour fiabiliser le diagnostic précoce des cancers, tels que le cancer de la prostate, on comprend l intérêt des constructeurs à intégrer la fusion-navigation sur les machines haut de gamme. On observe ainsi l apparition de machines dédiées à l interventionnelle à l ergonomie adaptée et intégrant outre la fusion-navigation l élastographie et le contraste. Le tour de l offre industrielle 2016 et au-delà Alpinion Cette société coréenne est présente sur le marché de l échographie depuis 2007 ; elle emploie 270 personnes dans le monde et dispose depuis 2012 d une structure propre en France, Alpinion France. Elle est implantée dans 18 pays essentiellement via des distributeurs et a commercialisé depuis sa création environ machines (soit une croissance 15 % par an uniquement sur des prises de parts de marché). La plateforme européenne pour la maintenance et notamment la fourniture de pièces détachées est située à Munich ; la structure Alpinion France dispose d un SAV en propre. Elle assure également le développement et la fabrication de l ensemble des sondes (dont la dernière génération «single cristal») destinées à sa gamme d échographes E-cube. La série regroupe 7 machines : E-cube 15, 11, 9, 7 et 5, 1 échographe portable premium Ecube i7, ainsi qu une machine dédiée à la recherche E-cube 12R. Figure 1 : La gamme Alpinion (source Alpinion) Les E-cube 15, 11 et 9 sont conçus sur une même plateforme mobile totalement ajustable en hauteur et en orientation. Ils sont dotés d un écran de réglage tactile et d un clavier ; ils disposent d un connecteur multiple (4 sondes pour l E-cube15 et 3 sondes pour les autres modèles). Ces matériels polyvalents sont destinés à toutes les spécialités en particulier l Obstétrique et Gynécologie, la Radiologie générale et la Cardiologie- Vasculaire mais aussi ALR, MSK, Urologie, Endocrinologie. RSNA 2016 pages : 110/130

111 Les modèles 11 et 15 disposent de l élastographie par compression sur les sondes linéaires et endocavitaires, des programmes d écho de stress et d imagerie 3D-4D ainsi que de la détection et du suivi d aiguille. Les modèles 5 et 7 sont plus compacts et d une ergonomie plus classique (pilotage par clavier, réglage en hauteur uniquement ). La plupart des sondes sont compatibles sur toute la série. Pour 2017, Alpinion annonce la sortie de l E-cube 8 et de l E-cube 15 exp intégrant une nouvelle technologie d Imagerie Tissulaire. Carestream Présent depuis plus d un an dans le domaine de l échographie, Carestream présente au RSNA 2016 les dernières avancées sur sa gamme Touch qui regroupe le Touch Prime XE (échographe premium) et le Touch Prime : Sonde ETO 2D 64 éléments, mobile dans 4 directions, permettant de positionner ces machines en Cardiologie et qui porte le nombre de sondes disponibles sur ces machines à 14, Doppler Smart Flow multidirectionnel et indépendant de l angle, Fusion avec les images de scanner : la solution présentée est issue d un partenariat avec la société Clear Guide. Il s agit d un système de repérage optique de marqueurs spécifiques ; ceux-ci sont positionnés sur le patient pour l examen scanner et gardés pour l examen échographique. La solution se compose d une console tactile de visualisation des images CT et échographiques, d une tête optique positionnable sur la plupart des sondes d échographie et du logiciel dédié Clear Guide Scenergy. Cette solution permet d intégrer les déformations tissulaires en temps réel et devrait réduire sensiblement le temps de réalisation du processus de fusion par rapport à la technique conventionnelle de marquage de points (- 50% annoncé). Cette solution est également utilisable pour le repérage et le suivi d aiguille (biopsie, ablation de tumeurs, brachythérapie ). Cette méthode sera disponible début 2017 et permettra d envisager par la suite une solution pour la fusion des images d IRM. Figure 2a et 2b : la solution Clear Guide pour la fusion d image RSNA 2016 pages : 111/130

112 (source site Carestream) La commercialisation de la gamme Touch a démarré en 2016 aux Etats-Unis, en Italie et en Grande Bretagne. Cette année 2016 a permis à la structure française de Carestream : D augmenter son effectif et de mettre en place une équipe clinique et SAV spécialisée avec une répartition réfléchie en fonction de l organisation des GHT, De réaliser des essais dans de nombreux établissements publics et privés afin de faire connaître ces nouveaux produits et de préciser leur positionnement. Différentes études ont été réalisées avec des structures françaises, en particulier sur l apport du tout tactile en matière d ergonomie et d hygiène, De se positionner auprès des centrales d achats françaises en vue des prochains appels d offres. Pour les mois à venir, en plus des avancées citées plus haut, Carestream annonce également la sortie d une sonde convexe très basse fréquence pour les examens abdominaux les plus difficiles, celle d une technologie d imagerie harmonique innovante et de l élastographie par ondes de cisaillement. Esaote Présent sur le marché depuis 35 ans, Esaote poursuit son développement sur le secteur de l échographie. Avec équipements vendus dans le monde et un chiffre d affaires en constante augmentation (289 M en 2015 et 300M en 2016), ce domaine représente aujourd hui 50% des ventes de la société. Esaote a axé sa stratégie sur la polyvalence avec une offre de produits généralistes, tout en conservant un bon niveau dans les domaines vasculaire, obstétrique et cardiologique. Du côté des nouveautés, 2016 sera marquée chez Esaote par la sortie des plateformes Mylab Eight, Mylab Eight Exp et du MyLab6 Crystaline. Le MyLab6 Crystaline, appareil certes généraliste mais performant pour la cardiologie car il combine l ergonomie du MyLab Six et les performances du formateur de faisceau du MyLab Seven, ce qui améliore la qualité des images réalisées sur les patients peu échogènes. Le MyLab Eight Exp est, quant à lui, orienté radiologie et interventionnel et apporte un gain de puissance dans le contraste, ainsi que quelques fonctionnalités intéressantes : - Une cartographie avec indice de qualité pour les mesures de l élastographie ShearWave sur la sonde abdominale, - Le Virtual Navigator pour la fusion d image et la réalisation de courbes de carottage des biopsies, RSNA 2016 pages : 112/130

113 - - Le VirtualBiopsie, qui permet grâce à un capteur placé classiquement à l extrémité de l aiguille d en augmenter la précision de suivi. Il met également à disposition des aiguilles à usage unique avec capteur sur la pointe (améliore la précision du repérage), avec notamment la possibilité de définir une cible et une trajectoire prévisionnelle pour la préparation de l intervention. De manière générale, Esaote poursuit le développement des outils d enseignement avec la fonctionnalité BodyCamera qui filme les gestes échographiques, ainsi que le BodyMap qui permet une localisation précise des zones de passage de la sonde, très utile par exemple dans le domaine du musculo-squelettique. Enfin, l échographie à distance est dorénavant possible avec le mode MyLab Remote qui permet un contrôle à l aide d une tablette (compatible Apple) qui communique par wifi avec l échographe. En plus des gains apportés en matière d ergonomie, la présence d une surface plus facilement nettoyable assure de meilleures conditions d hygiène. Fujinon Sonosite Après 2 années nécessaires à la mise en place opérationnelle de la fusion Sonosite- Fujifilm, l année 2016 a vu le renouvellement de 2 échographes de sa gamme Point-Of- Care. Toujours fidèles aux standards de fabrication SonoSite centrés sur l ergonomie, la simplicité d utilisation et la robustesse des fonctionnalités étendues comme le contraste ou l élastographie n ont pas été de ce fait intégrées. En France 380 échographes des gammes ci-dessous ont été commercialisés. La plateforme Sonosite II entièrement tactile (écran capacitif) dispose du marquage CE depuis mi 2016 : elle est essentiellement destinée (dans la droite ligne du S-Nerve) aux gestes d ALR et dispose des modes Doppler, de réglages optimisés et de solution de guidage d aiguille. Son interface tactile facilement nettoyable est bien adaptée aux gestes «interventionnels» simples. La plateforme Sonosite Edge II plus conventionnelle dans son ergonomie et disposant d un clavier de commande étanche est plus polyvalente. A noter que ces 2 produits partagent les mêmes fonctionnalités et disposent d une large gamme de sondes permettant de couvrir un champ étendu d applications cliniques. Ils se distinguent sur le marché français par une garantie totale (sondes incluses) de 5 ans. Ils disposent également de tutoriels embarqués d aide à la réalisation des examens et à la ponction. RSNA 2016 pages : 113/130

114 La gamme est complétée de : l ultraportable i-viz disposant maintenant de 2 sondes (1 phased array et une linéaire 5-10 MHz et de fonctionnalités avancées en terme de connectivité, l échographe tout tactile X-Porte sorti en 2013 : depuis cette sortie il a bénéficié d évolutions pour améliorer son efficacité en POC: amélioration importante de l ergonomie du package de calculs cardiaques, implémentation du calcul assisté de la fraction d éjection, solutions de post traitements (calculs sur images archivées). Toutes ces fonctionnalités disponibles et la gamme de sondes proposées (12 sondes dont une ETO 2D) en font un appareil polyvalent pour les applications avancées en point of care pouvant couvrir de multiples applications allant de l anesthésie jusqu aux soins intensifs. Son grand écran et ses tutoriels embarqués sont de bonnes solutions pour les cliniciens qui enseignent l échographie, l échographe Vevo MD ultra hautes fréquences (produit par la société Visualsonics acquise en 2012 par Sonosite) a été mis sur le marché mondial en 2016 et est à ce jour le seul échographe au monde pouvant aller jusqu à 70 MHz. Il vise un marché pour le moment très spécifique nécessitant des gammes de fréquences très élevées : vasculaire, musculo-squelettique, néonatalogie, dermatologie. La plateforme dispose de 3 sondes linéaires de fréquence 22, 30 et 70 MHz qui lui permettent d obtenir une imagerie très superficielle de très haute résolution (on visualise ainsi les structures tissulaires de l'épiderme et du derme avec une résolution de 30 microns à 50 MHz). GE Healthcare 2016 a été pour GE France l année de la réorganisation avec la création de l entité commerciale Rayons X (ostéodensitomètre, mammographe et mobile) et US. Les équipes de ventes (10 vendeurs sur le territoire français, chacun en charge de ces 2 domaines) travaillent par spécialités et non plus par type d équipements (Sénologie, bloc opératoire, MSK ). L objectif de cette nouvelle organisation est de fournir une réponse globale, claire et directe aux clients sur l ensemble de l activité radiologique. Il en va de même au niveau des équipes de techniciens tous à même de faire du niveau 1 dans les 2 domaines (les interventions de niveau 2 ou supérieur demeurent à la charge des techniciens référents par domaine). Une étude préliminaire a montré que dans ces domaines 30 à 40% des pannes peuvent être résolues à distance, d où en 2016 le développement parallèle des solutions de connections des machines pour prise en main par le SAV. RSNA 2016 pages : 114/130

115 Le second axe de développement pour 2016 est l orientation marquée vers l interventionnel avec : une solution de fusion avec les images de scanner, cone beam, pet scan, pet IRM, IRM disponible sur les machines premium XD Clear. Elle est basée sur une technique de synchronisation automatique des modalités avec l examen échographique en temps réel, une solution de repérage 3D (marqueur GPS placé sur l instrument) avec définition d une marge de sécurité pour la réalisation des gestes de ponction et d ablation a été pour GE une année de croissance du chiffre d affaires avec une forte dominante des ventes dans le privé (75%). En ce qui concerne les matériels, cette année a vu : La sortie en septembre 2016 d une nouvelle version du LOGIQ P9 (lancé au RSNA2015). Cet appareil a bénéficié d évolutions dans le domaine musculo squelettiques : sonde haute fréquence 22 MHz, outil d aide à la visualisation d aiguille et sonde à touche programmable pour faciliter les gestes d infiltration, La sortie du nouveau LOGIQ S7XDClear : appareil pour l échographie de routine positionné en termes de tarif en entrée de gamme ; il est particulièrement adapté pour les examens abdominaux profonds. Il est doté du formateur de faisceau Agile qui équipe le S8 et utilise la même gamme de sondes XDClear, Le développement des ventes de l échographe polyvalent LOGIQ S8 et de l échographe Premium LOGIQ E9 présentés au RSNA 2015 : le S8 est en 2016 la plateforme la plus vendue de la gamme GE, Ces deux plateformes XDclear disposent de technologies innovantes : nouvelle génération de formateur de faisceau, nouveau moniteur OLED et nouvelles sondes (C3-10D sonde microconvexe pour la pédiatrie, L3-9iD sonde intraopératoire, et BE9CS sonde endocavitaire bi-plan pour l urologie). Dernière nouveauté dans le domaine de la Gynécologie-Obstétrique (Gamme Voluson) : les Voluson E8 et E10 disposent depuis 2016 du nouveau formateur de faisceau Radiance System Architecture (version BT17) offrant de nouvelles capacités 3D/4D et un écran O Led est proposé en standard sur le Voluson E10. Pour 2017 les axes de développement demeurent identiques avec un focus marqué sur les domaines suivants : le musculo-squelettique et la sénologie notamment à travers le positionnement fort de la solution Invenia abus (voir «Bruits de Congrès» dans les pages suivantes). RSNA 2016 pages : 115/130

116 Hitachi La société maintient son positionnement général présenté en 2015 : proposer des solutions pour la prise en charge globale des patients du diagnostic à la thérapeutique. La gamme Ultrasons d Hitachi se décline autour de 3 plateformes : Ligne Prosound : F31, F37, α6 et 7, et haut de gamme F75. Ces produits sont issus de la gamme Aloka d origine sauf le F31 et le F37, fruits de la recherche Hitachi-Aloka, Ligne HiVision : Noblus, Avius, Preirus et Ascendus, issus des développements Hitachi, Ligne Arietta : développée depuis la fusion Hitachi-Aloka, dans laquelle on retrouve : Arietta Prologue mis sur le marché en 2016 comme annoncé. Ce modèle portable entièrement tactile dispose du même formateur de faisceau (128 canaux) et de la même gamme de sondes que l Arietta 70. Sa compacité et ses performances le destinent aux Urgences, à l anesthésie (ALR), aux examens musculo-squeletiques notamment en rhumatologie, mais aussi à l ensemble des examens réalisés au chevet du patient. Il est doté des modes doppler mais pas des fonctionnalités avancées telles que l élastographie et le contraste. Figure 3 : Arietta Prologue (source site Hitachi) Arietta 60 et 70 v4.0 L Arietta V70, échographe polyvalent et multidisciplinaire, reste le fer de lance de la marque et il dispose : du mode de fusion en temps réel RVS (Real-Time Virtual Sonography), disponible maintenant sur 16 sondes de la gamme, de 2 modes d imagerie de contraste : o par modulation d amplitude : pour l examen des tissus profonds. o par inversion d impulsion : cela permet d obtenir une réponse de meilleure résolution mais de plus faible pénétration pour l examen des tissus superficiels, de 2 modes de cartographie d élastographie : o par compression manuelle (Real time Tissue Elastography) optimisée pour l examen des structures superficielles. o par onde de cisaillement, ShearWave multimesures avec indice de fiabilité, pour l examen des structures plus profondes (foie typiquement). RSNA 2016 pages : 116/130

117 de la dernière génération de l eflow (mode d imagerie couleur apportant une haute définition de la micro-vascularisation), du mode doppler double (ouverture de 2 portes en simultané) avec une même sonde, du doppler continu désormais disponible sur l ensemble des sondes, d une sonde per-opératoire compatible avec les trocards utilisés sur le robot Da Vinci, de la possibilité de connecter 2 sondes de mêmes fréquences abdominales ou linéaires et de réaliser l acquisition simultanée sur ces 2 sondes. Nouveautés 2017, à retrouver à l ECR 2017 Arietta Precision : identique à l Arietta Prologue il sera destiné au bloc opératoire et à l imagerie interventionnelle. Il sera doté d un grand écran déportable et d une tablette tactile pour le pilotage de l échographe, il devrait disposer du contraste. Sonde linéaire technologie CMUT (Capacitive Micromachined Ultrasonic Transducer) : la solution retenue pour l émission et la réception des ultrasons n est plus basée sur des cristaux piézo-électriques mais des «mini-tambours» en silicium placés entre 2 électrodes. Chaque tambour consiste en une cavité en silicium sur laquelle une membrane mince est suspendue. Le fond de la cavité et la membrane constituent les électrodes. Si un courant alternatif est appliqué à travers les électrodes d'un tambour, la membrane commence à vibrer à une fréquence proche de la fréquence de résonance de la membrane, produisant ainsi des ondes sonores ultrasonores. A l inverse, si des ondes sonores ultrasonores frappent la surface de la membrane, il commence aussi à vibrer, produisant ainsi un signal électrique. Appliquée à la conception de sondes d échographies cette technologie permet de disposer de transducteur à large bande passante, peu limitée en fréquence d émission : le signal est de meilleure qualité et les images obtenues également. Konica Minolta Après avoir racheté la société Japonaise Panasonic Ultrason en 2012, Konica a lancé en Europe durant l été 2016 la commercialisation du SonImageHS1, spécialisé dans le domaine musculo-squelettique et le point of care. Cet échographe compact et léger, équipé de base d une batterie, se pilote via un écran tactile et un clavier simplifiéet dispose de l ensemble des modes doppler et d une gamme de 4 sondes (sonde convexe abdominale 2-5 MHz, 2 sondes linéaires 4-14 MHz et 4-18 MHz et 1 sonde phased array 2-4 MHz). Figure 4 : SonImageHS1 (source Konica-Minolta) RSNA 2016 pages : 117/130

118 Cet appareil propose divers outils de navigation comme le suivi de l aiguille pour les biopsies (par repérage des mouvements tissulaires induits) et intègre de base l imagerie d harmoniques. L élastographie de contrainte est planifiée dans les développements futurs. Une cinquantaine d unités ont été vendues depuis 2 ans sur les marchés américains et japonais. La structure Konica Minolta France est maintenant organisée pour prendre en charge le SAV des échographes ; elle s appuiera sur un réseau de distributeurs mais souhaite gérer en direct les ventes «Grands Comptes» et positionner le Soninmage HS1 sur le segment MSK. Cette internalisation du SAV, mais également de la conception et de la fabrication des sondes, permet à Konica Minolta de conserver la maîtrise totale du produit. Du côté des nouveautés 2017, un nouvel échographe marqué CE et FDA sera proposé au second trimestre. Il faudra cependant attendre quelques mois de plus avant l arrivée en France de ce produit, plus généraliste que le SonImage HS1, ses premières cibles étant les USA et le Japon. Equipé d un écran tactile, il permet une prise en main à distance. Une large gamme de sondes sera proposée (linéaire, convexe, microconvexe, endocavitaire, club de golf), ainsi que le contraste. Mindray Après son lancement commercial à l ECR2016, Mindray officialise la mise sur le marché américain du Resona 7 présenté en avant-première l an passé à Chicago. Il s agit d une machine Premium avec panneau de contrôle tactile et un large écran de visualisation orientable. Il intègre la technologie Zonare pour la formation d images sans focalisation. Il dispose des modalités de contraste, de fusion d images (scanner et IRM) et de mode V- Flow pour la quantification et visualisation des faibles débits. Il est équipé de 5 connecteurs de sondes actifs et d une large gamme de sondes : linéaires, abdominales, phased array, per-opératoires, ETO 2D depuis 2016, endocavitaire 2D et 3D et matricielles jusqu à 22 MHz. L élastographie par compression est disponible sur toutes les sondes et l élastographie par onde de cisaillement uniquement sur la sonde linéaire actuellement. Compte tenu de ses performances, cet équipement vise le marché de la radiologie, de l obstétrique et de la cardiologie. Le Resona 6 est d ores et déjà disponible en Europe et une vingtaine d unités ont été commercialisées sur RSNA 2016 pages : 118/130

119 La gamme Mindray se compose actuellement de 16 autres machines : le TE7 lancé en 2015 est issu de la R&D Mindray avec les utilisateurs. Cette machine mobile est dotée d un écran tactile facilement décontaminable et pourvue d une interface intuitive de type smartphone. L ensemble des modes Doppler est proposé et la gamme de sondes est large : convexe, linéaire, phased array, endocavitaire, ETO et club de golf. Cette machine est destinée au marché Point of Care (urgences, soins intensifs ), Gynécologie, Urologie, Vasculaire et à tous les secteurs réalisant de l échographie en musculo-squelettique. La gamme des 3 portables Mindray série M : M9, M7 et M6, La série DCxx qui regroupe 12 équipements sur chariot (DC-30 à 70, DC-7 et 8 exp, DC-N2 et N3) Pour l année 2017 la société annonce : Sur le Resona 7 la possibilité de réaliser l élastographie Shear Wave sur la sonde convexe, La sortie du nouveau M7 intégrant l élastographie, le contraste et les spécificités de l écho de stress. Cet appareil sera destiné aux examens cardio-vasculaires. Oscadi Cette petite société de 14 employés basée sur l île de La Réunion développe un échographe ultra portable interfacé à 100% avec l ipad d Apple. Cette tablette dédiée a pour nom Oscult et fonctionne aujourd hui avec 5 sondes (linéaire 12-5MHz, convexe 5-2MHz, 2 micro-convexe 4-2MHz et 10-5MHz, endovaginale). Figure 5 : Oscult (source Oscadi) Le marquage CE médical est prévu pour Mars 2017 avec une commercialisation en suivant. Ce produit cible les urgences, l ALR et la rhumatologie, et bénéficiera des outils de géolocalisation qui équipent couramment les tablettes de ce type avec une batterie de 6h d autonomie. A ce jour la société ne propose pas de doppler, mais permet un partage de l examen en temps réel. RSNA 2016 pages : 119/130

120 Philips Philips illustre l orientation générale des sociétés qui développent aujourd hui des appareils polyvalents se positionnant en milieu de gamme. De fait, Philips a choisi de suivre les principaux axes de développement suivants : L amélioration de l ergonomie d utilisation, L amélioration des diagnostics médicaux à travers notamment une solution d élastographie par compression tissulaire et shear wave (2D-SWE à haute cadence d acquisition), La prise en charge globale des patients, avec le développement de la fusion d image sur toutes les modalités (produits Affiniti et EPIQ) et de la navigation interventionnelle pour des biopsies écho-guidées plus ciblées et plus sûres (définition d une cible, planification de la procédure et suivi en temps réel de l aiguille), L intelligence anatomique par la reconnaissance d organe fusion automatisée basée sur l arborescence vasculaire... Le portfolio Philips s articule autour de 3 gammes de produits distinctes déjà commercialisés : CompactXtreme CX50 en échographe portable, l Affiniti et l Epiq en systèmes base-fixe. Le petit nouveau de la gamme Affiniti est Affiniti 30, introduit à l occasion de ce RSNA. S appuyant sur le même formateur de faisceau «Precision» que les Affiniti 50 et 70, il offre des performances simples (panel d options limité), sans compromis sur la qualité d image et à un prix compétitif. Affiniti 30 dispose cependant de nombreux outils d automatisation des réglages pour l imagerie 2D et le Doppler, de l élastographie de microdéformations tissulaires et de l échocardiographie de stress. La gamme Epiq, présente également des nouveautés avec la sortie de la version Evolution 3.0 et ses différentes applications : MaxVue, offrant une visualisation 21,5 plein écran et haute définition, ElastQ, application d élastographie shear-wave hépatique temps-réel, multipoints et à haute cadence d acquisition, offrant une large boite d analyse, une confidence map (évaluation en temps réel de la qualité du shear-wave) ainsi que des possibilités de quantification sur images actives, gelées et stockées, PercuNav, proposant une solution de fusion d image automatisée Us-IRM, une intégration complète de l imagerie de contraste au process de fusion et une compatibilité avec les instruments de repérage CIVCO etrax, RSNA 2016 pages : 120/130

121 Amélioration globale de la qualité image (résolution spatiale et en contraste) Cette année est également marquée par l introduction de la nouvelle version logicielle d Affiniti : Continuum 1.0 apportant une amélioration de la qualité d image notamment pour le vasculaire et la gynécologie. Cette version intègre également les modes MaxVue et PercuNav, AutoReg CT (automatisation de la fusion d images par reconnaissance de l arborescence vasculaire sur les données CT et US). Dans le segment ultraportable, notons l évolution de l échographe sur tablette dédiée VisiQ en 2 concepts distincts : un nouveau concept produit devant sortir dans les prochains mois, Lumify : le développement de ce produit présenté au RSNA 2015 (application logicielle pour terminaux numériques Android ultra portable avec Doppler couleur) s est poursuivi en Il est maintenant doté de 3 sondes : une linéaire L12-4, une abdominale C6-2 et une phased array S4-1. A noter que le modèle économique de lancement en France de ce concept échographique est encore en phase de réflexion. Il n est disponible à ce jour qu aux Etats-Unis : l application est téléchargeable gratuitement et les sondes sont à la location. Samsung Avec environ 1200 nouvelles machines vendues depuis 3 ans en France, le domaine de l échographie permet à Samsung de voir son chiffre d affaires augmenter de 40%. Cette croissance est notamment portée par un catalogue enrichi en seulement trois ans par 9 nouvelles machines. Les résultats en France restent en ligne avec ceux du groupe au niveau mondial. 3 axes de développement ont été privilégiés : Une amélioration de l ergonomie générale du poste de travail, Des créations de nouvelles sondes, L appui sur l intelligence artificielle, qui s illustre notamment en sénologie, par l outil S-Detect, qui grâce au Deep-Learning permet de donner une indication Bi-Rad au travers des signes échographiques. Un outil équivalent existe aussi pour la thyroïde. L IA permet notamment de reconnaître des formes par le biais de la méthode d association point par point en s appuyant sur une banque de données d images similaires. RSNA 2016 pages : 121/130

122 La gamme généraliste Hybrid Station (HS) va continuer de s étoffer avec deux nouveaux appareils, sur lesquels de plus amples informations devraient être transmises lors de l ECR Le reste de la gamme reste inchangé, avec des produits qui partagent une ergonomie similaire basée sur une interface tactile. Ces appareils se différencient alors par le nombre de sondes compatibles et leur puissance (HS 50 et HS 60 en 128 canaux et Hs 70 en 192 canaux). La gamme Premium continue de progresser avec de nouvelles versions pour le RS80 présentées aux RSNA et le WS80 présentées à l ISUOG. L arrivée d un nouvel appareil en cardiologie est attendue pour Le RS80, échographe axé sur l aide au diagnostic et l interventionnel est équipé de la fusion d image (scanner, IRM), sur un point anatomique, avec compensation de la respiration, de la navigation pour les biopsies ainsi que l élastographie ShearWave et de la fonction produit de contraste. Le WS80 est quant à lui orienté gynécologie et obstétrique : il intègre de nouveaux outils d aide au diagnostic (IOTA pour l oncologie de l ovaire et Cervix pour le contrôle de la perméabilité du col de l utérus). Les développements à venir vont intégrer : la généralisation du mode 5D déjà existant sur le WS80 (3D + temps + mesures automatiques) couplé à des solutions d intelligence artificielle pour permettre la caractérisation la plus automatique possible des tissus cancéreux. l amélioration de l ergonomie des postes de travail des différentes machines Samsung en fonction des pratiques, habitudes et contraintes des utilisateurs cibles. le développement de nouvelles sondes. Enfin et dans un souci d exhaustivité, il ne faut pas oublier l appareil portable HM70, et l échographe tablette ultra-portable PT60. La gestion au quotidien d un parc de plus en plus grand et généraliste, porté par une gamme aussi étendue, a entraîné la conception par Samsung de nouveaux modèles économiques. Une offre de gestion de parc «Optimum Service» a été référencée dans le cadre d un appel d offres UniHA pour un minimum de 15 machines sur 5 ans. Cette offre est modulable selon la quantité et les modèles détenus, afin d être compétitive auprès de l ensemble des secteurs hospitaliers (de l échographe de cardiologie à l échographe portable). Samsung propose avant tout engagement de l établissement dans ce schéma un audit du parc existant afin d identifier les services cibles et l organisation d essais pour valider l adhésion aux produits Samsung et les configurations nécessaires. RSNA 2016 pages : 122/130

123 En contrepartie du règlement d un loyer par machine, Samsung assure, outre la fourniture de l échographe (sondes et logiciels requis inclus), la mise à disposition d une plateforme d e-learning, et un SAV complet (échographe et sondes). Ce service est particulièrement adapté aux établissements aux capacités d investissement limitées, ou simplement pour faciliter la gestion avec un mode plus flexible d organisation. Siemens Healthineers Mai 2016 : Siemens Healthcare devient Siemens Healthineers Comme annoncé au RSNA 2015, l année 2016 a été celle de la commercialisation effective de la gamme Premium S1000, S2000 et S3000 Touch destinés aux sites d expertise et à la recherche. Ces produits représentent plus de 40% des ventes d échographe chez Siemens et ont reçu un bon accueil notamment dans l utilisation en vasculaire. Ces produits intègrent les 3 types d élastographie : par nano compression, en mode cartographie Shear wave avec carte de qualité, en mode ARFI pour l évaluation de la fibrose hépatique. En cardiologie, la gamme des sondes s est enrichie d une sonde ETO 3D particulièrement adaptée à la cardiologie interventionnelle. Ce domaine se positionne comme une des cibles de Siemens Healthineers qui travaille sur la mise au point d un logiciel pour la fusion des images produites par la salle d angiographie coronaire et l échographe de marque Siemens. La société a également physiquement intégré l échographe Free Style et ses sondes sans fil (2 sondes linéaires et 1 convexe disponibles) dans la salle de coronarographie et interfacé ce produit avec le poste de commande de la salle notamment pour la récupération de la work list. Le P500 lancé l an passé, intègre de base deux logiciels exclusifs : Dynamic Persistence permettant une adaptation continue du lissage de l image en fonction des déplacements de la sonde et l Auto Flash Color Artifact Suppression éliminant totalement les artefacts de mouvements en doppler couleur. Cette plateforme à l ergonomie étudiée possède un écran tactile permettant l usage de gants. Très rapidement cette plateforme intègrera une option cardiologique complète avec sonde trans-thoracique adulte et pédiatrique et l automatisation complète des mesures les plus courantes d un examen de cardiologie standard. RSNA 2016 pages : 123/130

124 Le NX3, plateforme légère et mobile qui bénéficie des avancées ergonomiques de la gamme S Touch est déclinée en 2 équipements, NX3 et NX3 Elite. Le NX3 Elite peut recevoir notamment une sonde superficielle de 16MHz ainsi qu une une sonde endocavitaire couvrant un secteur image de 220, l élastographie fait également partie des options disponibles sur cette plateforme. La gamme NX lancée au RSNA 2015 s élargit en 2016 avec la mise sur le marché du NX2. Un effort particulier sera fait sur le prix de ces produits afin de pouvoir se positionner sur les futures consultations lancées par les centrales d achat françaises et intégrant des demandes pour des équipements avec un fort effet prix. Des nouveautés sont attendues mais elles ne seront présentées qu en 2017 et rien n a filtré lors de cette édition du RSNA. Patience donc. Sonoscanner Présente sur le pavillon français Sonoscanner confirme sa position sur le marché mondial et la croissance de son chiffre d affaires (+ 40% sur les 5 dernières années). Il se répartit toujours à part égale entre le marché français et l export (dont 20 % en Asie). L année 2016 a vu la diffusion de l échographe ultraportable U-Lite dont 500 unités ont été vendues tant aux USA qu en Europe. Comme cela avait été annoncé l an passé, la société a mis sur le marché mi 2016 le U- lite Exp qui se caractérise par la possibilité de connecter à la plateforme différentes sondes (contrairement au U-Lite). Six sondes sont disponibles à ce jour : 2 sondes convexes dont 1 haute fréquence, 1 sonde endocavitaire, 1 sonde phased array et 2 sondes linéaires. Ce concept se caractérise également par un système de connecteur breveté placé côté sonde du câble unique. Compte tenu de la gamme de sondes connectables, les disciplines cibles de ce produit sont diverses : urgence, abdominal, digestif, obstétrique, gynécologie, urologie, anesthésie, ostéo-articulaire, et pneumologie (un protocole spécifique «Blue Protocol» intégrant des réglages spécifiques a été développé pour cette application). Ce produit n est pas encore approuvé FDA et donc non disponible sur le marché américain ; l obtention de l agrément FDA pour le U-lite Exp est un des objectifs de la société pour Figure 6 : Nouvelles Sondes U-Lite (source Sonoscanner) RSNA 2016 pages : 124/130

125 2016 a également vu la mise sur le marché d une version particulière de l Orchéo Lite : l Orchéo Lite TE dédié à la télé-échographie. Sur le site où se déroulent les examens, on trouve l échographe dédié pilotable à distance équipé d une sonde motorisée spécifique ; sur le site expert le médecin référent manipule une sonde virtuelle : les mouvements d orientation de cette sonde sont reproduits par les moteurs de la sonde sur le site patient et l expert peut prendre la main à distance sur les réglages de l échographe. Les échographes U-lite ultraportable (version mono sonde ou version Mesure du volume vésical), OrcheoLite portable et OrchéoXQ sur chariot (écran 21 tactile) demeurent bien sûr au catalogue Sonoscanner même s ils n étaient pas présentés sur ce RSNA Petit cocorico : l Orchéo Lite TE et sa sonde sont installés dans la station ISS pour la réalisation des examens échographiques sur Thomas Pesquet. Supersonic Imagine Pour cette société française, l année 2016 a été celle de la restructuration de son équipe de direction rejointe en Novembre par Madame LESSIEUR, ancienne présidente de Philips Healthcare France. Elle emploie 160 personnes dans le monde, dont 35 en Chine et 100 en France. 82 % de son chiffre d affaires est réalisé à l export et le marché chinois est devenu en un marché clé pour la vente de l Aixplorer. Depuis 2009, date de la sortie de la V1 de cette machine, 1600 unités ont été vendues dans le monde. Même si l Aixplorer peut se positionner sur le segment de l imagerie générale comptetenu de la gamme de sondes disponibles, des fonctionnalités avancées (contraste, mode Doppler ultra sensible, fusion ), sa maitrise de la technologie de l élastographie shearwave 2D et de l imagerie ultra rapide ont conduit Supersonic à faire le choix de la spécialisation clinique. Pour le sein, ce choix de développement de la société trouve sa justification dans plusieurs études réalisées en Chine et qui démontrent l intérêt de l échographie pour diminuer les biopsies sur les seins denses. En s appuyant sur ces recherches réalisées dans ce pays qui représente un de ses meilleurs marchés en 2015, la société sort cette année un nouveau package-sein lancé lors des JFR qui propose les caractéristiques techniques suivantes : Une nouvelle sonde 18 Mhz, qui permet de couvrir tous les besoins avec l amélioration globale de tous les modes Doppler, Une nouvelle sonde club de golf 20 Mhz, Un Doppler ultra-rapide (AngioPLUS) qui apporte une amélioration de la résolution temporelle et spatiale, RSNA 2016 pages : 125/130

126 Le mode TriVu qui permet l affichage simultané du mode B, de l élastographie et du Doppler ultra-sensible. Sur le package hépatologie, il faut noter l apport d une amélioration des outils de reporting (moyenne, valeur médiane, rapport d évaluation de la fibrose hépatique), ainsi que sur le ratio rein/foie qui remplace l estimation de la stéatose du fibroscan. Supersonic apporte également des avancées avec le système AngioPLUS, qui assure l analyse des flux lents dans les petits vaisseaux (fonctionne sur les sondes linéaires et convexes). Egalement proposée, l application Ultrafast Imaging permet de capter une plus grande quantité d ondes de cisaillement avec une élastographie en temps réel (jusqu à images/seconde). A noter que l élastographie est d ailleurs disponible sur toutes les sondes et toutes les applications cliniques avec une bonne cadence image. Sur Aixplorer, la navigation et fusion d image (CT/IRM/Pet scan) sont désormais disponibles (mise à jour des anciennes versions possible) avec l ensemble des modes. Concernant les innovations futures, plusieurs études et travaux de recherche sont actuellement en cours dans les domaines de l imagerie du cerveau ou de l isolement dans le placenta du flux de la mère par rapport au flux de l enfant. Toshiba Le rachat de Toshiba-Medical par Canon a marqué les esprits en 2016, et ce regroupement va déboucher sur un élargissement du portefeuille de la nouvelle entité avec la réunion des deux organisations de R&D. En échographie, la gamme Toshiba est divisée en trois familles : Xario Platinum Aplio Platinum Aplio I series sorti aux JFR 2016 La famille des Xario Platinum, disponible à UNIHA, regroupe deux modèles compacts (100 et 200), adaptés pour l interventionnel, la salle de travail en obstétrique ou la radiologie générale mono-organe (sénologie par exemple). Elle possède une large gamme de sondes : sonde ETO pour une utilisation en cardiologie, sondes peropératoires, endocavitaire biplan pour l urologie notamment. Les produits de la gamme disposent du contraste, de l élastographie par compression ainsi que l ensemble des modes Doppler dont le SMI (Superb Microvascular Imaging). Ce nouveau mode doppler, disponible depuis 2 ans sur la gamme Aplio Platinium, permet de soustraire les microdéplacements tissulaires des micro-flux sanguins, et ainsi d afficher une cartographie vasculaire très riche, particulièrement pour les petits vaisseaux de la distalité. RSNA 2016 pages : 126/130

127 La famille des Aplio Platinum est constituée des versions 300 et 400 (radiologie conventionnelle mono et multi organe), qui s équiperont en 2017 de la fusion avec la smart-fusion (IRM et scanner) et de l élastographie ShearWave avec cartographie couleur et critères de qualité. La version 500 complète la gamme : elle est d ores et déjà dotée de l ensemble des fonctionnalités précitées et du contraste quantitatif CHI ; il est clairement positionné en interventionnel notamment pour les examens et biopsie de la prostate guidées par fusion IRM, les biopsies difficiles et les gestes d ablations. Dans ce cadre, les modalités de fusion (rapide à l aide d une synchronisation sur 1 à 3 points) mais également la solution d aide au repérage d aiguille «Smart Navigation» utilisant un capteur fixé sur tout modèle d aiguille se révèle particulièrement intéressantes. La nouveauté cette année 2016 est le lancement (JFR+RSNA) de l appareil haut-degamme Aplio I series, positionné «au-dessus» et complémentaire de l Aplio Platinum, et dont un exemplaire a déjà été commercialisé en France. Ce produit qui bénéficie d un nouveau design et d une ergonomie optimisée se décline en 3 versions : l Aplio 700 et 800, appareils polyvalents configurables selon le besoin et l Aplio 900 spécialisé dans la cardiologie et équipé d une sonde matricielle ETO 3D. Cet échographe possède un écran de visualisation de 23 et un écran tactile de 12,1. L ergonomie de travail a été retravaillée notamment au niveau du clavier dont le nombre de touches est réduit de 54% par rapport à l Aplio 500, ce qui assure une minimisation/optimisation du mouvement des mains lors de l utilisation. La maniabilité de l ensemble a été accrue et son temps de mise en route réduit à 20s. Un affichage double et distinct des images échographiques et Scanner/IRM/mammo est possible avec le mode isense. La Fusion d images avec différentes phases d acquisition, plans de visualisation ou types de séquences est également disponible. Un capteur (auto-track) fixé sur le patient lors de l acquisition permet de procéder à une Fusion automatique ainsi que de s abroger des problèmes de mouvement après Fusion Cet échographe est équipé d un nouveau formateur de faisceaux 3D avec un pinceau de focalisation fin dans les deux plans de l espace qui permet l obtention de coupes très fines avec un rapport signal sur bruit très élevé. Une nouvelle sonde matricielle (24 MHz, imagerie haute résolution) offre une résolution spatiale et en contraste bien supérieure aux standards actuels. De manière générale, les sondes, plus légères et larges (56mm), offrent une gamme en fréquence élargie (convexe entre 1 et 8 MHz). Cette bande passante plus étendue permet un gain dans l uniformité de l image et une meilleure adaptation aux différents morphotypes patients. Il est dorénavant possible de passer en 3 ème harmonique au besoin sur les sondes convexes. Ce niveau, cent fois inférieur à la fréquence fondamentale améliore la résolution spatiale et la finesse. Avec le mode d Elastographie par ondes de cisaillement (Shear wave), une option de mesure automatique est également disponible afin d éviter les différences inter opérateurs (ex : fibrose hépatique). RSNA 2016 pages : 127/130

128 Les tendances pour l avenir sont identiques aux tendances générales avec une réflexion sur les reconnaissances d organes, le guidage des biopsies par la fusion d image. Si Toshiba prévoit pour 2017 le lancement de nouveaux appareils portables, il n est pas envisagé pour l instant d appareil Ultra-portable. «Bruits» de congrès D autres solutions pour l échographie en sénologie, suite Ces dernières années ont permis la réalisation de nombreuses études démontrant l intérêt de combiner mammographie et échographie. Ce double diagnostic apporte un avantage médical certain pour les seins denses, particularité physiologique des femmes jeunes et très présente dans la population chinoise. On comprend donc l intérêt que peuvent constituer des solutions de screening échographiques fiables, car supprimant le caractère praticien-dépendant, et rapides permettant aux manipulateurs de radiologie d effectuer l examen et libérant du temps médical. Les solutions proposées permettent après reconstruction de disposer d une imagerie 3D du sein et notamment d une coupe coronale particulièrement informative mais non accessible en échographie «manuelle». D un point de vue technique pas de nouvelles solutions présentées sur ce RSNA 2016 et le tour d horizon de l article RSNA 2015 est toujours d actualité (seule la solution SonoCine n était plus présente) on distingue donc : Patiente en décubitus ventral sur un lit dédié : o SOFTVUE - Delphinus Medical Technologies (matériel non marqué CE, uniquement présent sur le continent Nord-américain pour le moment). Le sein est placé dans une couronne de détecteurs qui se déplace verticalement dans un puit ayant le volume d une miche de pain. On réalise une imagerie échographique classique mais également une image de transmission des US, o SOFIA-Hitachi : ce lit est doté d un orifice dans lequel est placé le sein. Il est équipé d une sonde linéaire de 9,2 cm de large. La sonde est connectée à un échographe Hitachi et sa rotation permet l acquisition des images < 1 mn par sein. Patiente en décubitus dorsal sur un divan et sonde dédiée positionnée sur bras qui réalise le balayage du sein. o Chez General Electric, ce système dédié et fermé s appelle ABUS (Automatic Breast Ultrasound System), o Chez Siemens, le système s appelle ABVS (Automated Breast Volume Scanner) : la sonde spécifique positionnée sur un bras porteur est relié à l échographe Siemens S2000 par un connecteur de sonde classique. Trois acquisitions sont réalisées automatiquement (20 s/acquisition) et les images transférées vers la station de travail qui permet leur traitement pour un affichage dans n importe quel plan d intérêt. Depuis sa mise au point ce système a été amélioré en intégrant les remontées utilisateur : ainsi sera-t-il possible dès la prochaine version en janvier 2017 d importer les données de mammographie dans le dossier ABVS et de réaliser la synchronisation d une zone d intérêt repérée sur différentes antériorités pour le suivi. RSNA 2016 pages : 128/130

129 A ce jour, les 3 derniers appareils ci-dessus sont marqués CE et proposés sur le marché français pour un coût de l ordre de à euros. Dans le contexte de la maitrise des dépenses de santé en France, on comprend que ces matériels peinent encore à trouver leur place sur le marché de l'imagerie médicale et dans les cabinets de sénologie. Les sociétés disposant de ce type de produit dans leur gamme ont tous fait part lors du RSNA 2016 de leur choix de placer leur solution sur le devant de la scène dès 2016 et pour les années à venir. Ainsi GE indique avoir mis en place sur l AP-HP 4 machines ABUS pour la réalisation d une étude multicentrique ABUS vs tomosynthèse en mammographie qui devrait permettre d affiner le positionnement de telles solutions échographiques dans le dépistage. A suivre donc Les sondes sans fil, une réalité sans plus. Cette année ne voit pas l avènement des sondes d échographie sans fil qui avaient pourtant suscité un réel intérêt les années précédentes : parmi les majors, seuls Siemens propose cette solution sur sa machine Free Style. Une présence à noter toutefois, celle de la société canadienne Clarius basée à Vancouver. Créée il y a seulement 2 ans, elle emploie 50 personnes et propose un concept particulier d échographe ultraportable : la sonde portable sans fil, embarquant l énergie, l électronique et le traitement de signal pour la production de l image échographique, est reliée en WIFI à un support type tablette ou smartphone (fonctionnant sous ios ou Androïd) dotée d une application dédiée pour la visualisation en Noir et Blanc. La société propose 2 sondes étanches et particulièrement résistantes aux chocs (coque en magnésium) : une sonde linéaire 4-13 MHz et 1 sonde convexe 2-6 MHz, cette dernière permettant aussi de faire de l imagerie cardiaque («phased array virtuelle»). Selon la spécialité sélectionnée sur l application un ensemble de préréglages (gain et fréquence) est transmis à la sonde pour faciliter l usage ; les images quant à elles sont stockables dans un Cloud dédié Clarius. Les cibles de ce produit sont les urgentistes, les anesthésistes pour les ALR et les applications musculo squelettiques. Le poids de la sonde est d environ 500 g (avec batterie) ; le temps de charge annoncé est de 90 mn pour une autonomie en fonctionnement de 45 mn (7 jours en stand-by). L approbation FDA est attendue pour janvier 2017 et le marquage CE pour cette même année. Les modes Doppler ainsi que l interface DICOM sont annoncés pour le 1 er semestre Il restera à ce produit à l ergonomie particulière à se trouver une place! Figure 7 : la solution Clarius (source site Clarius) RSNA 2016 pages : 129/130